TOME PREMIER

estomac, mort ou vivant. La digestion, considérée dans ses effets sur les aliments , est donc essentiellement une opération cMmique. Elle forme le préliminaire le plus important à l'acte de la nutrition, dont les opérations ultérieures, bien distinctes du travail digestif lui-même , sont Yabsorption et V assimilation des matériaux transformés.

Autrefois on accordait une grande importance aux phénomènes mécaniques de la digestion stomacale, phénomènes dont on faisait dépendre la désagrégation et même la dissolution des aliments, et l'on construisait d'étranges hypothèses sur la force musculaire de l'estomac. On est allé jusqu'à exprimer en chiffres la puissance soit-disant énorme des fibres spirales de cet organe. — Cependant Spallanzani et Réaumur avaient déjà fait des digestions artificielles et démontré par leurs expériences que l'aliment n'a pas besoin d'entrer en contact immédiat avec les parois stomacales pour être liquéfié et digéré.

Il est vrai que dans les oiseaux, les crocodiles, dans quelques vertébrés inférieurs , et dans un certain nombre d'animaux invertébrés, l'estomac est organisé de manière à opérer, outre l'action chimique, une action mécanique, une espèce de trituration des ahments ; les Echidna parmi les mammifères monotrèmes présentent également cette particularité; chez les oiseaux carnivores, les mammifères monodelphes et marsupiaux il n'existe en revanche pas d'estomac capable d'exercer sur les aliments un effort de quelque importance , et nous pouvons dire qu'en général chez tous les mammifères, y compris l'homme, c'est le suc gastrique seul qui accomplit la digestion stomacale.

Jusqu'à une époque très-rapprochée de la nôtre, on a considéré l'estomac comme l'organe central et essentiel de la digestion. Ce n'est pas le lieu d'examiner ici ce que cette opinion renferme d'erroné. Bornons-nous à rapeller que, de l'aveu même des défenseurs modernes de cette théorie, l'action chimique de l'estomac est limitée à un seul groupe.

très-important, il est vrai, des substances alimentaires, c'està-dire aux corps albuminoïdes. Encore démontrerons-nous, dans une autre partie de ce cours, que l'estomac n'accomplit ^ pas exclusivement, dans l'animal vivant, la transformation des corps albuminoïdes et qu'ils sont transformés aussi en partie par l'intestin. Cela est si vrai que l'action du suc gastrique peut être remplacée par d'autres sucs digestifs, sécrétés plus bas que le pylore. De plus, et cette remarque n'est pas moins importante, certaines substances alimentaires, que nous introduisons continuellement dans nos organes digestifs , ne sont transformées ni par la salive ni par le suc gastrique. Comme néanmoins elles ne reparaissent pas dans les excrétions , il faut bien admettre que leur digestion a dû s'opérer ailleurs que dans la bouche et dans l'estomac. Il en est tout-à-fait de même des substances, digestibles d'ailleurs dans la bouche et dans l'estomac, mais qui abandonnent ce dernier avant d'avoir été transformées en totalité; substances que l'on rencontre non transformées et en grande quantité dans le haut de l'intestin, et qui néanmoins ne se retrouvent pas dans les excrétions (1).

On a été fort longtemps sans connaître le véritable suc gastrique. Mais aussi quels moyens employait-on pour se le procurer? — Eéaumur, Spallanzani et Braconnot faisaient avaler aux animaux des éponges attachées à des fils; ils retiraient l'éponge au bout de quelque temps et le liquide qu'on en exprimait, passait pour être du suc gastrique. Deux cas étaient possibles avec cette manière de procéder. Ou bien l'animal était en digestion et l'éponge s'imprégnait d'un liquide à composition complexe, renfermant d'une part les produits de la digestion des aliments et* d'autre part une proportion variable de suc gastrique ayant déjà servi à la digestion; — ou bien l'animal était à jeun, et l'éponge

(I) Il est d'ailleurs aisé de démontrer que ce n'est pas le suc gastrique, déversé dans l'intestin avec le chyme, qui produit les transformations ultérieures de ces substances.

s'imbibait d'une sécrétion muqueuse, à-peu-près inactive, comme nous le verrons encore, mélangée en outre à une grande quantité de salive avalée. C'est cette dernière circonstance qui a fait croire à beaucoup d'observateurs que le liquide stomacal est souvent neutre ou alcalin , opinion qui n'est justifiée que pour quelques cas très-exceptionnels. On voit que de l'une ou de l'autre manière on n'obtenait pas de vrai suc gastrique, pouvant servir à l'étude de ses propriétés chimiques.

Plus tard on eut l'occasion d'observer des fistules stomacales accidentellement produites chez l'homme, et d'expérimenter sur les sucs déversés par ces fistules ou recueillis dans l'estomac lui-même. Mais le progrès ne fut pas grand, car ici encore on opérait de préférence sur l'estomac a jeun , afin d'obtenir un suc gastrique plus pur. Nous avons déjà dit que les parois stomacales sécrètent, à jeun , un liquide essentiellement différent du vrai suc gastrique ; cette méthode ne pouvait donc , pas plus que la précédente , aboutir à des résultats concluants. William Beaumont , dont nous avons déjà eu occasion de citer les remarquables observations, vit, de son côté, la dissolution des aliments s'opérer hors du corps, après les avoir soumis à un contact prolongé avec le liquide extrait de l'estomac, nouvelle preuve de l'action purement chimique du suc gastrique. La méthode de Beaumont était sans contredit préférable à celle de Tiedemann et Gmelin qui , pour se procurer du suc gastrique ou un fluide qu' ils considéraient comme tel , tuaient les animaux après leur avoir fait avaler soit des aliments, soit des corps irritants et insolubles, destinés à exciter la sécrétion des parois stomacales. Les digestions artificielles de Beaumont étaient cependant bien loin de réahser les conditions de la digestion naturelle, puisqu'un très-petit morceau de viande mettait 10 à 12 heures à se liquéfier dans le suc extrait de l'estomac, tandis que l'organe vivant digérait un repas entier eu 6 ou 7 heures. Cette

différence fut attribuée par Beaumout à ce que , dans l'estomac, les produits de la digestion sont absorbés au fur et à mesure qu'ils se forment et à ce que, pendant la vie, de nouvelles quantités de suc gastrique frais sont continuellement fournies par les glandules peptiques; explication trèsplausible en effet, mais non ado^issible sans restriction. En effet, le suc gastrique, retiré au moment le plus actif de la digestion, est déjà dilué ou saturé par les produits digestifs eux mêmes, et, pris hors ou au commencement de la digestion, avant qu'il soit saturé, sa concentration, ou, pour mieux dire, sa richesse en pepsine est encore trop faible pour permettre une digestion artificielle hors du corps. Dans les deux cas, Beaumont a dû par conséquent obtenir des résultats inférieurs à ceux de la digestion naturelle.

Les recherches , faites à cette époque sur la digestibilité d'une foule de substances alimentaires, et sur leurs changements au contact du suc gastrique, se ressentent encore davantage des procédés défectueux au mojen desquels on se procurait alors ce liquide. Le mélange constant des produits de la sécrétion stomacale avec de grandes quantités de salive faisait attribuer au suc gastrique ce qui , en réalité , n'était qu'un effet de la salive : ainsi , tout ce que W. Beaumont rapporte sur les transformations que subit le pain dans le suc gastrique , est bien observé , mais est presque exclusivement dû à l'influence de la salive. D'autres encore , trompés par la même circonstance, prenaient pour une dissolution digestive ce qui n'était qu'une désagrégation par le fluide buccal ou par l'acide ajouté au liquide.

L'étude de la digestion stomacale reçut une impulsion nouvelle et destinée à exercer la plus heureuse influence sur la solution des problèmes qui nous occupent, lorsque Eberle, en 1834, parvint à préparer un suc gastrique « artificiel » en infusant dans de l'eau la membrane muqueuse de l'estomac ou la couche de mucus qui recouvre intérieurement cette membrane pendant la digestion. La théorie

qui guida Ebei'le dans ses expériences, n'est pas admissible dans la forme trop générale dans laquelle il crut alors pouvoir l'énoncer; mais il n'en reste pas moins certain que par son procédé il est possible d'obtenir un liquide qui jouit des propriétés essentielles et caractéristiques du suc gastrique. Nous n'avons pas , dans ce moment , à rechercher si , comme le croyait Eberle , la même méthode peut aussi servir à reproduire artificiellement les liquides sécrétés par l'intestin et par les divers organes glandulaires; bornons-nous à indiquer que le procédé par infusion, que nous avons déjà appliqué dans ce cours, en étudiant la sécrétion salivaire, est fécond en résultats instructifs pour ceux des organes glanduleux qui portent en eux un dé]}ôt de leurs produits de sécrétion; mais qu'il serait très-peu rationnel de vouloir l'appliquer à toutes les glandes en général. Personne ne songera à faire, p. ex., de l'urine ou de la bile artificielles, en infusant dans l'eau les reins ou le foie, ni à préparer des larmes, en infusant la glande lacrymale. Tous les organes glandulaires qui ne font, pour ainsi dire, que filtrer à travers leur parenchyme, un choix des substances solubles contenues dans la masse du sang , et qui déversent presque immédiatement les produits de cette fîltration soit au dehors, soit dans des réservoirs spéciaux annexés au corps des glandes , ne donneraient par le procédé d'infusion , comme on le prévoit aisément, qu'un extrait plus ou moins sanguinolent ou fibrineux dans lequel il serait à-peu-près impossible de reconnaître les éléments caractéristiques de la sécrétion naturelle. Il en est autrement des glandes organisées de manière à élaborer et à retenir dans leur intérieur, du moins pour quelque temps, les produits de leur sécrétion, et dans lesquelles l'excrétion est déterminée, à certains moments , par des excitations nerveuses particulières. Il faut remarquer que, môme dans ce cas, le suc artificiellement préparé, quoique jouissant des caractères essentiels du suc naturel, diffère de ce dernier, quant à sa concentration et

quaut à ses propriétés accessoires. Pour n'en citer qu'un exemple, l'infusion da pancréas, préparée au moment de y activité de cet org-ane , dissout et transforme les corps albuminoïdes exactement comme le suc pancréatique naturel; mais sa propriété d'émulsionner les graisses est à peu-près annulée.

Quant à l'infusion stomacale, elle possède également les propriétés caractéristiques du suc gastrique naturel, et le procédé d'Eberle nous sera d'un grand secours pour toutes les études qui vont suivre ; mais . ici encore il ne faut pas oublier que celle des sécrétions stomacales qui nous intéresse surtout, n'est pas continue, mais intermittente, formant dé;pôt, et ne déversant ses produits au dehors que sous l'influence de certaines irritations périodiques. Le procédé d'Eberle ne sera donc applicable à l'estomac qu'à un moment donné de l'activité de cet organe, moment que nous aurons à déterminer et correspondant à la production du suc gastrique actif; en dehors de ce moment, ce serait commettre l'erreur signalée plus haut, que de vouloir assimiler chimiquement l'infusion au suc naturel.

Les premières expériences d'Eberle sur le pouvoir digestif des infusions stomacales , ne conduisirent pas au résultat attendu par la théorie: les ahments, au lieu d'être digérés, passaient souvent à la putréfaction. Cet insuccès fut d'abord attribué par l'auteur au défaut de la circulation sanguine, si active dans la muqueuse stomacale pendant l'accomplissement de la digestion. Mais plus tard, ayant mis à profit les observations de Tiedemann et Gmehn, qui avaient trouvé que le suc gastrique actif est toujours acide, Eberle reprit ses recherches en acidifiant le suc artificiel , et dès lors il obtint de véritables digestions.

De nos jours on reproche souvent à la méthode d'Eberle d'être trop artificielle et de reproduire trop imparfaitement les conditions naturelles de la digestion stomacale. Ce reproche n'est pas juste, et, dans beaucoup de cas, comme nous le

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verrons, le procédé par infusion est préférable à tout autre. Ce n'est pas à dire que l'observation directe de la digestion, à l'aide de fistules gastriques artificielles, ne nous fournisse des renseignements précieux et qu'il est souvent impossible d'obtenir d'une autre manière. Aussi l'observation par les fistules artificielles occupera-t-elle une place importante dans la suite de ce cours. En revanche, aucune des recherches ayant pour objet la détermination du pouvoir digestif de la totalité d'un estomac, dans un moment déterminé de l'expérience, ne saurait être faite sur l'animal vivant. Comment, par exemple, arriver à savoir, en retirant simplement le contenu de l'estomac vivant, si l'absorption préalable d'une certaine quantité de dextrine , d'alcohol ou de toute autre substance, a augmenté ou diminué le pouvoir digestif? Le procédé par infusion — et c'est en ceci précisément que consiste sa grande utilité — nous donne à chaque instant la mesure du pouvoir digestif de la totalité de l'estomac, tandis que l'examen d'une portion d'aliment introduite dans la cavité gastrique pendant la vie , et retirée au bout d'un certain temps , ne nous fournit qu'un aperçu qualitatif des changements survenus dans le volume, dans la consistance et dans la composition chimique de l'aliment, espèce de résultante, pouvant se modifier encore avec les progrès de la digestion. Les qualités du suc gastrique , à un moment donné , dépendent d'une foule de circonstances accessoires qui, dans l'animal vivant, échappent à l'analyse, parce que les conditions de l'animal vivant changent continuellement, tandis que, dans l'animal mort, l'estomac persiste nécessairement dans l'état de saturation peptique dans lequel il a été soustrait à la circulation.

Dans notre cas, supposé tout-à-1 'heure , après avoir fait absorber à l'animal uiie substance dont nous voudrions' étudier l'influence sur la digestion d'un aliment, p. ex. d'un morceau de viande, préalablement introduit dans l'estomac, ■nous trouverions, au bout d'un certain temps, la viande plus

OU moins ramullie ou mémo digérée ; mais de ce résultat pourrions-nous déduire quelle était la force digestive de l'estomac, au dernier moment de l'expérience? Aucunément. L'influence de la condition artificiellement introduite dans l'expérience, se confondrait nécessairement avec la somme de toutes les influences ayant agi pendant ce temps à côté et indépendamment de la première.

Pour fixer et déterminer l'état momentané de l'estomac, il importe avant tout d'arrêter l'absorption et l'excrétion de l'organe, c'est-à-dire la circulation elle-même; et, en second lieu, d'opérer sur la quantité totale ou sur une fraction connue des sucs emmagasinés dans les parois stomacales. — En sacrifiant l'animal, et c'est le seul moyen pour arriver à ce but, nous arrêtons, si je puis m'exprimer ainsi, l'horloge à l'heure voulue ; nous mettons fin à toutes les oscillations de la quantité et de la qualité du suc gastrique: il n'y a plus, dès lors, qu'à déterminer, dans l'infusion stomacale, la quantité de pepsine qui y est contenue, et cette quantité correspondra réellement à celle sécrétée par le viscère et contenue dans ses membranes au moment de la mort.

Il peut vous paraître singulier , messieurs , que j'insiste tant sur l'importance de cette détermination faite a un moment donné; mais une foule de problèmes qui intéressent également le médecin et le physiologiste, ne sauraient être résolus, comme je le montrerai dans la suite, qu'à l'aide de cette détermination.

Les premiers expérimentateurs qui, engagés par l'observation de Beaumont, tentèrent d'établir, sur des animaux, des fistules gastriques artificielles, furent Bassow et Blondlot. Bassow, qui publia son mémoire vers la fin de 1842, dans les Bulletins de la Société des Naturalistes de Moscou, paraît avoir expérimenté contemporainement à Blondlot , dont les recherches, poursuivies depuis longtemps, ne parurent qu'en 1843, dans son Traité analytique delà digestion.

Bassow se contentait d'inciser les parois abdominales et

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les parois stomacales, après avoir fixé ces dernières aux lèvres de la plaie des téguments. Il obtenait, de cette manière, des fistules étroites qu'il bouchait à l'aide d'une éponge, retenue par un fil, fixé lui-même aux téguments. Ces ouvertures artificielles montraient une grande tendance à se fermer, et n'avaient, trois mois après l'opération, plus guère qu'un centimètre de diamètre , largeur insufi&sante pour la plupart des expériences.

Le procédé opératoire de Blondlot est incontestablement supérieur au précédent, par le mode d'occlusion de l'ouverture fistuleuse. Blondlot se servait , à cet effet , d'une petite canule d'argent, munie d'un double rebord saillant, dont l'introduction exigeait un certain effort: les lèvres de la plaie, en revenant sur elles mêmes, empêchaient l'instrument de se déplacer ou de tomber au dehors. Dans l'intervalle des expériences, la canule était fermée à l'aide d'un bouchon de liège.

Dans nos expériences sur des animaux à fistules , nous appliquerons souvent le mode d'occlusion imaginé par Blondlot (l).Mais, disons-le d'avance, l'utilité des fistules de petit diamètre, avec canule inamovible, telles que les pratiquait Blondlot, est restreinte à quelques cas particuliers qu'il importe de préciser. Ce sont les cas dans lesquels on se propose , non pas d'introduire dans l'estomac de grandes quantités d'aliments , mais seulement d'en extraire les liquides qui y sont contenus, ou bien de déterminer le temps que met une certaine quantité d'un aliment, de digestion lente, à se liquéfier ou à se désagréger dans l'estomac. Si les conditions de l'expérience le permettent d'ailleurs, on peut, pour faciliter ces sortes d'observations, pratiquer l'ouverture

(<) Blondlot a proposé plus lard (Journ. de Physiologie de Brown Séquard) un aulre procédé pour obtenir l'occlusion de la fistule, procédé dont nous ne nous sommes pas lervi.

artificielle dans le grand cul-de-sac de l'estomac et donner à la canule des dimensions plus grandes que d'ordinaire. J'ai souvent employé des canules de ce modèle , ayant jusqu'à 2 li2 centimètres de diamètre.

Le mode opératoire de Blondlot consiste à inciser les téguments dans la ligne blanche, à attirer au dehors un pli de l'estomac , et à fixer le pli aux lèvres de la plaie , à l'aide d'un fil d'argent qui le traverse de part en part. Les deux extrémités du fil sont tordues ensemble sur un bâtonnet. Chaque jour la torsion du fil est augmentée, jusqu'à ce que la portion étranglée de l'estomac tombe; alors seulement on introduit la canule.

Il n'est pas indispensable , pom* les fistules de cette catégorie, d'opérer en deux temps, comme le prescrit Blondlot. J'ai l'habitude d'établir la fistule en un seul acte , sans attendre préalablement la réunion de l'estomac aux parois abdominales. Claude Bernard procède également ainsi. Voici le mode opératoire que j'applique depuis un certain nombre d'années.

On donne à manger à l'animal, immédiatement avant l'opération , afin de distendre l'estomac et de rendre ses parois plus faciles à saisir. L'animal étant éthérisé, on fait dans la ligne blanche ou à côté de cette ligne, sous le rebord des fausses côtes gauches, une incision d'environ 3 centimètres, par laquelle on introduit une pince à anneaux servant à saisir et à attirer au dehors un pli de l'estomac. Un aide fixe et étale le pli. Avec un bistouri à lame étroite on incise le viscère tout près du point oii il est saisi par les dents de la pince; puis, à travers l'ouverture, on fait passer l'extrémité mousse d'une pince fermée , à l'aide de laquelle on dilate la plaie stomacale, jusqu'à ce qu'elle donne passage au rebord interne de la canule. La pince étant retirée, les lèvres de la plaie que l'on a eu soin de faire plus petite que n'est le diamètre de la canule, s'appliquent exactement autour de l'instrument. L'estomac est en outre

lié au tube, en avant du rebord saillant de ce dernier , au moyen d'un long fil, dont les deux bouts, enfilés dans des aiguilles courbes, servent à toutes les sutures qu'exige la fin de l'opération. On commence par fixer, par un point de suture, la portion de l'estomac, déjà liée à la canule, puis on réduit le viscère à travers la plaie des parois abdominales. L'estomac étant toujours maintenu en contact avec les lèvres internes de la plaie abdominale, par les extrémités tendues du fil, on termine l'opération, en réunissant, par deux points de suture, en dessus et en dessous de la canule, les parois stomacales aux téguments. On noue solidement les fils et on abandonne l'animal à lui-même.

Celui-ci , à son réveil de l'éthérisation , ne tarde pas à être pris de vomituritions, et le contenu stomacal est en partie régurgité par la bouche, en partie chassé par l'orifice fistuleux, laissé ouvert à dessein. Ce n'est qu'à la fin des premiers vomissements que j'ai coutume d'obturer la fistule. Si l'on se hâte trop de mettre le bouchon , il peut arriver que, par les efforts du vomissement, un peu de contenu stomacal pénètre entre le rebord interne de la canule et les parois du viscère et rende moins exacte la juxtapposition de l'instrument à ce dernier; dans des cas malheureux, des particules liquides ou solides peuvent même s'échapper, par la voie indiquée, jusque dans la cavité du péritoine, ce qui entraîne inévitablement la mort de l'animal. Si, au contraire, on maintient la fistule ouverte au moment du vomissement, les matières sont directement projetées au dehors, sans pouvoir s'infiltrer dans les interstices compris entre la canule et le pourtour interne de l'ouverture fistuleuse. — C'est principalement la crainte de cet accident, déjà bien connu des premiers expérimentateurs, qui leur faisait recommander d'exécuter l'opération en deux temps et de n'inciser les parois stomacales qu'après en avoir provoqué la réunion solide avec les téguments. Ils voyaient , avec raison , dans ce mode de procéder , la

garantie la plus efficace contre les épauchements du contenu stomacal dans la cavité péritonéale. — La précaution que je viens d'indiquer et qui consiste à n'obturer la fistule qu'environ une demi-heure après l'opération, faite en un seul acte, rend cette crainte tout-à-fait superflue; car, s'il y a épanchement , c'est durant la première demiheure seulement qu'il s'effectue ; plus tard il n'est plus à craindre. Cet accident est d'ailleurs assez rare, même si l'on néglige la précaution signalée et si l'on ferme la canule dès la fin de l'opération.

Pour obturer la canule, je me sers habituellement d'un cylindre massif de gutta-percha, muni à sa surface interne (tournée vers l'estomac) d'un petit crochet. C'est à ce crochet que l'on fixe le sac de tulle ou de gaze légère, contenant les substances sur lesquelles on veut faire agir le suc gastrique naturel. — Beaucoup de chiens rongent continuellement la plaque externe de leur appareil et, pour peu que le bouchon fasse saillie au dehors, ils l'arrachent avec leurs dents. Dans ces cas, il est utile de remplacer le bouchon de gutta-percha par un bouchon de liège, très-poreux, que l'on fait cuire préalablement dans de l'extrait de coloquinte. Encore ce moyen ne suffit-il pas toujours, et les animaux continuent-ils, malgré l'amertume du bouchon, à le détériorer avec leurs dents. Chez plusieurs animaux que la coloquinte n'avait pas corrigés de leurs mauvaises habitudes, j'ai employé avec succès l'acide phosphorique, appliqué au rebord externe du bouchon.

Voici un chien porteur d'une fistule gastrique, établie d'après la méthode indiquée, il y a près de deux ans. Depuis bien longtemps , habitué à se laisser ouvrir et examiner l'estomac, il nous approvisionne, par sa fistule , de presque toute la quantité de suc gastrique naturel dont nous avons besoin pour nos expériences. L'animal n'a rien perdu de sa gaîté et accompagne le serviteur du laboratoire à toutes ses courses en ville. La fistule lui ayant procuré une nour-

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riture plus choisie , l'animal a même gagné en embonpoint depuis un an.

On a proposé, comme matériel des canules de Blondlot, l'argentin ou le raaillechort. J'emploie de T^réfévence Véiain; le laiton peut également servir à cet usage. En revanche il importe d'éviter le fer blanc ou tout alliage contenant une forte proportion de fer, attendu que ce métal ne tarde pas à être attaqué et à devenir friable au contact du suc gastrique.

Durant le premier jour qui suit l'établissement de la fistule, les chiens se montrent ordinairement abattus et refusent toute nourriture. Les lèvres de la plaie se tuméfient considérablement, jusqu'à s'élever autour du rebord externe de la fistule qui n'apparaît plus alors que comme une dépression enfoncée au milieu d'un anneau de chairs gonflées. Dès le troisième ou le quatrième jour, l'appétit se rétablit, et, à partir de ce moment, la digestion recommence à s'effectuer normalement.

Messieurs, beaucoup de nos expériences sur les fistules stomacales, comme je l'ai dit tout-à-l'lieure, n'ont pas seulement pour but l'extraction des liquides contenus dans le viscère, ou celle des substances partiellement digérées après un séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac. Très-souvent nous avons besoin de fistules de grand diamètre, permettant d'introduire dans l'estomac des masses volumineuses d'aliments ou même plusieurs doigts à la fois, opération dont l'utilité a été signalée déjà à une autre occasion. On conçoit que la canule à double rebord, de Blondlot, quelque spacieuse qu'on la rende, ne saurait s'adapter à cet usage, et qu'il ait fallu recourir à un appareil d'occlnsion pouvant être enlevé totalement et replacé dans la fistule à volonté, de façon à permettre l'exploration directe de la cavité stomacale à travers l'anneau fistuleux qui présente en outre l'avantage d'être extensible jusqu'à un certain degré.

La canule que je vais faire passer sous vos yeux, et qui est mobile, tout en présentant un moyen d'occlusion aussi solide que la canule de Blondlot, est construite d'après une indication de Bardeleben. C'est, comme vous voyez, un tube massif de cuivre jaune , de la long-ueur d'environ 4 centimètres, et dont les parois ont de 1 jusqu'à 1 li2 millimètre d'épaisseur. Le diamètre de l'orifice, que l'on fait varier selon le but spécial des expériences , mesure de 2 jusqu'à 4 centimètres. L'orifice externe de la canule est entouré d'un large rebord qui s'applique aux téguments abdominaux. L'extrémité interne ne porte pas de rebord saillant. Celui-ci est remplacé par deux lames de métal, mobiles, recourbées à angle droit à leurs deux bouts, et pouvant être mises en place après l'introduction de la canule. Ces lames, larges de 5 à 8 millimètres et un peu plus longues que la canule, glissent dans deux rainures de la surface interne du tube qu'elles remplissent sans faire saillie (l'épaisseur de la canule est choisie si forte précisément pour ce but); les pièces horizontales, qu'elles portent aux deux extrémités , ne sont pas d'égale grandeur: celle destinée à faire saillie dans l'estomac est plus large que celle qui couvre le rebord externe de la canule; le crochet interne n'est cependant pas plus large que le diamètre de la canule, dont il peut être Hbrement retiré. Les deux lames sont maintenues en place par le bouchon dont la pression les applique solidement aux parois de la canule. Le bouchon enlevé, les crochets deviennent mobiles et peuvent être retirés, ainsi que tout l'appareL.

Pour établir les fistules de grand diamètre auxquelles s'adapte cet appareil d'occlusion , il est préférable en général d'opérer eu deux temps, comme le prescrit Blondlot. Le premier acte consiste à attirer au dehors, par une incision des téguments, et d'après la méthode déjà indiquée, un pli de l'estomac, dont on provoque la réunion circulaire aux parois abdominales. Au bout de cinq à sept jours seulement, on exécute le second acte de l'opération, consistant

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à iaciseï' la portion herniée de l'estomac et à fixer dans l'ouverture la canule munie de ses deux pièces latérales. Ici encore on a soin de faire l'incision plus petite que n'est le diamètre du tube, afin que les lèvres de la plaie stomacale, en revenant sur elles-mêmesr', s'appliquent exactement autour de l'instrument. On facilite ce dernier temps de l'opération en fixant à l'extrémité interne de la canule (extrémité dépourvue de rebord saillant) un cône solide de cire jaune, destiné à élargir l'ouverture par laquelle doit passer l'instrument. L'introduction du tube ne présente de cette manière aucune difficulté ; et, la canule une fois engagée dans l'estomac , on peut retirer le cône de cire à l'aide d'un crochet ou le pousser dans l'estomac avec une baguette, ce qui n'offre aucun danger.

Sur des animaux qui ne sont pas trop gras, il n'est pas impossible d'établir la fistule en un seul acte. Une précaution cependant est indispensable au succès de cette opération. Après avoir fixé la canule dans la plaie de l'estomac, on réduit le viscère; mais non content de l'avoir solidement lié à l'instrument , on réunit encore , par au moins quatre points de suture, les parois stomacales aux lèvres de la plaie des téguments. Ce moyen est le seul qui prévienne, avec quelque sûreté, les déplacements de l'estomac et l'épanchement de son contenu dans la cavité péritonéale, pendant le vomissement. Le rebord interne de la canule n'étant formé que par les deux saillies horizontales des crochets mobiles , et par conséquent interrompu dans les intervalles de ces saillies, on conçoit que lors d'uue locomotion violente de l'organe, les lèvres de la plaie stomacale pourraient facilement se disjoindre de l'instrument , dans les intervalles signalés, et permettre la sortie du contenu stomacal dans le péritoine. La ligature qui sert à appliquer l'estomac au pourtour de la canule n'est réellement suffisante que durant le premier ou les deux premiers jours qui suivent l'opération: plus tard la portion du viscère, étranglée par

le fil, s'atrophie et ue résiste plus efficacement aux efforts qui tendent à éloigner l'estomac des parois abdominales.

La suture est d'autant plus nécessaire, dans ces conditions, que l'on n'a pas, comme dans le premier procédé, la ressource de laisser la canule ouverte pendant les vomissements qui succèdent à l'opération. En effet , si l'on ne se hâtait pas d'appliquer le bouchon , les pièces latérales de l'appareil et la canule elle-même risqueraient de tomber. — Le bouchon retenant seul l'appareil, il importe également de le protéger des dents de l'animal. Le moyen le plus simple consiste à se servir, durant les trois ou cinq premiers jours, d'un bouchon de liège, remplissant exactement la canule , mais ne faisant pas saillie au dehors. Plus tard, lorsque la cicatrisation est achevée , on le retire à l'aide d'un tire- bouchon, et on le remplace par un autre bouchon plus long et doublé de fer-blanc à son extrémité. Les substances sur lesquelles on veut faire agir le suc gastrique, sont renfermées dans un sac de tulle que l'on fixe à un petit crochet que porte la surface interne du bouchon.

Que l'on ait fait l'opération en un ou en deux actes , on peut, après l'établissement de la fistule, abandonner l'animal à lui-même , sans se préoccuper des fils restés au fond de la plaie. Ce n'est qu'exceptionnellement, lorsque les fils sont restés en place très-longtemps après la cicatrisation , que l'on est obligé de les retirer. Le plus souvent l'animal lui-même les enlève, en léchant la plaie.

Si, plus tard, dans le cours des expériences, l'ouverture fistuleuse vient à se dilater spontanément , de manière à laisser échapper le contenu stomacal à côté de la canule, on enlève tout l'appareil pendant quelques heures , ce qui suffit toujours pour amener la rétraction de l'anneau fistuleux. Dans le cas contraire, s'il y a rétrécissement de la fistule, rendant plus difficile ou impossible l'introduction de la canule , il n'est pas dutout nécessaire, comme on l'a proposé, de mettre en usage l'éponge comprimée; le cône