CO>'STIPATION. 1^'C0NT1^'ENCE ANALE

Les troubles de cet ordre ne présentent rien de particulier, rien autre qui ne soit d'observation usuelle dans les maladies du système nerveux. Il suffira donc de les mentionner.

Généralement, ils n'affectent qu'un degré moyen d'intensité. — Parfois cependant ils sont fortement accentués et de nature par cela seul à éveiller l'attention. Ainsi, un de nos confrères, actuellement tabétique, m'a raconté ceci : que, sinon le premier symptôme, au moins l'un des premiers symptômes de sa maladie, avait consisté en une « constipation excessive, presque extraordinaire », laquelle n'a fait que s'accroître avec le temps. 11 n'allait plus à la selle qu'avec force purgatifs, lavements, suppositoires, irrigations rectales. Quelquefois même l'introduction de la curette ou du doigt était nécessaire à l'expulsion des matières. « Chacune de mes selles, m'a-t-il raconté, était et est encore un véritable accouchement; un accouchement de par la lenteur et la longueur de l'opération, comme aussi de par les efforts prodigieux et les douleurs qu'elle me coûte ».

Si de tels symptômes, même au degré excessif et rare que nous venons de signaler, n'ont rien de spécial, il n'en est pas de même pour quelques autres dont il me reste à vous parler et qui comportent, comme vous allez le voir, une signification plus particulière.

n. — Yous vous rappelez cette curieuse incontinence vésicale du tabès que je me suis appliqué à vous dépeindre et qui se traduit simplement par la perte involontaire de quelques gouttes d'urine, — de quelques

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gouttes seulement — qui s'écoulent dans le pantalon ou les draps. Eh bien ! cette incontinence particulière a son pendant ici dans une sorte cV incontinence anale de même nature et de même forme. Et, en effet, ce qu'on observe est ceci :

A l'état normal habituel, les malades retiennent bien leurs matières, aussi bien que par le passé. Mais viennent-ils, pour une raison quelconque, à prendre la diarrhée, ou même le contenu rectal a-t-il été accidentellement liquéfié (par un purgatif ou un lavement, je! suppose), alors il leur arrive de laisser échapper sous eux non pas toutes leurs matières, non pas même une fraction notable de ces matières, mais quelques parcelles, quelques gouttes, rien que quelques gouttes, qui viennent souiller la chemise ou les draps ;

Ou bien encore ce qui se produit consiste dans l'expulsion involontaire de gaz, accompagnés de quelques parcelles fécales, soit au moment d'un effort (alors, par exemple, que les malades « poussent » pour uriner), soit à propos d'une émotion, d'une distraction, d'une surprise, d'un mouvement brusque ou forcé, d'un éclat de rire, etc.

C'est là peu de chose, sans nul doute, c'est là un bien « petit accident ». Oui, mais ce petit accident, ce « petit malheur », comme le qualifient les malades, constitue cliniquement un gros symptôme, un symptôme d'une très haute importance au double point de vue diagnostique et pronostique ; car l'incontinence anale, si minime qu'elle soit, est un trouble morbide qui, à l'égal de l'incontinence urinaire, se relie aux affections cérébrospinales, et qui conséquemment traduit une imminence morbide d'une gravité considérable.

TÉXESME ANO-r.ECTAL. 255

Détail de pratique, à relever au passage. L'incontinence anale, alors qu'elle ne dépasse pas (et elle ne le dépasse guère) le degré que je viens, de spécifier, reste le plus souvent ignorée du médecin. Pourquoi? Parce que les malades n'en parlent pas à leur médecin. Et ils ne lui en parlent pas pour les deux raisons que voici : parce que, d'abord, ils ne croient pas qu'ils aient intérêt à dénoncer cette « petite misère « ; parce qu'ensuite ils ont positivement honte (comme certains me l'ont déclaré plus tard) d'avouer un accident de ce genre. Une telle confession leur répugne, les humilie. De sorte — retenez ceci pour votre gouverne, messieurs, — que le médecin n'obtient guère d'aveux à ce sujet que par un interrogatoire direct, précis, inéluctable.

m. — Comme phénomène du même groupe morbide, citons encore le ténesme ano-rectal, caractérisé par de fausses envies d'aller à la selle, qui se répètent d'une façon plus ou moins fréquente.

Ces faux-besoins ont certainement leur origine dans des contractions spasmodiques de l'anus et du rectum, dont les malades ont parfaitement conscience, si peu qu'ils analysent leurs sensations ; et c'est précisément en cela que cette variété de ténesme ano-rectal se différencie d'une autre variété de ténesme intestinal dont nous avons parlé précédemment, où font défaut ces spasmes sphinctériens.

J'ai vu certains sujets être tourmentés pendant des journées entières par des crises de ce genre, au point de se croire presque à chaque minute dans la nécessité d'aller à la selle et de se présenter à la garde-robe jusqu'à 15, 20 et 50 fois dans l'espace de quelques heures.

256 ACCIDEKTS RECTAUX.

Un do mes malades avait deux fois par mois, e||i moyenne, des crises de ténesme ano-reclal, qui diiraieMi de vingt-quatre à quarante-huit heures.

Sur un autre, des crises de même ordre alternaienl avec des symptômes de cyslalgie et de ténesme vésical

D'autres fois, ces faux besoins reconnaissent pou cause une sensation plus étrange de plénitude rectale o\ de corps étranger intra-rectal.

Les malades se plaignent alors d'éprouver constam ment vers l'anus une sorte de « poids », avec le senti mentd'uiie distension rectale analogue à celui qui précède un fort besoin d'exonération. Ils sentent très i positivement, disent-ils, qu'ils « ont quelque chose dan< le rectum, quelque chose comme une houle ^ comme ui bloc de matières à expulser. De là tout naturellemenl un besoin continuel de défécation ; si bien que, trompé' par cette sensation imaginaire, croyant toujours avoii besoin d'expulser des matières, ils avalent purgatifs sui purgatifs, prennent lavements sur lavements, et se présentent incessamment à la selle, dans l'espoir d'arriver enfin à se délivrer. Quelques-uns même vont jusqu'à s'introduire le doigt dans le rectum pour essayer de se débarrasser mécaniquement.

Un de mes clients, souffrant depuis longtemps d'accidents de ce genre, avait l'inlime conviction qu'il était affecté d'une tumeur prostatique. Plusieurs fois il vint me prier de lui explorer le rectum, voulant à toutes forces « me faire découvrir » cette tumeur que, bien entendu, je ne découvrais jamais, mais dont il ne tenait pas moins l'existence pour certaine, car « pour lui, il ne sentait que trop bien cette tumeur ^). Plusi

ANESTIIÉSIE RECTO-ANALE. 257

tard, ayant lu des livres de pathologie, « pour essayer 'de se guérir lui-même, puisque les médecins ne le guérissaient pas », il se crut affecté d'un « cancer supérieur du rectum », toujours en raison des sensations étranges qu'il éprouvait dans cet organe. Il consulta à ce propos divers médecins ou chirurgiens, et finit, hien malgré moi, par suhir la dilatation forcée ide l'anus, ce qui ne lui procura aucun soulagement.

IV. — -'Enfin, en quelques cas beaucoup plus rares, on observe des phénomènes plus singuliers encore dV/nesthésie recto-anale, se caractérisant de la façon suivante : perte de la sensation du passage des matières fécales et perte de la sensation d'exonération rectale.

C'est-à-dire, en d'autres termes, que les malades, lorsqu'ils vont à la selle, d'une part, n'ont pas conscience qu'ils vont à la selle, et que, d'aulrc part, l'acte achevé, ils n'ont pas la sensation normale de la fonction accomplie.

Ce fut un symptôme de ce genre qui me conduisit au diagnostic du tabès dans un cas que mon collègue et ami le professeur Potain se souviendra d'avoir observé avec moi.

Un malade, jeune encore, vint un jour me consulter pour de récentes et singulières défaillances de ses facultés viriles. Plusieurs fois, racontait-il, il lui était arrivé ou bien de n'avoir aucune érection en circonstances propices, ou bien même de commencer le coït sans pouvoir l'achever, l'érection s'affaissant au cours de l'acte. D'après cela seul je songeai immédiatement au tabès, car, ainsi que je vous l'ai dit précédemment, de tels symptômes inaugurent très fréquemment le début du

258 ANESTllÉSIE RECTO-ANALE.

tabès; mais impossible de trouver sur le malade le moindre signe de nature à justifier ce soupçon. Je restais donc fort perplexe, lorsqu'à force de questions, après un interrogatoire qui durait depuis une demiheure pour le moins, ce monsieur finit par ajouter ceci : que, ces dernières semaines, il avait éprouvé un singulier phénomène ; « en allant à la selle, il ne sentait; plus bien ses matières sortir de l'anus, et, de plus, il n'avait pas conscience s'il avait ou non fini ». Ce symp-= tome étrange, s'ajoutant à la débilité génitale, me' parut de nature à déterminer le diagnostic en faveur du tabès. Et en effet, à quelque temps de là, le malade était pris de troubles urinaircs, puis de diplopie, puis de divers accidents d'ordre incontestablement tabétique.

TROUBLES LARYNGES. - TABES A DEBUT LARYNGÉ

C'est un fait actuellement indéniable que des troubles laryngés figurent quelquefois dans la période preealaxique du tabès; et il n'est, pas moins avéré qu'ils peuvent y prendre place les premiers en date, c'est-à-dire préluder à tous les autres symptômes de la maladie.

Certes, ce sont là des accidents encore peu connus en tant que manifestations du tabès. Longtemps ils ont échappé à l'attention générale. En 1868, seulement et pour la première fois, leur connexion avec le tabès a été signalée et positivement établie par un de nos collègues, clinicien distingué, observateur éméri le, le D'' FéréoP.

1. De quelques sympiômes viscéraux et en particulier des symptômes laryngo-broncIiicj[U€s de Vataxie locomotrice progressive. Note lue à la Société médicale des hôpitaux (décembre 1868) par le D"' Féréol, médecin des hôpitaux.

Cet excellent et remarquable mémoire a servi de point de départ à de nombreux travaux parmi lesquels je dois surtout citer les suivants :

Krishaber, Du spasme laryngé dans Vataxie locomotrice (Annales des maladies de l'oreille et du larynx, novembre 1880).

Gherchcvsky (de Saint-Pétersbourg), Coniribiction à V étude des criSeÉ laryngées tabétiques (Revue de médecine, Paris 1881).

Lhoste, Étude sur les accidents laryngés de Vataxie locomotrice progressive, thèses de Parisj 1882, n° 2'iG.

Je ne dois pas oubher de noter ici ce que M. Féréol a pris soin lui-nlèmè

240 TROUBLES LARYNGÉS.

Si je crois devoir consacrer ici à ces accidents larvnffés un chapitre spécial, c'est moins en raison de leur degré de fréquence que de leur intérêt clinique Traiment considérable. Comme fréquence, en effet, ils ne prennent rang qu'à longue distance à la suite des divers groupes de manifestations qui précèdent; disons le mot, ils sont rares, presque exceptionnels même relativement; tandis que, comme importance de pliéno-. mènes et comme gravité, ils se placent quelquefois au premier plan de la scène morbide, de façon à effacer tous les autres symptômes contemporains. De cela vous allez juger dans un instant.

Les accidents laryngés du tabès se présentent sous des formes multiples, susceptibles à leur tour de variétés secondaires. Il est donc indispensable d'en constituer un certain nombre de types principaux, auxquels je vous proposerai d'appliquer les dénominations suivantes :