DOUZIÈME LEÇON

Troubles du mouvmnent. — Nous suivrons ici l'ordre que nous Rsvons adoplû pour les troubles delà sensibilité, c'est-à-dire que nous fi^tadierouE anccessivemeul les modifications en moios et les modiflcas eu. plus de la motililé.

Les paralysies musculaires qui dépendent des maladies de la moelle Ëteippent giinéraiemeut toutes les pailles situées au-dessous de la lésion ■-^ elles prennent le nom de paraplégies. La perte complète du mouve ment volontaire du tronc et des membres indique toujours ou une B-affection organique très-grave de la moelle ou une paraplégie hysté- Ttlque. Car, en fait de paraplégie de nalure fonctionnelle, il n'y a que »lle-Ià qui puisse paralyser complètement les muscles de la locomotion. Dans les maladies organiques, la paralysie occupe le tronc et tes quatre membres, si la lésion existe à la région cervicale; elle en rahit seulement les membres inl'érieurs lorequ'elle a pour siège la jtarEie ioférieure do la moelle, il y a, en cela, entre la physiologie et B pathologie, un accord parfait qui est devenu une connaissance tout Vi fait élémentaire. Eu général, le mouvement est aboli dans les deux Teongénëres à la fois. Gela tient â ce que la moelle foime un cordon l'si étroit que l'altération envahit presque fatalement les deux moitiés latérales. Il arrive quelquefois, cependant, que la paralysie n'existe lique d'un côté et, dans ce cas, la pathologie vient confirmer ce que noua T enseigne la physiologie expérimentale, à savoir que la transmission I du mouvement est directe dans la moelle. Caf on trouve toujours la a du même cûlé que la paralysie, ainsi que vous pouvez vous en r en consultant le tableau. Du reste, l'alTectiou reste rarement [•unilatérale. Bientôt la lésion s'étend de l'autre côté et la paralysie I devient double. Dans les diverses combinaisons, auxquelles peuvent donner lieu les altérations matérielles de la moelle, il en est beau- I coup qui, pendant longtemps, ne déterminent qu'une paraplégie in- I complète, tout justement parue que celle-ci ne peut être absolue que

l'UïSIULOGlE

lorsque toutes les cullules des carnes antérieures du segment iQfdrieur île la moelle ont élè totalement détruites, ou lorsque les cordons aolérolalÉraux ont Étii détruits en un point dans toute leur Épaisseur, et cette destruction ne peul se faire, la plupart du temps, que peu àpeii. Ainsi que je viens de le sous-entendre dans la phrase précédente, ia clinique démontre, de la manière la plus incontestable, qu'une paralysie organique du mouvement est toujours due à une altération, soit des cordons antéro-Iatérau!;, soit des cornes antérieures, soit des deux ù la fois. Elle vient donc encore justifier les enseignements de la physiologie. Jaccoud et Billod ont cependant rapporté des faits de riimoliissement porté au dernier degré et ociupant une petite étendue de toute l'épaisseur des cordons antéro-laléraus et n'ayant pas donné lieu à une paraplégie pendant la vie. Comme dans ces cas la substance grise ûlail parfaitement intacte, ces aulem's ont rapproché ces résultats de l'observation pathologique de ceux obtenus par quelques vivisecteurs qui ont vu aussi la section complète des cordons antéro-latéraux n'être pas toujours suivie de l'impossibilité de la marche. Et ils en ont conclu que les cornes antérieures concoureal avec les cordons à la transmission motrice, et qu'elles peuvent même y suffire. Celte assertion est en désaccord avec les lois de la couduclibililé que nous avons posées dans nos premiibres levons, puisque, d'après ces lois, les cellules motrices recevraient de la volonté l'ordre d'entrer en action par rintermédirire des fibres que nous avons appelées encéphaliques et qui fout partie do ces cordons. Il est vrai que les faits pathologiques et expérimentaux cités forment l'exception. Il est vrai aussi qu'on peut se demander s'il u'y a pas eu une observation insulBsaiile. Mais, même en tes considérant comme offrant toute la rigueur nécessaire, ce que, du reste, je suis porté à faire, on peut encore tout concilier à l'aide d'une hypothèse qui entre dans ma manière de voir, en dehors même de ces faits. En effet, les cellules motrices sont réunies entre elles par des anastomoses directes et forment une chaîne continue dans toute l'étendue de la moelle. Elles sont en outre reUées, de distance en distance, par les filtres en anse du cordon antérieur, peutêtre mfime par celles du cordon postérieur. Enfin, chacune d'elles reçoit une fibre partant du corps strié. C'est la fibre encéphalique. Celle-ci est certainement la voie la plus directe et la plus rapide pour la transmission des ordres de la volonté. Mais peut-être sert-elle surtout à la production des mouvements partiels. C'est le doigt qui vient frapper instantanément sur une seule louche. Dans la locomotion, qui

pÔsulle de la combinaison des mouvements parliels entre eux, il y a 1 ordre préétabli qui fait que les teliules s'excitent mutuellement à hiilrer en action, soit par l'intermédiaire de leurs anastomoses, soit [par l'intermédiaire des fibres en arc. De plus, elles y sont excitées Id'iine façon réflexe et tout aussi régulière par les racines sensitivea il apportent les impressions de conlact, de sorte que dans ces cirta les fibres oncépbaliques semblent n'avoir pas à intervenir. a preuve qu'il peut au moins en élre ainsi, c'est que la grenouille ^décapitée marahe, et cependant les ûbrea encéphaUques sont comme non avenues, pubqne leur conlinuité se trouve interrompue avant leur arrivée dans les corps striés. Kh bien, dans les maladies des cor- 4oas antérieurs, il n'y a de sacrifié que les touches encéphaliques inlispensables aux mouvements isolés. Ou comprend donc que, malgré rar destruction morbide, les malades puissent encore exécuter des Mouvementé d'ensemble de ioconaotion. II suffit que les celluies supéieures soient mises en train par des fibres volontaires; elles enrainent ensuite dans le mouvement voulu les cellules inférieures qui lonl intactes, mais qui sont privées de fibres ejicéphaliques. On sede- Basude alors pourquoi il n'en est pas ainsi ciiez tous les malades. Mais J'abord l'allératioo exclusive des cordons antérieurs est rare. Ensuite ÏDtitle monde n'est pas également apte à la réalisation involontaire du Mécanisme de la marche, de môme que tout te monde n'est paségale- ,t apte au doigté d'un instrument. Il doit y avoir là des conditions iividuelles tréa-variablûs qui sont surtout très-marquées quand on fpmpare les espèces. Ainsi la greuouiUe décapitée marche beaucoup ieux que d'autres animaux.

Deux observations encore pour terminer ce qui concerne la dimilution ou l'abolition du mouvement volontaire.

Quand le clinicien voit le mouvement volontaire reparaître un peu

lans les régions qui en ont été longtemps privées, il est porté à pcn-

T qu'il a fait une erreur dans sou diagnostic et que la lésion ma-

Eérielle, primitivement admise, n'existait pas ou n'était pas aussi com-

.e iju'il l'avait supposée. Mais l'idée d'une réparation ultérieure des

^rties détruites ne lui vient jamais à l'esprit. C'est peut-être à tort,

r nous avons vu, à la fin de l'anatomie pathologique, que la moelle

pouvait so régénérer comme les nerfs. Non-senlemeat le fait est fré-

[quenE chez les animaux, mais il a été observé plusieurs fois chez

n'homme.

fioucbut prétend que toutes les paraplégies n'ont pas leur cause

IdO PliVS10I,0GIli

dans le système nerveux. D'aprâs lui, la paralysie peut dépendre d'une alléralioa primitive de la libre inusiiulaire, occasionaée par différentes causes, et il l'appelle alors myogcniqve. Klle pourrait être la conaé-' queiice de la commolion des mufcles à la suite d'une contusion, du froid exerçant sou action sur une région musculaire, de l'épuisement de la force musculaire pai-un exercice continuel Irop actif, des troubles et des arrêts de circulatioa daus un ou plusieurs muscles. Mais, évidemment, ^and il s'agit de la paralysiu d'un ou de quelques muscles, personne ne songe i l'attriliuer à la moelle. De plus, dans ce cas il est bien difficile de séparer la part d'influence subie par les muscles de celle des nerfs qui rampent dans leur épaisseur. Lorsque la paralysie est gcnérale et affecte la forme paraplégique, nous verrons, dans la physiologie pathologique spéciale, que presque toujours il estfacile de mettre le doigt sur un mécanisme réellement central.

Lorsque les cordons antéro-latéraux sont seuls atteints ou lorsque l'altération de la substance grise n'occupe qu'une zoue et a respecté un segment caudal plus ou moins étendu, les muscles qui sont animés par ce segment et qui sont tout à fait incapables d'obéir à la volonté, peuvent encore exécuter des mouvements réflexes. Ces mouvements sont même beancoup plus intenses que dans l'état normal, sans doute parce que, dans l'impossibilité où il est d'aller plus loin, l'ébranlement sensitif se concentre dans le segment. Les choses se passent absolument comme chez les animaux auxquels on a fait une section transversale complète de la moelle épinière. Il est vrai de dire qu'en général le phénomène est plus marqué chez les animaux que chez l'homme. Pour les premiers, la moindre sensation cutanée peut en provoquer. Pour l'homme, on ne les produit souvent que par des excitations portées sur la plante des pieds, l'anus, le gland, ou dans le canal de l'urètre. Il faut chez lui une impression plus forte et appliquée sur des régions ayant un appareil sensitif plus perfectionné. Mais les phénomènes réflexes obtenus n'en sont pas moins beaucoup plus intenses que dans l'état uormal.

Celte exagération a une grande valeur diagnostique, car elle indique à coup sur que la transmission au cerveau est interrompue par une lésion organique. Aussi dans les paraplégies fonctionnelles, dans lesquelles ia moelle est cependant resiée intacte, noa-seulement les mouvements volonlah-es sont abolis, mais les mouvements réflexes sont presque nuls ou tout au moins restent ce qu'ils sont h l'état normal, parce que rimpresslon i^rovocatrice n'est pas limitée dans

tat I

DU SÏSTÈME NERVEUX. 151

sphère d'expansioa. On voit eonvent, dans les maladies de la moelle, les mouTemculs réflexes, qui ont survéca aux mouvemenis yoIoqtaires, disparaiire â leur tour. On peut assurer alors que la lésion a envahi la substance grise du segment caudal. Pour toutes ces rai- 80113, il est important en clinique de rechercher la situatioti des actes réflexes. On a recours généralement à l'électricité pour chercher à les provoquer. Mars-Hall a eu raison de poser en principe que, toutes les fois qu'on obtient chez les paraplégiques des contractions en électrisant la peau des membres inférieurs, c'est qu'il s'agit d'une paraplégie fonctionnelle ou d'une lésion matérielle Irès-limitée qui a respecté tout le segment alimentant ces membres; que, du moment où les muscles ne réagissent plus contre la faradisation localisée, c'est que la lésion a envahi lont le sogœent caudal. Il est vrai que les muscles portent en eux-mêmes la propriété contractile et que l'électricité peut la mettre en jeu sans le concours du système nerveux. Mais alors il faut agir directement sur les muscles et de plus la contraclion reste à peu près limitée au point touché. D'ailleurs, comme les muscles s'altèrent du moment où ils sont plongés dans l'inactivité, ils ont bientôt perdu celle propriété inhérente à leur matière. Il est vrai aussi que le même résultat négatif peut avoir lien après l'empoisonnement des muscles par le plomb sans que ni la moelle ni les nerfs ne soient malades. Mais nous indiquerons dans la physiologie spéciale les moyens déviter l'erreur. 11 est vrai, enfin, que les lésions des nerfs moteurs ont aussi le même effet, mais alors on se trouve en préseuce d'une paralysie toute partielle et non pas en présence d'une paraplégie.

Un phénomène d'exaltation motrice qu'on rencontre fréquemment chez les paraplégiques, c'est celui qu'on désigne parle root crampes. 11 consiste dans la contraclion violente et continue d'un plus ou moins grand nombre de muscles. Cette contraction dure une ou deux minutes en s' accompagnant de douleurs excessivement vives. Les muscles qui en sont le siège forment une saillie dure et résistante que l'observateur peut apprécier même h distance. C'est là encore un mode particulier de manifestation de l'exagération morbide du pouvoir réflexe sous l'inHuence d'un processus irrilatif.

Chez quelques malades, les membres inférieurs paralysés sont parfois agités passagèrement par des tremblements et même par des secousses convulsives qui se montrent sous la forme de véritables accès, C'est.à ces convulsions, qui relèvent exclusivement de la

152 PHYSlOI.OGlli

moelle, qui n'cnvaliUseut que des muECles aaimâa par dos aerfs raoliidicos el même que les muscles des membres inférieurs atteints do paralysie volontaire, qu'on doit réserver, suivant Brown Seciuard, la désignation d'êpilepsie spinale. C'est bien la eu effet une é^ilepsie partielle qui, comme cause et comme effets, n'appartient qu'à la moelle el à laquelle les autres centres nerveux ne prennent aucune part. Elle indique encore, comme les crampes, que la substance grise, situÉe aadessous de la lésion principale, est le siège d'une injection plus ou moins passagère qui a exalté son pouvoir réflexe. Au premier abord, ces convulsions réHexes semblent être tout à fait spontanées. Mais il est probable qu'il ya encore ici, comme loojours, une impression empruntée au contact du lit, ou d'une main, ou d'une tout autre nalure. C'est d'autant plus probable que les tremblements surviennent surtout au moment oii ;le malade est mis dans un lit relativement froid, ce qui fait qu'il i'aitlribne lui-même à une sensation de froid qu'il ne perçoit cependant pas toujours; ou bien lorsqu'on cherclie à lui déplacer un membre à l'aide des mains. Ces impressions faibles, qui, dans les conditions ordinaires, seraient tout à fait incapables de provoquer une réaclion motrice, le peuvent lorsqu'elles aboulisseot à un centre exalté. 11 est à remarquer que l'exagération des mouvements réilexes, que les crampes et l'épilepsie spinale se rencontrent surtout disz les sujets attelais d'hypéresthésie ou d'aneslbésie douloureuse. L'exaltation du sysième central sensitif coexiste avec l'exaltalioa du système central moteur. C'est encore là une application de cette loi qui veut que les mouvemeols réflexes soient proporlionnels à l'intensité des ébranlements sensitifs.

11 y a quelques années, Brown Sequard a démontré qu'on pouvait à volonlé créer chez les animaux une maladie convulsive, ressemblant en tous points à l'épilepsie générale ordinaire, en dilacéranl avec un scalpel un point de la moelle épioière, soit à la région dorsale, soit à la région lombaire. Quelques semaines après l'opératiou, des attaques convulsives ont lieu spontanément plusieius fois par jour, ou une fois au moins tous les deux ou trois jours. On peut en outre en provoquer, n'importe à quel moment, en pinçant simplement la peau au niveau de l'angle de la mâchoire. L'excitation cutanée remplace l'aura epileplica, on plutôt en est une véritable. Quand on n'a lésé qu'un cdlé de la moelle, c'est de ce cûlé qu'il faut pincer la peau. Ces attaques consistent en convulsions clooiques de presque tous les muscles de la tôle, du tronc et des membres. Elles

'he sont pas localiEëes, comme diins la vérilable ëpilepsie spinale,

"dans les muscles situés au-dessocs de la lésion médullaire. Il y a

généralisation des mouvements convulsifs tomme dans l'épilepsie

ordinaire dont le siège se trouve presque toujours dans l'encéphale.

La physionomie de l'attaque est, du reste, identique avec celle de

l cette épiSopsic. Enfin ce qui complÈEe l'analogie ou plutôt l'identité,

K'C'est que pendant chaque accès la sensibilité cutanée semble abolie.

C'est donc une véritable épilepsie qui a bien sa cause première et

JiennaDenle dans la moelle, mais dont les effets ne restent pas limités

X déparlements musculaires de la moelle. C'est pourquoi Brown

îequard pense qu'on ne doit pas lui appliquer la dénomination

8'épilepsie spinale. On rencontre dans l'espèce humaine des faits

InalogTjes à cuux que Brown Seqnard a arlificiellement provoqués.

e sujet de l'observation 8 de noiro tableau, qui était atteint d'une

^laie de la moelle épinière, eut une première attaque d'épilepsie

;s après la blessure : " Tout à coup, dit l'auteur de

a relation, les mâchoires se rapprochèrent spasmodiquement et il

Bat pris d'une raideur tétanique dans les quatre membres el le tronc,

ùideur qui dura quelques secondes. Après la raideur, il y eut des

i épileptitormes pendant près,d'une demi-minute dans les

Membres du cflté droit. Les attaques ont eu lieu trois ou quatre fois

œar semaine pendant plusieurs années. Il n'y en a maintenant que

inq ou six par mois, et elles sont d'une intensité bien moindre. »

e que peut faire une blessure peut aussi être déterminé par une

pialadie spontanée. Plusieurs cas d'épilepsie ayant apparu pendant

t) cours d'affections organiques de la moelle et en ayant suivi toutes

s destinées, ont été cités par Olivier d'Anger, Abercrombie, Rom-

feerg, Bayer, Hulin. Le docteur Geddings, de Baltimore, en arapporté

1 fait dû à une exoslose do la deuxième vertèbre cervicale. Je

ponne des soins en ce moment h une dame semi-paraplégique dont

3 membres inférieurs offrent des accès de convulsions épilepti-

s qui, peu à peu s'étendent à tous les muscleS du corps, et à

[Ce^ moment on a le spectacle d'une véritable attaque d'épilepsie.

i les autopsies faites jusqu'à présent, ces trouLles particuliers

1 mouvement coïncident surtout avec les altérations de la moitié

ïsiérieure de la moelle. II est probable, sinon certain, qu'à des

mts plus ou moins rapprochés, il sa fait une congestion assez

tendue qui exagère le pouvoir réflexe et qui, en même temps, mul-

îplie rimpressioonabilité des parties sensiCives de la moelle. Dans

cet étal d'exaltatioD, la titillalion duc à la lésion organique donne lieu à un ébranloment plus cooBidéraLle qui se propage bien vite au bulbe et à la partie inférieure de l'encépliale, et dès lors la loi de généralisation que nous avons posée dans l'étude da pouvoir réflexe de la moelle trouve son application.

Quoi qu'il en soit, il est donc bien élabli que l'épilepsie proprement dite peut avoir sa cause première et permanente dans la moelle, Mais même quand cette affection puise sa source dans l'encéphale ou ailleurs, la moelle, tout en étant intacte elle-même, intervient forcément dans la production de l'accès. Elle vient inévitablement jouer sa partie dans ce délire des mouvements. Puisque les muscles du tronc cl des membres tirent leur force excitatrice des cellules antérieures du segment de la moelle qui leur correspond, évidemment ces muscles ne peuvent entrer eo convulsions sans la mise en jeu de ces cellules. Ce qui prouve, du reste, que la moelle préside seule aux convulsions des muscles qui sont de sou domaine, c'est qu'un animal décapité en éprouve lorsqu'on lui a introduit sons la peau certaines substances toxiques; c'est qu'on mammifère, qui a la moelle complètement sectionnée en travers, peut même en éprouver dans son traiu postérieur. Ainsi s'expliquent les tremblements convulsifs que nous avons vus apparaître dans les jambes des individus qui ont un segment de leur moelle complètement détruit par une altération pathologique. Ces membres sont anesthésiés d'une façon absolue, parce que les impressions ne peuvent gagner l'encéphale. Ils sont complètement paralysés du mouvement volontaire, parce que la continuité des fibres encéphaliques est interrompue, et, malgré cela, une excitation cutanée de la jambe peut, par action réflexe exagérée, produire des spasmes musculaires. Dans les maladies convulsives comme dans le fonclionoementnormal, le cei'veau et la moelle sont solidaires l'un de l'autre. L'encéphale prend part aux troubles de la moelle, comme celle-ci prend pari ' ans siens. L'axe mOduUairc peut entrer en activité convulsive sous l'excitation d'un nerf crânien comme d'un nerf rachidien, et même sur une incitation qui lui arrive par l'intermédiaire du grand si^mpalhique. C'est ce qui peut arriver sous l'influence de vers intestinaux, de calnils dans les voies urinaires on hépatiques.

Enfin la coord inalioti que présentent les mouvements convulsifs et qui est toujours la même dans toutes les espèces de crises de ce genre, coordination qui suit même les lois ordinaires de la props-

ir"

gatioQ de l'ébranlement nerveux dans l'axe spinal, prouve encore la participation de la moelle. Les escitatioos cutanées qui, dans les condilionehabiluelles, provoquent l'activité molrice des diffÉreols segments de la moelle, peuvent aussi provoquerdes crises convulsives cheî ceux qui y ^ont prédisposés. Dans tous les cas, elles les exagèrent quand elles existent, et toujours l'exagération ou la production débute d'aLord par les muscles qui sont en connexion réfiexo-mo- Irice avec le point cutané touché, puis elles se propagent, suivant les lois de Pflûger, pour devenir générales. C'est pour cette raison que les applications d'eau froide ou de sinapismes, que de fausses idées théoriques ont étahlies dans la pratique médicale, ne font qu'augmenter les convulsions. C'est aussi de l'observation mal comprise de ce fait qu'est né sans doute le préjugé vulgaire qui défend de toucher les enfants pendant les convulsions. On peut ainsi, nnn pas provoquer des déviations, comme le croient les personnes étrangères âiu médecine, mais on peut augmenter le spectacle pénible dont on est témoin. Il est vrai qu'une impression douloureuse forte peut faire cesser des convulsions par épuisement ou pjutdt par saisissement, mais les dérivatifs ordinaires ne peuvent jamais avoir cette puissance d'arrêt.

Troubles de Vinnervation vaso-motrice et de la calori^calion. — Ces deux genres de troubles sont naturellement enchaînés l'un à Vautre, puisque les modifications vaso-motrices ont pour résultat de faire varier la quantité de sang en circulation dans une région donnée, et puisque la température d'une partie est toujours en raison à peu près directe de la quantité de sang qui la traverse. Dans les maladies de la moelle il peut se présenter deux cas opposés qui, Irès-souveot, alternent ou môme se mélangent entre eux. Lorsque la lésion esl très-avancée et qu'elle a détruit, pour la générahté des physiologistes, les conducteurs vaso-moleurs renfermés dans la moelle, pour moi, les cellules vaso-motrices de cet axe, les vaisseaux animés par ces conducteurs ou ces cellules sont paralysés. Ils se laissent dilater. Il y a afflux de sang plus considérable. D'où plus de coloration et plus de chaleui'. Cet accroissement de chaleur s'accompagne presque toujours d'une abondante moiteur qui sert pour ainsi dire de détente à la turgescence sanguine et à l'accumulation de calorique. Les vaisseaux

L gorgés de sang donnent lieu aune exhalation plus grande de plasma les glandes sudoripares s'approprient et rendent à la surface

L BOUS forme de sueur. Celle-ci, en se vaporisant, dégorge d'autant la

partie si siirabondammeut tmprtgnCe de lifpiide et de plus, en vertu des lois de la pliysiiiue, amùrie une déjierditîou de calorique. Si, bu contraire, il y a irritalioa, inllammation des parlies vaso-motrices de la moelle, les vaisseaux se resserrent. Les colonnes saoguines qu'ils reuftrment diminuent de diamùlre. D'où pâleur, froid et sécheresse do la peau. Il est à remarquer que le système vaso-moteur est organisé de telle façon qu'il provoque des phénomènes qui paraissent actifs (chaleur, rougeur, sueurs), alors qu'il est lui-même plongé dans l'inactivité, alors qu'il est paralysé; tandis que lorsqu'il fonctionne d'uQB manière exagériie, il semble retirer la -vie des régions qu'il anime.

Quand on irrite directement la moelle chez un animal, on peut déterminer un resserrement vasculaire tel que ia circulation soit entièrement interrompue. La tcmptiralore des membres, et surtout celle des orteils, diminue plus rapidement qu'après la mort, et l'équilibre s'établit très-vite avec la température de l'atmosphère. Il arrive à un tel degré qu'on peut amputer alors le membre sans qu'il s'écoule une goutte de sang. Les choses ne vont peul-éire pas aussi loin dans la pathologie humaine. Toutefois, dans le choléra, l'empoisonnement aigu par l'arsenic et les aulimoniaux, le spasme vasculaire peut atteindre un degré très-considérable. Dans tous les cas, c'est à ce resserrement qu'on doit attribuer le froid aux pieds et aux mains dans les maladies de la moelle. D'une manière générale, on peut dire que le refroidissement s'observe surtout au début et l'augmentation de température à la fin des affections médullaires. Mais le iïoid n'est jamais permanent, môme dans les premiers temps, parce que les cellules ne soûl pas constamment dans l'état d'exaltation. Un muscle ne saurait être toujours contracté. Sa contraction est à chaque instant coupée par des moments de relâchement. C'est ce qui explique, avec les variations des conditions de rayonnement, les résultats contradictoires que les cliniciens ont rencontrés dans les recherches iher mométriques.

Pendant la période d'irritation, la contraction réflexe des vaisseaux obéit beaucoup plus rapidement et beaucoup plus complètement aux influences sensîlives. Tholozan a montré qn'à l'état normal les vaisseaux sanguins d'une main se contractent considérablement quand l'autre main est plongée dans de l'eau â 1 degré. Dans ces expériences, plus la douleur provoquée par l'eau froide est vive, plus la contraction des vaisseaux de la main non plongée est grande. Ghes

1, dont la modle est exallt-e par un élal inflammaloirB, la raoindri! impression do froid ou de conlatl suffit i)Our réveiller celle contraction dau s une région non directement impressionnée. Quelquefois il suffit d'irriler un point quelconquo de la peau pour donner lieu, au loin, k une contraction vasculaire réflexe dans le paTÎllou de l'oreille dont les vaso-moleurs émanent de la région cilio-spinale.

Dans le cas d'une liûmisection de la moelle ou d'une lésion unilatérale de cet organe, la paralysie vaso-molrjce a toujours lieu du cûlé de la lésion, de sorte que, généralement, le membre correspondant à l'allération médullaire se trouve à la fois atteint de paralysie musculaire volontaire, d'hypO résilié sic et d'élévation de température, tandis que de l'aulre côté existe l'anesthésie. On trouve ici une preuve nouvelle que les nerfs vnso-molcurs sortent avec les racines anlérieures et suivent les deslinées du mouvement. L'hémiseclion ou l'altération unilatérale de la moelle n'entraine pas, à Ions les moments, une paralysie vasculaire et une élévation de lempéralure. Immédiatement après l'opération chez l'animal ou l'accident chez l'homme, il y a, en effet, dilatation des vaisseaux. Mais il survient ensuite une iuflammation dans la partie divisée qui donne lieu, au contraire, à une conlraclion et au refroidissement. Le fait se présente beaucoup pins fréquemment chez l'homme que chez les animaux, parce que ceux-ci sont moins aptes à la production d'une myélite que nous. Du reste, le spasme vasculaire chez l'homme n'est que temporaire cl est bientôt suivi d'une dilation délinilive. Au moment où il y a paralysie vasculaire du côté de la lésion, il y a souvent, au contraire, spasme vasculaire de l'autre cûlé; double phénomène qui tend à augmenter la différence de température entre les deux membres. Au premier abord on est tenté d'attribuer ce résultat à la dilatation des vaisseaux d'un côté qui fait que ce membre accapare plus de sang au détriment de l'autre membre. Mais l'explication n'est pas admissible. En effet, si oo applique une ligature sur l'artère iliaque droite d'un chien chez lequel ou a divisé la moitié latérale droite de la moelle, la température s'élève à peine à l'extrémité du membre gauche, malgré que la part de sang de l'iliaque droite est presque forcée de se porter BUT l'iliaque gauche; ce qui prouve bien, du reste, que les vaisseaux du côté opposé à l'hémisection sont contractés, c'est que l'opérateur est obligé de faire un effort considérable pour y pousser une injection de sang. Les troubles de caloriflcation sont loin d'être constants dans les maladies de la moelle, et quand ils se montrent, le plus souvent

l'arTection est déjà andenne. Gela lient peut-être à la situation pro- Tonde de la coloane de Jaculjowitch. Les altérations deetinéeE à de- VL'oir gâûérales débutent rarement par le centre de l'axe gris. Le plus souvent elles procèdent de la périphérie vers l'épendyme, parce que la plupart du temps la cause premiËrf de la lésion se trouve dans les méninges ou la colonne vertébrale.

Dans les névroses ou maladies fonctionnelles, les troubles vasomoteurs qui relèvent de la moelle sont excessivement variables et excessivement mobiles. Brusquement il se fait une boufTée de clialenr dans un point Irés-limité, tandis que les points ambiants se montrent pâles et refroidis. Un instant après, le froid succède â la chaleur, el la même série de phénomènes peut se répéter un grand nombre de fois ou se produire en même temps dans des régious différentes et plus ou moins éloignées les unes des autres. Cela tient à ce que chaque petit département vasculaire a ses cellules vaso-motrices particuliërea et à ce que toutes les cellules affectées à un membre ne sont pas en même temps dans uu étal idenlique. Les unes peuvent être passagèrement excilées, les autres paralysées. Du reste, la turgescence n'indique pas toujours une paralyt^ie des cellules. Elle peut fltre due, d'après les déductions qu'on est en droit de tirer de l'idée de MM. Onimus et Legros, à une contraction spasmodiquo et irréguliére. La congestion, en un mol, peut être active au lieu d'être passive et les deux états peuvent parfaitement coïncider el alterner enlre eux dans la môme période de la maladie.

La moelle inlervient aussi trts-probablement avec le reste du système nerveux dans la production du calorique de la fièvre, nonseulement en déterminant une paralysie générale de lous les vasomoteurs, mais en outre peut-être par une transformation de force. Je viens de toucher, sans le vouloir, à une hypothèse que je développerai dans une autre circonstance. Je crois que dans l'état normal le système nerveux dépense, sous forme de mouvements ou d'autres actions nerveuses, une grande quantité de force provenant en partie des phénomènes de combustion dont l'économie est le siège, et en partie des impulsions extérieures. Dans la fièvre, les combustions continuent et sont même esagiirées. M. HirU l'a démontré. Mais en même temps il y a collapsus général; (oui reste inerte, les muscles, le système nerveux, la pensée elle-même. Tout ce que dépensait le système nerveux, en fait d'équivalent mécanique de la chaleur, reste du calorique qui se répartit partout.

Troubles de nvtrilion. — Énonçons d'abord les faits, nous les interpréterons après. Les troiibles nutritifs qu'engendrent les maladies de la moelle ont élé longtemps méconnus à cause du défaut d'investigation. L'esprit humain est ainsi fait qu'il passe h cf)lâ des faits les plus clairs et les plus nets sans les apercevoir, jusqu'au jour où le hasard vient éveiller son attention. Du reste, ces maladies ne s'accompagnent pas toujours de troubles de nutrition. Cela tient .ii ce que toutes les parties de fa moelle ne sont pas aptes à les produire. Ainsi, pour les cordons blancs, la palbologie semble avoir démontré qu'ils n'ont aucune influence de ce genre ; ce n'est que lorsque la substance grise est elle-même compromise qu'on les voit apparaître.

Si ou laisse de cOlé les allérations viscérales, encore mal étudiées, du reste, on peut les rapporter à deux systèmes bien distincts ; le système sensilif et le systcme locomoleur.

Celles du système sensitif ou cutané s'accompagnent d'une liypéreslhésie (rès-marqoée et souvent même de douleurs excessivement violentes. C'est là un fait que je demande à souligner, comme ayant de la valeur ou point do vue de l'inlerprélation qui suivra. Les plus simples portent sur l'épiderme. On le voit s'épaissir par places et en général sur le trajet des nerfs. Los points épaissis se desséchent et finissent par se détacher sous forme d'écaillés volumineuses qui sont bientôt remplacées pardenouvellcscoucbesépidermiques Coplaques en voie de prol féralion el de de quamaliou mces antes rappellent tellement 1 abject di psonasis quun médecm allemand a prétendu que ce genre de darlie tridu ''ait toujours une maladie du système nerveux. H j a inconte'ïtablemenl de iexageration clans cette pensée Mais il est à remarquer que Hardy qui ne pom ait élre accuse d avoir une idée prétonrue ace sujet a lui même =ignalc IhjpéresthCsie qui accompagne presque toujours le psoriasis Chez d .lutres mahdes la desquamation se montre encore sur le trajet des nerfs, mais elle n'est pas précédée d'une hypertrophie de l'épiderme. Une modification pathologique qui accompagne souvent la desquamation ou qui peut même exister seule, c'est le dépôt de pigment dans les cellules épidermiques, dépôt qui donne lieu à des lâches variant du jaune au brun, suivant la quantit' de pigment déposé. Beaucoup d'auteurs ont vu cette pigmentation se faire par bandes qui semblaient élre les ombres des fllets nerveux dont elles pholographiaient la distribution. Pour moi, je l'ai toujours rencontrée par plaques plus ou moins grandes siégeant surtout sur la face dorsale de la main ou do pied.

Un second genre Qo trouble nutrilif de h peau ceusisLi? dans la produclioû d'un érylMme qui occupe toujours une parlie sous-jacentc au segment de la moiille malade. Les plaques Ér^'lMmaleuses ont, dans ce cas, pour caractères particuliers d'être Inîsanlus, d'une teinlB un peu violacée el d'offrir une grande tendance à s'ulcérer. On dirait des engelures. Elles s'accompagnent de fourmillements, de cuissons irôs- vives. Au moindre contact, le malade pousse des cris. Le simple frOlement des draps le fait souffrir airocemcnl, l'isebcr a eu l'occasion d'examiner au microscope la peau ainsi altérée el il a pu s'assurer qu'il se fait alors non pas une simple congestion, mais une vérilaile iullammation, car le tégumout se montre imbibé d'une sérosité qui renferme une grande quantité de leucocytes. De plus, on y trouve des accuuiulation.1 de ces petites cellules que Wolkmann et Stendiner ont rencontrées d a 03 l'érysipèle. L'érythème se présente encore tout aussi fréquemment sous la forme dite noueuse. Le plus souvent il siège alors au niveau des articulations qui sont comme tuméûées et trtedouloureuses. C'est donc la reproduction de ce que les ctinicieuB appellent l'crylhémc noueux rhvmatismai Quelques auteurs ont même pensé que ce trouble nutritif était dû au transport du rhumatisme sur la moelle ou ses enveloppes. Moi, je suis convaincu que l'axe médullaire, alors mi?rae qu'il n'est pas atteint d'une aflectioQ organique, intervient toujours dans le mécanisme de l'érythÈme noueux rhumatismal. Cette maladie apparaît généralement à la suite d'un froid intense ou humide. Il est probable que l'impression cutanée vient ébranler et irriter la moelle qui réagit par ce trouble réflexe de nutrition. Cet hiver, j'ai pu observer dans un village des environs de Nancy une épidémie de cet érylhème à marche aigui.'. J'ai constaté en môme temps chez tous les malades une rachiaîgie très-prononcée. Quelquesuns ont eu en outre des crampes très-violentes dans les muscles des membres abdominaux.

Lorsque le travail phlegmasique provoqué par la moelle est porté à un plus haut degré, la sérosité des capillaires turgescents Iranssude il la surface du derme, soulève l'épiderme sur une multitude de petits points en formant de fines vésicules, et l'érylhème primitif se transforme en un ec::éma qui se rapproche de l'espèce que les médecins nomment rubriim. Que l'état d'érélliisme de la moelle soit plus grand encore, ce qui se traduit, du reste alors, par des douleurs spontanées très- violentes, l'eihalalion se fera avec plus d'énergie; les vésicules formées seront plus grosses el ce sera un herpès qui apparaîtra, herpès

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le loDg du trajet des nerFs à la manière du zona. Plus raremcut eofla, l'esLalotion soulève l'épiderme dans nue, plus grande êlendue; les vésiculiîs doyiennent des huiles et c'est do ptmphygus qui se produit. Il siège ordinairement aux jambes, aux lalpns et aux malléoles. Il se forme très-vlH.'. Dana un cas de fracture de la colonne v6rlcbrale à la région dorsale, observé par Laugier, il apparut dÈs le quatrième jour après l'accident. Ultérieurement les phlyclèneB, au lieu de s'affaisser, peuvent prendre les caraclères des bulles de l'eclhyina. Leur liquide se (rouble, prend une leinle noirâtre sanieuse, puis se concrète sous forme d'une croûte noire et épaisse, au-dessous de laquelle le derme se montre d'un gris noir.

Toutes ces affecUons cutanées peuvent aussi se renconlrer localement dans le cas de blessure des nerfs, sans que la moelle soit malade. Mais, encore ici, il y a inconlestableœenl intervention de l'axe médullaire, à litrii d'action réflexe nulritive. La lésion du nerf vient titiller la moelle qui réagit par une manifestation nutritive. C'est tellement vrai qu'à la suite de ces blessures l'altération culanée ne se fait pas toujours au niveau du nerf lésé, mais dans l'autre membre sur le trajet du tronc nerveux congénère.

Les anoexes do la peau peuvent aussi prendre part aux troubles 'nutritifs de l'appareil sensilif dont ils font partie, du reste. Les ongles deviennent icrnes et d'un brun sale, ils s'incurvent tantôt dans le ■sens Iransversal, taulôt dans le sens longitudinal. Ils finissent par ressembler tout à fait à des griffes. D'autres fois ils se fendillent, de- TJen ne ut rugueux et jaunâtres. lis s'épaisissent par places et prennent un aspect crustacé. Quelquefois ils lombent et sont remplacés par de nouvelles produclions cornées pîus difformes encore. Ou bien.enflo, il se fait une suppuration sous-unguéale qui les détache sans qu'ils se soient déformés aoparavanl. Les poils eux-mfmes subissent l'influeuce des maladies de la moelle. Toules les fois que l'épiderme B'épaifsit, les poils se multiplient el deviennent rapidement très-grands. Le fait frappe d'autant plus que Irès-souvenl cette exagération des productions pileuses n'envahit qu'un seul membre. C'est peut-être à tort que le public prétend que l'élal vehi est l'indice d'un tempérament vigoureux. Car pour rorgani?mr, la formation de l'épiderme et des poils est presque une excrOlion dont les produils restent un certain temps adbércnis à la fronliére de l'organifme qu'ils vont quitter. C'est une destruction de la malièie animale ou détriment des parties utiles à la vie. Lorsque l'effort phlrgmasique , dont le derme est le

siOge, est plus coDsidérable et qu'il se produit un érytlième ou toute autre affeutioa darireuse, les poils s'ammcisËcnl, au contraire, comme Itpiderme et disparaissent Irès-vite. Tels sont, Messieurs, les troubles de nutrition qu'on peut observer dans le système setisilif. Demain uous passerons en revue ceux qui appai'liennent au système locomoteur.