ACCÈS DE SUFFOCATION

fu'ils se produisent subitement, à l'improviste, sans ucune cause appréciable, quelquefois même la nuit, au ours d'un sommeil tranquille. — Il n'est pas rare, touefois, qu'ils soient précédés pendant quelques instants le sensations diverses vers le larynx, sensations bizarres le picotement, de cuisson, de brûlure, de cbatouillenent, de constriction autour de la gorge, î En second lieu, ils sont remarquables par ce fait qu'ils itteignent d'emblée, dès le premier moment, leur summum d'intensité. Soudainement, le malade est pris d'une angoisse excessive avec dyspnée, respiration sifflante, cornage, sensation de strangulation, bouleversement de la physionomie, et cyanose. Il étouffe, il suffoque littéralement. Il suffoque même à ce point qu'il en est comme abasourdi, qu'il peut défaillir, tomber, et perdre absolument connaissance pendant quelques minutes.

Des phénomènes épileptoïdes, tels que convulsions des membres, morsure de la langue, évacuation de l'urine, s'ajoutent parfois à ces accidents de lipothymie.

Puis, après un temps très variable, c'est-à-dire après quelques minutes en moyenne, cette crise formidable se termine comme par enchantement. La connaissance se rétablit, le cornage disparaît, la respiration reprend son rythme normal. Tout rentre dans l'ordre, et « c'est fini », comme disent les malades. L'accès est terminé.

Comme délail secondaire, ajoutons que parfois l'accès ne se termine pas d'une façon aussi brusque et aussi simple. Il est des cas où, à la suite de la crise, un certain degré de cornage inspiratoire subsiste encore quelques minutes, en même temps que la voix reste haletante et entrecoupée.

252 TROUBLES LARYNGÉS.

Comme exemples de cette variété d'accidents, je voui citerai les deux cas que voici :

Une observation relatée par M. le D"" Lhoste, dans soi estimable travail sur les Accidents laryngés de Vataxh locomotrice progressive^ concerne un malade syphilitique qui, au cours de la période prseataxique du tabès, fut pris soudainement d'accidents de suffocation laryn-i gée, lesquels persistèrent depuis lors. Garçon d'hôtel,| il montait une malle dans un escalier, lorsque tout àt coup il ressentit une gêne singulière au niveau du larynx, en même temps qu'une sorte de pression douloureuse s'exerçant depuis la région sternale jusqu'au creux] de l'estomac. L'air lui manquait; sa respiration devenait! bruyante. Il fut forcé de s'arrêter, en proie à un véritable accès de suffocation. Dix minutes après, il était rétabli. Mais, à dater de ce moment, des crises analogues se reproduisirent maintes et mainles fois. Tout effort un peu violent, voire une marche rapide ou le seul fait de monter un escalier, déterminaient des accès de suffocation. Si bien que cet homme dut renoncer à sa profession. — Au repos, la respiration était calme et silencieuse; mais le moindre effort, les mouvements, des accès de toux, des inspirations un peu forcées, etc., produisaient aussitôt un cornage bruyant. La voix était couverte et le malade ne pouvait parler ni fort ni longtemps, etc. — Enfin, un an après l'invasion de ces accidents laryngés, des symptômes non douteux d'incoordination motrice vinrent s'ajouter à la scène morbide et en préciser le caractère.

De même, sur un de mes clients, des crises laryngées

1 . Thèse citée, p. 55. — V. Pièces juslificatives, note XII.

SPASME D APINÉE SIDÉRAME. 253

e ce genre se produisirent soudainement au cours d'un abes dont le début remontait à quatre ou cinq ans, et e répétèrent ensuite à intervalles rapprocbés. Ces crises e manifestaient de préférence la nuit, en surprenant e malade au milieu de son sommeil. Elles éclataient ubitement, en donnant lieu à une sensation « effroyable » e suffocation, avec dyspnée, inspiration sifflante, corlage, cyanose et, sans exagération, imminence d'asphyxie. Le malade étouffait littéralement pendant quelues minutes, exactement comme si « on lui eût serre a gorge, comme si on l'eût étranglé ». Puis, après un [emps variable, cette crise se dissipait, non sans laisser |m certain degré de malaise général, et tout rentrait lans l'ordre.

Détail curieux à noter incidemment. Chez le dernier naïade dont il vient d'être question, les accidents laryngés persistèrent pendant dix-huit mois, ])ms disparurent, et disparurent complètement, à ce point qu'au- 3une crise de ce genre ne s'est plus reproduite, même 50US une forme atténuée, depuis deux ans.

Se peul-il donc que les accidents laryngés du labes [l'aient qu'un temps et se jugent sponte suâ, à la façon le tant d'autres manifestations de la même maladie (les paralysies oculaires, par exemple) qui n'ont souvent 'ju'une durée temporaire? Je ne fais que poser la question, n'ayant pas encore par devers moi d'observations 3n nombre suffisant pour la résoudre.

V. — Spasme d'apnée sidérante, apoptecti forme. — Enlin, un dernier type d'accidents laryngés réalise un ensemble clinique terrifiant, pour lequel la dénomina-

254 TROUBLES LARYNGÉS.

tion de spasme d'apnée sidérante, spasme d'apnée apoplecti forme, n'a rien d'excessif, je crois, rien que de conforme à la nalure et l'intensité des phénomènes morbides.

Ce type, à vrai dire, n'est que l'exagération du précédent. De part et d'autre, même début subit des accidents; même forme d'accidents essentiels; mais, ici, tous les symptômes vont être amplifiés notablement et portés à leur summum d'intensité.

Dans les cas de cet ordre, le spasme du larynx devient tel qu'il équivaut à une strangulation. La respiration se suspend brusquement et d'une façon absolue. Si bien que le malade tombe par terre, sidéré, la face vullueuse, les lèvres violettes, la physionomie bouleversée. Pour les gens du monde, il a « un coup de sang, une attaque d'apoplexie », et c'est invariablement sous ces termes — rappelez-vous ceci pour la pratique, messieurs, — qu'après coup la scène est racontée et représentée au médecin par les assistants.

Quelquefois encore, au moment où éclate le spasme, le malade est pris de mouvements désordonnés, voire de convulsions épileptiformes.

Puis, si la crise se prolonge, la congestion faciale augmente, les battements du cœur s'affaiblissent, l'asphyxie se confirme, et la mort peut survenir d'une façon. rapide. C'est de la sorte, c'est dans une crise de ce genre qu'a succombé, par exemple, le malade de M. Le Roy de Méricourt.

Du reste, j'ai hâte d'ajouter que ce mode de terminaison est tout à fait exceptionnel. Je n'en connais que deux exemples pour ma part, au moins dans le tabès d'ordre spécifique 4

SPASME DAraÉE SIDÉRAiNTE. 255

Presque toujours, au coutraire, une détente brusque i se produit après quelques instants, une ou quelques i minutes en moyenne; la respiration se rétablit, la cyanose se dissipe, et le malade reprend connaissance, en I ne conservant comme reliquats de cette crise qu'un peu [ de fatigue générale, de mal de tête et d'état vertigineux.

Un recours se présente contre le danger suprême qui peut résulter de tels accidents; c'est la trachéotomie. Je pourrais citer plusieurs cas où l'on a été sur le point, à

1 diverses reprises, d'intervenir de la sorte; mais je n'en connais encore qu'un seul où l'opération ait é|é pratiquée. Et ce cas est vraiment trop intéressant, trop instructif en l'espèce, pour que je résiste au désir de vous le faire connaître. Le voici, en quelques mots,

i d'après l'observation de M. Krishaber et mes notes personnelles.

Homme de bonne constitution, dans la force de l'âge. — Syphilis en 1871 (chancre induré, suivi de quelques accidents secondaires de forme superficielle). — Traitement irrégulier, très insuffisant. — En 1874, invasion du tabès, qui se traduit, comme premiers phénomènes, par des troubles urinaires, puis se confirme plus tard par divers symptômes non équivoques (douleurs fulgurantes, accès de vertige, ténesme anal, troublés de sensibilité, anesthésie plantaire, douleurs en ceinture, abolition des réflexes rotuliens, débilité génitale, etc.). — L'année suivante, invasion d'' accidents laryngés. Ces accidents consistent d'abord en de petits accès de toux convulsive, avec sensation de chatouillement et de constriction à la gorge, puis ultérieurement en des accès plus intenses avec angoisse, respiration

256 TROUBLES LARYNGÉS.

sifflante, étouffement, cyanose. Très largement espacées à l'origine (presque de semestre en semestre), les crises s€ rapprochent ensuite progressivement, au point que, vers octobre 1877, il s'en produit presque tous les trois oiî quatre jours. Elles s'entremêlent d'ailleurs comme degn d'intensité; ainsi, « dans l'intervalle des grandes crises, le malade en présente très souvent de petites. Celles-ci ne sont pas sans analogie avec les quintes de la coqueluche; elles se composent de 4, 5 ou 6 expirations courtes, précipitées, suivies immédiatement d'une inspiration sifflante ». A cette époque,- M. Krishaber constate une paralysie de la corde vocale inférieure gauche. — Ultérieurement (j'abrège et de beaucoup cette longue observation) , les accès se modifient comme caractères, comme intensité plus encore, et deviennent réellement formi-' dables : suffocation véritable; perte absolue de connaissance; mouvements désordonnés, épileptiformes; phénomènes de congestion céphalique, face vultueuse, lèvres violacées, etc.; parfois même suspension prolongée des mouvements respiratoires ; pouls défaillant, misérable, presque insensible; et alors, état de mort apparente, qui ne cède qu'à la respiration artificielle. — Bref, le danger devient tel que le malade doit être gardé à vue, de jour et de nuit, par trois internes de nos hôpitaux, ayant sous la main en permanence un appareil de trachéotomie, pour le cas où la respiration artificielle resterait insuffisante. — Finalement, éclate une crise plus violente encore que les précédentes, et l'imminence d'une terminaison fatale décide M. Krishaber à pratiquer l'opération'. — Il est à croire que l'opportunité de cette intervention sauva la vie du malade.

1. « A partir de ce moment ajoute M. Krishaber, tout danger était con-

l'ATHOGÉiNIE. 257

D'après cela, messieurs, jugez maintenant si j'étais autorisé à vous dire, au début de cet exposé, que les accidents laryngés du tabès prennent parfois une importance considérable; jugez s'ils sont de nature à effacer les autres symptômes concomitants et à tenir le premier plan de la scène morbide, comme aussi parfois à concentrer sur eux exclusivement l'attention du malade et la vioilance du médecin.

Ce serait excéder les limites de mon sujet que d'aborder ici l'étude delà pathogénie des divers troubles laryngés que nous venons de passer en revue. Aussi ne me permettrai-je qu'une remarque incidente à ce propos.

On a signalé plusieurs fois en coïncidence avec les accidents de spasme laryngé des états parétiques ou paralytiques des cordes vocales. C'est ainsi, pour n'en

juré; mais les accès ne cessèrent pas par le fait de l'opération. De temps à autre encore il se produisit des quintes de toux coavulsive, avec congestion de la face, cyanose des lèvres, larmoiement, saliva lion, mais sans perte de connaissance.... Il est donc certain que les symptômes nerveux continuaient à se produire et qu'il y avait toujours, non seulement spasme du larynx, phénomène qui après l'opération restait sans importance, mais aussi spasme du diaphragme, auquel la laryngotomie n'avait apporté aucun remède. Peu à peu cependant les accès allèrent en diminuant d'intensité et de nombre; et, comme les suites de l'opération furent très simples, le malade put se lever et sortir au bout de quelques jours. »

L'année qui suivit l'opération, je fus appelé près de ce malade, et je constatai, avec M. Krishaber, de nouveaux signes confirmai ifs du labes : troubles de sensibih'lé; — troubles génito-urinaires; — oscillations déterminées par l'occlu-ion des yeux; — incertitude d'équilibre dans la slation sur une seule jambe, etc.

Aujourd'hui encore (d'après un renseignement que je dois à M. Krishaber), le malade est forcé de porter à demeure une canule trachéale, car il est resté sujet à. des spasmes laryngés violents. Dès qu'il sent poindre un accès, il ouvre sur-le-champ cette canule, de façon à permettre l'entrée de I iiir par la trachée et à conjurer de la sorte reffet du spasme.

A. l'ouriMEii. — Tabès. 17

258 TROUBLES LARYNGÉS.

citer qu'un exemple, que dans un des cas dont je vous ai parlé précédemment (celui du D'Lboste'), il existait une parésie manifeste des muscles dilatateurs de la glotte, parésie qui fut dûment constatée par M. Krishaber.

Or, on s'est demandé si les accidents laryngés du tabès ne trouveraient pas leur raison dans ces états de parésie ou de paralysie des muscles glottiques. Il pouvait bien être légitime de poser la question ; mais la réponse qu'elle comportait n'était guère difficile à prévoir. Dei toute évidence, en effet, des paralysies du larynx ne, sauraient expliquer les accidents en question, et cela pour les deux raisons péremptoires que voici : parce que, d'une part, ces accidents existent le plus souvent sans paralysie du larynx; — et parce que, d'autre part, ces paralysies laryngées se produisent fréquemment' sans déterminer d'accidents de cette nature.

Hypothèse pour hypothèse, celle d'un spasme laryngé paraît au contraire bien plus rationnelle et satisfait mieux l'esprit. Et en effet, comme l'a dit avec justesse M. Krishaber, tout concourt en l'espèce pour attester, dans ces curieux accidents laryngés du tabès, l'intervention d'un acte organique de la nature du spasme. Les accidents sont soudains d'invasion et soudains de disparition. Ils procèdent par crises essentiellement intermittentes. Dans l'intervalle de ces crises, les fonctions respiratoires reviennent à un calme complet. Le laryngoscope démontre l'absence habituelle de toute lésion; etc., etc.

A tous égards, donc, l'hypothèse du spasme se recommande par un ensemble de raisons des plus valables^ et il serait diflicile, je crois, dans l'état actuel de nos

1 1 Vuyez pugc 'Ih'-l.

TABES A DEBUT LARYNGÉ. 239

connaissances, do trouver une explication de ces phénomènes à la fois plus simple et plus vraisemblable'.

Un dernier point me reste à spécifier pour en finir — au moins en ce qui concerne notre sujet actuel — avec l'histoire de ces accidents laryngés du tabès.

Non seulement ces accidents font partie des symptômes qui composent ou peuvent composer la période pneataxique de la maladie, mais ils en constituent parfois Vexordc même, l'entrée en scène, pour ainsi dire. En d'autres termes, il est des tabès qui ont pour premier symptôme telle ou telle manifestation morbide vers le larynx'. Cela est rare assurément, peu commun pour le moins, mais cela est.

Déjà je TOUS ai parlé précédemment de la paralysie des cordes vocales comme d'un symptôme pouvant constituer l'entrée en scène ,du tabès, à l'instar de ces paralysies oculaires qu'il est si commun de rencontrer au seuil même de la maladie. Déjà aussi je vous ai cité un cas où le tabès a positivement débuté par une petite toux spasmodique, dont l'invasion précéda d'un an tous les autres accidents morbides. Eh bien, un autre cas semblable vient encore de se présenter à moi. Celui-ci

\, V. Krishaber, ménioiie cité. p. !262.

'i. Ainsi que le l'ait remarquer très justement M. le D' Llioste dans son travail sur les Accidents Icmjmjés du tabès, ce début de l'ataxic par des symptômes intéressant le pneumogastrique, c'est-à-dire par des symptômes d'origine bulbaire, n'a hen qui doive exciter l'étonncment. a Ke voit-on pas souvent, en effet, des paralysies diver.ses des muscles de l'œil marquer le début du tabès? D'autres accidenls bulbaires ont d'ailleurs été notés au début de la maladie, et ce fait a même été l'objet d'une intéressante communication do MM. llanot et Joffroy, au Congres d'Alger. »

260 TROUBLES LARYNGÉS

est relatif à une dame de mes clientes, complètement ataxique aujourd'hui, chez laquelle une toux quinteuse, j coqueluchoïde, précéda de quinze mois environ tous lesl autres troubles morbides. On crut, à l'origine, cette dame affectée d'une coqueluche simple. Plus lard, quand cette hypothèse dut être abandonnée, on se perdit en conjectures sur les causes et la nature de cette toux singulière, laquelle, soit dit incidemment, résista à une nombreuse série de médications de tout genre (opiacés, belladone, bromure, résineux, vésicatoires, saison à Cauterets, saison aux Eaux-Bonnes, etc., etc) ; et ce fut seulement l'invasion ultérieure d'autres accidents tabétiques qui vint enfin donner la clef du mystère.

Digression incidente, que vous me pardonnerez, parce, qu'elle n'est pas sans intérêt au point de vue de l'évolution des curieux accidents dont nous venons de parler : aujourd'hui, chez la malade en question, les accès de toux quinteuse ont absolument disparu, et depuis longtemps ; mais le tabès néanmoins, passez-moi l'expression, n'a pas complètement abandonné le larynx. Un reliquat des troubles antérieurs persiste encore (après dix ans] sous forme d'un cornage inspiratoire qui se produit de temps à autre, une fois par quinzaine peutêtre, d'une façon soudaine et éphémère. A propos d'un effort, d'une surprise, d'un accès de toux, comme aussi sans la moindre cause appréciable, rins})iralion redevient tout à coup sifflante et bruyante. Cela dure quelques instants, puis disparaît, pour reparaître A intervalles lonl à fait indéici'minés.

TROUBLES TROPHIQUES, - TABES A DEBUT TROPHIQUE

J'arrive enfin à un dernier groupe de symptômes qui prennent quelquefois place dans la période prîeataxique du tabès, mais d'une faeon plus rare, à coup sûr, que la plupart de ceux qui nous ont occupés jusqu'à présent.

Je veux parler des troubles dits trophiques qui se produisent vers les articulations, les os, la peau, les ongles, les dents, les muscles, etc. ; troubles qull y a quelques années encore on rattachait à des lésions concomitantes des cornes antérieures, mais qui, depuis les travaux de MM. Déjerine et Pierret, paraissent devoir être attribués à des lésions toutes locales des nerfs périphériques, à des névrites dégénératives des nerfs cutanés, articulaires, musculaires, etc.

C'est dans ce groupe de symptômes que prennent place les arthropathies, les fractures spontanées, le mal perforant, les dystrophies unguéales, la chute des ongles, la chute des dents, les sueurs locales, les atrophies musculaires, et divers autres phénomènes qui s'observent parfois dans le tabès.

Or, en ce qui concerne le sujet spécial dont nous poursuivons l'élude, ce sont là des troubles qui se rencon-

262 TROUBLES TROPHFQUES.

trept quelquefois au cours de la période prsealaxique du labes. Je dois donc les signaler à votre attenlion.

Arthropathies prœataxiques.

Je n'ai renconlré que trois fois jusqu'ici, au cours de la période prseataxique, ces curieuses arthropathies tahétiques qui ont été si magistralement déciites par | M. Charcot, et dont je n'ai pas à refaire ici l'étude cli- ' nique.

Dans les deux premiers cas, ce qui s'est produit a consisté purement et simplement en des tuméfactions des genoux, avec épanchement articulaire, c'est-à-dire en de véritables hydarth roses, lesquelles se développèrent subitement et sans cause, évoluèrent sans réaction locale ou générale, et disparurent sporite sua, en l'espace de quelques semaines.

Dans le troisième cas au contraire (celui-ci relatif à un malade que vous avez pu voir dans nos salies), ces arthropathies prseataxiques ont été graves, sont devenues chroniques d'emblée, et ont abouti à des infirmités définitives. L'une d'elles même a déterminé une luxation. Voici, sommairement, ce qui s'est produit.

Le malade en question était affecté depuis dix ans de douleurs fulgurantes absolument typiques; mais il ne présentait encore que cet unique symptôme comme expression du tabès, quand il fut pris soudainement et sans la moindre cause, notamment sans chute et sans traumatisme, d'une hi/ddrîhrnse considérable du genou

ARTllROPATHIES rR.EATAXlQUES. 203

Tanche. Dans l'esjDace d'une quinzaine do jours, la distension de l'article devint telle qu'on dut pratiquer une ponction, laquelle donna issue à un verre de sérosité. Cette première poussée articulaire guérit en un mois. Mais l'année suivante (et toujours avant l'invasion des symptômes ataxiques), il se produisit une récidive d'accidents semblables vers les deux genoux et la hanche gauche. Cette fois, après des péripéties multiples que je passe sous silence, les fluxions articulaires prirent la forme chronique et dégénérèrent en arthropathies graves avec épanchement, crépitation et craquements intenses dans les mouvements, épaississement considérable de la synoviale, hyperostoses péri-articulaires, tuméfaction massive et déformation absolue de la jointure, etc.; toutes lésions qui aujourd'hui, c'est-à-dire à treize ans de date, persistent encore à leur summum de développement.

En outre, l'arthropathiede la hanche s'est compliquée d'une destruction partielle de la tête du fémur, laquelle a abandonné la cavité cotyloïde pour se porter dans la fosse iliaque externe. D'où cette double conséquence : raccourcissement du membre correspondant, dans une proportion de 6 à 7 centimètres pour le moins, et, tout naturellement, claudication considérable'.

1. Voici le sommaire de cette intéressante observation, recueillie par mon rherde clinique et ami le D' Barthélémy.

H C. A., âgé de cinquante ans, ouvrier ciseleur, entre à l'hôpital Saint- Louis (service de M. le professeur Fournier), le 11 mars 1881.

« C'est un homme d'une constitution assez robuste et d'une excollentr santé habituelle. Il dit avoir toujours été très bien porlant et ne s'être connu d'auire maladie qu'une affection vénérienne, avec les divers accidents qui en furent la suite.

(' 11 y a trente ans, il contracta la syphilis (chancre induré, avec bubon), et fut traité par M. Ricord, pendant trois mois (pilules mercurieilos). —

204 TROIBLES TROPIIIQUF.S,

Mal perforant. ^

Le mal perforant, vous le savez, a été maintes fois observé en relation avec le tabès, et la connexion patbo-

Au cours des trois années qui suivirent, il n'éprouva aucun accident. — Mais au delà il devint sujet à divers symptômes qui paraissent avoir consisté en des éruptions spécifiques, affectant surtout le cuir chevelu, et eu des lésions spécifiques de la bouche. — Il ne se souvient pas des traitements qui lui furent prescrits à ce propos, mais il se rappelle parfaitement que toujours ces accidents furent rapportés « à son ancienne vérole » .

« En 1866, début d'un symptôme nouveau, consistant en des douleurs lancinantes dans les jambes, douleurs passagères, intermittentes, qui depuis lors se sont reproduites à maintes reprises et que le malade décrit avec tous les caractères des douleurs fulgurantes du tabès.

« En 1867, lésion osseuse du quatrième orteil gauche (« nécrose syphilitique », d'après le diagnostic qui fut porté par un chirurgien). — Amputation de cet orteil.

« Les années suivantes, nécrose d'une large portion du maxillaire supérieur droit (chute des dents, issue de nooibreux séquestres, quelques-uns assez volumineux) ; — et nécrose du maxillaire inférieur^ dans sa portion médiane (issue de séquestres; fistule ossifluente, qui persiste encore aujourd'hui).

« En '1871, gonflement subit et considérable du genougauche. Celle\é?,\on est survenue sans cause, sans chute, sans traumatisme. Elle s'est produite sans troubles généraux, sans phénomènes douloureux. Dans l'espace d'une quinzaine, la distension de l'article est devenue telle qu'on a dû faire une ponction, et l'on a extrait du genou une quantité de liquide que le malade évalue à « un bon verre ». — Vésicatoires. — Giiérison en un mois.

« Un an plus tard, récidive de ce dernier accident. Gonflemejit subit du genou gauche, puis du genou droit, survenu de même sans aucune piovocalion. — En outre, tuméfaction semblable de la hanche gauche. On constate un épanchement « considérable n dans V arlicidation coxofémorale. — Du reste, à celte même époque, dit le malade, tout le membre gauche jusqu'au flanc était devenu le siège d'un gonflement énorme, indolent. — - Nulle fièvre, nulle douleur, si bien qu'on crut à

MAT, PERFOriANT. 263

f][éniqiio qui le relie à celle dernière maladie esl un fait actuellement indiscutable.

Or, ce qu'ily a de curieux en l'espèce, c'est que le mal perforant constitue, sinon toujours, au moins le plus

« un simple rhumatisme ». — Yésicatoires sut" les genoux et la hanche.

— Résolution rapide, guérison apparente.

« Quelques semaines plus tard, le malade commence à se lever. Il s'aperçoit alors qu'il boite d'une façon étrange. Il considère cela tout d'abord comme une conséquence de son rhumatisme et ne s'en inquiète pas. Mais, cette claudication persistant, il se rend à une consultation d'hôpital, où un chirurgien constate que le membre inférieur gauche « présente un « raccourcissement de six cenlimètrcs, et que la cause de ce raccourcisse- (i ment réside dans une luxation de la tête fémorale ». — Nul traitement.

« C'est vers cette époque, approximativement, que le malade s'aperçoit d'une certaine incertitude d'équilibre et d'une gêne toute particulière dans les mouvements. « Les jambes semblent ne plus vouloir faire les u mouvements qu'on leur commande. » — Aggravation progressive de ce dernier symptôme à dater de ce moment. — Aggravation parallèle des douleurs fulgurantes.

« En 1878, tuméfaction considérable du genou droit, survenue très rapidement, indolente et aphlegmasique. — Résolution rapide, mais incomplète. — Depuis lors, persistance d'un certain degré d'épancheinent dans la jointure.

« En 1879, troubles urinaires (envies fréquentes d'uriner, ténesme ; uréthralgie; nécessité d'uriner dès le besoin perçu; parfois, incontinence de quelques gouttes d'urine). — La même année, début de débilité génitale; pollutions fréquentes.

« En 1880, crises yastriques (accès douloureux, spasmes, nausées, etc.).

— Crises de douleurs rénales, affectant à peu près les caractères des coliques néphrétiques. — Accès diarrhéiqiies; puis, diarrhée devenant permantMite.

>( Enfin, il y a un an et demi, début d'une sijphilide ulcéreuse sur la narine gauche. — Cette syphilide s'est accrue et a rongé depuis lors toute la narine circulairement.

« Pas de traitement sérieux depuis plusieurs années.

« Etat actuel : symptômes multiples de tabès (que je me bornerai à énumérer sans les décrire), à savoir : démarche typique de l'ataxie; incoordination extrêmement accentuée dans les membres inférieurs, dont la force musculaire est absolument conservée ; — oscillations considérables déterminées par l'occlusion des yeux dans la station; — impossibilité de la marche quand les yeux sont fermés; — abolition absolue des réflexes rotuliens ;

— douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs; — douleurs constric-

266 ^ TROUBLES TROPHIQUFS.

habituellement, une manifestation précoce du tabès Dans la grande majorité des cas, il n'attend pas que i l'ataxie soit entrée en scène pour se produire; il se pro- I duit avant cette époque. Il fait donc partie des symptômes | qui composent la période morbide dont nous poursui-

tives autour des articulations ; — douleurs en ceinture ; — troubles de sensibilité aux membres inférieurs; — troubles urinaires; — impuissance; — crises gastriques; — diarrhée permanente (10 à 20 selles par jour) ; — etc. « Arthropathies tabétiques des genoux. — Le genou droit est volumineux et déformé irrégulièrement par une forte saillie du condyle interne du fémur et de la tubérosilé interne du tibia. L'un et l'autre de ces os paraissent considérablement hyperostosés en ce point. — Épaississement facilement appréciable des culs-de-sac de la synoviale, qui forment un bourrelet manifeste. — Épanchement d'une petite quantité de liquide. — Crépitation intra-articulaire déterminée par les mouvements et s'entendant à distance.

— Du reste, mouvements libres, et indolence absolue de la jointure.

« Genou gauche moins volumineux, mais déformé. — Absence d'épanchement. — Hyperostose évidente des extrémités articulaires. — Epaississement de la synoviale. — Crépitation déterminée par les mouvements.

— Même indolence de la jointure.

(( Le membre inférieur gauche présente, par rapport au droit, un raccourcissement de 6 à 7 centimètres. — D'où claudication considérable. — Ce raccourcissement peut être diminué dans de fortes proportions quand on exerce une traction sur le membre. — Signes divers d'une luxation coxofémorale. Du reste, il est facile de constater que la tète du fémur a abandonné la cavité cotyloïde pour se porter dans la fosse iliaque externe.

« Lésions anciennes des maxillaires. — A la mâchoire inférieure, fistule ORsifluente, i^'ouvrant sous le menton. — Délabrement considérable du maxillaire supérieur droit, dont il reste à peine vestige au niveau de l'arcade dentaire.

« Syphilide phagédénique, ayant détruit toute la narine gauche, l'aile gauche du nez, le lobule du nez et la cloison. — Fosse nasale gauche largement ouverte en forme d'entonnoir. — Ulcération de mauvais aspect s'étendant sur la peau et pénétrant dans les fosses nasales. »

[Je supprime la suite de cette observation, dont les nombreux détails n'ont plus trait à notre sujet actuel. Il me suffira de dire, d'une façon toute sommaire, que la syphilide du nez, sous rinflucnce du traitement spécifique, fut rapidement enrayée dans ses progrès et se cicatrisa en quelques mois. Quant aux symptômes Ai\ tabès, quelques-uns (comme les douleurs fulgurantes) furent alténués dans une certaine mesure; mais l'ensemble de la maladie ne subit pas le moindre amendement.]