TREIZIEME LEÇON
Messiel'hs,
ans l'élude des (roubles de nutrition de l'appareil iocomoleur, [ ,D0U8 étudierons auccessivemeat cens qui concernent les agents actifs I el ceux (£ui siègent dans les agents passifs de la locomotion.
Les muscles ou agents actifs peuvent éprouver deux modes d'alté-
* ration bien distincts. Ou bien il y a paralysie pure et simple, et les [ muscles, condamnés à une inaction forcée, s'émacient très-lentement
e commencent même à le faire que longtemps après le début de l 'fa paralysie. Leurs fibres ne fonctionnant plus, le travail d'assimila- , '.(ion et de dësassimilatiou languit de plus eu plus. Elles diminuent I peu à peu de volume sans toutefois s'altérer dans leur forme et leur K alructnre. C'est une résorption lento de l'organe, identique à celle r.qu'éprouve le thymus après la septième année de la vie. (Test un or-
e qui s'annihile au point de vue matériel par ce seul fait que les I circonstances l'ont annibilé au point de vue fonctionnel. Ce résultat se f .produit aussi bien à la suite de l'immobilité artificielle nécessitée par I le traitement d'une fracture que dans le cas de paralysie d'origiue t imédullaire. Ou bien l'atrophie se manifeste dés le début de la maladie [ et commence avant la paralysie. On sont que c'est une atrophie par ' irritation et non par inaction. Elle s'accompagne toujours de douleurs I névralgiques profondes. Sans doute que le travail d'irritation dont les i muscles sont le siège retentit sur les nerfs du sens musculaire. Elle f -devient rapidement considérable, 'frès-souvent, dans les premiers I* temps, le muscle est sujet à des contractions toniques ou des frémisse- ' menta fibrillaires, nouvel indice d'un état d'excitation. Après même la
ation des douleurs névralgiques sponlanÉes, il reste une forle hypé-
• resihésie des muscles. Ceux-ci ne réagissent plus contre l'appUcalion ' de l'électricité à une époque peu avancée de la maladie, tandis que I dans l'atrophie passive la conlractilité faradique persiste longtemps, ' L'examen microscopique fait constater, dans les premières phases.
PUYSIOLOGIE
une hyperpiasic du (issu conjoni-iif une prolifération des noyaux dn sarcolemme. A ce momeiil Irs filicn musculaires ont conservé leur strialion. Mais bicuWt elles se leuiplissent de granulalious opaques , qui, à leur lour, se transforment lu granulations gra
Les altérations des agents passifs sont surtout représentées par des artliropathies qui ressemblent beaucoup au rhumatisme articulaire à marche subnigue. Elles envahissent de préférence les articulations ' des doigts et des orteils. Elles peuvent apparaître une ou deux ' semaines après le début de la maladie médullaire, mais le plus sou- ' vent elles le font beaucoup plus lard. Au niveau des ai'ticulations, la 1 peau n'est point rouge et conserve son aspect habituel; mais il y 1 règne une excessive sensibilité et une tuméfaction qui lient à un cer- j tain degré d'hydarthrose, à l'épuississenient des tissus péri-articulaireq, j et plus lard au gouflemenl osléilique des extrémités articulaires. A I une époque plus avancée encore, il se forme des nodosités sop Ics 1 jointures de la main. Les ligaments s'épaississent; il se forme des 1 fausses membranes; les franches synoviales bourgeonnent, se réunissent à travers la cavité articulaire et produisent ainsi des adhérences qui entraînent une ankylose incomplète. Dans beaucoup d'articulations, il se produit une subluxation qui, commencée par l'épanchement intra-ariiculaire et le gonflement des extrémités articulaires, s'achève sous rinfiuence du défaut d'équilibre des muscles antagonistes dont quelques uns s'atrophient. Avant niOme que M. Charcot n'ait attiré l'attenlion des nitl'decins sur les arthropalhiea qui accompagnent certaines maladies de la moelle épiniére, j'avais été frappé dans ma pratique des liens de parenté qu'en observant avec attention, on finit par entrevoir entre l'étiil morbide que leschniciens appellent
(Iff^
DU SYSTÈME IS'ERVIîOX. 165
rhumatisme goultevx et les affectiona chroniques de l'axe mt'dullaire. Je suis convalacu (pie bien des cas déclarés rliumafismos goutteux auraient dû être inscrits à l'avoir de la pathologie de lii raoeile. Dans beaucoup de ces prétendus rhumatismes, en outre des lophus, des gonflements et des déformalions des extrémités articulaires que nous venons de voir apparaître dans les maladies, rranchement spinales, il y a une paralysie musculaire Irès-incompléte, il est vrai, mais incontestable. L'iilat des articulations n'explique pas le degré d'impotence observé. 11 y a de plus des déviations des doigts et des orteils qui, évidummmcnt, no sont pas la conséquence des déformations articulaires, mais de la traction exercée par certains muscles dont les antagonistes sont ou affaiblis ou paralysés.
Dans les affections organiques de la moelle, les leviers osseux ne s'allèrent pas toujours seulement dans leur partie articulaire, mais encore dans leur ensemble. C'est ce qui arrive dans la paralysie infantile où le squeletle tend de plus en plus à s'atrophier dans son ensemble.
Le tissu cellulaire, qui n'appartieul eo propre ni au système sensitif, ni au système locomoteur, pent cependant être ratlacbéà ce dernier, parce qu'il représente ialmospbèrc où s'exécutent les actions musculaires. Chez beaucoup de paraplégiques, il s'empâte par places et vient ainsi gêner les mouvements. Les points empâtés se tuméfient, s'indurent et offrent tous les caractères d'un phlegmon à marche subaignG qui n'arrive pas à suppuration. Dans d'autres circonstances le travail phlegmasique aboutit h la formation de vastes abcès qui peuvent être multiples. Il est un dernier genre de trouble nutritif d'origine médullaire qui, débutant par In peau , finit par envahir le liasu cellulaire et tes muscles, et qui, par conséquent, appartient aux deux systèmes. C'est celui qui aboutit à la formation ù'escharcs. Les eschares, qui ont été signalées de tout temps et par tous les observateurs, pouvenl, comme l'atrophie musculaire, se produire dans deux conditions différentes. Chez les vieillards qui depuis longtemps sont paralytiques et condamnés à garder le bl, il se produit au niveau du sacrum des plaques gangreneuses qui sont incontestablement une conséquence mécanique d'une compression prolongée. Dans l'état d'amaigrissement où ces vieillards sont tombés, les vaisseaux de celte région subissent forcément la compression que détermine d'une manière constante le décubilus dorsal. Ils sont là serrés entre deux plans résistants, le sacrum et le lit. Leur lumière s'aplatit et la clrcubilion
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s'y affaiblit d'autant plus facilement que pour d'autres raiBOUH elle est devenue languissante partout. Les tissus, mal ou point nourris, Unissent par sn mortifier. L'eschare, qui apparaît alors, aurait tout aussi bien pu se produire dans toute autre circonstance ayant nécessilÊ un sÉjour proloDgâ au lit. Mais chez les jeunes sujets on voit aour vent survenir très-rapidement des escharos qui ne peuvent plus être attribuées à la compression et qui sont certainement le résultat d'un état iuflannnaloire de la moelle. Dès 1837, Brodie avait déclaré que, dans ces cas, la pression ne jouait que le rôle de cause occasionnelle, TU qu'elles se produisent presque dés le début de la maladie médullaire,, alors que le tissu cellulaire eous-cutané forme encore un coufisin protecteur sofliBant et que le malade possède encore Ions les attributs d'une puissante organisation. Dans le cas de blessure de la moelle, elles peuvent même se montrer dès lo deuxième jour. Dans les myé- Ules spontanées, elles apparaissent généralement an bout d'une semaine ou deux; mais on en a vu survenir au boni de qualre jours. D'ailleurs, ce n'est pas seulement au sacrum qu'on les observe, mais encore aux chevilles, alors même qu'on prend toutes les précautions pour éviter le frottement et que l'urine ne peut pas descendre aussi bas.
Voilà, Messieurs, les faits tels qu'ils s'imposent à l'observateur. Clierchons quelles dtiduclions on peut ea tirer au point de vue du mode d'intervention de la moelle dans les phénomènes nutritifs. Une chose m'a frappé, dans l'examen minutieux que j'ai fait des détails nécroscopiquBS de la plupart des observations qui ont élé publiées jusqu'à ce jour, c'est que les parties du corps qui servent an mouvement, telles que les os, les articulations et les muscles, s'altèrent toutes, les fois que les portions du système nerveux affectées à la motilité sont elles-mêmes malades, et que les parties du corps qui servent à la sensibilité, c'est-à-dire les téguments, s'altèrent, au contraire, lors^ que les portions du système nerveux affectées à la sensibilité sont elles-mêmes atteintes. De sorte que pour la moelle on peut poser en principe que la nutrition des agents de la locomotion est surtout sous la dépendance des parties antérieures de la moelle, c'est-à-dire des racines antérieures , des cordons antéro-latdraux et des cornes antérieures, tandis que celle des téguments dépend des parties postérieures de la moelle, c'est-à-dire des cornes postérieures et des racines postérieures. Une seule exception apparente pourrait Otre opposée à cette loi générale. C'est que, ainsi que l'a établi M, Gharcot, les arthropa-
thies se montrent fréipiemineiit dans l'alaxie locomotrice, maladie dont le siège est dans les cordons poslÉrieurs et qui est regardée par beaucoup de médecins comme résultant de la perte de la sensibilité. Mais non-seulement nous avons démontré que les cordons postérieurs ne servent pas à la transmission du sentiment, mais à la coordination dû mouvement ; non-seulement nous démontrerons que la sensibilité est intacte dans l'ataxie, mais on voit, par la lecture des travaux de M. Charcot, que tontes les fois qu'il y a altération des articulations, la maladie est complexe, et que la sclérose des cordons postérieurs s'accompagae d'une atrophie des cellules antérieures. Nous pouvons donc maintenir la règle posée. Rien que ce fait donne à penser qu'il n'y a pas de cellules trophiques spéciales, car elles devraient se trouver dans la colonne de Jacnbowitsch. Sans doute que celles-ci sont uniquement affectées â, l'innervation vaso-motrice et aux phénomènes
e sensibilité de la vie végétative. Elias sont comme une prolongation L Sd graud sympathique dans la moelle. L'examen des faits semhle
œsi donner raison à MM. Onimus et Legros. En effet, c'est lorsque
8 cellules antérieures sont irritées ou paralysées que l'on voit s'al- ;cessivement les racines antérieures et les muscles, parce que llfeBt dans cet ordre (lue s'étabht la mise eu jeu de ces diverses par î. Les cellules réveillent l'activité des racines qui réveillent celle 3$ês muscles. Les cellules eîles-mémes peuvent être mises en jeu par
s fihres encéphaliques qui trouvent leur stimulant dans les coips striés. Voilà pourquoi les dégénérescences secondaires qui surviennent dans les maladies des corps striés envahissent successivement de haut en bas les cordons antéro-Ialéraux, les cellules aulérieures, les racines antérieures et les muscles. Il semble donc que c'est bien l'excès ou te défaut de fonctionnement qui entraîne l'altération de tous ces rouages, du premier au dernier. C'est la reproduction de ce qui se passe chei l'homme entier. L'inertie et l'immobilité sont aussi nuisibles à la santé que l'excès de fatigues. Les premiers amènent la goutte, le diabète, et les seconds épuisent l'économie. Il faut de l'activité; mais il ne faut pas être surmené. H faut un juste équilibre. Ce qui semblerait bien indiquer aussi que c'est en excitant l'action dos muscles que les cellules antérieures ont une influence Irophique sureux, c'est que, si on a soin d'entretenir les mouvements des muscles à l'aide de l'électricité, après la section des nerfs, ces muscles ne s'atrophient pas ou ils reprennent leur volume, s'ils s'étaient antérieurement atrophiés. Il y aurait un complément néces-
PHYSlOLOtîIK
snirc pour juger d'une manière plus rigoureuse l'opinion deMM. Oeimus et Legros, ce serait l'analyac chimique comparative des muscles ' altérés par excitations et de ceux qui le sont devenus par suite d'inertie, li faudrait recliercher si les premiers renferment surtout des produits d'oxydation et les seconds des produits non comLurés. i
Quant aux allerations des organes sensitifs, la chose est moins nette au premier aLord. L'ordre de la mise en activité est physiologique* i ment disposé en sens inverse. L'ébranlement commence au légmnent. 11 se propage ensuite dans le nerf, puis dans les racines postérieureSi de la dans les cornes postérieures, et enfin dans les couches optiques. ! Dans les paralysies du senitment comme dans l'hypéresthésie, 1 altOralions sembleraient donc devoir suivre une direclion centripète ] et non centrifuge et procéder des nerfs aux racines, de celles-ci a cornes postérieures, puis aux couches optiques ; ou plulôt elles j devraient commencer à partir du point oii une lésion vient Inter- I rompre la transmission de l'ébranlement cutané. Car jusque-là les | parties restent en activité lalente , c'esl-â-dire que l'ébranlement qui ] va de la peau à la lésion ne semble pas exister, parce qu'il ne peut j pas aller provoquer un acte réBexe ou un acte de perception qui le rende manifcsle. Il n'en est pas tout à fait ainsi, puisque Valler nous i a montré que ie bout de oerf qui est appendu à un ganglion spiual ! reste intact, quoiqu'il ne puisse plus recevoir les excitations ctrtanées. ■
Mais, au fond, les choses ne se passent peut-être pas exactement J comme on le suppose classiquement. On trouve dans la peau des J . cellules nerveuses où viennent aboutir des tubes sensilifs. Ouoiqa'on 1 n'ait pas encore pu le constater d'une manière générale, il est pro- 1 liabic qu'il esisie un véritable centre nerveux périphérique et qne | chaque tube sensilif est un trait d'union entre deux cellules ner- ] veuaes, une qui est à l'exlrémitô cutanée et l'autre à l'eslrémité mit- 1 dullaire. Ce sont deux postes télégraphiques qui peuvent l'un et l'autre [ recevoir des dépêches et en expédier, en donnant lieu à des courants I tantôt centrifuges, tantôt centripètes. Dans les conditions normales, le courant est toujours cenlripèle. C'est toujours la cellule cutanée qui, ébranlée dans sa sphère d'action par un contact quelconque. Ta, par l'intermédiaire du nerf sensitif, ébranler la cellule des cornes postérieures qui, à son tour, ébranlera une ceUule cérébrale pour fiiire naître la sensalion. Mais le courant peut se renverser, et la cellule cérébrale, ainsi que la cellule médullaire, peut accidentellement, presque palhologiquement, prendre l'initiative et donner ainsi
' naissance à ce qu'on appelle une BccKalion subjective. Mais dans ce cas l'ébranlemenl, né sponlanémonl ilatis une cellule médullaire, ne se propage pas seulement au-dessus Vers le cerveau, mais encore au-dessous vers la cellule cutanée, de sorte que dans les sensations subjectives comme dans les seneations exlernea, tout est niis en jeo dans le système sensitif, d'un bout à l'autre. C'est sane doute pour cette raison que dans le cas de sensation subjective le moi rapporte toujours à la périphérie la sensation éprouvée. C'est pour cela que le nerf cubital froissé derrière lu coude donne lieu à des fourmillenieols que le moi rapporte aux doigts qu'il anime. Ce sont là, sans doute, des vues hypothétiques exprimées nulle part encore, mais qui sont parfaitement en rapport avec les espériences de boulures nerveuses do MM. Pbilippeaux et Vuipian, expériences que je vous relaterai dans l'étude du système nerveux périphérique. Au cas particulier qui nous occupe, il est facile de comprendre que les cellules médullaires sensitives, irritées par un état morbide, peuvent ébranler les cellules nerveuses cutanées, absolument comme une cause irritante extérieure; que ces dernières peuvent ainsi être aussi bien surmenées par une cause centrale que p.ir une cause externe, et qu'elles peuvent ainsi, par voie d'irritation extraordinaire, déterminer des troubles nutritifs dans leur département cutané. C'est alors {la comparaison est juste) un sinapisme venant de l'intérieur et non de l'extérieur. Ce qui donne à penser qu'il en est ainsi, c'est que toutes les affections cutanés dues à la moelle épinièrc sont précédées et accompagnées de douleurs spontanées très-vives et en outre d'une bypèreslhésie permanente, indice d'une suractivité morbide. Remarquez en outre que dans le cas d'Iiypéresthésie , il y a toujours dilatation des vaisseaux et un afflux de sang qui prête la main aux modifications nutritives. Mais il reste toujours l'observation de Valler relativement à l'influence nutritive des ganglions spinaux, qui fait ombre ici et qui empêche de faire ma conviction de l'hypothèse que je viens d'imaginer.
Jusqu'à présent, je n'ai parlé que des troubles nutritifs que la moelle peut déterminer lorsqu'elle est altérée dans sa propre lexlure. Mais, sans être malade elle-même, elle peut en provoquer par action réflexe, lorsque quelques-nos de ses nerfs sensitifs sont le siège d'une vive irritation. C'est ainsi qu'il faut comprendre les lésions viscérales qui viennent compliquer les brûlures. Sous l'inHuence des impressions irritantes qu'elle reçoit incessamment de la partie brûlée, la moelle produit pat action réflexe des vaso-moteurs des troubles dans on ou
piusieuTB des Tiscëres contenus dans les trois cavités splanchniqueR, troubles qui aboutissent à uo travail complet d'inilammation. Datu i'alidoQiGii, ces inHammalinns réflexes se font le plus souTCOt sur la muqueuse gastro-intestinale. Curling rapporte dix cas d'ulcération du duodénum causée par la brûlure d(! la peau. Par ordre de fréquence viennent ensuite le péritoine et enfin le foie, la rate. Dans la poitrine, c'est l'ordre inverse ijui existe. Le parenchyme du poumon tient le premier rang; la plèvre et le péricardf, le second; et la muqueuse bronchique, le trolaiëmc. Dans le crâne, la réflexion se t^t plutôt sur les méninges que sur le cerveau.
Quelques-uns ont cherché, il est vrai, à attribuer les lésions viBCé* raies qui surviennent à la suite des brûlures, h l'aUéralion des globules du sang dans la région brûlée; d'autres, à la diminution du fonctionnement cutané qui viendrait troubler l'équilibre et qui nécessiterait une exagération des sécrétions antagonistes. Mais les lésions viscérales peuvent encore se montrer, lorsqu'il n'y a qu'une partie très-restreinte de la peau brûlée, alors, par conséquent, qu'il n'y a eu qu'un très-petit nombre de globules altérés et qu'une suppression insigaifianle dans le fonctionnement de la penu. D'ailleurs, ces explications ont le lort de mettre la moelle hors de cause, carBrownSequard a fait des expériences qui démontrent la nécessité de son intervention.
n coupa la moelle, chez des animaux, au niveau de la troisiënie vertèbre lombaire. Il leur brûla la patte avec de l'eau bouillante, les sacrifia au bout de trois ou quatre jours et l'autopsie ne montra aucune modification viscérale. Chez d'autres, il fit la section de la moelle au niveau de la troisième dorsale et deux ou trois jours après la production de la brûlure, il trouva des congestions et même des inflammations viscérales, avec des ioliltrations séreuses et des ccchymoseB. n faut donc qu'il y ait un certain segment caudal pour que ces phénomènes morbides réflexes puissent se produire. Comme autres expériences démonstratives, il a coupé, chez deux animaux, le nerf BCialiqoe et te nerf crural. H a brûlé une patte jusqu'à carbonisation, et fl n'y eut aucune trace de congestion intérieure, parce que l'impression irritante ne pouvait plus arriver jusqu'à la moeUe. C'est donc bien cet axe qui est l'agent central de toutes les lésions viscérales causées par les irrilations cutanées. C'est aussi lui qui est l'agent central de toutes les sympathies morbides que le médecin obseiTe au Ut du malade.
Ce qui précède noua amène à rapprocher des troubles de nutrition
I les m
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les m odifî calions morbides ijue la moelle peut faire éprouver aux sécrétions à litre de centre réflexe. Dans l'étal physiologique, une injection d'eau chaude dans le rectum d'un chien, porteur d'une fistule gastrique artificielle , détermine immédiatement une hypersécrétion de suc gastrique considérable. Dana la pathologie humaine, on constate journellement que tontes les causes capables d'irriter les nerfe de l'anus et du rectum retentissent par l'intermédiaire de la moelle sur la sécrétion stomacale et altèrent le suc gastrique au point de rendre la digestion presque impossible. Un individu ayant des vers dans le rectum vomissait à chaque instant une graudo quantité de Buc gastrique excessivement acide. Après l'expulsion des parasites, les vomissements cessèrent. Whytt dit que la douleur provoquée par les liémorrhoîdea s'accompagne quelquefois de nausées et de défaillance. On sait aussi qu'à l'état normal on peut augmenter la sécrétion du lait par une excitation de l'utérus ou de la muqueuse du vagin. Les Indiens rendent leurs femmes bonnes nourrices en irritant le vagiu à l'aide de fiunigations à&JalTopha «lî-cns. La même influence se traduit d'une autre façon lorsque le vagin ou l'utérus sont atteints d'une maladie quelconque. Le lait se supprime ou s'altère dans sa composition et le trait d'union de cette sympathie est encore forcément la moelle, avec !e grand sympathique pour intermédiaire. Un dernier exemple encore : un calcul est arrêté dans un uretère, en raison de son volume ou pour toute autre cause. Il irrite les fibres nerveuses sensitives de ce canal. Celles-ci transmettent l'irritation à la moelle épiniére qui la réfléchit sur les fibres musculaires des vaisseaux des reins. Cenx-ci se contractent : par suite moins de sang et diminution ou arrêt de la sécrétion urinaire.
Troubles cardiaques. — D'après Olivier d'Angers les diverses affections de la moeUe, surtout celles qui siègent dans la région dorsale, s'accompagnent de palpitations et de battements de cœur irréguliers. Dans les myélites aiguës, il arrive souvent, au début, que ces symptômes se présentent avec un certain caractère de continuité. Dans les myélites chroniques, ils se montrent, au contraire, uniquement le matin, au moment où le malade se lève. Olivier attribue ce résultat aux congestions hyposlatiques rachidiennes que détermine le décubitus dorsal. Nous n'avons pas lieu d'être surpris de voir survenir des palpitations pendant la période inflammatoire des maladies, puisque le processus irrîlatif spontané doit agir absolument comme l'excitation provoquée par le scalpel, l'électricité on l'alcool. Nous
\~t'i PHYSIOLOGIE
avons constaté, en effet, qiie ces agents exagéraient l'influence accélératrice de la moelle sur le cœur. Si ces palpitations sont loin de a rencontrer chez tous les malades, t'est que les cellules d'oripine da filets cardiaques mÈduliaires n'occupent qu'un petit espace et qu'elles ne sont pas toujours dans le foyer inflammatoire. H est bien probable, fl'après les donnûes fournies par les observations pathologiques, qu'elles siègent dans la région dorsale. Toutefois l'existence de troubles cardiaques dans les lésions qui se trouvent en dehors de celte rûgioa s'explique encore par ce fait que la moelle influence les battements du cœur, non-seulement d'une manière directe par ees filets cardiaques, mais d'une manîÈre indirecte par ses nerfs vasomoteurs qui peuvent dilater ou resserrer les vaisseaux, particulièrement les vaisseaux abdominaux. En dilatant le système vasculaire, elle fait le champ libre devant le cœur qui, n'éprouvant que peu de résistance, peut répéter son effort systolique plus souvent. Quant aux irrégularités matinales, qui se remarquent chez presque tous les malades, quel que soit le siège de la lésion, elle s'explique très-bien par cette influence vaso-motrice, plutôt que par la congestion hyposlatique invoquée par Olivier. Au révoi! et après le passage de la position horizontale à la position verticale, il se fait forcément un dérangement dans l'équilibre de la circulation, et la moelle i n'arrive ù régulariser le rapport qui doit exister entre le systËme vasculaire et le cœur qu'à l'aide de tâtonnements, d'aitcrnalivea dû dilatations et de conslriction des vaisseaux abdominaux qui accélèrent et ralentissent alternativement les battements du cœur.
De nombreuses expériences de Cl. Bernard ont démontré que d: l'état physiologique, une douleur vive, provoquée en irritant un nerf rachidien, peut arrêter brusquement les mouvements du cœur et même déterminer la mort. Chez l'homme on a vu pareil effet se produire à la suite d'un coup ou de projection d'eau froide sur l'abdomen. Les lésions subites du sympathique abdominal agissent de mémo. Il s'arrête brusquement, quand on écrase le ganglion seaii-lunaire. Du reste, chez l'homme, on voit aussi les douleurs abdominales trèsvives causer la syncope. Ce sont ces faits qui avaient conduit les anciens à placer leur archie au centre pbrénique. On admet généralement que, dans ces circonstances, l'impression douloureuse, qu'elle naisse dans les nerfs rachîdieuB ou dans le sympathique, est transmise par la moelle au bulbe qui arrête le cœur par l'intermédiaire du pneumo-gastrique. On s'appuie sur ce que la section de la moelle
OU du nerf yaguc empêche la douleur d'avoir le môme résultat. Que lu pueumo soit un nerf d'arrêt, coiainc on le yeut, ou qu'il cesse ici d'agir par paralysie riiflexe, comme je le croîs, peu importe; c'est toujours la moelle ip]i opère la transmission, et iorsipi'elle est à la période d'irritation d'une maladie de sa propre substance, elle peut multiplier les impressions (pi'clle Iransinct ; de Borto que l'accident précité est beaucoup plus à craindre dans les affections de la moelle que dans l'état normal.
TroxibUs de l'appareil de la vision. — Après ce que nous avons dit de l'inQuGQce de la région cilio-spinale sur les vaso-moteurs de l'œil et sur les fibres radiées de l'iris, on n'a pas lieu de s^elonner de voir quelquefois des troubles survenir dans l'appareil de U vision pendant le cours des maladies de la moelle. Chez deux des malades inscrits sur notre tableau, les paupières restaient demi closes Je ne suis pas tenté d'attribuer ce fait, avec Brown Sequard, exclitoivement aune se mi- contracture de l'orbiculaire II est vrai qu'il y avait une hypéresthésie de la face et que Je spasme de lorUculaire pouvait bien être déterminé par une acliOQ réflexe se payant entre le trijumeau et le facial. Il y a d'autant pluh lieu de tenir compte de cet élément qu'il y avait, en même temps, contracture d'autres muscles de la face. Mais je crois que l'occlusion elait aus^i en partie la con- Féquence de la turgescence sanguine dont les paupières et l'orbicu laire étaient le siège avec le reste de la face, ces parties relevant toutes de la moelle comme ianervation vaso-motrice. Chez l'un d'eux, il y avait en outre congestion et rougeur de la conjonctive ainsi qu'un resserrement de la pupille; les fibres radiées se trouvaient paralysées. Dans l'ataxie locomotrice, on voit souvent des modifications de l'iris qui consistent le plus souvent dans une mydriase. Les radiées seraient donc dans ce cas plutôt surexcitées. Mais il est vrai de dire que dans l'ataxie locomotrice, ainsi qne nous le verrous, il y a presque toujours en même temps altération des tubercules quadrijumeaus, de sorte que les troubles visuels ne seraient pas attribuables à la moelle elle-même.
Un Anglais, Clifford Allbutt, a, dans ces derniers temps, appliqué l'emploi de l'ophllialmostope à l'élude des maladies de la moelle, ainsi que Bouchut l'avait fait antérieurement pour l'étude des maladies de l'encéphale. Sur trente cas de lésions traumaliques de la moelle, il a rencontré huit fois des lésions oculuires consistant en une hypérémie chronique de la rétine. Dans cinq cas de myélite aiguë, siégeant au uiveau des dernières vertèbres dorsales, il constata une seule fois
(les troubles vîsugU qui, en outre, n'apparurent qu'après trois mois de maladie. EqOd, sur neuf malades atteints d'affectious chronîiines à la moelle, cinq présentèrent une atrophie du nerf optique. Il a r&marqué aussi que l'affection oculaire se montrait à une Époque d'autant plus rapprochée que Taltération occupait un point plus éleré de la moelle. Évidemment la moelle no peut exercer une influence aussi éloignée que parce qu'elle préside à l'innervation vaso-motrice du globe oculaire par l'intermédiaire du grand sympathique. Il est vrai que la lésion médullaire ne siégeait pas toujours dans la rûgion ctUo- Epinalc. Mais quels que soient son siège et sa nature, l'allération de ta moelle peut, par action réflexe, retentir sur le fonctionnement de cette région.
Troubles de la respiration. — H n'y a pas lieu de s'arrêter sur les troubles de la respiration, 11 suffit de rappeler que c'est la moelle qui provoque directement, non pas ù titre de conducteur, mais à titre de foyer moteur, la contracl d m 1 inspirateurs et expirateurs.
Par conséquent, au fur d'origiue des nerfs inte phrénique, la partie méc plus en plus de ses moy cesse en augmentant ji
qi la lésion envahit les noyaux f du grand dentelé, du nerf piration se trouve perdre dB 1 1 gfae de la fonction va sans l ù celte fonction est devenue impossible. Du reste, comme beaucoup d'affections médullaires resteut limitées à la région lombaire, il s'en suit que les troubles respiratoires ne se manifestent pas.
Troubles vrinaires. — Je tous ai dit qu'il y a dans la moelle deux centres moteurs afTectés exclusivement au mécanisme de la vessie; que l'un d'eux envoie ses filets directement à la vessie, tandis que l'autre envoie les siens eu les faisant préalablement passer par le sympathique; enfin que, contrairement à l'opinion généralement admise, le corps et le col reçoivent tous les deux à la fois des filets de ces deux centres et de ces deux voies. Il est assez difficile de concilier ces nouvelles conditions anatomiqucs avec ce qui se passe dans l'état pathologique. Généralement, lorsque le fonctionnement de la vessie est atteint par les blessures ou par les maladies spontanées de la moelle, il se présente deux phases bien distinctes. Au début de l'affection, il y a rétention d'urine, ce qu'on explique naturellement par la paralysie du corps avec conservation de la tonicité et do la contraclilité du col. Plus tard, survient de l'incontinence, qui, du reste, n'est quelquefois qu'apparente et est le résultat d'uo
phénomène passi/ de regorgement, mais qui souvent setnlilc, due à une paralysie du col.
Pendant ÎG règne des idées de Bichat, [pii faisaient de l'axe cérébro-spinal et du sympathique deux centres essentiellement distincts qui n'étaient reliés entre eux que dans un but d'influence légère et réciproque, ces manifestations palhologiques s'expliquaient parfaitement. La paralysie du col et l'ineontinence indiquaient toujours ime maladie de la moelle; celle du corps et la rétention, une maladie du sympathique. Vint ensuite une période de réaction qui , comme toujours, dépassa le but. Le sympathique fut dépossédé du ponvoir central et ne fut plus regardé que comme un conducteur complexe de la force nerveuse , créée uniquement par la moelle. L'explicalion à donner aux faits pathologiques devint un peu plus emharrassante. On s'en tira cependant en disaot : Le sphincter, seul, obéit à la volonté et, par conséquent, ses filets nerveux, qui doivent gagner le cerveau, ne font que passer dans les cordons blancs de la moelle. La contraction du corps est iuvolontaire et les filets qui la déterraineut s'arrélent dans la substance grise de la moelle, où Ils trouvent leurs cellules d'origine. Les éléments nerveux du corps et du coi de la vessie n'ont donc pas la môme position dans la moelle ; par conséquent, la lésion médullaire peut détruire les uns en respectant les autres. Restait à expliquer pourquoi le corps était toujours paralysé avant le col, même quand la lésion semblait siéger exclusivement dans la substance blanche. A part cette objection, à laquelle on affectait de ne pas accorder l'importance qu'elle méritait, l'esprit général se moQlrail assez satisfait.
Aujourd'liiii , les choses semblent se compliquer encore. Le corps rcfoit aussi bien que le col des fibres qui ne passent pas par le sympathique, et tous deux peuvent, par conséquent, subir l'influence de la volonté. Tous deux reçoivent aussi des fibres qui traversent le sympathique où ils se mettent à l'abri de l'action volontaire. Tous deux, par conséquent, peuvent être aussi le siège de contractions réflexes involonlairos. Il y a deux centres dans la moelle, l'un est le centre des actions réflexes, l'autre celui des contractions à détente céphalique. Dans l'hypothèse première, il n'y avait de paralysie concomitante du col et du corps que lorsque la lésion s'était étendue transversalement et avait envahi toute l'épaisseur de la moelle. Avec la nouvelle, pour qu'il y ait le même résultat, il faut que l'altération se soit propagée dans le sens vertical et ait détruit les deux centres
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uriDO-spinaux. Quaod I'ud des deux persiste, rcnsemlile de 1& vessie conserve exclusivement ou la contnictilité volontaire ou la contraclilité rélkxe. Dans le premier cas, le malade peut encore résister au besoin d'uriner, mais il y résisie moins que dans l'ùtat normal, puisque le sptiincter a perdu une partie de ses filets moteurs. Il pent encore contracter le corps de sa vessie et produire l'expulsion, puisqu'il n'a perdu que. ses filets à action réflexe. Mais la contraction e beaucoup plus faible et la miction se fait mal. Avec ces deux forces d'occlusion et d'expulsion plus ou moins inégalement affaiblies, i comprend que le paraplégique puisse avoir tantôt de l'incontinance, tantôt de la rétention, ou un de ces deux phénomènes à l'état incomplet, ou même encore ni l'un ni l'aulre. De mâme, dans le deuxième cas, le résultat ne saurait être abeolu. Les fibres réflexes sont toujours là pour donner assez de contractiiilé inconsciente au corps et le rendre capable de chasser son contenu et aussi assez de coutracliiitii inconsciente au spbincler pour qu'il ee crispe, à l'insu de la personne, au contact de l'urine qui veut obéir à l'impulsion reçue. Mais, dans ces dernières conditions, l'inconlinenco doit certainement dominer, car le sphincter est avant tout volontaire. Enfla il est encore un dernier élûment dans le problème, c'est que le sîTupathique est aussi un centre et qu'il peut encore agir un peu sur le corps et sur le col, alors que la moelle est réduite complétemeQt à l'impuissance. Avec des condilions aussi complexes, on s'explique mieux pourquoi, daus les maladies de la moelle, les paralysies vésicales se prûsenlent avec des formes et des degrés si variables. Là se trouve aussi peut-eiie une des raisons qui font que la paralysie de la vessie n'a pas toujours heu chez les paraplégiques. Alors que tous les mouvements sont abolis, le mécanisme de la vessie reste souvent intact. 11 en est ainsi toujours, comme nous le verrons, dans la paralysie infantile et dans l'atrophie musculaire progressive. H y a là, du reste, eu outre, une autre cause, c'est que, dans ces deux maladies, la lésion est nettement limitC-e aux cellules antérieures , el il est probable que les cellules du mouvement à distribution sympathique se trouvent près ou daus la colonne de Jacubowitch.
Si nous jetons un coup d'œil sur noire tableau, nous pouvons voir qu'une blessure amenant une hémi-section plus ou moins complète de la moelle snflSt pour déterminer des désordres dans l'éi urines. II parait nous indiquer aussi que les lésions de la moelle lombaire amènent plutôt une rétention , tandis que celles de la
moelle cervicale donnent lieu plulût à l'incontinence. Cela se concilie encore avec ce que noua venons de dire. En effet, la aeelion au cou ne peut détruire que les libres encéphaliques ou volontaires qui agissent surtout sur le sphincter.
Les troubles urinsires ne portent pas seulement sur l'excrétion, mais encore sur la eécrélion. lîn général, la quantité d'urine dimioue. Chez un malade atteint de fracture de la colonne vertébrale, Brodie ne put retirer que 120 grammes d'urine au bout de vingt-quatre heures. EUe peut même être supppiraée totalement pendant un temps plus ou moins long. Le fait fut ohservé par Diday, à la suite d'une luxation de la 3" cervicale.
Dés le début d'une affection de la moelle , l'urine devient alcaline et l'acidité normale de ce liquide ne reparaît qu'au moment de la guérison. U ne s'agit pas ici d'une alcalinité due à une décomposition de l'urée, car elle est déjà alcaline à son arrivée dans la vessie.
Elle est excessivement chargée de phosphates terreux, ce qui donne lieu à une incrustation rapide et exagérée des sondes. Le fait signalé par Dupuylren l'a été depuis, avec une plus grande conviction, par Laugier et Robin. A propos des arthropathies dues aux maladies de la moelle, j'ai établi un rapprochement entre ces maladies et un grand nombre d'affections caractérisées rhumatisme goulfevx. C'est ici le lieu de compléter l'ébauche de la pensée que j'ai émise alors. On voit dans quelques familles et même chez un seul individu apparaître allernativement la goutte, la gi'avelle et cerlaines dartres. J'aurai à établir pins tard, à propos du bulbe, les corrélations qui existent non-seulement entre ces trois affections, mais encore entre elles et le diabète. Pour le moment, je tiens seulement à vous faire constater que le bulbe n'est pas le seul centre mis en jeu de ces maladies, que la moelle y pren.d mie certaine part, et que si, en modifiant l'innervation vaso-motrice des articulations, elle peut y faire naître des altérations, elle peut aussi fort bien, par les nerfs vaso-moteurs et peut-être par les nerfs sécréteurs qu'elle fournil aux reins, modifier la composition de l'urine, en donnant heu surtout à une transsudation plus considérable de substances propres à se disposer en calculs.
On voit quelquefois chez les paraplégiques survenir une légère albuminurie. Du reste, Schif a déterminé artiiiclellemcnt l'élimination d'albumine par les reins en lésant la moelle dorsale chez les animaux. Ce résultat n'a rien d'étonnaat, puisque les troubles vaso-
tnolGurs, que la moelle détermine dans le3 reins, amènent des changements de pression très-propres à produire l'exosmose de l'albfl* ULinu du sang. Mais au point de vue de la syniptomalologie, comme nu point de vue de la graYilé, il n'y n pas lieu de confondre cette iiliiuminurie d'origine purement médullairn avec celle dont nous placerons le siège principal dans le bulbe. Ce dernier organe est, pour j'ianorvalioo vaso-motrice, ce ([u'il est pour la respiration. U eat probabli'ment à cause du nerf de Cyon, le premier moteur de la série d'actions échelonnées le long de la colonne de Jacubowitch, et, par suite, ses altérations peuvent retentir sur toute l'innervation vaso-motrice et , par conséipiont , Kur les reins. Mais ce n'est pas loi qui anime directement les vaso-moleurs destinés aux reins. Ceux-ci trouvent probablement leurs cellules d'origine dans le segment de la moelle qui correspond â celte région. Aussi les afTections de la moelle qui se trouvent intéresser ces cellules peuvent-elles troubler . la sécrétion nrinaire d'une façon tout â fait directe, sans avoir subi une influence venue de plus haut. Le fait est assez rare , parce que CCS ceUules échappent plus à l'allération que les cellules des cornes anttTieures et postérieures, ce que démontre déjà la rareté des modifications de température Déplus, il faut que la maladie envahisse une région déterminée. Lorsque ce symptôme exisie, il indique une altération plus profonde. Mais il n'a pas lagravité qu'il acquiert lorsqu'il dépend d'un état dn bulbe , parce (ju'alors peuvent se trouver compromises toutes les fonctions indispensables dont est chargé cet organe, et aussi parce que le voisinage de l'encéphale fait que cette parlie principale de l'axe peut s'altérer à son lour.
Rnfln, l'état de la circulation rénale, dans certaines malndics de la moelle, peut aboulir à une inflammation et à une suppuration du bassinet, de l'iu-étre.et de la vessie. Ces pyéliles et ces cystites s'accompagnent do douleurs rénales, douleurs au col et hypogastriques , urines sanguinolentes et purulentes.
Par le même mécanisme, on voit apparaître des hémorrhagies dans les capsules surrénales. Du reste, Brown Sequard, après avoir pratiqué une hémisecliou de la moelle chez un cochon d'Inde, a constaté la présence d' hémorrhagies dans ces glandes vascuiaires sanguines.
Troubles intestinaux. — Les troubles de l'intestin accompagnent généralement ceux de la vessie, ce qui semble indiquer que les nerfe de ces deux organes suivent des voies voisioea et aboutissent dans
des points rapprochOs de la moelle. Comme il K'agit de filols passant par le grand sympathique, il est probable qu'ils émanent des parties centrales et profondes de la sobslauce grise. Cette situation explique pourquoi ces deux organes restent toujours indemnes dans les maladies qui n'intéressent que les cornes antérieures, comme la paralysie infantile. Dans tous les cas , lorsque l'intestin se trouve paralysé par suite d'une maladie de la moelle, il en résulte un défaut de progression du contenu. D'où constipation opiniâtre et tiTupiinile. Plus rarement on voit le spldncter paraly&é et donner lieu à l'incontinence des selles. Cette paralysie doit {héoriquement faire admettre une altéralioQ des fibres encéphaliques et , par conséquent , des cordons latéraux.
Troubles génitaux. — On a pu être étonné de voir des paraplégiques pouvoir, alors qu'ds étaient tout à fait perclus de leurs membres inférieurs, entrer en érection, pratiquer le coït et obtenir des éjaculations. Cette conservation de la puissance génitale ne tient pas toujours à ce que la lésion qui a détruit les libres encéphaliquws locomotrices, a respecté celles qui réunissent les organes génitaux à l'encéphale, d'autant plus que ces rapports sexuels ont lieu le plus souvent sans provoquer do sensations. Cela prouve seulement qu'U existe bien dans la moelle un centre génito-spinal qui peut encore fonctionner , par action réflexe , lorsque toute relation a cessé d'exister entre lui et le cerveau. L'expérimentation en a montré la possibilité chez les animaux. Bracbet et Brown Sequard ont constaté, chez plusieurs espèces d'animaux , que , très-peu de temps après la section de la moelle au dos, les mâles se livrent au coït et peuvent même féconder des femelles non opérées. Le résultat n'est pas le même quand la section a été faite sur la femelle. Le coït est possible , puisqu'elle peut rester passive dans cet acte ; mais jusqu'ici la fécondation n'a pas été observée.
Lorsque l'altération existe en dehors de la colonne de Jacubowilch, qui anime l'utérus, ou au-dessus, celui-ci peut opérer l'accouchement avec ta plus grande énergie , même chez les femmes qui sont atteintes de la paraplégie ia plus complète. L'utérus se trouve, en effet, avoir son système nerveux au complet, le sympathique avec la partie correspondante de la moelle. Mais, comme par suite de l'altération d'une zone située plus ou moins haut au-dessus, tes imjiressions douloureuses nées dans les organes génitaux sont arrêtées là et ne peuvent pluâ gagner l'encéphale, on assiste à ce sin-
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gii lier spectacle d'une femme qui accouche saus la moindre doaleiff. On cite des accouchûes qui ne ee sont aperçues do ce qui venait de se passer qu'eu entendant les cris de l'enfant et en constatant l'affuasemcnt de leur abdomen.
Les miidecius eut une tendance presque gÉuérale à pollutions nocturnes et diin-ues comme l'expression d'un alTaiblisgement. Lorsque tes pollutions sont sans sensation, c'est pour eux le signe du plus haut degré d'affaiblissement. C'est tout au moins être Irop exclusif. C'est même une erreur, lorsqu'il s'agit d'une affectiou de la moelle ùpiniére. Li-e évacuations mullipllÉes sont, au contraire, le résultat d'une surexcitation du centre génito-spiuaL La présence d'une très-petite quantité de sperme dans les vésicules séminales, envoie à ce centre une impression qui suffit daos ces conditions pour provoquer un spasme réflexe capable de vaincre la résislance des canaux éjaculateurs, qui ne sont pas le moins du monde paralysés. C'est comme daos les cystites, où la plus petite goutte d'urine suffit pour provoquer un impérieux besoin d'uriner. C'est tellement vrai, que ces pollutions ne se moulrent qu'au début des maladies de la moelle, c'est-à-dire pendant la période inflammatoire ou irritative, tandis qu'elles cessent tout à fait plus tard, lorsque la lésion a détruit le centre, c'est-à-dire au moment où la f aurait plus le droit d'être invoquée. Les pollutions sans s indiquent un degré intermédiaire d'altération matérielle. Le centre est respecté ou n'est qu'irrité, et il peut encore agir par phénomèaea purement réfle.ves. II n'y a de supprimé complètement dans un point quelconque au-dessus, que les fibres qui relient ce centre à l'encéphale. Les impressions nées dans les organes génitaux peuvent encore y arriver et s'y réfléchir avec d'autant plus d'intensité qu'il est plus irrité. Mais elles ne peuvent plus passer au delà et arriver jusqu'à la conscience.
Dans une forme moins grave et qui n'implique pas l'existence d'une lésion organique, tout au moins déliuilive, les érections peuvent encore se produire, surtout pendant la nuit, mécaniqnemeat, par le fait de la compression due à l'accumulalinn de l'urine dans la vessie. Mais, au moment du coït, elles sont toujours trèsfaibles. De plus, très-souvent, l'éjacnlation a lieu avant l'introduction de la verge dans le vagin. Généralement cet acte n'indique qu'un épuisement plus ou moins prolongé du centre génito-spinal par des abus vénériens ou des pertes séminales. D'autres fois, il est la çonsé-
DU SYSTÈME NEIIVEUX. 181
queuce d'une anesfhtisic de (ouïe la ri'giou culanée des organes génitaux. Le stimulus que doit apporter l'impression cutanée mancpie ou est LûsuiTisant.
Lorsqu'il y a impossibilité absolue d'érection , même la nuil , on peut assurer qu'il y a réellement lésion grave de la moelle, ayant détruit complètement le centre génilo-spinal, et il y a impossibilité de guérison pour le symplûme.
Troubles de la locomotion. — Ils ne donnent lieu à aucune remarque générale. Ou Lien la marche est rendue lente et gênée par une semi-paralysie du mouvemenl, ou bien elle est rendue complélement impossible par une paralysie absolue, ou bien elle s'exécute avec désordre, parce qu'elle manque de. coordination. Dans ce dernier cas, elle traduit une maladie spéciale qui trouvera sa place dans l'analyse particulière des maladies de la moelle.
Messieurs, les donniies générales qui précédent sufBraiect au besoin pour vous faire comprendre le mécanisme physiologique de tous les phénomènes que l'on peut observer dans les maladies de la moelle. Ce sont même les seules qu'il convient de présenter, relativement aux tumeurs, aux hémorrhagies et à ces maladies, à aspect tout à fait inconstant , que l'on comprend sous le nom de myéhles diffuses. Mais il faut convenir qu'on rencontre des affecliona, à physionomie tout à fait caractéristique et à peu près constante, qui semblent se spécialiser à la fois par leur symptomatologie et par leur siège exclusif. Nous ferons le procès de toutes ces entités morbides, non-seulemont de celles qui ont déjà reçu leurs lettres de naturalisation, mais même de celles qui sont encore en instance pour obtenir leur admission, dans la seconde partie de cette analyse physiologique que nous sommes convenu d'intituler : Physiologie pathologique spéciale. Elle comprendra deux cattigories de maladies : celles qui se présentent avec des altérations de la moelle, et celles dont la lésion possible a échappé jusqu'alors à l'investigation. Pour les affections matérielles, nous les grouperons d'après leur siège. Ce mode de groupement est évidemment le plus physiologique, puisqu'il sera basé sur les rôles respeclifa des diverses parties de la moelle. C'est ainsi que nous aurons à examiner successivemeiit :
l°Le8 maladies de la substance grise, qui se distinguent ellesmêmes en maladies des cornes antérieures , comprenant ; la paralysie infanlik et l'atrophie musculaire progressive, en regard do
laquelle nous mettrons la paralysie pseudo-hypertrophique de Duchenne, dont la nature nerveuse est plus que douteuse ; en maladies des cornes postérieures , où nous tenterons de placer la chorée , en ce qui concerne la part de la moelle dans cette affection.
2** Les maladies de la substance blanche, comprenant : Vataxie locomotrice ou sclérose des cordons postérieurs et les scléroses des cordons antéro-latéraux.
Dans l'élude des maladies fonctionnelles, trouveront place : les paraplégies dites réflexes, dont le mécanisme physiologique soulèvera des questions du plus haut intérêt; les paraplégies d'origine toxique ; celles qui sont consécutives à certaines maladies aiguës et qu'on nomme, avec plus ou moins de raison, exanthématiques ; celles qui relèvent d'un état du sang; celles qui sont dues à un état cachectique. Enfin , nous toucherons à quelques-unes des névroses générales auxquelles la moelle prend une certaine part.
QUATOnZIEME LEÇON.
PhjPBlologle et Ajiatomie pBlliDlaglqaas apËoiil«B.
Dans la physiologie pathologique spéciale, nous ferons précéder l'analyse physiologique de chaque entité morbide d'une description très-sommaire ayant pour but de réveiller en vous des sonvenirsque vous avez dû acquérir dans d'autres cours.
