TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

Anatomie pathologique générale.

Messieurs ,

Les détails histologiques dans lesquels nous sommes entrés à propos de l'anatomie pathologique de la moelle et de la protubérance, nous permettront de restreindre beaucoup Tétude des altérations dont le cerveau est susceptible ; car les lésions anatomiques conservent toujours les mômes caractères principaux, quel que soit le terrain dans lequel elles se trouvent implantées ou apparaître. Toutefois, le milieu, grâce aux conditions spéciales qu*il présente, fait souvent naître pour elles des particularités qui, dans les hémisphères cérébraux, acquièrent une grande importance. Ce sont ces particularités qu'il importe de connaître avant d*aborder la physiologie pathologique des centres intellectuels.

Par une singuUère disposition d'esprit, on a voulu nier la possibilité de la congestion cérébrale, alors qu'on continuait à admettre ce genre d'altération pour tous les autres organes. On a dit : H ne peut pas y avoir d'engorgement sanguin dans le cerveau, parce que tout est calculé dans l'organisation vasculaire de la cavité crânienne pour assurer toujours au sang un cours libre et rapide. Les veines et les artères cérébrales, au lieu d'être parallèles entre elles comme partout ailleurs, sont au contraire en prolongement les unes des autres, de sorte que le liquide qui les parcourt se trouve marcher constamment en ligne directe. D'autre part, grâce à l'aponévrose cervicale qui maintient béantes les veines du cou, et grâce à l'incompressibilité des sinus, la circulation veineuse de l'encéphale profite de l'aspiration accélératrice due aux mouvements d'inspiration. — Sans doute, toutes ces dispositions, dont nous nous attacherons à faire ressortir le mécanisme et tous les avantages dans l'étude des méninges, sont incontestables, mais elles prouvent seulement que la nature, dans sa haute prévoyance, a voulu atténuer autant que

s consiiquences des congeslions dans un organe aussi dêlical que le cerveau. Elles ne prouvent pas le moins du monde que la congestion soit impossible, car, malgriî la direction relative des veines et des artères, malgrû la béance des veines et raltracLiou qui eu résulte, les capillaires et les arlérioles sont toujours susceptibles de se dilater et d'admettre, à un moment donné, une plus grande masse sanguine couraute.

D'un autre cûlO, a-l-ou ajouté, tous les vides laissés dans la cavité du crâne par l'encéphale et ses vaisseaux sont comblés par le liquide céphalo-rachidien. Comme ce bijuide est incompressible et comme la boite crânienne est inextensible, la masse du sang cérébral se trouve dans l'impossibilité d'augmenter. La congestion ne peut pas s'effectuer, faute de place. Cela serait juste, si le liquide céphalo-rachidien élait inamovible et emprisonné dans le crâne. Mais il n'en est rien. Il se fail,sou3 ce rapport, un échange conlinuel entre la cavité crânienne et la cavité rachidieone. Lorsque les veines du rachis sont gonflées par l'expiration, une partie du hquide racbidien remonte dans la cavité encéphalique. Par conséquent, le sang peut aussi se faire place dans le cerveau en refoulant dans le rachis une partie du liquide crinicn. Du reste, ce qui vaut mieux que tous les raisonnements, les autopsies sont là pour nous démontrer que le cerveau peut être considérablement gorgé de sang.

S'inclinant devant les résnllats des autopsies, d'autres oot accepté l'existence anatomiquc de la congestion, mais lui ont refusé toute influence pathologique, sous prétexta qu'il ne pouvait ea résulter pour lui aucun effet de compression. Grice aux déplacements du liquide céphalo-rachidien, grâce au balancement qui s'élablit pour lui entre la cavité criînienne et la cavité rachidienne, le conteou liquide du crâne resterait toujours le même comme qnautité; le sang et le liquide céphalo-rachidien se montreraient toujours complémentaires l'un de l'autre ; ce que la boite crâaienoe gagnerait en sang, elle le perdrait immédiatement en liquide céphalo-rachidien, et la pression subie par le cerveau ne varierait jamais. — Mais, même dans ces conditions, le cerveau, loul en n'étant pas comprimé, pourrait souffrir dans son fonctionnement par le fait de la substitution d'une certaine quantité de sang à une portion égale de liquide céphalorachidien. Car le sang n'est pas un liquide indifférent. Il y a plus, du reste. L'encéphale pent certainement recevoir plus de sang qu'il ne perd de liquide céphalo-rachidien, par la raison que son propre

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tissu est loin d'âtre incompressible. H est facile, en effet, de s'assurer sur le cadavre que le tissu eticéphalique se prâle trÈE-Lieu au refoulement; et on comprend alors très-bien que les vaisseaux qui le parcourent puissent augmenter de diamètre à son propre di!ilriirieut, en même temps qu'à celui do liquide céphalo-rachidien. Û'ailleura, si l'anatomie pathologique nous montre indubitablement l'existeuce de l'engorgement sanguin du cerveau, la cjioique vient, do soncOté, nous prouver, par le genre des symptômes observés pendant la vie, que cet engorgement peut agir par compression. Cette compression peut même aller jusqu'à briser brusquement l'existence humaine. Rochoux avait déclaré la chose impossible. Il se basait surtout sur ce qu'on voit des malades survivre pendant un temps considérable à des foyers héraorrhagiquesénorn)csqui devraient amener des conséquences plus graves qu'un simple afllux de sang. Aussi, il prétend que, dans les congestions, la mort subite n'a jamais été qu'une coïncidence due à une altération d'un autre organe, qui a échappé d. l'invesligatiou du médecin. Mais l'argument csl loin d'être vrai: car la congestion fait pour ainsi dire le siège de lous les éléments en particulier et à la fois. C'est une compression et une destruclion plus intimes, plus générales et plus complètes que celles que peut produire un épanchement sanguin. Celui-ci ne détruit que tout ce qni était k sa place et autour de lui. 11 n'agit plus sur le reste qu'en le comprimant d'une façon indirecte.

Anatomiquement, la congestion cérébrale se présente avec les caractères suivants : â l'œil, on distingue, même à travers l'arachnoïde, que les veines ont acquis une ampleur considérable. Quand on regarde un lambeau de la pie-mÈre par transparence, on voit que ses vaisseaux ont doublé de volume. On dirait même que le nombre s'en est considérablement multiphé. Dans la congestion, il est à remarquer qu'au point de vue anatomique, comme au point de vue symplomatologique, les méninges sont inséparables de l'encéphale ; leurs destinées restent communes. Cela devait être, puisque c'est la pie-mère qui apporte les vaisseaux et le sang au cerveau. Quand on écarte les circonvolutions, on constate que les anfractuosités sont comme comblées par des capillaires tortueux, superposés et formant une trame unissante des plus compactes. La surface de la substance corticale est piquetée de points rouges, dont la réunion flnit par ressembler à des dépressions ulcéreuses. La couche moyenne a une teinte amarante ou violacée. Les parois des venlriculea sont sillon-

née8 par une grande quaDlitù d'expansions vasculiiires. Les conches optiques e[ les corps striés sont presque toujours aussi injectés que la substance corticale. C'est surtout avec le microscope qu'on se rend compte de la plus grande vascularisation qui caractérise la cougeation, Daus l'état Dormal, on est obligé de déplacer un grand nombre de fois la préparation, pour apercevoir un capillaire bien dessiné. Dans les préparations prises sur un cerveau congestionné, on n'aperçoit presque plus que des capillaires. Les éléments nerveux semblent effacés. II est de la dernière évidence, alors, qu'il eu résulte pour eus une compression considérable; et on s'explique parfaitement bien que leur fonctionnement puisse en soui&ir et être même complètement aboli. Celte turgescence des vaisseaux produit naturellement une augmentation de volume de la masse encéphalique. Aus.si les circonvolutions s'élèvent-elJes comme des monticules épanouis et tassés les uns contre les autres. Elles sont comme étranglées dans les méninges. Cette turgescence n'est pas seulement le résultat du développement des vaisseaux : elle tient aussi à la transsudation du plasma qui produit comme un œdème actif de la substance nerveuse. La tension sanguine est telle que l'exhalation ne reste pas toujours limitée au plasma, et on trouve çà et ]t de l'hématosine et des globules entiers eslravasés. Si la congestion a persisté plusieurs jours, on trouve le long des vaisseaux des traînées grisâtres dans lesquelles le microscope décèle des noyaux, des cellules granulées et même des globules de pus. La congestion est déjft passée à l'état de véritable inflammation. C'est qu'en effet la congestion est la première phase d'une inflammation. De la congestion à l'encéphalite il n'y a qu'un pas. et si celle dernière manque souvent, c'est que la première période, la congealive s'éteint d'elle-même, c'est que la dilatation vasculaire cesse avant que des troubles de nutrition ne surviennent. Il va sans dire que cette description se rapporte au degré le plus élevé de congestion, et qu'au-dessous on peut se trouver en présence de toutes les nuances possibles.

Le mécanisme suivant lequel s'étabht la congestion çst loin d'être toujours le même. Elle peut puiser son origine dans un obstacle mécauique quelconque à la circulation veineuse, dans une maladie àa cœur, des convulsions, un effort et même dans une simple quinte de toux. C'est alors une congestion tout à fait passive, comparable ï ce qui se passe pour un lorront en amont d'un barrage. La congestion qui apparaît sous l'influence du froid ou d'un frisson de

fièvre est due à un véritable refoulement de la masse sanguine. Le froid produit sur les téguments une impression qui, par action réflexe, fait contracter à la fois tous les capillaires des couches superficielles du corps ; peut-être même agit-il ^aussi d'une façon plus directe, car il représente un des agents les plus aptes à exciter la contractilité des fibres musculaires végétatives. Le sang de la périphérie, forcé de fuir sous l'étreinte qui le presse, reflue vers les organes qui échappent à l'influence réfrigérante de Tatmosphère, particulièrement dans le cerveau qui est encore plus à l'abri que les autres. Pareil efl*et se produit dans le cas de frisson, car il n'est autre qu'une contraction spontanée des fibres musculaires des papilles, qui compriment les derniers épanouissements des artérioles cutanées. La congestion a plus souvent une origine locale. Le sang n*est plus retenu ou refoulé dans l'encéphale. Il y est attiré par les cellules nerveuses elles-mêmes, lorsque celles-ci se trouvent dans un état de surexcitation. Lorsqu'on pique un tissu, on produit de la douleur et on l'irrite. Cet état d'irritation provoque, par action réflexe, un phénomène vaso-moteur, en vertu duquel les capillaires de la région se dilatent, et il y a afflux de sang. La même chose se passe dans beaucoup de congestions. Le tissu cérébral est spontanément irrité et il détermine une dilatation réflexe de ses vaisseaux. Tout se passe comme au début d'une inflammation, et c'est surtout dans ces circonstances que l'état congestionnel peut n'être que le prélude d'une encéphalite. C'est ainsi qu'agissent les grandes peines morales, les veilles, les fatigues intellectuelles. Toutes ces conditions fonctionnelles finissent par plonger les cellules dans un état d'exaltation morbide qui devient la cause irritante spontanée. 11 est à remarquer que, dans les congestions de nature irritative, la face peut rester pâle, parce qu'elles ne sont pas dues à une modification vasomotrice de tout un département.

Si le cerveau peut être congestionné, il est aussi susceptible d'être anémié. Le tissu nerveux se montre alors tout à fait décoloré, les circonvolutio;is sont rapetissées, et les anfractuosités renferment plus de sérosité. L'anémie cérébrale peut être générale 6u partielle. L'anémie générale se produit toutes les fois qu'il y a une cause d'obstruction sur les artères mères de l'encéphale; elle peut être aussi la conséquence d'hémorrhagies qui ont diminué considérablement la masse sanguine. Enfin elle peut se former instantanément sous Tinfluence d'une vive douleur ou d'émotions morales très-fortes. Sans

doute, il se fait une contraclion brusque el complète de tous les vaisseaux encéphaliques. C'est là ce qu'on appelait autrefois : l'apoplexie nerveuse. L'anémie parlteUe est due à roblilèration isolée d'une des artères du cerveau lui-même. Elle se trouve alors naturellement limitée au déparlement nerveux que ce vaisseau est chargé d'ahmenler. Tantût le caillot ohturateur s'est formé sur place et est dû soit à une altération spontanée de l'arlère , soit à une compression locale déterminée par une tumeur, soit même à l'insuIBBauce des battements cardiaques ; lanlût il a pris naissance au niveau de l'orifice du cœur ou de la carotide, et s'est vu arrêté dans sa course centrifuge par l'exiguïté de l'artère cérébrale. Lorsque le point de départ se trouve dans une altération artérielle, il existe généralement plusieurs points anémiés disséminés d'une matière diffuse, parce que la lésion de nutrition envahit presque toujours plusieurs artères à la fois et tend ainsi à multiplier les thromboses. Cet état anatomiqne déteint, d'une façon tout à fait rationneUe, sur la symptomatologie. Les troubles fonctionnels sont aussi diffus que la lésion, par la raison que la nutrition du cerveau se trouve compromise sur plusieurs points ù la fois. De plus, comme le degré de perméabilité des artères peut varier à chaque inslani, en résulte une grande mobilité dans les symplOmes. De là des aggravations brusques, des temps d'arrêt, des améliorations môme dans l'état clinique. De là mélange de phénomènes d'excitation avec ceux de dépression.

Quelle que soit son origine, le caiLot,ea privant de nourriture une certaine région du cerveau, la condamne à une mort inévitable, et alors se prodoit toute la série des phénomènes intimes du ramollissement que noua avons décrits à propos de la protubérance et sur lesquels nous n'avons plus à revenir. Mais il est une remarque qui ne s'applique qu'au cerveau seul. La nécrobiose n'est inévitable que lorsque le caillot est parvenu au delà du cercle de Willia, parce qu'alors il n'y a plus à compter sur le secours d'une suppléance collatérale. Une autre remarque très-importante au point de vue de l'aphêmic, c'est que les embolies s'engagent plus souvent dans l'artère sylvienne gauche que dans la droite. Cela tient sans doute à ce que le caillot, parti de l'orifice gauche du cœur, s'insinue plus facilement dans la carotide d'origine aortique, que dans le tronc brachio-céphalique.

L'anémie peut être plus circonscrite encore, c'est lorsque l'obstruction siège dans les capillaires eux-mêmes. On l'a vue déterminée par

de petites embolies da difTérentes nalures. Los unes consistaient en des agglulinations de grains de pigmi^nl. C'est parti cul itremcot dans la mùlanémie, maladie dans laquelle le sang se trouve chargé de pigment par suite d'une aberration fonctionnelle de la rate ou du foie, que ce fait se rencontre. Chez les iadividus qui ont été longtemps atteints de fièvre intermittente, ces embolies pigmentairea microscopiques se multipheat tellement qu'elles commuaiixucnt à la couche corticale une teinte grise ardoisiie appréciable i\ l'œil nu. Elles peuvent môme en modifier la consistance. On comprend que, dans ces conditions, les cellules cérébrales soient incapables d'un fonclionnement suffisant, et c'est à cela qu'on doit attribuer l'afFaissement iatellectuei qu'on observe si souvent dans la cachexie paludéenne. On rencontre parfois des embolies formées par des sels calcaires. Elles peuvent aussi être lellement nombreuses, qu'elles font éprouver au scalpel une véritable résistance. Les vaisseaux se tieanent raides et ressemblent à des cheveux dépourvus de souplesse. C'est une véritable pétrification du cerveau qui tend à cristalliser l'intelligence avec lui. Tood a rencontré des embolies constituées par de la graisse. D'autres sont formées par du pus ou des détritus gangreneux. On est porté â penser que ce sont des embolies de ce genre qui vont provoquer des abcès métastatiques et qui engendrent les symptômes cérébraux de l'infection purulente, en raison même de la puissance toxique et irritative des épines qu'elles viennent semer dans la substance cérébrale. Enfin les capillaires peuvent aussi former des caillots sur place, à la suite des altérations spontanées de leurs parois; car eux aussi sont susceptibles d'éprouver la dégénérescence graisseuse.

Relativement aux hémorrhagies cérébrales, les seules remarques spéciales â présenter ici, sont les suivantes: le foyer sanguin peut se former de deux manières, soit en écartant et refoulant simplement les éléments nerveux, soit en les déchirant. Là se trouve la clef do bien des diff'érences que l'on observe dans les conséquences fonctionnelles de l'bémorrhagie cérébrale. Toutefois l'écartement n'est possible qu'avec les petits épanchemenls et est du reste trèsrare. Sa forme dépend alors de la direction naturelle des fibres qu'il a été obligé d'écarter. Quand il s'est étabU par déchirure, il est rond ou ovale au niveau de la substance blanche. Dans la couche corticale, il s'élale en se moulant sur les accidents des circonvolutions. S'il est voisin du ventricule latéral, il y pénètre souvent, et forçant

DU SYSTÈME NBRVBUX.

le trou de Monro et le sepliim ou même la voûte à trois piliers, il "va dans celui du côté opposé. Il pfut aussi parveuir dans le Teotricuie moyen et, de là, passer par l'aqueduc de Sylvius dans le 4' ventricule. Le foyer peut produire des dôgéo ères cenc es secondaires dans les diverses directions.

Comme la moelle, la protuLéraoce et le cervelet, le tissu cérébral est susceplible de parcourir toutes les phases du travail inflammatoire, et on dit alors qu'il y a ; encéphalite. Seulement comme le (issu conjonctif plasmatiqiie, qui parloul représente le théâtre prinoipal de l'iaflammalioD, est rare dans l'encéphale, l'exsudat est rare et pauvre en librine. De plus, comme lus éléments nerveux sont délicats, ils sont rapidement dissociés et détruits. U est une autre circoDStance qui précipite le ramollissement et la désagrégation, c'est la richesse du terrain en vaisseaux, d'où résulte une exosmose considérable de sérosité. L'encéphahle est beaucoup plus fréquente dans 1 a eubstance grise que dans la blanche. Mais c'est principalement dans celle dernière que l'on observe la terminaison par suppuration. Souvent il en résulte des foyers purulents multiples et très-petits qui ;53euvenl échapper à un ceii peu exercé. Ils ont généralement le vo- Ivine d'un grain de plomb, parfois ils atteignent celui d'une amande. On les a même vus envahir tout un hémisphère Les faits nombreux X^elatôs par Calœeil prouvent que trts ■louvent les congestions générales entraînent à leur suite une mflammalion qui s'étend en surface :3ans toute la substance grise, et qui t.o complique en même temps I «i'ime méningite. C'est à ce genre dencéphahte qu'il a donné le nom s périencéphalile aiguë oo chiontque Dan ceca8,lesmodiflcalion8 "inflammatoires du tissu s'accompagnent dune vive injection vasculaire et du boursouflement des circonvolutions.

Malgré son peu de richesse en tissu conjonctif, le cerveau peut se

montrer atteint de sclérose. Celle-ci est toujours disséminée par

xioyaux et par conséquent diffuse. Elle coïncide souvent avec celle

fie la moehe; mais alors elle domine, ou dans l'encéphale, ou dans

\a moelle. Généralement à l'extérieur le cerveau ne semble pas changé.

Cependant, parfois les circonvolutions paraissent comme hypertro-

Tihiées et tassées. La substance grise devient plus pâle et se distingue

à peine de la blanche. Du reste, elle envahit plus fréquemment cette

dernière et elle s'y montre sous forme de noyaux disséminés. Ces

noyaux ont une forme ronde ou ovale, un volume variant d'une

lentille à une amande, une coloration blanche hyaline. Ils ressem-

icuuilt:

blent à du cartilage. Ils ont la consistance de l'albumine coagulée et peuvent môme acquérir celle du cuir. Exceptionnellement ils conservent la couleur du tissu nerveux et ne sont sentis que par le toucher.

Si on laisse de côtélesanévrysmes miliaires dont nous avons parlé antérieurement, on peut dire que les tumeurs anévrysmales sont rares dans le cerveau, sans doute, en raison de l'état de plénitude de la boîte crânienne; de plus, elles sont toujours peu volumineuses. Elles ne dépassent jamais le volume d'une amande. La différence d'origine des deux carotides exerce sur leur siège une influence remarquable, car on les rencontre plus souvent à gauche qu'à droite, par suite de l'impulsion plus vive qu'y possède encore l'ondée sanguine. Les tumeurs érectiles qu'on rencontre parfois dans la cavité crânienne n'appartiennent jamais au cerveau lui-même, elles prennent naissance dans la pie-mère.

Parmi les productions hétéromorphes qui peuvent apparaître dans les hémisphères cérébraux, la plus fréquente est*le cancer. Lorsque dans son développement incessant il n'arrive pas à envahir les parois du crâne elles-mêmes, lorsque, par conséquent, il reste confiné dans cette cavité close, il ne subit ni ulcération, ni ramollissement sanieux. 11 peut même devenir le siège d'un travail de résorption et de guérison qui, malheureusement, reste toujours partiel. Les éléments cellulaires éprouvent la dégénérescence graisseuse et s'atrophient. L'ensemble devient une masse caséeuse dans laquelle les vaisseaux sont détruits. Le stroma peut s'incruster de calcaires. Les tubercules sont aussi assez fréquents; ils constituent des masses isolées au nombre de 1 à 20, mais jamais l'autopsie ne nous les montre qu'à l'état caséeux : la période des granulations mihaires n'a jamais pu être observée de visu. C'est ce qui a permis de contester leur nature tuberculeuse. Wagner leur attribue même une origine syphilitique. On a rencontré dans le cerveau des cholestéatomes, dont quelques-uns avaient le volume d'un œuf, mais qui semblaient résulter de la réunion de plusieurs foyers, primitivement isolés. Ces accumulations de choleslérine n'ont rien d'étonnant, puisque cette substance est un des produits principaux du travail de dénutrition du tissu nerveux. Elles sont peut-être l'œuvre d'une usure morbide de ce tissu. Il se passe dans la conservation des pièces anatomiques un fait qui n'est peut-être pas sans avoir des rapports éloignés avec le mode de production de ces tumeurs. Quand un cerveau quelconque

a séjourné longtemps dans de l'alcool, il se montre criblé de cristanx de choleslÉrine. D'autres tumeurs, assez exceptionnelles, sont Tormées par des amas de cellules épiderraiques, qui ont subi la métamorphose adipeuse ou cornée. L'enveloppe générale qui les entoure est toujours dépourvue de vaisseaux. Plusieurs médecins, et je suis de ce nombre, ont reneontré des kystes pileux. Les membranes des ventricules ont pai'u seules jusqu'alors susceptibles de donner naissance à des enchondromcs. Mais il est un fait que les recherches anatomiques modernes ont mis au jour d'une manière incontestable : c'est que le cervau paye un large tribut iiux manifestatioos viscérales de la syphilis qui vient ainsi porter sa marque infamante jusque daus le ceolre intelIeclueL Dans le cerveau, le syphilome n'est jamais enkysté, il se montre diffus à la périphérie et envoie des racines de tous côtés. Moins voiniuiDeux que dans le poumon, il forme une masse molle homogène, d'un gris rougeâtre. Le microscope y montre des cellules et des noyaux qui, d'après Wagner, doivent provenir des DOyaux des capillaires, vu le peu de tissu conjonct if que possède le cerveau.

Le cerveau a aussi ses parasites, moins fréquemment toutefois chez l'homme que chez les animaux. Ce sont surtout des cyslicerqves que l'on rencofllre. Ils occupent à la fois la substance blanche et la grise. Ils y sont disséminés, ne dépassent jamais le vftlume d'un œuf de pigeon. Ils subissent parfois la transformittion stéateuse. Les échinocoqves se montrent beaucoup moins nombreux, mais plus volumineux. Ils soût formés d'une membrane bmitante, pourvue de vaisseaux à structure fîbriilaire et dans laquelle sont contenus les éléments parasitaires.

Physlologio

igîqua fiËnurale.

Avant d'analyser Jes troubles fonctionnels que peuvent engendrer les maladies du cerveau considérées en général, je crois nécessaire de présenter quelques remarques dont les conséquences s'appliquent à la fois aux divers ordres de symptômes et qui ont pour bot d'expliquer les contradictions qui semblent exister si fréquemment entre l'état anatomique et les manifestations morbides.

Les recherches nécroscopiques ont démontré depuis longlempa que le cerveau peut être le siège de tumeurs mémo considérables,

PHYMOLOeiB

sans que rien, pendant la vie, vienne faire supposer leur existence, ni celle d'une lésion quelconque , sitns qu'il en résulte le moindre sentiment de gène ou de donleur. Sous ce dernier rapport, il n'y a rien qui jure avec les enseigiiemenls de la physiologie; celle-ci nous apprend, en effet, qu'on peut brQier, couper le cerveau par tranches, dilacérer les lobes cérébraux de mille manières sans donner lieu à h plus légère manifestation de sensibililé et à aucuD mouvement. Mais le médecin est toujours en droit de demander au physiologiste comment il se fait qu'une tumeur volumineuse puisse séjourner dans l'encéphale sans entraver en rien son fonctionnement, tandis qu'une hémorrhagie d'an Irès-pelil volume suffit souvent et presque toujours pour abolir entiÈremcnt le mouvement et le sentiment. A celte question, la physiologie ne peut répondre qu'en développant les hypothèses que les cliniciens ont déjà émises eux-mêmes. Une hémorrhagie se fait toujours brusquement. Le rapport normal entre le volume du contenu et la capacifé du contenant se trouve tout d'un coup rompu, et le supplément, si petit qu'il soit, amène toujours une grande perlurbation, en raison même de la rapidité de son apparition. Celte perturbation est même forcément générale, parce que la forme ovoïde du cerveau fait que toute pression née A son centre ou autour de son centre, relenlit à l'extrémité périphérique de tous les rayons de cette espèce de sphère, et parce que la mollesse du tissu accentue encore davantage cette solidarité des parties. Les tumeurs, elles au contraire, se développent lentement. Parties d'un point presque mathématique, ce n'est qu'à travers les mois et les années qu'elles prennent un volume même appréciable. C'est molécule par molécule qu'elles se forment. Il n'y a pas de surprise. Les parties voisines ont le temps de se lasser, de trouver un nid, une situation dans laquelle elles sont peu ou point gênées. Les rapporta existant entre la masse sanguine et le liquide céphalo-rachidien ont le temps de se modifier, de façon à contre-bal an cer l'excès de la partie sohde et de réduire, pour ainsi dire, la pression â néant. De plas, tandis qne les hémorrhagies se creusent un foyer, la plupart du temps, en déchirant le tissu, en rompant la continuité d'un grand nombre de fibres, les tumeurs se contentent souvent de refouler celles-ci qui, tout en s'amincissant et en s'atrophiant, conservent encore une certaine activité fonctionnelle. Parmi les elfeta des hémorrhagies, il eo est un suriout qu'il est difficile d'expliquer et qui a lieu de surprendre lorsqu'on établit une

DQ SYSTÈME NERVEUX, comparaisoa avec l'état latent de certaines tumeurs. C'est le coma. Un épaDcbement sanguin, au moment où il se forme, peut supprimer, soit momentanément, soit d'une manière définitive, toute ia vie de relation, oc laissant subsister, et encore dans des conditions mauvaises, que la vie végétative. L'homme ainsi frappé n'a plus conscience de rien, pas mâme de sa propre existence; son moi physiologique n'est plus. Il n'entend plus, ne voit plus, ne parie plus , ne fait aucun mouvement, il ne pense plus. L'être inteliectnel est complètement anijanti. li ne peut miîme plus se nourrir et digérer. Ce n'est plus qu'une machine où la circulation se continue avec effort et qui respire d'une manière stertoreuse. On dirait uji animal décapité chez lequel on entretient la respiration artificielle d'une manière laborieuse. Cette cause de pression instantanée peut-elle donc retentir ainsi partout à îa fois d'une manière aussi complète? Peut-elle atteindre en même temps, non-seulement la couche corticale et les parties correspondantes des centres sensoriels et locomoteurs, mais encore l'hémisphère de l'autre côté et tout ce qui s'y rattache ? L'effet ne s'atténue-t-il pas suivant les lois de la mécanique, au fur et à mesure qu'il s'éloigne du foyer où il a pris naissance? Il est peu probable qu'il en soit ainsi, car cet état peut se dissiper bien avant qu'il se soit fait une résorption partielle ou queles parties se soient habituées même un peu â la pression. Celle-ci ne peut certainement expliquer que les paralysies qui persistent après l'efl'acement du coma. C'est pourquoi Hyrt croit devoir l'attribuer plutôt à une espèce de commotion du cerveau. Bn se produisant brusquement, l'épanchement agirait comme un choc, ou tout au moins il déterminerait comme un saisissement, une stupeur de l'organe. C'est une hypothèse qui en vaut une autre, mais qui ne peut pas être démontrée. Niemeyer, pour expliquer l'état comateux, invoque non plus la compression des éléments nerveux, mais celle des capillaires de l'encéphale par le foyer apoplectique. Ils s'effaceraient tous sous l'inDuence de la pression excentrique exercée par ce foyer et il eu résulterait une anémie et, par conséquent, une syncope de tout l'organe. Les capiUaires du bulbe résisteraient plus à cette pression que ceux de l'hémisphère opposé, parce que la tente du cervelet constitue un bouclier plus puissant que la faux du cerveau; voilà pourquoi la respiration et ia circulation continueraient seules â s'effectuer. L'existence de celte anémie et de cet obstacle à la circulation capillaire s'accuserait â l'extérieur par les battcmenls considérables

des carotides, qui exprimeraient de leur côté les vains efforts que ferait le cœur pour insinuer du sang dans tout ce système de capillaires devenus imperméables. Il me paraîtrait assez singulier qu'une compression, incapable d'agir sur tous les éléments nerveux, pût affaisser les capillaires d'une manière aussi complète et aussi générale. Niemeyer me semble avoir tout simplement substitué une impossibilité à une autre. Me serait-il prouvé de visu que le cerveau est réellement anémié au moment du coma, que je préférerais attribuer cette anémie à une contraction réflexe des vaisseaux due à l'impression produite par l'hémorrhagie plutôt qu'à une compression. Sans être impossible, cet état exsangue de l'encéphale est bien peu probable en présence de l'injection générale que présente presque toujours la partie extérieure de la tête à ce moment. Il est à supposer que tout le département vasculaire dépendant du sympathique cervical se trouve dans les mômes conditions. Si l'on songe que les hémorrhagies cérébrales sont presque toujours précédées et amenées par ce travail irritatif qui produit les anévrysmes miliaires, il paraît beaucoup plus naturel d'attribuer le coma aune congestion générale passagère, dont l'existence est pleinement justifiée par le besoin d'un effort irritatif et vasculaire plus considérable pour amener la rupture. Même dans une hémorrhagie passive, l'impression produite par l'épanchement peut provoquer une paralysie réflexe des vaso-moteurs.

C'est encore par une congestion ambiante passagère qu'on doit expliquer les aggravations intermittentes et momentanées que peut présenter lasymptomatologie des tumeurs et des foyers apoplectiques. A un moment donné, ces épines provoquent autour d'elles un travail inflammatoire qui commence chaque fois par un état congestionnel et qui doit conduire pas à pas au ramollissement des couches voisines. C'est ainsi, en particulier, qu'une tumeur restée longtemps lettre morte peut tout à coup s'accuser par des symptômes nombreux et intenses.

Une dernière remarque générale doit être faite sur le siège des altérations anatomiques, particulièrement sur celui des tumeurs. Celles-ci n'agissent pas toujours sur la région même qu'elles occupent, parce qu'en vertu de la disposition des parties, leur pression porte souvent sur le point diamétralement opposé. C'est ainsi qu'une tumeur siégeant à la partie convexe des lobes cérébraux pourra troubler presque exclusivement le fonctionnement de la base de l'encéphale. Mais ce qu'il faut surtout se rappeler, c'est que les

lésions Iraumaticiues portent plus souvent leurs effets destructifs sur le point opposfi à celui qui est directement touché. Un coup porté ÊUr le sommet de la léte peut détériorer plutôt le cervelet que le cerveau lui-même. Une chute sur la nuque déterminera une attrition plutôt du lobe antérieur que du lobe postérieur. Après ces ré- Jlosions, vous serez moins surpris de rencontrer une si grande variété et une si grande inconstance dans les troubles que peuvent eogenilrer les maladies du cerveau.

Troubles inttlkcluds. — Comme la formation des idées a pour théâtre exciusif la couche corticale du cerveau, il semblerait que rintelligence ne peut être troublée que lorsque celle partie de l'encéphale est altérée ou malade à un litre quelconque. Il n'en est rien. Même en dehors des névroses dont les lésions matérielles probables nous échappent encore, on peut voir survenir des aberrations inlellectuelles, alors que la raison anatomique siège ailleurs que dans le cerveau proprement dit. Ce sont surtout les altérations des couches optiques qui peuvent amener ce résultat. Ce fait n'est nullement en désaccord avec la localisation que nous avons attribuée à l'intelligence et s'explique parfaitement bien quand on réfléchit au véritable mécanisme des opérations intellectuelles. Les petites cellules de la couche corticale, par leur travail spécial, ne font que donner une forme idéale aux impressions senties par la couche optique. Elles opèrent sur les données que lui fournit ce centre gâuëral de toutes les sensibilités. Quand ces données sont fausses, les idées sont forcément vicieuses. Quand le centre sensitif est devenu incapable d'en fournir, elles ne produisent plus rien, faute de matière première- Dans ce cas, les cellules Intellectuelles, no faisant plus que végéter dans l'inactivité, finissent par mourir en éprouvant une dégénérescence graisseuse consécutive. C'est ainsi qu'une maladie des couches [optiques peut conduire à la démence. Dans Marcé, on trouve sur 38 cas de démence, 21 fois une altération des couches optiques. Luys a rencontré chez deux individus dont les facultés in- Ullectuelles étaient tout à fait éteintes, des couches optiques criblées de vides ayant amené une dissociation complète des éléments ner- Teux. Calmeil qui, dans son Traité des maladies inllammaloires du cerveau, ne songeait en rien aux relations foucliouaelles qui existent entre la couche corticale et les couches optiques, y a signalé un grand nombre de cas où ces deux parties présentaient simultanément des altérations identiques.

L'inHuencË de l'alimentation scDsoricUe eut le travail de l'intelligence est (elle, que des pertes môme partielles des sens sufliseiit pour le troubler. 11 semble que, pour être bien harmonisées, les opérations inlcllectoelies ont besoin de recevoir des organes des sens des contingenta proportionnels parfaitement réguliers. Michéa a publié dans la Gazette hebdomadaire de 1 855 des faits qui prouvent que l'analgésie ou l'insensibilité à la douleur peut engendrer un certain nombre de conceptions fausses ou donner une certaine direction à l'aliËnalion mentale. Beaucoup de ceux qui en sont atteints se croient transformés en corps insensibles; devenns choses, de personnes qu'ils étaient. Ils peuvent même se figurer n'Être pas vivants. Dn malade d'Arétée, qui se croyait fait de boue, craignait tellement d'être dissous qu'il évitait de boire. Une malade de Michéa, voyant qu'elle ne sentait pas les épingles qu'on enfonçait dans ses té^menls, en était arrivée à conclure qu'on lui avait changé son corps et qu'elle était devenue une machine vivante par le fait de quelque sortilège. Un autre était convaincu qu'il était mort. Foville a vu un ancien soldat qui, ayant perdu la sensibilité, se croyait mort depuis la bataille d'Austerhtz où il avait été blessé. Quand on lui demandait des nouvelles de sa santé, il disait : « Vous me demandez comment « va le pÈre Lambert. Mais le père Lambert n'y est plus, il a été u emporté d'un boulet de canon à la bataille d'Austerlitz. Ce que vous g voyez là n'est pas lui. C'est une machine qu'ils ont faite h sa reste semblance et qui est bien mal faite, n Le célèbre chirurgien Baudelocque, devenu anestiiésié, eut bientôt des troubles intellectuels. Il paraissait bien convaincu qu'il n'avait point de léle. Sans un article intitulé ; Influence de la cécité sur les fonctions intelîecCuelles, Dumont a su encore mieux faire ressortir les conséquences de la perte de la vision sur le travail des cellules à action psychique. Sur 120 aveugles, doat aucun n'était atteint d'affeclion cérébrale, il y en eut 27 qui présentèrent des désordres intellectuels variant depuis l'hypochondrie jusqu'à la manie, avec hallucinations et démence. Le cas que H. fiouissou a communiqué à l'Académie est peut-être plus remarquable encore, car il nous fait assister au retour de l'intelligence avec celui de la vision. Uo homme, atteint d'une cataracte douLle, perdit, à la suite de cette altération des yeux, loule spontanéité intellectuelle et présenta même une incohérence dans les idées. Une opération heureuse lui rendit la vue et, à partir de ce moment, on vit la mémoire reparaître et le cercle de ses idées s'élargir de plus en plus.

DU SYSTÈME NERYEtJX.

Ce ae sont pas Beulement les sensalioDS externes, mais encore les impressions viscérales qui peuvent faire dtivier le travail des cellules intellectuelles. Dans certaines conditions morbides, ces impressions sont capables, malgré les moyens de rectification fournis par le monde extérieur, de donner une fausse direction aux opérations de l'iotelligence pendant l'état de veille, absolument comme elles le fout pendant le sommeil, alors que les organes des sens ne sont plus la pour les conlre-balancer. En temps ordinaire, tout au moins p en- . dant que nous sommes éveillés, nos centres nerveux se montrent sourds aux éhranlementa qui peuvent partir de nos difTérenls viscères. Ces ébrauiemenlB semblent ne pas franchir les ganglions du grand sympathique et se réIlécLissent immédiatement vers les nerfs moteurs qui émanent de ces ganglions. Pendant le sommeil, même à l'élat Dormal, ces ébranlements s'étendent souvent jusqu'aux limites supérieures de l'axe cérébro-spinal, sans doute parce que celui-ci n'est plus accaparé par les milUers d'impressions qui viennent du dehors. C'est alors qu'ils donnent lieu à des rêves qui sont comme des variations idéiformes sur le thème sensiliffourni parles viscères. Lorsque ceux-ci sont malades, lorsque leurs éléments sont, pour une raison ou pour une autre, dans un état d'exaltation, les vihrations auxquelles ils donnent naissance ont assez d'amplitude et d'intensilé pour gagner l'encéphale, sans être complètement noyées au milieu des ébranlements d'origine externe. C'est alors que, sui- -vaat l'expression pleioo de vérité qu'emploient beaucoup de personnes, nous sentons nos organes. Que l'état pathologique du viscère augmente, qu'il devienne surtout permanent, alors les ébranlements ^ui en émaneront acquerront une telle prédominance sur tous les «atres, que les cellules intetlecluelies seront presque exclusivement occupées à les élaborer; alors le rêve d'origine viscérale aura lieu ;|)endaut la veille. Les opérations intellectuelles, roulant dés lors sur «;e thème unique et anormal, ne pourront plus que sortir de la vérité «t donner des produits erronés. C'est ainsi que nous verrons l'hypo- «hondrie et la mélancolie prendre naissance.

Sous le nom de déliye, on voit apparaître des troubles intellectuels, passagers et à marche aigut' dans une foule de circonstances Jjalho logiques où le cerveau ne semble pas directement atteint. Pour leaueoup de maladies, ce résultat semble devoir être attribué à la formation d'une congestion cérébrale consécutive. 11 en est ainsi pour l'érysipè!e de la face et du cuir chevelu, qui peut non-seulement

PHYSrOLOGIE

entraver jusqu'à un certain point la circulation veineuse, mai outre, (ixposer tout !e département céphalique à un afflux de s considérable. C'est pour cette deriiiÈre raison que l'insolation peut provoquer du délire. De leur côté, la pneumonie du sommet et les maladies du cœur droit agissent bien certainement en entravant le retour du sang veineux cérébral. D'autres fois il semble probable que le travail des cellules intellectuelles est trouble par l'aclion toxique que peut exercer un sang altéré par une inHuence miasmatique, comme dans les fièvres typhoïdes, les ficvres pernicieuses, le typhus, la peste, la rougeole, la variole, la scarlatine. Du reste, l'état d'irritation dans lequel l'action toxique plonge le tissu cérébral provoque à son tour un afflux de sang, c'est-à-dire encore une congestion que l'autopsie permet de constater. Dans les fièvres éruplives, cette congestion peut môme se faire brusquement par le mécanisme des mûtastases. Certaines substances exercent sur le cerveau une influence toxique tout à fait analogue, mais variable dans ses elTets, ce sont: l'alcool, le plomb, le mercure, le haschisch et tous les narcoliquea. Dans tontes les circonstances qui précédent, c'est donc par le sang et non plus par les impressions sensitives que l'inteUigeoce se trouve déviée de sa voie normale. Le délire qui apparaît quelquefois â la suite des lésions traumatiques, soit accidentelles, soit chirurgicales, et auquel Dupnytren avait donné le nom de délire nerveux, est d'une origine moins facile à déterminer. Est-ce l'impression douloureuse apportée par les nerfs sensitifs de la région intéressée qni vient agir ici au mémo titre que l'analgésie ou que la cécité? Ou bien cette douleur produit-elle une congestion réflexe î Ou bien se passe-t-il alors pour le cerveau ce qui se passe pom' la moelle dans le tétanos, c'est-à-dire une véritable modification inflammatoire de la substance grise? On ne peut pas répondre d'une manière positive à ces questions. Mais il est une remarque qui vient à l'appui de la dernière opinion. C'est que la brièveté du trajet nerveux de l'organe lésé à la couche corticale constitue une condition favorable au développement du délire. En efi'et, Siebel et Magne ont attiré l'attentioQ des médecins sur la fréquence du délire à la suite de l'extractioa de la cataracte.

Telles sont les différentes causes qui, avec les diverses lésioQS cérébrales signalées dans l'anatomie pathologique, peuvent donner lieu â des troubles intellectuels. Nous pouvons faire plus que préciser la genèse de ces perturbations; nous pouvons mettre leur mécanisme

intime en regard de celui que noQS avons tracé pour l'exercice oormat des facultés.

Nous avons admis le principe de l'aulomatisme des cellules cérébrales, eu verlo duquel elles peuvent entrer en activité spontanément, sans y être provoquées directement par les organes des sens, et faire revivre ainsi d'anciennes idées et d'anciennes sensations. Dans l'état physiologique, cet automatisme se manifeste toujours d'une manière assez modérée. Mais lorsque, pour une raison ou pour Due autre, certaines cellules se trouvent dans un état de surexcitation qui décuple leur activité, lorsqu'elles sont plongées dans un véritable état d'éréthisme, il en résulte inévitablement une perturbation des idées qui constitue un des aspects du délire. C'est un incendie à foyers multiples et disséminés qui tendent à se fondre ensemble et à embraser les régions qui les séparent en suivant les voies les plus capricieuses. Il se produit ainsi un courant d'idées les plus disparates qui s'associent entre elles contrairement à toutes les lois régulières de l'analomie et de la physiologie. C'est l'incohérence qui se substitue à l'association méthodique des idées. A chaque instant un de ces foyers incandescents s'éteint brusquement et entraîne arec lui dans le néant ce courant d'idées qui, un instant auparavant, brillait encore d'un éclat si vif. Dans le même moment, un autre point, qui était resté dans l'ombre, s'allume et vient transporter le spectacle de l'animation intellectuel le sur une autre scène. Au milieu de ce scintillement irrégulier et éphémère des étoiles cellulaires de la couche corticale, l'esprit acquiert nue mobilité et une irrégularité qui font perdre complètement ses droits à ia raison.

Cet éréthisme peut ne pas prendre des allures aussi difPuses et rester au contraire circonscrit, c'est-ù-dire que l'état d'irritation congestive ou autre peut n'envahir qu'un petit groupe de cellules en rapport avec un certain ordre d'idées ou plutôt avec une idée déterminée. Cette surexcitation peut se montrer d'autant plus tenace et d'autant plus puissante qu'elle est moins disséminée. Et c'est ainsi que se produisent ce qu'on appelle en psychiatrie des idées fixes. Ces idées prennent, par les cellules qui les produisent, un tel empire sur le reste du cerveau, que bientôt tous les actes de la vie deviennent pour elles d'humbles tributaires, ou mieux des esclaves. Elles absorbent pour elles toute la vitalité du cerveau.

L'aptitude des cellules, qu'on appelle facuUé imagination, peut, . par l'excès même de son perfectionnement, donner naissance à des

troubles iDtellectuels qui sont d'autant plus apparents que leurs produits sont des amplifications invraisemblables du monde extérieur. Rien n'est plus près de la folie que la poésie. C'est au moment où l'esprit humain atteint le plus haut degré de sa puissance qu'il est le plus menacé de dévier. Je parle à des médecins; je dois par conséquent emprunter mes comparaisons au langage médical ; d'autant plus qu'elles auront l'avantage d'être alors plus que des comparaisons et de devenir peut-être l'expression de la vérité. Une imagination vive et poétique, c'est déjà de la congestion ; et celle-ci devient facilement de l'inflammation.

Quelle que soit l'origine des idées erronées, du moment où elles sont, elles faussent forcément le jugement et le raisonnement, puisque les fibres commissurantes, qui représentent les agents mécaniques de ces deux facultés, ne peuvent plus combiner entre eux que des produits falsifiés. Quant à la faculté mémoire, elle ne peut pas être altérée par les sens eux-mêmes. Les défaillances tiennent toujours à un trouble matériel de la couche corticale elle-même. Un malade de Bauchet tombe et il perd pendant un mois le souvenir de sa chute. Sans doute que les cellules qui ont enregistré toutes les notions afférentes à cet accident, ont été tellement ébranlées, qu'elles ont été paralysées, frappées de stupeur, et ce n'est que peu à peu que la photographie s'est dégagée du voile épais qui, pendant longtemps, l'a masquée et étouffée. Dans le ramollissement et la démence, les cellules, en succombant les unes après les autres, effacent peu à peu les notions inscrites sur le grand-livre de la mémoire.

L'éréthisme des cellules intellectuelles, qu'il se traduise par un automatisme irrégulier en troublant l'association méthodique des idées, ou par la persistance des vibrations d'un même groupe de cellules en engendrant l'idée fixe, ou par l'ampUtude des vibrations en faisant dépasser à l'imagination les bornes du possible, cet éréthisme constitue toujours pour elles un travail exagéré qui les use. Aussi finissent-elles par obéir à la loi commune à tous les agents de l'économie. Elles éprouvent la dégénérescence graisseuse*, et l'impuissance absolue succède à leur exaltation fonctionnelle. C'est ainsi que la folie et tout ce qui peut surmener le cerveau conduisent à la démence.

Les troubles de la volition ne sont eux-mêmes que la conséquence de l'éréthisme des cellules intellectuelles. Les idées qu'il fait naître exercent une telle domination, qu'elles font taire toutes

cellGs qui pourraient leur apporter vin contre-poids heureux, et elles provoquent irrÉsisliblement les actes musculaires qui en sont la. conséquence naturelle Le*! cellules motrices obéissent comme un ressort aux cellules intellectuelles qui les pressent. L'acte est l'écho inséparable de l'idée, comme le cri est l'écho d'une vive douleur. Si les dé termina lions de Luys «ont e\actL5, on peut dire que les cellules de h couche profonde obéissent au.\ cellules superficielles, comme celles des comci intérieures obéissent à celles des cornes postérieures, et ce courant réflexe de 1 ordre le plus élevé va, dauB sa maAhe cenlriruge, réveiller l'activité des élémenls moteurs du corps strié et de la moelle. Il y a alors une telle subordinalion delà machine motrice à la machine idéo-sensilive, que rien ne pent plus l'enrayer, et que l'acte s'exécute même quand, parfois, d'autres idées viennent avertir, par un faible cri, le malade qu'il devrait s'arrêter. Le malheureux sent que ce qu'il fait est répréhensible, mais il déclare iBi-mûme lie pas pouvoir résister.

Appliquons maintenant toutes ces données de mécanisme intime aux troubles intellectuels que peuvent occasionner les différentes altérations matérielles que nous avons décrites.

La congeslion, suivant son degré et suivant les dispositions personnelles en tant qu'impressionnabililé du système nerveux, donne lieu à des phénomènes tantôt de surexcilalioa , tantôt de dépression intellectuelle. C'est surtout dans l'excitation de nature congestionnelie qu'on est témoin du tableau que nous avons tracé comme résultant de l'éréthisme général et irréguHer des cellules. L'arrivée snraboodaiile de ce sang, qui apporte avec lui les moyens de stimnlatioD en même temps que les moyens de consommation, provoque brusquement une vérinble tempête dans la couche corticale. Les cellules, soulevées çà. et U p^r les \agues, font saillir des idées disparates qui s'abîment presque aussitôt avec les flots qui les ont fait surgir. La tourmente, dans ses marches et contre-marches capricieuses, fait naître des milliers d idées qui se pressent sans ordre et qui sont aussi remarquables par leur vivacité que par leur peu de persistance. Les cliniciens ont trouvé une expression heureuse pour cet état intellectuel, lis l'appellent: la chasse aux idées. Comme cfl sang, tout à fait comparable à un vent impétueux, agile presque toujours la couche optique en même temps que le cerveau, ce centre sensoriel vient, comme un volcan sons-marin, augmenter l'agitation de cette mer furieuse, par les hallucinations qu'il engendre. 11

vient ajouter l'invraisemblance à l'incohérence des idées. La couche optique peut être tellement absorbée par ses vibrations spontanées, qu'elle n'est plus abordable pour les ébranlements venus de l'extérieur; ou plutôt ceux-ci ne font que renforcer les hallucinations préexistantes. Les malades entendent des voix imaginaires ou aperçoivent des animaux fabuleux. Une chose remarquable, c'est que chez les vieillards le désordre des idées ne se traduit pas par le langage mais par les actes. Chez eux, c'est un délire d'action que l'on observe. Ils ne peuvent pas rester tranquilles. La réflexion des mouvements fonctionnels des cellules intellectuelles se faifsurles cellules motrices des mouvements du corps plutôt que sur celles affectées à l'appareil de la phonation. Dans ces conditions de surexcitation de l'intelligence, le sommeil est devenu impossible ou, s'il se produit, il est tourmenté par des rêves effrayants. Ce fait semble en désaccord avec ce que nous avons dit de l'état de la circulation cérébrale pendant le sommeil, et être favorable aux partisans de l'anémie. Mais notez que quand la congestion est dans les proportions voulues pour produire du délire, elle n'est pas de nature à comprimer et à engourdir les éléments nerveux ; que, de plus, dans ces circonstances, il y a toujours un état d'exaltation irritative des cellules, dont l'afflux de sang n'est probablement que la conséquence. L'excès de sang ne peut donc que donner satisfaction à leur besoin d'activité. D'ailleurs, lorsque cet éréthisme des cellules n'existe pas, la congestion produit plutôt la somnolence, surtout si elle est considérable. Le sommeil peut devenir invincible.il est difficile et môme souvent impossible de réveiller le malade. A un plus haut degré, c'est le coma le plus absolu qui existe, et par suite un anéantissement complet des facultés intellectuelles. Le coma peut même se produire dès le début et instantanément, comme si le sujet était frappé d'apoplexie foudroyante. Quand l'action dépressive est moins prononcée, les troubles intellectuels consistent dans de l'apathie et dans la difficulté de la pensée. Toutes les opérations de l'intelligence, la formation des idées, le réveil des souvenirs, les raisonnements se font avec une extrême lenteur. Il semble que l'état de plélhore, auquel les cellules sont soumises, les engourdit et les gêne dans leur fonctionnement. Les idées, lorsqu'elles se manifestent, restent circonscrites dans un cercle très-étroit, parce que sans doute cette pléthore ne se montre moins prononcée que dans une région très-restreinte de l'encéphale.

En clinique, on voit à chaque instant les mêmes effets fltre produits par les causes les plus opposÊes. C'est ainsi que l'anémie du cerveau peut déterminer, de même que la congestion, de l'insomnie, de l'agitation et du diiiire. Celui-ci peut mémo se manifester par des accès de fureur intenses et dégénérer parfois en véritaLle manie. Ce dernier résultat s'observe surtout lorsque l'anémie provient de la privation d'aliments et do boissons. Il se rencontre encore, mais moins fréquemment, à la suite dhémorrhagies abondantes ou de maladies longues et débilitantes. Si on comprend que le cerveau devienne le siège d'une véritable indigestion intellcclueHc lorsqu'il reçoit un surcroit de sang, on ne s'e.xplique pas comment celle-ci peut avoir lieu quand l'aliment sanguin fait défaut à cet organe. JaccDud se conteote de poser, à ce sujet, une loi qui exprime la chose mais qui n'explique rien. Il dit que, lorsque les éléments nerveux sont privés de leur liquide nutritif, ils sont toujours et partout d'abord surexcités, pour tomber ensuite dans l'inertie. D'autres auteurs ou! émis l'hypothèse que, pour fonctionner convenablement, les cellules ont besoin de présenter un degré de tension déterminé, et que leur fonctionnement devenait irrégulier toutes les fois que celte tension était changée, soit en plus par une congestion, soit en moins par une antmie Ne serait-ce pas plutôt parce que dans les cas où le délire apparaît, la privation de sang n est pas absolue et parce que la faible portion de ce liquide affectée an cerveau est irrégulièrement rt-partie tt ne baigne que certaines parties ? Il y aurait alors comme des (.ongeslions partielles et relatives, et le désordre résulterait du défaut d une juste pondération sanguine et fonctionnelle. Ce qui donne à penser qujl en est ainsi, cest que lorsque la cause de l'anémie est telle que le cerveau est tout à coup complètement privé de sang, c'est une perle de connaissance et l'abolition absolue de l'intelligence que l'on observe, commedansl'apoplexie dite nerveuse, par exemple. D'ailleurs, à la suite des hémorrhagies et des maladies débilitantes, le délire n'apparaît en général que par paroxysmes dus sans doute à des congestions relatives et irrégulières. Dans les intervalles, les facultés intellectuelles se montrent au contraire déprimées.

Lorsqu'il se produit une anémie partielle sous l'influence d'une thrombose, le malade devient apathique, indifférent. Il s'assoupit facilement; mais son sommeil est troublé par des rêves. Sa mémoire, son jugement, s'affaiblissent. Daus ce cas, l'influence sur l'intelligence tend à se généraliser, tout justement parce que le caillot formé sur

place indique toujours une altération artérielle et parce que celle-ci envahit constamment plusieurs artérioles à la fois. La circulation se trouve donc compromise dans plusieurs points à des degrés différents. C'est pour cela aussi que le sommeil s'accompagne de rêves qui sont dus à une dérivation congestionnelle dans les îlots restés perméables. La partie fonctionnante du cerveau est comme un jeu de patience, auquel il manquerait un grand nombre de pièces. C'est aussi parce que le sang manque çà et là qu'on voit apparaître l'oubli de certains mots, de certaines choses. Les notions se trouvent comme effacées dans quelques points épars, tandis que les idées enfantées par les régions qui fonctionnent offrent une certaine surexcitation due à ce que le terrain correspondant possède une plus grande richesse d'irrigation. Ce plus grand afflux de sang dans les parties restées saines n'est pas une hypothèse. MM. Prévôt et Cottard ont cherché à déterminer des obstructions des vaisseaux de l'encéphale en injectant dans^a carotide, tantôt de la poudre de lycopode, tantôt des grains de tabacs. Ils ont provoqué ainsi des anémies et des ramollissements partiels, et ils ont constaté qu'autour de la partie ramollie il y avait toujours une hypérémie manifeste. Du reste, le même fait a été observé sur l'espèce humaine dans les cas de ramollissement spontané. 11 est vrai que les anatomistes ne sont pas d'accord sur la cause de cette hypérémie ambiante. Oppolzer prétend que c'est là un processus inflammatoire identique à celui qui se fait autour des parties gangrenées. Rokitanski ne voit là qu'un effet purement mécanique; le sang, ne pouvant plus passer par l'artère oblitérée, ferait effort contre les parois de l'artère et dilaterait les collatérales. Les recherches de MM. Prévôt et Cottard tendent à justifier ces deux interprétations. Au début, il se fait toujours une congestion qui est réellement mécanique, mais elle n'est jamais considérable. Plus tard, il se fait une congestion beaucoup plus intense et qui est de nature inflammatoire. Quoi qu'il en soit, il est évident que ces deux espèces de congestions, et surtout la dernière, doivent contribuer, avec les lacunes dues à l'anémie, à troubler les opérations psychiques, et à leur donner un caractère mixte.

L'embolie trouble beaucoup moins souvent l'intelligence, ou ne la trouble que d'une manière moins apparente, parce qu'elle ne vient agir que sur un petit département du cerveau, et la suppression de ce compartiment peut ne* se traduire que par la perte de quelques notions ou de quelques mots. Toutefois, il arrive souvent qu'au mo-

nu SVSTKME NERVEUX.

ment de son arrivée, lo cnillot produit une perle de coniiQi?Bance complète ou un affaissement giiniïral do l'inlelligcûce qui se dissipent hienlAt. Niemeyer attribue cet effet de saisissement à l'œdérae collatéral délermJQÉ par le caillot et, par Buile, â la compression que la partie gonflée ftrait suiir à tout l'encéphale. Mais il est bien plus probable que l'arrivée brusque du caillot produit dans le système vasculaire cérébra! une impression qui provoque une contraction réflexe de tous les capillaires et, par suite, une anémie absolue et passagère de l'organe. Les embolies pigmentaires et capillaires déterminent très-souvent un délire aasez général. Cela tient évidemment à ce que les petits dépûts de pigment sont très-disséminés et criblent ainsi la substance corticale de points infiniment petits, dont les uns soDt privés de sang, tandis que les autres sont obligés de recevoir les portions de sang qui n'ont pas pu passer ailleurs.

Lorsqu'une congestion générale et irrilalive, ioin de rétrograder, s'est engagée dans la période d'inflammation; lorsque ce travail inflammatoire a envahi brusquement toute la substance corticale, lorsqu'il existe ce que Calmeil a appelé périencéphalite diffuse, on est alors, plus que jamais, à même de juger du rôle iolellccluel de la couche grise du cerveau; parce que c'est surtout dans les affections qui n'intéressent qu'elle, et qui l'intéressent dans une grande étendue qu'il- faut en aller chercher la preuve. Sous l'influence de cette inflammation diffuse et aiguti, on voit survenir de tels troubles, que bien des malades de ce genre ontétéenfermésàtort comme étant dCTérilables aliénés. 11 y a une insomnie opiniâtre, une pétulance turbulente, une mobilité que les malades ne peuvent réprimer, ils sont incapables d'attention, ils lancent des mots au hasard qui se succèdent avec la plus grande iocohérence. Ils vocifèrent, frappent cens qui les entonreut, ils ont des hallucinations, quelques-uns ont ira délire partiel et des hallucinations invariables, sans doute lorsque l'inflammation prend plus de développement dans on point déterminé. Lorsque l'inflammation persiste et prend des allures moins rapides, elle détmit par places les éléments nerveus, et on voit alors l'afl'aiblissement des facultés mentales s'allier avec des conceptions ambitieuses ridicules, ou arec des conceptions mélancoliques obstinées, ou bien encore avec des élans d'exaltation ou de fureur.

Quand le travail inflammatoire reste circonscrit, tout en envahissant â la fois de la substance grise et de la substance blanche; lors-

qu'il est, comme on dit, local, on peut observer aussi, pendant la période d'acuité, une grande agitation, du délire maniaque, une grande exaltation intellectuelle et môme de la fureur. Il faut évidemment attribuer ces effets si considérables à ce que, dans ses premières phases, le noyau d'inflammation est accompagné d'une congestion presque générale de l'encéphale. Plus tard, c'est, au contraire, de la stupeur et de l'hébétude que l'on observe, en même temps qu'une grande propension au sommeil. C'est qu'en effet le travail inflammatoire finit par produire la dégénérescence graisseuse des cellules, et l'incapacité doit être la conséquence naturelle de la détérioration de l'élément élaborateur. Cet état d'affaissement est accompagné de quelques manifestations de délire mal accusées qui doivent être mises sur le compte de la zone vascularisée qui entoure le foyer d'inflammation. La paralysie intellectuelle se trouve enveloppée d'une atmosphère délirante, comme la masse dégénérée est entourée d'une atmosphère de congestion.

Dans tout ce qui précède nous ne mettons pas en doute que les altérations des cellules de la couche corticale entraînent forcément des troubles intellectuels. Nous semblons faire ainsi assez bon marché des observations d'Andral, de Lallemand, de Rostan, dont ces auteurs ont conclu que : si, le plus souvent, le ramollissement de la couche corticale entraîne une altération notable de- l'intelligence, par contre 'il est des cas où toutes les facultés restent intactes, malgré la destruction plus ou moins complète de cette couche, et il en est d'autres où Inintelligence se montre troublée alors que le travail de ramollissement a respecté la substance grise périphérique du cerveau. Mais ces médecins écrivaient à une époque où on ne connaissait pas la véritable nature du ramollissement, ni son mécanisme. On ne savait constater son existence que dans les cas très-avancés, et de plus, on se laissait tromper par des apparences cadavériques. On déclarait qu'un point était atteint de ramollissement, exclusivement et toujours, lorsqu'il était réduit à peu près en bouillie. Or, cette consistance n'est qu'une conséquence du véritable travail de ramollissement, qui peut fort bien manquer sans changer les résultats fonctionnels. Les éléments histologiques sont réellement morts, bien avant. De plus, cette même bouillie peut être produite, post mortem, par le fait d'un commencement de putréfaction. 11 y avait donc là des causes d'erreurs qui expliquent très-bien les anomalies signalées. Ainsi que nous l'avons dit à propos de l'anatomie^atho-

logique de la. protubérance, le ramoilissement consiste, en réalité, dans la liégOnéreBcence graisseuse des éléments histologiques du centre nerveux. Celle-ci peut se produire de deux manières ; ou bien elle eet la conséquence d'une inflammation vive du tissu nerveux; c'est alors une terminaison de celle inflammation. C'est comme la terminaison par gangrène. Elle ofI du moins une gangrène physiologique. C'est la mort du fonctionnement des éléments, leur nècrobiose, comme on l'a dit heureusement. Ou bien elle est due à l'obstmctiou du vaisseau nourricier de la région; c'est une nécrobiose par défaut d'alimentation. Dans les deux cas, les cellules du momeul où des granulations graisseuses se substituent à leurs granulations normales, perdent de leurs aptitudes et de leur activité, et elles finissent par devenir tout à fait inertes. Plus lard, l'ensemble peut se des- Bécher ou seliquéfier. Mais c'est là un phénomène moléculaire très- Tariable, commevous voyez, qui n'ajoute rien à la manifestation, ou plolût au défaut de manifestation; ce défaut peut précéder et précède lout justement l'état qui, autrefois, caractérisait seul le ramollissement, de sorte que les cas négatifs d'Andral et autres n'ont aucune valeur. Le microscope seul peut faire reconnaître le ramollissement en temps utile ; or, depuis qu'on se sert de cet instrument, on ne rencontre plus d'anomalies.

Dans la sclérose, les troubles inteliectuels sont constants. Cest un afiàissement graduel de la mémoire, de la mélancolie, des déterminations non motivées, une irapressionuabilité émotionnelle excessive, parfois du délire ambitieux. Ces résultats se domprennont, si l'on Bonge que la sclérose dans le cerveau est toujours disséminée. Là seiflement où elle est arrivée à son dernier terme, elle a détruit les éléments nerveux; là, sonlement, elle peut faire disparaître toute manife.stalion fonctionnelle. Les zones voisines de ces noyaux sont dans la période inflammatoire qui précède et amène la sclérose, et elles doivent faire naître là des effets fonctionnels exagérés. De là Tient le mélange des symptômes de dépression et d'exaltation.

Si on considère d'une manière générale les cas où l'existence d'un foyer hémorrhagique a coïncidé avec des troubles intellectuels, on constate que ceux-ci peuvent précéder l'épanchement lui-même et consister soit dans de l'engourdissement, soit dans de l'excitation des acuités; que, chez beaucoup de sujets, il y a, au moment de l'acci- , une perte absolue de l'intelligence qui dure plus ou moins longtemps; qu'après le retour à la connaissance, rinlelligencc reste

souvent à jamais affaiblie et peut môme tomber dans la démence la plus complète; qu'enfin plusieurs individus ont parfois des paroxysmes de délire. Les troubles prodromiques sont évidemment les résultats d'une congestion préparatoire à laquelle la couche corticale peut prendre part, quelque soit le siège de l'épanchement. La perte totale de l'intelligence, qui coïncide avec le moment où se forme l'hémorrhagie, trouve son explication soit dans une anémie, soit dans une congestion. L'impression brusque subie par l'encéphale provoquerait ou une contraction ou une paralysie réflexe des vaisseaux. Si elle persiste jusqu'à la mort, elle peut être due exceptionnellement, comme dans deux observations d'Andral, à ce que les foyers hémorrhagiques se trouvent disséminés dans la substance corticale elle-même; ou bien, ce qui est plus fréquent, elle tient à ce que l'épanchement est tellement considérable, qu'il paralyse par compression la couche intellectuelle. L'affaiblissement de l'intelligence qui persiste ou qui se montre tardivement à la suite des apoplexies tient d'une part à ce que l'effet de compression, tout en décroissant, ne disparaît pas complètement, d'autre part, au travail de ramollissement qui se fait autour du foyer ; enfin, aux dégénérescences secondaires qu'éprouvent forcément les cellules qui, par la rupture des fibres convergentes, se trouvent séparées de la couche optique. C'est à cette dernière cause surtout qu'on doit attribuer la démence d'origine apoplectique. Quant au délire, il traduit les poussées congestionnelles et inflammatoires que l'épine, caillot, peut provoquer.

Les tumeurs déterminent peut-être moins souvent des troubles psychiques que les hémorrhagies. En raison même de la lenteur de leur développement, elles font échapper la substance corticale aux conséquences de la pression, et surtout à celles du saisissement qui fait effacer brusquement tous les capillaires de l'encéphaie. Elles peuvent plus facilement produire des dégénérescences secondaires des cellules, en supprimant certains rapports et stimulants fonctionnels. Encore cet effet reste toujours très-faible, parce que ces produits pathologiques écartent plutôt les fibres qu'ils ne les déchirent. C'est à ces dégénérescences secondaires qu'on doit attribuer l'apathie cérébrale, l'affaissement de la mémoire, le défaut d'attention qu'on observe chez plusieurs malades; car cet affaiblissement de l'intelligence se montre toujours tardif. Chez quelques-uns, cette apathie intellectuelle est souvent interrompue par des accès d'agitation ou de délire. Ceux-ci sont évidemment dus à des congestions actives pro-

Toquées par les moments d'effervescence de la lumeur. C'est surtout dacB ce genre de productions pathologiques qu'on trouve la démonstralion du rûle spécial de la couclie corticale. Car les autopsies montrent qu'il n'y a jamais de troubles intellectuels que lorsque tetle couche est elle-même compromise. C'est (juand la maladie principale y a pris élection de domicile, comme dans le cas de cysticerques, ou bien quand l'épine considérable, implantée dans la masse encéphalique, a provoqué une méningite et une inflammation de la substance grise sous-jacente, ou bien encore quand les cellules sont devenues des feuilles mortes par suite de la disette de leur stimulant fonctiOQuel.

Ajoutons, en terminant ce qui concerne ce premier genre do troubles, qu'il ressort incontestablement de l'examen des diverses maladies matérieUes du cerveau que s'il peut apparaître des modifications des facultés réilectives sans altération de la couche corticale, l'ouLli des mots est particulièrement en rapport avec les lésions corticales et que la perle de la mémoire indique toujours une destruction des cellules de cette région. On peut aussi déclarer, avec Jaccoud, qu'en raison de l'enchaînement fonctionnel existant entre les couches optiques el le cerveau, les perversions intellectuelles qui ont été précédées de trouLles sensoriels, peuvent coïncider avec l'intégrité de la couclie corticale, l'altération do la couche optique suffisant pour les produire et les expliipier, mais que les troubles de l'intelligence qui ont apparu avant ou qui existent sans les symplâmes de sensibilité, indiquent toujours une modification matérielle ou vasculaire de cette couche corticale.