IMPUISSANCE DE LA THÉRAPEUTIQUE

traordinaire. Or, pendant trois ans, ce malheureux s'est cnergiquemenl trailc pour ces accidents. 11 a « essayé (l'expression est de lui) d'une douzaine de médecins » et d'une cinquantaine de médications (telles, sans parler des agents spécifiques, que belladone, atropine, opium, noix vomique, glace, vomitifs, purgatifs, lavements révulsifs, eaux minérales de tout genre, magnésie, chaux, bicarbonate de soude, charbon de Celioc, chloral, bromure, régime lacté, vésicatoires, pointes de feu, pulvérisations d'élher, électrisation, bains prolongés, elc, etc., etc.) ; et tout cela snns obtenir le moindre soulagement. A mon tour, pendant plusieurs m.ois, je l'ai soumis aux traitements les plus divers, rationnels ou empiriques, et vous avez vu tous mes efforts rester impuissants. Ce n'est qu'à l'aide d'injections de morphine, incessamment répétées et portées à des doses excessives, que nous sommes parvenus à dominer. les affreuses douleurs qui torturaient ce pauvre malade et à lui procurer quelque soulagement^

Eh bien, telle est la règle, sachez-le bien, messieurs, alors du moins que les accidents en question comptent déjà un certain temps de durée. El, je le répète, cette résistance singulière à tous les traitements n'est pas sans constituer en l'espèce un réel élément diagnostique, propre sinon à attester, du moins à faire soupçonner par lui seul, en dehors môme de tout autre signe, l'origine tahélique de tels symptômes.

Les troubles intestinaux de la période prseataxique du iabes ont été moins remarqués et moins étudiés jusqu'à ce jour que les troubles gastriques de même origine. Ils ne le cèdent cependant à ces derniers ni comme fréquence, ni comme intérêt clinique, ainsi que vous allez en juger.

Ils sont de plusieurs ordres et peuvent être, quant à présent du moins, catégorisés sous les trois chefs suivants :

1° Ténesme intestinal;

2° Diarrhée tahétique ;

7f Accidents rectaux^ comprenant eux-mêmes quatre symptômes différents, à savoir :

Constipation rectale ;

Incontinence anale ;

Ténesme recto-anal;

Phénomènes d'anesthésie recto-anale.

Analysons tour à tour ces diverses modalités de l'influence tabétique sur l'intestin.

I. — Ténesme intestinal. — Ce que j'appelle de ce nom consiste en des besoins de défécation triplement remarquables par leur fréquence insolite, par leur caractère impérieux, et par l'absence de causes auxquelles il soit permis de les rapporter. Je m'explique.

TliNESME INTESTINAL. 2til

Les malades, en premier lieu, sont sollicités à se présenter à la garde-robe avec une fréquence insolite, tout à fait extraordinaire, c'est-à-dire quatre, cinq, huit, dix fois dans l'espace d'une journée.

Ce qui n'est pas moins étonnant, d'autre part, c'est le caractère impérieux de ces besoins, qui ne peuvent être éludés ni contenus. Quand ils se produisent et dès qu'ils se produisent, ils doivent être satisfaits.

Autre bizarrerie : ces besoins ne répondent pas à une nécessité d'expulsion. Les selles qui se produisent à leur suite ne sont ni copieuses, ni liquides ; le plus souvent même (et cela se conçoit en raison de leur nombre), elles sont presque insignifiantes, parfois nulles. C'est là ce dont témoignent les malades étonnés. « Yoilà qui est bien extraordinaire, me disait récemment un de mes clients affecté de la sorte; il faut que j'aille à la selle six ou huit fois par jour, et presque toujours pour si peu (Je chose que je ne comprends rien à cela ». — Un autre malade, qui m'a bien des fois consulté à ce propos, m'écrivait encore ces derniers jours « qu'il ne cessait d'être importuné par de singuliers besoins, le plus souvent improductifs, qui le forçaient à se présenter au cabinet huit à dix fois par jour. »

Notez encore, à titre négatif, que les garde-robes de cette variété de ténesme sont absolument indolentes et que, tout particulièrement, elles se produisent sans contractions spasmodiques du sphincter, comme aussi en l'absence de toute sensation de corps étranger intrarcctal, double phénomène qui caractérise un autre mode de ténesme ano-rectal dont nous aurons à parler bientôt.

222 TROUBLES mTËSTIKAUX.

II. — Un second ordre de troubles intestinaux est! constitue par une diarrhée spéciale qu'on peut à juste titre qualifier du nom de diarrhée tabétique.

Celte diarrhée tabélique s'observe avec une certaine fréquence comme symplôme de la période prseatnxique. Je la trouve signalée treize fois dans mes noies. Mais je vous donne pour cerlain que ce chiffre est bien au-dessous de la réalité clinique; car il n'y a pas longlemps que la relation de celle diarrhée avec le tabès a été; reconnue, et j'ai dû forcémenl, dans mes observations anciennes, négliger plus d'une fois de consigner un symptôme auquel je n'atlachais encore aucun intérêt.

La diarrhée tabétique ne présente par elle-même rien de spécial cliniqueraent. Comme toutes les diarrhées, elle consiste en des selles fréquentes, liquides ou demiliquides. — Ces selles n'offrent non plus rien de particulier. Elles sont composées de matières fécaloïdes, jaunâtres ou brunâtres. Une seule fois je les ai vues mélangées d'une petite quantité de sang.

C'est une diarrhée peu abondante en général, et se caractérisant plutôt par la fréquence des garde-robes que par la quantité des matières expulsées.

C'est une diarrhée, enfin, peu douloureuse. Dans la plupart des cas, les malades ne se plaignent que d'aller à la selle d'une façon plus fréquente que de coutume et d'y aller « en dévoiement », sans accuser rien autre. Quelquefois cependant elle s'accompagne de coliques plus ou moins vives et « de sensations de tortillement, de crampes intestinales ». Sur deux de mes malades seulement, ces coliques présentaient de temps à autre une réelle acuité douloui'euse.

DIARRHEE TABETIQUE. 225

Jusqu'ici, je le répète, rien de spécial. Mais voici, en revanche, deux parlicularilés qui confèrent à cette diarrhée une caractéristique plus originale.

1° C'est d'abord une diarrhée .s'«rt s causes. — Ceci est remarquable et ressort de toutes les observations. Recherchez, dans un cas de diarrhée labétique, le pourquoi de cette diarrhée, et vous ne trouverez rien pour expliquer ce trouble intestinal; vous ne trouverez rien noiamment de ce que vous auriez à relever comme étiologie usuelle d'une diarrhée vulgaire, c'est-à-dire alimentation vicieuse, écarts de régime, influences médicamenteuses, influences extérieures, action du froid, etc. Bref, c'est une diarrhée qui se produit indépendamment de toutes les causes habituelles, banales, des « dérangements de corps «; c'est une diarrhée en quelque sorte idiopalhique, en apparence essentielle.

Du reste, les malades affectés de la sorte sont les premiers à renseigner le médecin sur ce point. Comme c'est là un symptôme par excellence importun, qui les ennuie, fort, qui les gêne pour leurs affaires, pour leurs relations, etc., ils s'étudient eux-mêmes, ils s'observent, ils sont à la piste de toutes les causes d'oià pourrait résulter ce trouble d'intestin. Et d'emblée, en venant vous consulter, ils vous édifient sur cette particularité curieuse « que leur diarrhée ne provient ni de ceci ni de cela, ni de telle ou telle cause à laquelle il semblerait légitime de la rapporter, etc. Ils ont la diarrhée, disentils, parce qu'ils ont la diarrhée, et sans rien faire pour l'avoir ». Et cela, à juste titre, leur semble extraordinaire.

2° Cette diarrhée du tabès est plus remarquable encore

524' TKOUBLÉS LMEsTI.NALX.

par sa persistance, son caractère rebelle aux agents médicamenteux, au total par sa durée longue, presque indéfinie.

Ce n'est pas qu'elle affecte toujours la forme d'un flux intestinal continu, permanent. Assez souvent, au contraire, elle est intermittente, c'est-à-dire se produit pour un temps, puis disparaît, puis reparaît à échéances variables, et ainsi de suite. Ajoutons de suite que, dans cette forme en accès, les stades intermédiaires aux crises diarrhéiques sont généralement marqués par une constipation plus ou moins intense.

Mais en d'autres cas (ceux-ci plus nombreux, je crois), cette diarrhée prend une forme permanente, continue. Elle persiste sans trêve, ou peu s'en faut. Et elle peut persister de la sorte pendant des laps de temps vraiment considérables. C'est ainsi, par exemple, qu'un de nos malades actuels, dont je vais vous parler dans un instant, a contracté une diarrhée de ce genre en février dernier, et la conserve encore aujourd'hui, 25 juillet, aussi intense que jamais. — Trois autres de mes malades étaient de même sujets à une diarrhée continue, l'un depuis deux ans, le second depuis trois ans et demi, le troisième depuis quatre ans^ ! Et ainsi pour d'autres cas que j'aurais encore à vous citer.

1. Aoici, comme exemple, l'un des cas auxquels il est fait allusion ici.

Observ. sommaire. — X..., âgé de 32 ans. — Bonne constitution. — Rougeole et scarlatine dans l'enfance. — Pas de maladie grave depuis lors. — Nul antécédent nerveux. — Famille exempte d'affections nerveuses. — Pas de rhumatisme.

Syphilis en 1870. — Chancre induré de la verge. — Syphilides du cuir chevelu. — Pas d'autres accidents. — Traitement immédiat dès le début de la maladie, mais continué seulement quelques mois.

, En 1876, invasion de douleurs fulgurantes dans les membres infériem^s,

DI.UÏUHÉE TABÉTIQUE. 225

Si bien que, chez les sujets affectés de la sorte, la diarrhée devient « une habitude », comme ils le disent, un état pi'esque normal, une fonction régulière dans son irrégularité, si je puis ainsi parler.

Or, comme cette diarrhée n'est jamais abondante au point de constituer une yéritable cause d'épuisement, comme de plus elle n'est pas douloureuse, les malades

sous forme de « piqûres d'aiguille ». — Ces douleurs ont été d'abord rapportées à de simples névralgies. — Elles sont devenues beaucoup plus intenses depuis 81.

Nombreux accès de diplopie passagère depuis 1879. — Pas de troubles de la vue.

Eu 81, le malade s'aperçoit qu'il n'est plus « solide sur ses jambes dans l'obscurité ». — A cette époque, seulement, on reconnaît le tabès.

— Saison àLamalou. -- Sirop de Gibert et iodure de potassium, pendant trois mois. — Pointes de feu sur la colonne vertébrale.

En 82, je vois le malade pour la première fois et reconnais sur lui divers accidents formels de tajjes, à savoir : douleurs fulgurantes ; — troubles de sensibilité, notamment anesthésie des membres inférieurs;

— troubles urinaires (parésie Tésicale; miction se faisant en plusieurs temps, etc.) ; — abolition des réflexes rotuliens; — légère incoordination de la marche; — incoordination naissante aux membres supérieurs (maladresse des mains, difficulté pour écrire, incorrection de l'écriture) ; etc.

En outre, le malade m'accuse un symptôme « dont il n'a pas parlé jusqu'alors aux divers médecins qui l'ont traité )), à savoir une diarrhée, qui a duré sans discontinuité (ou peu s'en faut) pendant quatre ans, depuis 1878 jusqu'à janvier 82. Il y a deux mois seulement que celte diarrhée a complètement cessé, pour faire place à une constipation intense.

— Impossible, même après un interrogatoire minutieux, de rapporter celte diarrhée à une cause quelconque autre que letabes. Impossible également de déterminer sous quelle influence elle a disparu.

Pendant quatre ans, le malade a eu, en moyenne, de trois à cinq ou six selles par jour. Ces selles étaient liquides, jaunâtres. — Quelquefois, mais rarement, elles s'accompagnaient de quelques coliques préalables.

De son inspiration, le malade a fait divers traitements contre cette diarrhée qui le gênait beaucoup pour ses affaires (bismuth, laudanum, tannin, etc.). Mais, rien n'ayant réussi, il ne s'est plus occupé do ce symptôme, le considérant comme « désormais incurable ». Aussi a-t-il été profondément surpris devoir cette diarrhée disparaître sponte sud il y a quelques mois.

A. l'"uriiNiEP,. — Tabès. 15

finissent à la longue par « en prendre leur parti » et nei s'en inquiètent plus. Souvent même (ceci est important à' noter pour la pratique) ils ne l'accusent pas au médecin qu'ils consultent à propos d'autres troubles morbides. Tel était le cas, par exemple, pour un malade labétique que je voyais récemment en consultation avec un de mes confrères et qui, affecté d'une diarrhée chronique de ce genre, ne nous en avait pas parlé, bien qu'il nous eût énuméré longuement et en détail tous les autres symptômes de son tabès. Comme je l'interrogeais sur son silence à ce propos, il me répondit textuellement ceci : « Ne vous inquiétez pas de cette diarrhée, monsieur le docteur; c'est là une vieille affaire à laquelle il n'y ai plus remède, je crois. J'ai essayé en pure perte plus de vingt médicaments pour m'en débarrasser. Maintenant, c'est une habitude prise» et je n'y prends plus garde ; je ne veux même plus en parler. »

Au total, donc, diarrhée sans cause; — diarrhée de longue durée, passant presque à l'état d'habitude mor-i bide, suivant l'expression des malades ; — diarrhée intermittente ou continue; ■ — diarrhée peu intense, le plus souvent indolente, et généralement tolérée, au moins pendant un certain temps, sans réaction importante sur l'état général; — tel se présente, dans ses formes les plus usuelles, le flux intestinal du tabès.

Chronologiquement, cette diarrhée appartient d'une façon plus spéciale à la période prseataxique du tabès. Elle apparaît en général à une époque plus ou moins distante de l'cxorde même de la maladie, alors que le tabès s'atteste déjà par divers symptômes, mais antérieurement à l'invasion des phénomènes d'ataxie.

DIARRHÉE TABÉTIQUE. 227

Peut-elle être absolument initiale, c'est-à-dire constituer exactement la première manifestation du tabès? Je ne saurais encore répondre à cette question. Une observation, récemment publiée par le D' Balacakis \ semblerait établir la possibilité d'une évolution de ce genre, puisque, dans ce cas, la maladie débuta « par des coliques subites, violentes, suivies à l'instant du besoin de défécation, coliques qui survenaient par accès, duraient environ liuit jours et disparaissaient pendant quelque temps pour reparaître un peu plus tard, etc. )> Mais ce fait est relaté d'une façon trop succincte pour établir la conviction.

En tout cas — et ceci comporte un bien autre intérêt — cette diarrhée de la période prseataxique est de nature à pouvoir servir de signe révélateur du tabès. Constituant, en effet, un symptôme singulier à titres divers - — singulier par sa permanence, son étiologie muette, sa résistance aux agents thérapeutiques, —elle ne saurait manquer, à un moment donné, d'éveiller l'attention du médecin, d'exciter un soupçon. Et ce soupçon peut conduire à la découverte du tabès en des cas où le tabès ne s'atteste encore que par des signes obscurs, vagues, facilement méconnaissables et souvent méconnus.

La preuve en est, par exemple, dans un cas que vous venez d'avoir sous les yeux, ici même; et ce cas est tellement typique, comme aussi tellement curieux à des titres divers, que je n'hésite pas à le rappeler en détail à vos souvenirs.

Il s'agit du malade qui occupe actuellement le n" 1 2

1 . Des lésions aortiques chez les ataxiques, thèses de Paris, 1885, n° 152.

de noire salle Saint-Louis. Cet homme a coniracté la syphilis d'une façon assez singulière. 11 a été affeclé, en juin 1885, d'un chancre siégeant à l'annulaire droit, chancre qu'il se serait inoculé, d'après son dire, en travaillant chez un chiffonnier au triage de chiffons sales. 11 se souvient qu'à cette époque il s'était fait à ce doigl une légère blessure, qu'il a négligé de protéger, et il croit s'être contadonné en touchant des linges manifestement souillés « de sang et d'humeur w.

Quoi qu'il en soit de cette étiologie hypothétique, mais d'ailleurs parfaitement admissible, le chancre en question n'a pas tardé à être suivi d'une éruption spécifique. Puis, bien que traitée à une époque assez voisine de son début, la maladie a pris une forme grave, en affectant les symptômes et la marche de ce qu'on appelle en langage technique la syphilis galopante, Isl syphilis ma ligne précoce. En l'espèce, cette malignilé s'est traduite par les trois caractères suivants : surabondance singulière de manifestations spécitiques; — désharmonie anormale entre l'âge de la maladie et la qualité de ses manifestalions; — repullulation incessante d'accidents, en dépit d'une médication énergiqueinent répressive. Et, en effet, dès le mois de septembre, c'est-à-dire quatre mois après le chancre, survenait un double sarcocèle. — Puis apparaissait une gomme, le mois suivant. — Puis, en janvier, le malade entrait dans notre service littéralement criblé dégommes sur toutes les parties du corps, la face, le tronc, le cou, les membres. Nous avons très exaclement compté soixante de ces tumeurs, à diverses étapes de développement, les unes encore jeunes, dures et crues, suivant l'expression consacrée, d'autres en voie de ramollissement ou déjà ramollies, d'autres ou-

DIARRHÉE TABÉTIQUE. 229

vcrles et largement ulcérées. — A peine guéri de cette poussée, le malade a élé repris de nouveaux accidents : syphilides ulcéro-croûteuses de la verge; — puis, glossite dépapillante; — puis, récidive de ce dernier accident; — puis, ulcérations buccales; — puis, finalement, invasion sourde, lente, latente, d'un tabès incontestablement spécifique. Et vous venez de voir à l'instant que ce tabès s'accuse aujourd'hui par toute une série do signes formels, tels que les suivants : troubles urinaires; — amblyopie naissante; — accès passagers de diplopie; - — signe de Romberg (oscillations très manifestes dans la station, déterminées par l'occlusion des yeux); — incertitude de l'équilibre dans la « marche au commandement » (signe de halte, signe de volteface, etc.) ; — signe du cloche-pied absolument caractéristique, etc.

C'est chose rare et curieuse assurément que l'invasion d'un tabès dans la première année d'une syphilis; car, vous le savez de reste, le tabès est très habituellement la manifestation d'une période bien plus avancée de la diathèse. Mais que cela ne vous étonne pas en l'espèce. Nous avons affaire ici à une syphilis sinon spéciale, au moins d'évolution spéciale. Le propre, en effet, de ce qu'on appelle la syphilis galopante ou syphilis maligne précoce est précisément de réaliser à brève échéance des manifestations qui, dans l'évolution habituelle et normale de la diathèse, ne se produisent qu'à termes lointains. Le propre de cette forme maligne de syphilis est de déterminer dans la période secondaire des accidents d'ordre tertiaire, tels que syphilides profondément ulcératives, tumeurs gommeuses de divers sièges, accidents viscéraux, etc. Donc, il n'est rien de

surprenant à ce qu'une syphilis de cet ordre puisse également provoquer, à une époque voisine encore du chancre, des accidents médullaires. — D'autre part, nombre d'observations témoignent aujourd'hui que des encéphalopathies spécifiques se sont parfois développées dès la première année de l'infection. Pourquoi des affections médullaires ne se produiraient-elles pas également à même échéance?

En tout cas, ce qu'il y a de bien plus intéressant dans l'observation qui nous occupe et ce que j'ai surtout à cœur de signaler à votre attention, c'est la façon dont ce tabès nous a été révélé. Ce tabès, dont le malade ne nous parlait pas, dont il n'avait pas conscience, et qui aujourd'hui encore, vraisemblablement, resterait inconnu de nous sans l'incident spécial que je vais dire, nous avons été conduits à le suspecter, à le rechercher et à le découvrir de par le symptôme que nous venons d'étudier, à savoir de par une diarrhée rebelle, persistante, et absolument inexplicable.

C'est une diarrhée de cet ordre, entendez bien cela, messieurs, qui a été pour nous, dans le cas actuel, le signe révélateur du tabès. — Et voici comment :

Un jour, vers la fm de mars, le malade se plaignit à nous « d'un dérangement de corps », dont il avait jugé à propos de ne pas nous parler jusqu'alors, bien qu'il en fût affecté depuis février. Ma première impression fut de rapporler cette diarrhée à l'effet du traitement intense qui était mis en usage depuis longtemps. En conséquence, je fis suspendre l'usage du mercure et prescrivis quelques calmants pour l'intestin. — Résultat nul ; persistance de la diarrhée.— Alors, je m'en pris à l'alimentation, modifiai le régime, et mis en œuvre les opiacés

DIARRHÉE TABÉTIQUE. 251

tout à la fois pnr la bouche et en lavements. — Résultat nul. — J'insistai sur l'opium à hautes doses, sur les

; astringents, les antidiarrhéiqucs usuels, etc. — Ré-

j sultat toujours nul, même après plusieurs semaines. — Étonné de cet insuccès^ je me mis de nouveau à

|i interroger, à examiner ce malade, en recherchant avec une attention minutieuse la cause d'oili pouvait dériver cette diarrhée singulière. Bref, après avoir épuisé sans succès toutes les hypothèses rationnelles, force me fut bien d'arriver de guerre lasse à celle que je suspectais

I le moins, c'est-à-dire à une diarrhée d'ordre tabétique. Par acquit de conscience et pour ne rien omettre, j'établis une enquête en ce sens, et quelle ne fut pas ma surprise de découvrir chez mon malade, ce à quoi j'étais loin de m'altendre, à savoir un état formel de tabès, de tabès encore embryonnaire à coup siàr (passez-moi l'expression), ne s'attestant encore que par des troubles assez légers pour que le malade ou bien ne s'en fût pas aperçu ou bien n'en eût pas conçu d'inquiétudes, mais de tabès cliniquement authentique, médicalement indéniable \

Au total, donc, je ne crains pas de le répéter, ce fut en l'espèce un flux intestinal, une diarrhée qui nous conduisit à suspecter, puis à découvrir le tabès. Et derechef j'insiste sur ce point que, sans cette diarrhée, symptôme tout éventuel, le tabès de notre malade aurait pu rester encore longtemps méconnu o

Ce dernier fait, messieurs, est essentiellement inté-

1. V. Pièces justificatives, note XI, où cette curieuse observation se trouve relatée in extenso.

rcssnnt, en ce qu'il démontre une fois de plus celte vérilt essentielle que je m'efforce de graver en vos souvenirs. à savoir : que le tabès, qui, bien souvent ne se traduil à ses débuts que par des troubles vagues et obscurs, qui bien souvent par cela même est exposé à restei lalent et ignoré pour un temps plus ou moins long, peut être révélé à l'attention du médecin par certaine!parlicularilés cliniques auxquelles on n'a pas accorde jusqu'ici l'attention qu'elles méritent, la valeur qu'elles comportent. Les descriptions de nos classiques ont eu le tort, m,e semble-t-il, d'amoindrir, de rétrécir, si je puis ainsi parler, la scène du tabès, en la réduisant à un petit groupe de symptômes convenus, tels que douleurs fulgurantes, troubles de sensibilité, paralysies oculaires, amblyopie, accidents d'incoordination motrice. En réalité, beaucoup plus compréhensive et beaur coup plus variée est la symptoniatolocjie de cette affection, même dans la période restreinte où nous l'envisageons actuellement. De cela nous avons eu déjà nombre de preuves dans ce qui précède; une nouvelle nous est offerte par cette diarrhée tabétique que nous venons d'étudier.

lil. — Accidents rectaux. — Yariés de formes, ceuxci comprennent quatre groupes d'accidents qu'il nous reste à étudier.

I. — La constipation et la difficulté des selles sont des symptômes qui se rencontrent chez la plupart des malades, soit au cours, soit au début même 'Je la période prsealaxique.