MAL PERFORANT

vons l'élude, c'ost-à-dire la période prxataxiqne. Déjà signalé en 1881 par mon collègue el ami le professeur Bail, ce point intéressant a été confirmé depuis lors par de nombreuses observations'.

Mais il y a plus même, et ceci, messieurs, mérite toute votre attention. Il n'est pas rare que le mal perforant constitue le premier symptôme — le premier symptôme, je répète à dessein — par lequel se traduit le labes. En d'autres termes, il est des ataxies qui débutent cliniquement de la façon suivante: un mal perforant du pied.

Début singulier, à coup sûr, voire extraordinaire, mais absolument authentique, comme vous allez en juger.

Voyez d'abord le malade qui occupe actuellement le lit n"18 de notre salle Saint-Louis. C'est un syphilitique, comme cela ressort en toute évidence de ses antécédents; c'est de plus un ataxique par excellence, offrant toute une série de symptômes des plus formels et des plus typiques du tabès, à savoir: incoordination motrice très accentuée; — douleurs fulgurantes ; — anesthésie plantaire; — abolition de la puissance génitale; — incontinence d'urine; — mydriase gauche; — signe de Romberg; — perte des réflexes patellaires, etc., etc.

1. V. Thèse de Delay [Contrihulion a l'élude du mal perforant dans la période pr.vataxique du tabès, Paris, 1884).

« Quand le mal perforant survient chez un tahétique, c'est à la période pneataxique qu'il se montre le plus ordinairement. Sur 14 cas que nous avons recueillis, 12 fois le mal plantaire a fait son apparition dans la période prajataxique. Souvent même il a été le premier symptôme pouvant faire soupçonner des lésions du côté du système médullaire postérieur. En effet, parmi les 12 observations dans lesquelles le mal perforant s'est présenté à la première péiiode de l'affection, 7 fois il a précédé tous les autres symptômes. »

268 TROUBLES TROPHIQUES.

Or, chez cet homme — qui est intelligent et qni rend un compte assez exact des diverses phases de sa maladie — le tabès a débuté en 1879 par un mal perforant du pied gauche, au niveau de la face plantaire du gros orteil. Il lui est venu là, dit-il, un durillon, puis une ulcération, laquelle a suppuré longtemps, est devenue « comme chronique », et a fini, après de nombreux incidents que je passe sous silence, par ouvrir l'articulation voisine.

Eh bien, à cette époque le malade était absolument indemne de tout autre trouble morbide. Il avait son mal plantaire et n avait que cela. Il ne présentait, même d'une façon naissante ou rudimentaire, aucun des nombreux symptômes qui l'affligent aujourd'hui. Sur ce point il est absolument formel, et ses réponses ne laissent place à aucun doute. C'est seulement trois ans plm tard, en 1882, qu'un second symptôme s'est ajouté au précédent, sous forme d'incertitude de la marche dans l'obscurité. Quand le malade passait d'un lieu éclairé dans un lieu obscur, il perdait son aplomb, il devenait « maladroit sur ses jambes », il trébuchait. Puis, au delà, sont entrées en scène, successivement, les diverses manifestations qui composent l'état actuel'.

De même, une observation de M. le D' Fayard est relative à un sujet syphilitique chez lequel un mal perforant du pied non seulement devança les symptômes d'ataxie, mais constitua chronologiquement le premier symptôme du tabès. Ce ne fut qu'un certain temps après la constitution de l'ulcère perforant que se fit la pre-

\ . V. Pièces justificatives, Note XIII, où se trouve reproduite ?'« extenso celte observation.

MAL PERFOKAiNT. 269

mière invasion des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs*.

De même encore, une très intéressante observation de M. le D'' Démange, professeur agrégé à la Faculté do Nancy, nous présente un mal perforant au seuil de la période prœalaxique. Voici ce cas, sommairement :

Homme de 64 ans. — Syphilis à 54 ans (cliancrc induic de la lèvre; plaques muqueuses de la gorge). — En 67, 7nal perforant, pour lequel le malade subit l'amputation du gros orteil droit. — Consécutivement, invasion de douleurs lancinantes dans les membres inférieurs . — Puis, marche devenant diflicile ; incertitude d'équilibre dans l'obscurité; fourmillements, engourdissements des membres ; anesthésie plantaire. — En 76, incontinence d'urine, troubles de sensibilité ; marche devenue plus difficile ; incoordination motrice ; bourdonnements d'oreilles ; anesthésie et analgésie, notamment dans toute la sphère du trijumeau gauche ; chute de toutes les dents du côté gauche du maxillaire supérieur, etc. — a Ces dents, dit le malade, sont tombées sans douleur. Elles devenaient vacillantes, et le moindi'e effort suffisait pour les faire tomber. Plusieurs fois elles se sont aussi déchaussées pendant qu'il mangeait, etc. ))

Mort en 8 1 . — A l'autopsie, lésions typiques de tabès au niveau

i. Ohserv. sommaire. — X..., garçon d'iiôtel. — En 1869, syphihs, non traitée. — En 1876, sorte de phlegmon érysipélateux des deux jambes. — En mai ou juin 1877, apparition d'un fZ^nV/o/i à la face inférieure d'un gros orteil. Bientôt après, une ulcémlion se forme à ce niveau. — Quelque temps après la iormation de cet ulcère, première invasion de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. — Ti'aiteraenl de la lésion du pied par icpos au lit et cataplasmes; guérison en deux mois. — Mais persistance des douleui's fulgurantes. — Douleurs en ceinture. — lacertitude de la marche commentant à se manifester en 1878.

En 187'J, second ulcère perforant, au voisinage du ^loint occupé par le précédent. — Puis, symptômes nombreux de tabès : anesthésie plantaire; suppression des réflexes; constipation; troubles urinaires; paralysie vésicalc, etc.

(Fuyard, Contribution ii l'étude du mal perforant dans Vataxic lucomo- Iricc profircssive, thèse de l'ai'is, 1882, n» Ib.)

210 TROUBLES TliOrHlQUES.

des cordons postérieurs ; — atropine des deux nerfs trijumeaux, i et plus particulièrement du gauche, qui est réduit à un lilament ' grêle et gélatineux; — atropliio du ganglion de Gasser correspondant; — sclérose du plancher du quatrième ventricule; — et enfin (comme lésion annexe, donnant à cette observation son cachet de spécificité), « gomme syphilitique, en voie de ramollissement, dans le rein droit » ^

Enfin, aujourd'hui même, vous pouvez voir ici, clans le service de mon collègue le D' Péan, une malade syphilitique et tabétique chez laquelle un mal pei^forant, à récidives multiples, a précédé d'un an environ la première invasion des autres symptômes du lahcs.

Je le répète, n'est-il pas curieux, n'est -il pas étrange de voir une grande maladie comme le labes avoir pour cxorde une lésion minime telle qu'un mal perforant? Un durillon du pied, une ulcération du gros orteil servant de prélude au tabès, et lui servant même pour un temps d'expression unique! Quoi! voilà un malade affecté d'une misérable lésion du pied, de quelque chose comme un cor ulcéré; et ce cor ulcéré, c'est le tabès! Et le labes peut être représenté par cet humble symptôme pendant des mois, pendant des années!

Eh bien, oui, quelque ijivraisemblable que cela puisse paraîlre, cela est. Et ce début original, presque extraordinaire, du tabès par un simple mal perforant ne comple plus d'inci^édules aujourd'hui.

Pour le dire incidemment, que pensent de tels faits les localisatcurs à outrance, qui s'obstinent à vouloir cantonner le tabès dans les cordons postérieurs? En

i . Chute spontanée des dents et crises f/aslriqucs et laryngées chez les alaxiques, Revue de médecine, ISS'J.

MAL rERl'OHAM. 271

quoi et comment une lésion « exclusivement systématisée dans les cordons postérieurs « expliquerait-elle ces singuliers troubles trophiques, dont le prototype nous est offert par le mal perforant? Bien au contraire, les beaux travaux de MM. Déjerine et Pierret sont venus nous fournir la raison de ces troubles trophiques, en nous permettant de les rattacher à des lésions toutes locales, à des névrites dégénératives périphériques, évoluant in situ, évoluant d'une façon individuelle et pour leur propre compte, si je puis ainsi parler, c'est-à-dire émancipées de toute dépendance avec l'axe médullaire, et notamment avec les cordons postérieurs.

Il ne rentre pas dans mon sujet, messieurs, de vous décrire ici le mal perforant. Je n'ai — et je viens de m'acquitter de ce soin — qu'à le signaler à sa place comme un des symptômes possibles de la période prteataxique du tabès.

Du reste, ce mal perforant du tabès syphilitique ne se différencie en rien du mal perforant d'autre origine. 11 n'emprunte rien de spécial à sa cause spéciale. Cela pouvait être annoncé à priori ; cela a été confirmé par l'observation \

1. L'a de mes élèves, qui a pris pour sujet de sa thèse inaugurale l'étude du mal perforant dans la période prœataxiqne du tabès, s'est efforcé de rechercher si ce mal perforant d'origine spécifique différait par quelque particularité de ce qu'il est en des conditions éliologiques différentes, et il n'a abouti sur ce point qu'à des conclusions négatives.

« Nous avons recherché, dit-il, si, chez les tabétiques syphilitiques, ce trouble trophique présente dans son évolution quelque particularité spé-^ ciale; nous n'en avons rencontré aucune. Tout se passe chez ces malades comme chez les tabétiques non spécifiques. La syphilis n'imprime aucun cachet spécial aux symptômes, à la marche, à la durée de l'ulcère perforant. » (Delay, thèses de Paris, 1884.)

272 TROUBLES TROPUIQUES.

Je jDasserai donc sous silence tout le côlé purement i clinique de la question, en ne faisant exception que' pour un seul point, qui ne me paraît pas encore avoir été remarqué comme il le mérite. Ce point est relatif à la fréquence des récidives de ce mal perforant.

11 est assez habituel que, dans le tabès syphilitique, le mal perforant, une fois guéri, se reproduise, et même se reproduise plusieurs fois, De cela vous avez eu plusieurs exemples dans nos salles, ces temps derniers.

Il est même des cas — ceux-ci exceptionnels, j'en conviens — où ces récidives se multiplient d'une façon tout à fait singulière. Ainsi, la malade de M. Péan raconte qu'elle a été affectée depuis vingt ans de deux ulcères perforants qui se sont reproduits après cicatrisation à maintes et maintes reprises. D'après son dire, celui du pied gauche aurait récidivé « de dix à douze fois », et celui du pied droit « une quinzaine de fois environ ». Faisons la part d'une exagération possible; toujours est-il que cette femme a subi des poussées étonnamment multiples de cette curieuse lésion ^

Loin de moi de prétendre que cette prédisposition aux récidives appartienne en propre au mal perforant du tabès syphilitique. Je la constate seulement comme un fait intéressant à relever sur nos malades.

D'autres fois, ce ne sont pas seulement des récidives in situ, mais des repullulations à distance qui se produisent. Un mal perforant apparaît ici, je suppose, et guérit; puis un autre se montre en un point peu distant, sur le même pied; puis un troisième affecte le pied