PARALYSIE PROFONDE DU NERF FACIAL

Dans toutes les observations précédentes , il y avait les phénomènes eitérieurs de \t pafalysie dii facial très protaoncés en même temps qu'il y avait des lésions caractérisant une paralysie des rameaux profonds de ce nerf.

Voici un autre cas dans lequel il y avait surtout, au contraire, prédominance des symptômes internes de la paralysie du facial, tandis que les symptômes extérieurs étaient moins prononcés.

Si notre manière de voir est exacte, et si les phénomènes internes dépendent du nerf de Wrisberg, on pourrait comprendre à la rigueur que les phénomènes intérieurs existassent seuls en l'absence des phénomènes extérieurs. Ce sont là des résultats qu'on peut obtenir chez les animaux.

Voici cette observation, que j'emprunte au mémoire de mon ami, M. le docteur Davaine :

Observation. — Dans le courant de Tannée 1851, M. le do& Mur Davaine fat consalté par M. X. .. La singularité et l'obtcarilé du cas rengagèrent à me montrer le malade. De sorte que j'ai pu constater avec M. Davaine les phénomènes dont je vais vous douer krehtiott.

Voici d*abord une note qui a été rédigée et remise par le malade,

J*ai trenteHiuatre ans, mon père est très sain ; ma mère jouissait aussi d'une bonne santé, mais ellrétait sujeue à un rhume presque constant. A part TalTectioa dont je parlerai , je suis très bien portant et je n*ai jamais fait de grandes maladies ; je n*en ai pas eu de syphi* litiques; je n'ai eu que deux gononhées très béaigues, qui ont été facilement guéries avant 1838, époque où ma maladie actuelle s'est déclarée.

OBSERVATIONS. tSl

Eo ayrii 1838, à raniversité de Saiut-Fétersbourg, où je faisais mes étades, ua jour en dûscourant j'éprouvai tout à coup, et c'est encore le cas aujourd'hui, une difficulté à parler distinctement. Depuis lors j*ai toujours senti que le siège du mal était en arrière du nez, dansFendroitoù les fosses nasales s'ouvrent dans le pharynx. Si on doigt pouvait y pénétrer, je pourrais dire très facilement : C'est ïd f néanmoins je n*ai jamais senti la moindre douleur.

Voici les symptômes de mon mal : j'ai dit ()uc le principal était de ne pouvoir parler distinctement. Ceci 8'a|>plique surtout à de certaines lettres et combinaisons de syllabes; il m*est surtout difficile de prononcer IX; cependant je parle tout à fait distinctement en commençant. Lorsque je parle beaucoup, je sens que les parties malades s'irritent, je crache beaucoup, el quand mon langage dBvient indistinct après avoir parlé quelque temps, je le rends de nouveau plus clair en ex{)ectorant, ne fût-ce qu'une fois. Plus ma maladie a em|Mré, moins j'ai eu de rhumes, lesquels étaient très firéquents autrefois; il m'arrive rarement de me moucher, ea revanche j'étemue bien fréquemment et violemment.

Je sens aussi souvent une espèce de paralysie de la langue, qui s'étend même quelquefois aux lèvres, de façon à ne pas pouvoir contenir l'eau quand je me gargarise; en avalant les liquides, il en sort quelquefois par le nez, si je suis un peu penché en avant. J'ai aussi de la difficulté à avaler, mais ceci a surtout empiré depuis l'été de 1850; cela m'a fait contracter l'habitude de mâcher très soignensement; mais souvent les plus petits morceaux, qui ne m'empêclieut nullement de respirer, s'arrêtent dans le gosier, et je bois alors de l'eau pour les faire descendre. Ce symptôme est fait pour impressionner l'imagination, et il est possible que j'avale mieox quand je n'y pense pas.

U y a des époques, mais cela ne m'arrive qu'en me couchant el avant de m'endormir, où je sens le sang se porter à la tête. A moitié endormi, je m'éveille aussi quelquefois en sursaut ayant le sentiment que l'air manque, et il it'en est rien ; ceci ne date qiie de l'année 1849 ou 1850. Je souffre jusqu'à un certain degré de constipation, mais cela ne dure jamais plus de deux jours; c'est un

symptôme très variable. J*ai aussi quelqaefois senti ua rhnoiatisDie daus un des pieds, dn reste très pea douloureux et passager. J'a?ais avant ma maladie une voix de ténor forte et liante qoi s'est perdue ; j*ai aussi souiïert un peu des yeux plus ou moins depuis.

Je dois dire que tous ces symptômes sont très variables, et qoe souvent les uns empirent, tandis que d'autres disparaissent. Il y a aussi des époques où j*étais presque comme tout à fait rétabli, et elles ont duré quatre à six mois, mais alors même je n'aurais pu faire sans interruption une lecture à haute voix de trois à quatre pages ; il est vrai que dans un mauvais état de santé, je puis à peine lire distinctement cinq à six lignes. Aucun climat n*a influé sor mon état, et j*ai vécu à Pétersbourg, en Egypte, en Perse et en Portugal.

J*ai remarqué qu'un gros rhume me rétablissait pour quatre ï six semaines au moins. Telle a été aussi rinfloeqior de grands voyages. J'étais parfaitement bien portant aussi longtemps qu'ib duraient, et l'effet s'en faisait sentir encore six semaines à deux mois après. J'ai été une fois violemment amoureux, et en censé* quence tout à fait bien portant |)cndant plus d'une année. En gémtntf quand j'ai mené une vie agitée et mondaine, je me suis^mieux fOiîé^ tandis qu'une vie retirée a empiré mon mal. Je m'en suif surtout aperçu pendant une année de deuil. J'ai aussi observé que mon état empirait considérablement en été et plus particulièrement dans les pays méridionaux, par exemple à Lisbonne et à Naples ; mais à part cela et malgi*o une observation constante, je n'ai jamas pu découvrir les causes qui me font parler distinctement aujourd'hui, indistinctement demain et qui pnnluisent même des variations d'un moment à l'autre.

Je dirai maintenant ce qnc j'ai fait en treize ans pour me guérir.

1838. Commencement de la maladie. Cautère ùukréê. Amélioration instantanée, mais qui n'a duré qu'autant quelè cautère.

1839. Un peu d'iode, mais comme essai seulement. Bains d'eau salée et chaude à IschL Aucun effcL

A Vienne, se déclare mon mal syphilitique, et l'on me fait foire la cure complète de mercure par voie de frottement. Pas d'effet.

iS&O. A Berlia, quatre iemaities de salêepareiUe; puis, en été, deux moiê de cure d'eau froide. Même état.

A Paris, on me touche les parties malades a?ec la pierre infère nale^ deux fois par semaine, pendant quatre mois. Je me porte tout à fait bien, mais amtsi Iongtem|>s seulement que dure cette opéra* tion. Gilet de flanelle pendant huit mois.

1861. Cure d'eau froide pendant cinq mois. Je me rends ensuite à Naples où je passe deux ans et demi

1862. Cure de rob Laffecteur, quarante jours, avec diète exactement sévère. Bains d'Ischia; puis voyage de cinq mois en Orient, pendant lequel je me porte parfaitement bien.

Depuis lors jusqu'en 1869, je n*ai rien fait pour ma santé ; mais je me sols en général assez bien porté, et j'ai même pu me croire quelquefois tout à fait rétabli, car c*est dans cette période que tombent de fréquents et longs voyages, de même que la passion amoureuse dont j'ai parlé.

1869. Mou mal étant attribué en partie àma fausse circulation du sang, je pris en été des bains et des eaux sulfureuses en Russie, mais à une source d'une efficacité médiocre.

1850. A Naples. Bains artificiels de soufre et eaux sulfureuses Castetlamare.

1851. liq. cup. amm. de Koechlin.

Pendant un séjour de deux ans à Naples, on m'a appliqué tous les quatre mois quelques sangsues à l'anus, et j'ai pris de temps en temps de la poudre de soufre avec de la crème de tartre pour agir contre la constipation.

On le Toit, pour M. X. . . , la maladie a eu longtemps son si^e au voile du palais, dans le pharynx, et les accidents qu^elle produisait consistaient principalement dans le nasonnement, dans la difficulté d'avaler et quelquefois de lire pendant un certain nombre de minutes d'une manière soutenue. D'un autre côté , on remarquera que cette affection nerveuse, quoique di&<

paraissant quelquefois presque complètement sous l'influence de rhumes ou d'excitations physiques et morales, a été regardée comme grave par des médecins successivement consultés, les uns ayant conseillé l'application d'un cautère, d'autres un traitement antisyphilitique, d'autres des verres d'eau minérale de diverse nature. Quant à l'expression de la face qui frappait tout d'abord, c'était l'immobilité de la figure et la lai^e ouverture de ses yeux. En engageant le malade à froncer les sourcils et à contracter les muscles du front, il ne pouvait le faire que d'une manière très incomplète ; en lui disant de mouvoir les ailes du nez, cela lui était à peu près impossible ; en lui demandant de siffler, il avançait les lèvres et ne pouvait produire qu'un son faible et nasonné, l'orifice de la bouche restant assez lai^ment entr'ouvert. Enfin, ayant engagé M. X... à essayer de grimacer, on était de plus en plus frappé du peu de mobilité des traits de la face.

Ayant été conduit de la sorte à examiner avec soin les divers phénomènes de l'affection de ce malade, voici ce qui fut observé :

M. X... parle en nasonnant, comme on l'observe pour une division ou une destruction du voile du palais. Lorsqu'il lit à haute voix, les premières phrases sont distinctes, les suivantes s'affaiblissent de plus en plus, en même temps que le nasonnement augmente et la lecture finit par une sorte d'épuisement. Lorsqu'il essaye de faire une gamme, le son s'éteint bientôt en se perdant dans les narines ; il en est de même lorsqu'il siffle ; mais si, dans ce cas, le malade se pince le net,

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le Dasoûoemeot cesse, et le son peut être soutenu pendant un certain temps arec un degré de force propor tionné au peu d'énergie des lèvres ; une semblable épreuve aurait sans doute produit le même effet sur la voix, » l'occlusion complète des narines ne la rendait naturellement nasillarde.

Quant à la prononciation des lettres, le nasonnement ne permet pas, en général, de bien juger de leur nett^; VL et TR sont surtout mal articulés : aussi les mots ou il entre plusieurs de ces linguales, fjmdres par exemple^ sont quelquefois inintelligibles.

A la paresse de la déglutition s'ajoute une difficulté d'expulser les mucosités qui se forment dans l'arrièregorge ; pour les en extraire et cracher, le malade jette fOTtementlatèteen avant.

Par l'inspection des parties, on constate que le voile du palais tombe directement en bas, sans former la voûte qu'on lui connaît; la luette n'est point déviée. Dans le bâillement ou dans les efforts pour faire agir le voile du palais, cet organe reste dans une immobilité absolue ; mais les piliers se tendent et se contractent d'une manière bien évidente, sans cependant se porter eo dedans aussi fortement que chez un homme sain.

La langue est très mobile et se porte avec facilité entre les arcades dentaires et les joues de chaque côté. Le malade la sort droite hors de la bouche sans pouvoir la porter très en avant. Hors de cette cavité, il peut lui bire exécuter divers mouvements, mais il ne peut la recourber en haut. Quelque effort qu'il fasse, la pointe de cet organe n'arrive jamais à recouvrir Iç^ lèvre supé-

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rieum; lorsqu^il essaye de faire ce mou vem6E4|y Ift lèvre inférienre vient an secours de la Imgue dont^ soulève la pointe, néanmoins celle-ci ne peut atteindre que le bord libre de la lèvre supérieure.

Bien que les joues, les paupières, etc., puissent se mouvoir sous Tinfluence de la volonté, ces parties ne remplissent qu'imparfaitement leurs fonctions. La physionomie est sérieuse, les lèvres font une saillie très prononcée en avant et restent habituellement un peu entr'ouvertes ; les joues sont amincies et semblent, lorsqu'on les touche, n'être formées que par la peau. Les aliments séjournent en partie entre elles et les arcades dentaires ; pour les en retirer le malade se sert habituellement de la langue ou d'un cure-dent et quel* quefois du doigt. M. X... ne peut nullement élargir les ailes du nez, il leur communique seulement un léger mouvement en bas. Les paupières se ferment naturellement mais avec peu d'énergie. On les ouvre sans éprouver la moindre résistance pendant que le malades'efTorce de les contracter fortement ; même dans ce moment, lorsqu'on soulève la paupière supérieure et qu'on la laisse retomber, elle s'arrête pour ainsi dire en chemin et ne recouvre pas complètement l'œil. D y a, sous ce rapport, une différence entre les deux côtés. Les paupières de l'œil droit ont encore moins d'énergie que celles de l'œil gauche, et le malade ne peut les fermer en maintenant celles-ci ouvertes.

Du côté des organes des sens, on ne constate rien de particulier. L'ouïe n'est point altérée, la vue est bonne, l'odorat et le goût paraîtraient également intacts quoi-

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que 80US ce rapport TapprédatioD soit difficile. En eÊeij l'on n'a point ici pour terme de comparaison, comme dans l'affection bornée à un seul côté de la face, l'impression normale du côté resté sain. Un simple affaiblissement, survenu lentement dans la perception des odeurs et des saveurs, pourrait être difficilement apprécié par le malade; j'en dirai autant de la sensibilité cutanée de la face qui paraît normale. Les muscles masticateurs qui reçoivent l'influence nerveuse de la branche motrice de la cinquième paire, ont conservé toute leur énergie. Du reste, chez M. X..., dont l'es^ prit est cultivé^ les fonctions intellectuelles s'exécu^ tent très librement. Il n'y a aucun indice de paralysie, soît dans les membres inférieurs, soit dans les membres supérieurs, soit dans tous les autres organes qui dépendent de la moelle épinière. Les fonctions de la circulation, de la respiration, s'exécutent avec une grande régularité.

De sorte qu'en résumé, le médecin ne peut constater chez lui qu'une paralysie incomplète des deux côtés de la face, du pharynx , du voile du palais et de la langue.

Cette paralysie est accompagnée en outre par le peu d'irritabilité des muscles de la face et du voile du palais, sous l'excitation électro-magnétique.

Le reste de l'observation est consacré à des détails sur le traitement par l'électro-magnétisme, traitement qui resta sans effet.

On voit doue chez ce malade les symptômes de la septième paire intéressant les branches profondes et les

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branches superBcielles. L'examen de la face leTa let doutes que pouvait laisser à cet égard la leotute dn renseignementA fournis par le malade, renseigne-ments qui émanent évidemment d'un sujet bypodion-' dnaque.

Le Mémoire de M. Davaine , auquel nous avons em-* prunté cette observation contient quelques autres exemples de paralysie faciale intéressant les branches pnK fondes du nerf. Les symptômes qui traduisent cette lésion sont une gène de la déglutition, du nasonnement^ la chute du voile du palais avec courbure de la luette. Romberg a surtout insisté sur ce dernier signe dont il cite plusieurs exemples. Enfin il y a, dans la paralysie profonde du facial, imperfection de la prononciation des lettres linguales et paralysie partielle de la langue.

On a expliqué cette paralysie de la langue par le défaut d'action des muscles digastrique, stylo-byoïdîen et longitudinal superficiel. Par l'action du digastrique, l'os hyoïde se trouve soulevé et avec lui la base de la langue ; le stylo-hyoïdien porte l'os hyoïde eu haut et un pw en arrière, ce qui fait qu'il soulève la base dek langue et rétrécit l'isthme du gosier; le muscle longitudinal superficiel, raccourcissant la langue, en ramène la pointe en haut et en arrière.

La paralysie des rameaux de la septième paire qui animent ces muscles, rendra donc incomplets ou impossibles : IMe mouvement d'élévation de la base de la langue et le rétrécissement de l'isthme du gosier ; 2* le mouvement d'élévation de la pointe de la langue. Ces mouvements sont plus ou moins nécessaires pour porter

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]a langue hors de la bouche, pour articuler les lettres gutturales et les lettres linguales.

Les phénomènes intérieurs qui ont été observés à la suite de la paralysie profonde du nerf facial sont donc relatifs : 1* à Taltération du goût; 2* à la déviation de la luette ; â' à la déviation de la langue ; &* à la difficulté de la déglutition et de la parole ; 5"* à l'altération de Touïe.

En résumé, nous pensons avoir établi qu'on doit diS' tinguer deux sortes de paralysies de la septième paire : l'une que nous appellerons extérieure , tantôt double, tantôt simple, et qui dépend d'une altération du facial proprement dit; — l'autre, que nous appellerons intérieure, qui affecte certains mouvements profonds des organes des sens, et qui dépendrait, suivant nous, d'une lésion du nerf intermédiaire de Wrisberg. Les expériences que nous aurons à vous rapporter dans la prochaine leçon établiront physiologiquement cette distinction.

Enfin, on pourrait encore admettre une paralysie partielle de la septième paire lorsque la lésion n'atteint que certains filets limités du nerf. Cette lésion ne peut guère être que le résultat de causes traumaliques qui ont agi directement sur le nerf facial, soit chez l'homme, soit chez les animaux où ces paralysies s'observent le plus souvent. M. Goubaux en a cité un certain nombre de cas observés sur les chevaux.