VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Messieurs ,

Quoique ce cours soit appelé à conserver un caractère purement physiologique, môme sur le terrain de la pathologie, nous avons dû déjà consacrer un temps relativement considérable à l'anatomie pathologique de la protubérance. C'est qu'en effet l'anatomie pathologique est tout aussi inséparable de la physiologie pathologique que l'anatomie normale peut l'être de la physiologie normale. Dans l'un et l'autre cas, la partie anatomique est la base de la partie physiologique. Aussi ne vais-je pas hésiter à passer en revue encore les autres genres d'altérations qu'on a pu rencontrer dans la protubérance. D'ailleurs, les recherches expérimentales des anatomo-pathologistes, qui ont eu pour but de déterminer artificiellement quelques-unes des lésions du tissu nerveux et de nous faire assister ainsi à leur mécanisme, n'ont porté que sur l'encéphale. Là seulement, par conséquent, nous pouvions les étudier en détail et il était naturel de le faire à propos du premier organe auquel les résultats de ces recherches soient directement applicables. Les données que nous accumulons en ce moment se trouveront donc être acquises et nous dégagerons ainsi d'autant les leçons qui seront relatives au cervelet et aux lobes cérébraux.

Nous devons rapprocher du ramollissement une altération particulière, sur la nature de laquelle on a plusieurs fois varié d'opinion et qui, si j'en juge par mon observation personnelle, doit se rencontrer assez souvent dans la protubérance. Elle consiste dans la formation de petites cavités dont les plus grandes ont à peine le volume d'une lentille et qu'on appelle lacunes ou foyers pisiformes. Il en existe toujours beaucoup à la fois dans l'organe, de sorte qu'à la coupe il présente assez l'aspect d'un crible. D'où le nom d'état criblé qu'on a donné aussi à ce genre de lésion. Elles se montrent

PHTSiOLOGrE DU SYSTÈME XERVECX.

wt daos la subslanco grise ceolrale. Durand-Fardel lf« attribue sdilalations vascnlaires résultant de congestions répétées. Suivant I^ust, ce seraient des vides laissés par d'anciens petits foyers bémorrbagiqoes on par de petits ramollissements entièrement résorbés. SuiYant d'autres auteurs, ils seraient le résultat d'un mode de deetruction spécial du tissa nerveus.

Après les bémorrbagies, le ramollissement et les lacunes, ce qu'on rencontre le plus souvent dans la protubérance, ce sont des tubercules. Toutefois, elle constitue nn terrain moins propre à leur développemeal que le cervelet et le cerveau. C'est surtout dans l'enfance que le processus morbide prend cette direction, sans doute parce qu'alors la névroglie qui, seule, peut être le point de dëp^ de ce genre de production, est dans toute sa vigueur de transformation et plus apte aux déviations de la nutrition intime. On n'en a jamais constaté au delà de 33 ans. Ce qui doit aussi donner la main à ces déviations, c'est l'acCivilé nutritive dont la protubérance est le siège • dans les premières années de la vie. A cette époque, les centres locomoteurs n'ont pas encore atteint leur complet développement, et c*est ce qui fait que chez les aiilmaus supérieurs la marcbe semble avoir besoin d'une si longue éducation. Le travail morbide, une fois commencé, tend à prendre une rapide extension, car on rencontre rarement dans la protubérance des tubercules à forme mibaire. A l'autopsie, on se trouve le plus souvent en présence de vôrilables tumeurs qui peuvent même acquérir le volume d'un œuf. La force de développement est telle que la protubérance, malgré sa résistance habituelle, peut se déformer et augmenter considérablement de Tolame. Ujstologiquemenl, les tubercules se conduisent dans la protobérance absolument comme dans tons les points de l'économie. Comme partout, ils débutent far de petites nodosités de '/u <^^ millimètre à 2 millimètres, offrant une certaine dureté, étant comme enchâsséesdans le tissu sain sur lequel elles forment une légère saillie et entourées d'nne petite zone vasculaire. Comme partout, ils résultent d'une prolifération locale des ccUides de la substance conjonctive, celltiles qui, ultérieurement, s'étiolent et se transforment en granulations graisseuses en procédant du centre de la nodosité vers sa périphérie. De celte transformation résulte, pour l'œil, une petite masse d'aspect caséeux qui peut prendre des proportions considérables par la fusion de toutes les nodosités voisines.

De même que la moelle, la protubérance peut être atteinte de

sclérose, puisque c'est là une des altérations spéciales de la névroglie, et que celle-ci existe dans tous les centres nerveux. Mais, tandis que la moelle, particulièrement les cordons postérieurs sont très-souvent sclérosés et rarement le siège de tubercules, c'est ce dernier genre de déviation de nutrition qui remporte sur la sclérose dans la protubérance. Comme dans la moelle, elle peut être en plaques ou diffuse. Dans ce dernier cas, ou bien elle occupe toute une moitié latérale de l'organe, ou bien elle franchit la ligne médiane, et, dès lors, elle devient presque fatalement générale et envahit la totalité de la protubérance Au point de vue de la physiologie pathologique, il faut surtout se rappeler que là, comme partout ailleurs, elle peut parcourir deux phases : l'une inflammatoire, pendant laquelle la partie malade se montre turgescente et les éléments nerveux surexcités; Tautre atrophique, pendant laquelle la masse diminue de volume, se ratatine, et où les agents nerveux sont anéantis. Ces mouvements successifs d'expansion et de retrait ont pour résultat de déformer Torgane lorsque la sclérose est partielle. Ce n'est du reste que dans cette dernière circonstance qu'on peut trouver le durcissement et l'atrophie. Lorsque toute la protubérance est prise, la mort survient trop vite pour que la seconde période ait le temps de s'établir. Dans l'épaisseur de la partie sclérosée, on trouve quelquefois de petits foyers hémorrhagiques, accidents de la phase inflammatoire primitive. Parfois aussi on y trouve des artérioles tortueuses qui, par leur disposition, rappellent les anévrysmes cirsoïdes. Cet aspect des artères s'explique parfaitement, puisque le terrain dans lequel elles s'étalaient antérieurement tout à leur aise, s'est ratatiné. Le vaisseau qui ne diminue pas de longueur est obligé de s'onduler pour rester contenu dans un espace plus court.

La névroglie de la protubérance paraît peu apte au développement de ces tumeurs variées que l'on groupait autrefois sous le nom générique de cancer. Jusqu'à présent la science ne possède que dix cas rentrant dans cette catégorie. Dans quelques-uns seulement le microscope est venu spécialiser la véritable nature de la tumeur. Deux fois celle-ci se montra formée par des cellules fusiformes terminées par deux extrémités allongées. Il s'agissait incontestablement de la production morbide que Cornil appelle : sarcome fascicule^ et qui est plus généralement connue des médecins sous le nom de tumeur fibro-plastique. Ce n'est autre que du tissu embryonnaire qui a déjà subi une ébauche d'organisation dans le sens du tissu

conjoncUf. Dans un troisiiime cas, l'inspection permit de conslaler l'ex^teoce d'un siroma flLreux, circonscrivant un syslème d'alvéoles remplies de cellules libres et â forme variée. C'ùlail nettement un carcinome.

Deux fois on a signalé la présence de kystes; mais à une époque où les procédés d'analyse étaient bien au-dessous du niveau qu'ils ont atteint aujourd'hui et les donnés fourmes alors ne permettent pas de se prononcer ni sur leur nature, ni sur leur mode de formation.

Ajoutons enfin que la protubérance peut être lésée d'une manière traumatique dans les chutes ou les chocs qui portent sur la tête. Hais sa consistance semble la mettre pli^ à l'abri dus conséquences de ces accidents que les autres parties do l'encéphale, car on la trouve beaucoup plus rarement atlojnte. Lorsqu'il en est aiifâi, on constate de polîtes hémorriiagies diffuses, des ruptures de fibres et par suite une dësorganisalion plus ou moins complète du tissu.

Rien n'estplus mobile et surtout plus varié que l'appareil symplo- niatique îles maladies de la protubérance. La sohdarilé à la fois unatomiquc et physiologique que cet organe contracte avec le cervelet, le bulbe, les tubercules quadri jumeaux, et m(}me le cerveau, entraîne une solidarilé pathologique tout aussi complète. Les symplOmés communs à tous les malades, les symptômes constants se rédoiEeul à fort peu de chose et sont presque toujours masqués par des aymptflmes que je suis tenté d'appeler d'emprunt et qui varient avec le siège de la lésion de la protubérance. Celte complication des phénomènes est d'autant plus marquée, que les lésions intimes no e'arrétenl pas toujours juste à la protubérance et envahissent plus ou moins les cordons qui y aboutissent ou qui en émanent-, d'autant plus encore que l'aitéralion consiste souvent en une tumeur qui peut indirectement comprimer ou irriter les parties voisines.

Comme pour la moelle et le bulbe, je vais d'abord me placer à un point de vue fténéral et étudier les troubles fonctioimels d'après leur nature et les fonctions dont ils relèvent. J'analyserai ainsi successivement les troubles de la motilité, de la sensibilité générale, de

la sensibilité spéciale, de la phonation; les troubles intellectuels, urinaires, digestifs, respiratoires, circulatoires et calorifiques.

Troubles de la motilité. — Ils peuvent être de nature paralytique, c'est-à-dire consister soit en une abolition, soit en un affaiblissement des actes moteurs normaux; ou bien constituer un mode de perversion de ces actes et traduire un état d'exaltation de l'organe.

Les premiers sont de beaucoup les plus fréquents. Ils dominent dans la pathologie humaine. Ils n'ont manqué que deux fois dans les observations publiées jusqu'à ce jour. Ils peuvent porter, soit simultanément, soit isolément, sur les muscles du tronc et des membres, sur ceux de la face, sur ceux de la langue, sur ceux de l'œil.

Dans l'analyse physiologique des phénomènes paralytiques du tronc et des membres, il faut considérer successivement trois cas : r celui où la totalité de la protubérance se trouve compromise; 2° celui où elle n'est atteinte que dans une de ses moitiés latérales; 3° celui où la lésion n'occupe qu'un point excessivement restreint.

1** Lorsque la presque totaUté de la protubérance est envahie par la lésion et surtout lorsque celle-ci s'établit brusquement, comme dans le cas d'hémorrhagie considérable, c'est une paralysie générale de tout le corps que l'on observe. 11 ne saurait en être autrement, puisque la protubérance concentre en elle, comme dans un anneau coulant, toutes les fibres qui relient les muscles du tronc et des membres avec les lobes cérébraux. Tous échappent forcément à la fois à l'influence de la volonté. Une hémorrhagie d'un lobe cérébral ou d'un pédoncule cérébral ne peut jamais amener qu'une paralysie des muscles d'un seul côté du corps, parce qu'au delà de l'anneau les fibres encéphaliques qui relient les cornes antérieures au cerveau, se séparent en deux faisceaux qui correspondent exactement chacun à une des moitiés latérales du système musculaire. La protubérance seule présente les conditions anatomiques et physiologiques nécessaires pour la réalisation d'une paralysie brusque et générale. Gomme les maladies du cervelet ne peuvent pas non plus donner lieu à une paralysie complète et rapide, il s'ensuit qu'on peut regarder la paralysie totale comme pathognomonique d'une destruction brusque et considérable de la protubérance. C'est cette considération qui a permis encore dernièrement à M. Liouville de poser un diagnostic qui a été parfaitement justifié par l'autopsie. Dans ces conditions, la paralysie générale est d'autant plus assurée, que la destruction de la protubérance supprime la partie la plus

importante de la machine locomotrice, en même temps que la transmissioQ des ordres de la volonlÉ. Ce n'est pas seulement dans les liémorrhagies considérables qu'on assiste i ce résultat. Il vient presque toujours terminer ia ecène dans les cas de tumem-, qui, pendant longtemps, n'ont donné lieu qu'à des symptômes partiels, parce qn'â la moindre occasion, il survient une congestion ou une hémorrhagio consécutive qui viennent parachever l'œuvre commeacée.

Bu revanche, des individus n'ayant, pendant toute leur vie, présenté aucun trouble de la molilité, ont été trouvés, â l'aulopsie, porteurs d'une tumeur même volumineuse; on a émis plusieurs hypothèses pour expliquer ces faits exceptionnels.

Godeher a pensé que la protubérance n'était pas le seul lieu de passage capable de mettre en communication la moelle et le cerveau, et qu'il y avait en dehors d'elle des fibres nerveuses capables de suppléer h l'action interrompue du mésencéphale el de transmettre les ordres du cerveau. Mais, quand on regarde la dispositiou générale de l'encéphale, on est forcé de reconnaître que cette transmission d'occasion ne pourrait se faire que par les pédoncules cérébelleux supérieurs, le cervelet et les pédoncules cérébelleux inférieurs (de sorte quel'étiranlemcnl moteur volontaire, qui, dans l'état normal, suivait la ligne directe A B, pourrait au besoin suivre la ligne brisée A C B). Cette supposition a d'abord contre elle d'être complètement en désaccord avec ce que l'analomie et la physiologie expérimentale nous enseignent sur les rôles probables des pédoncules

tJ^

Fig. 37.

cérébelleux supérieurs el inférieurs. En outre, on ne comprendrait pas pourquoi il y aurait presque toujours paralysie quand la protu-

bérancc est seule malade, et alors que ces pédoncules, ainsi que le cervelet, se trouvent parfaitements intacts. Pourquoi la nature négligerait-elle presque toujours cette ressource qu'elle se serait créée elle-même? Un suppléant entre toujours en fonctions toutes les fois qu'il le doit et que rien ne l'en empêche.

Brown Sequard a eu recours à une hypothèse tout aussi gratuite en disant qu'exceptionnellement les débris des fibres, interrompues par le développement d'un produit pathologique, peuvent communiquer entre eux d'une façon plus ou moins indirecte, par l'intermédiaire d'anastomoses avec les cellules restées intactes. Ces cellules seraient comme plusieurs leviers coudés qui rétabliraient la continuité en rendant toutefois le trajet très-sinueux, mais possible. La volonté pourrait encore ainsi, par des voies détournées, transmettre ses ordres aux fragments- inférieurs de toutes les fibres encéphaliques et par conséquent aux muscles qui leur correspondent.

Dans l'impossibilité où l'on est de vérifier la précédente assertion, mieux vaut encore admettre l'explication de Funck. Selon lui, l'exception n'est possible que dans le cas de tumeurs qui se sont développées très-lentement; grâce à leurs progrès insensibles, ces productions peuvent se creuser une loge dans le tissu d'un organe sans l'entamer, écarter ses fibres sans les déchirer. Elles compriment ses éléments, les rendent plus minces, mais ne les détruisent pas. Les moyens d'action se trouvent seulement un peu affaiblis et gênés.

2° Dans le cas où la lésion occupe une moitié de la protubérance presque entièrement, la règle c'est la paralysie de tout le côté opposé du corps. On explique cette paralysie croisée par le fait de l'entrecroisement des pyramides qui a lieu au-dessous. La protubérance se trouve ainsi exactement dans la môme situation que le cerveau et, comme lui, elle doit commander aux muscles du côté opposé par chacune de ses moitiés,- comme lui, ses lésions unilatérales doivent donner lieu à une paralysie croisée, tandis que pour la moelle, c'est une paralysie directe que l'on observe, par la raison que cette portion de l'axe est située au-dessous de l'entrecroisement des conducteurs. Mais malheureusement la pathologie nous montre des exceptions à cette règle générale. 11 est des cas où la paralysie a lieu du môme côté que la maladie de la protubérance. 11 y a là une difficulté théorique qu'on n'est pas encore parvenu à lever d'une manière satisfaisante.

Plusieurs auteurs, ayant remarqué que la paralysie directe avait

lieu Eurloul lorsque la lésioii compromettait particulièrement le pont de Varole, ont attribué à ce dernier l'effet produit, et ont pensé que la destruction des fibres transversales de la protubérance produisait la paralysie directe, taudis que celle des fibres longitudinales produisait, au contraire, la paralysie croisée. Restait à interpréter le mode d'action des fihres transversales dans ces circonstanceB, Carpenter, qui regarde le cervelet comme étant le centre du sens musculaire, pense que les pédoncules cérébelleux moyens viennent apporter aux centres créateurs du mouvement les renseignements nécessaires pour rendre leur action efficace. Sous ce rapport, le cervelet serait, pour ainsi dire, le manomètre de la machine locomo- Irice. Par l'intermédiaire des pédoncules cérébelleux moyens, la protubérauce serait tenue au courant de toutes les variations de niveau de ce manomètre, et le chanlTenr serait ainsi parfaitement en mesure de bien régler la pression. A défaut de ces renseignements indispensables, le mécanicien-cerveau s'abstiendrait de commander le mouvement, quoique l'intégrité des autres parties de la protubérance lui assurât la production de la force motrice. Il se passerait ici ce qui se passe chez la grenouille qui laisse inerte la patte dont ona sectionné seulement les fibres sensitives. La paralysie croisée résullerait toujours du défaut de transmission des ordres de la volonté, tajidis que la paralysie directe traduirait un arrêt dans l'arrivée des renseignements fournis par le sens musculaire. Rolande et Luys voient, au contraire, dans le cervelet un foyer producteur de force motrice qui serait doué d'une très-grande activité. Selon eux, une bonne partie de ses produits s'écoulerait vers la protubérance par la voie des pédoncules cérébelleux moyens, et ce serait en entra- ■ vant cet écouiemsnt que les maladies du pont de Varoîe produiraient la paralysie directe. Ces deux hypothèses supposent évidemment fexiBtencc de la variante aaatomique que nous avons signalée dans la structure et d'après laquelle les fibres des deux pédoncules cérébelleux moyens, eu s'entrecroisanl sur la ligne médiane, relieraient, rtm le lobe droit du cervelet à ia moitié gauche de la jïrolabérauce, et l'autre le lobe gauche £i la moitié droite. Comme les fibres longitadinaies qui se rendent à la moelle s'entrecroisent à leur tour avant d'y arriver, il en résulterait que le pédoncule droit agirait en défl- DÎtivc sur les fibres qui, après cet entrecroisement, se rendraient aax muscles du cûté ilroit du corps. Voilà pourquoi, dans les maladies du pont de Varole, la paralysie siégerait du même cOlé que la

lésion centrale. Je suis partisan de la disposition anatomique décrite par Luys; mais je ne crois pas qu'on soit tout à fait en droit d'attribuer aux pédoncules moyens les paralysies directes, car leurs maladies sont loin de les produite toujours. En effet, dans une observation signalée par Serres, je trouve que la paralysie a existé du côté opposé à celui du pédoncule détruit. Dans une autre, due à Schute, il y eut des convulsions du côté opposé sans paralysie. Dans une troisième, tous les muscles avaient conservé leur motililé. Enfin, dans une quatrième seulement, il y eut les conditions que Carpenter donne comme étant la règle générale.

Fig, 38.

Schéma relatif anx explications de Carpenter et de Bolando. tniii) lobes da cervelet. Oy point malade du lobe gauche allant retentir sur le point a' de la moitié droite de la protnbérance, lequel va à son tour retentir sur les muscles a" du côté gauche dn corps.

Frappé de cette contradiction flagrante entre les assertions et les faits pathologiques, et s'appuyant seulement sur l'impossibilité de trouver une autre explication, Brown Sequard s'est cru autorisé à appliquer aux paralysies directes de la protubérance sa théorie des paralysies réflexes que nous avons exposée à propos de la moelle. La lésion ou la tumeur titillerait d'une manière permanente les fibres sensitives du pédoncule qui, par l'intermédiaire des centres vasomoteurs, délermineraient une contraction réflexe et continue des vaisseaux de la moitié de la protubérance. Dans cet état d'anémie, celle-ci se trouverait dans l'impossibiUté de fonctionner, et les muscles correspondants seraient condamnés à l'inertie. Dans ce mécanisme, la tumeur représenterait la maladie du rein ou de la vessie; les fibres du pédoncule, le plexus rénal qui transmet l'impression morbide aux centres vaso-moteurs, et la moitié de la protubérance, la

moelle anémiée qui paralyse les membres abdominaux. Selon Brovm Sequard, ce ijui prouve bien que la maladie du pédoncule moyeu n'agit qu'à titre de cause d'irrilalion, c'est lout justement la variété des résultats signalés dans les quatre observalions que poSËÈde la ecieuce. Rien, dans l'innervation, n'est variable et inconstant comme les phénomènes réflexes. Ainsi, du côté de la moelle, une cause de titillation n'amène pas toujours forcément ou une paralysie, ou des convulsions. Les vers intestinaux, la dentition en déterminent cheis les uns et n'en engendrent pas chez les autres. Ceet pourquoi les mêmes conditions d'excitation du pédoncule moyen ont pu produire une action réilese sur les vaso-moteurs et déterminer une paralysie, Boit directe, soit croisée, en anémiant l'une ou l'autre des deux moi- HéB latérales de !a protubérance; tandis que, dans le troisième cas, ■ le réflexe, au lieu de retentir sur les centres vaso-moteurs, a ébranlé le centre locomoteur et a donné naissance à des convulsions; et que, dans lu quatrième cas, la titillation n'a eu absolument aucun retentissement et n'a troublé en rien la motiiité.

Il faut l'avouer, cette théorie a l'avanlage do ne créer aucun embarras et de s'apphquer à tous les faits inexplicables. Mais c'est tout Justement parce qu'elle est si élastique et parce qu'elle explique trop de choses qu'elle perd un Çeu, à mes yeux, sons le rapport de la rigueur scientifique. D'ailleurs, comme l'anéraie partielle invoquée n'a jamais pu et ne pourra jamais être constatée de visu, elle reste à l'état de simple supposition et, hypothèse pour hypothèse, j'aime presque autant celle que je vais me permettre de vous proposer. La pathologie et la physiologie nous montrent qu'entre les deux pédoncules cérébraux et la moelle, les conducteurs doivent s'entrecroiser tous sans esceptioa. La décussation qui s'opère d'une manière appréciable à l'œil, au niveau du bulbe, est véritablement insignifiante relativement à la masse de ces conducteurs. Donc, le croisement doit s'effectuer surtout aiUeurs. Dans un de ses Mémoires, Brown Sequard a pensé devoir placer le maximum du phénomèue anatomîque au niveau de la partie supérieure de la moelle cervicale. Mais la plupart des physiologistes le placent, au contraire, dans la protubérance. C'est à cette dernière opinion que nous avons cm devoir nous ranger déjà antérieurement. Elle est de nature à nous fournir l'explicalion que nous cherchons en ce moment. En supposant que la dfeuBSation s'efléctue à la partie inférieure de la protubérance, ce qui est probable, puisqu'elle s'achève dans le bulbe, on comprend

que les maladies de cet orgauc devroat produire une paralysie croisée toutes les fois qu'elles siégeront au-dessus du point d'entrecroisement, et une paralysie directe lorsqu'elles seront situées au-dessous. Le rapprochement de ce point avec le bulbe expliquerait aussi tr^ bien la plus grande fréquence des paralysies croisées. Il est vrai que, puisque la décussation ne s'achève que plus bas, l'hémiplégie ne devrait pas être complète et un certain nombre des muscles de l'autre côté devraient être paralysés. Mais un môme muscle reçoit un grand nombre de fibres motrices, et il ne répugne pas d'admettre que, par mesure de prévoyance, la nature ait fait en sorte que chaque muscle reçoive beaucoup de fibres à entrecroisement mésencéphaligue et quelques fibres à entrecroisement bulbaire. Dans ces conditions, il a pu résulter, pour le groupe musculaire du côté non paralysé, un simple affaiblissement bien propre à passer inaperçu pour un observateur non prévenu.

3® Enfin, lorsque la lésion est presque insignifiante et n'occupe qu'un point très-limité de la protubérance, on peut se trouver en présence de tous les cas possibles. 11 peut n'exister aucune paralysie musculaire, ou bien la perte du mouvement n'est que très-partielle et porte tout au plus, soit sur un seul bras, soit sur une seule jambe. Ces deux cas sont les plus fréquents et ils s'accordent parfaitement avec le peu d'étendue de la lésion centrale. Mais il est des circonstances où, avec les mômes conditions anatomiques, il y a une hémiplégie complète et môme une paralysie générale. Brown Sequard explique encore cette inconstance dans les résultats à l'aide de sa théorie de la paralysie réflexe. Mais en consultant les observations, on voit que les faits d'hémiplégie ou de paralysie générale se sont surtout produits sous l'influence de petites hémorrhagies. Or, nous verrons que, dans les lobes cérébraux, un petit noyau apoplectique paralyse tout autant qu'un noyau plus considérable. Gela tient à certaines dispositions qui sont moins complètes dans la protubérance que dans le cerveau, et qu'il conviendra mieux, par conséquent, de préciser à propos de ce dernier. Mais le mésencéphale les subit encore suffisamment pour nous expliquer ces cas exceptionnels de paralysies étendues.

Les muscles animés par le nerf facial se montrent aussi très-souvent paralysés dans les maladies de la protubérance. Un peuvent l'être seuls ou Tôtre en môme temps que les muscles des membres. C'est cette combinaison qui se présente le plus généralement; et

alors presque toujours la paralysie de la face existe du cûlé opposé à celui de la paralysie du corps, c'esl-à-dire que la première est directe et correspond à la moitié de la protubérance qui se trouve être lésée, tandis que l'hémiplégie du corps est croisée et siège du côté opposé à la lésion. Cette combinaison a reçu le nom (l'hémiplégie alterne ou de paralysie dimidiée. Les travaux de Gubler ont surtout contribué à attirer l'attention des médecins sur l'importance patbognomonlque de cette association de paralysies. Dans les hémiplégies d'origine cérébrale, les muscles de la face et du corps sont atteints du même cûté, c'est-à-dire que la paralysie est croisée pour la face aussi bien que pour les membres. L'alternance ne se rencontre, a-l-ou dit, que dans les maladies de la protubérance, de sorte qu'elle permettrait de les diagnostiquer à coup sûr, si elles paralysaient toujours à la fois les muscles de la face cl du corps. L'assertion est relativement vraie ; elle n'a que le tort d'avoir été présentée d'une manière trop exclusive. Il est dans la science un certain nombre de cas où les lésions de ia protubérance donnèrent lieu à une paralysie croisée à la fois pour la face et les membres, absolument comme celles des lobes cérébraux. Rien n'est plus facile pe de s'expliquer la règle générale et l'exception. Il est évident que les conducteurs qui relient les nerfs faciaux aux sphères psychiques doivent s'entrecroiser quelque part, puisque les maladies du cerveau produisent sur eux un effet croisé. 11 est peu probable que cet entrecroisement s'opère entre les nerfs faciaux proprement dits, car ils viennent nettement se terminer dans les cellules de deux noyaux distincts, situés dans la partie supérieure du bulbe, et jusque-là ils ne paraissent pas entrer en décussation d'après les dissections les plus attentives. Il doit donc s'effectuer entre les libres qui, nées des Œtaes cellules, vont relier ces noyaux aux parties plus élevées de fencéphale. C'est d'autant plus probable, que la nature obéit généralement à la loi de l'unité de plan. Ce sont les fibres encéphahques des nerfs rachidiens qui s'entrecroisent; ce sont aussi les fibres Bicéphaliques des nerfs faciaux qui doivent s'entrecroiser. Les Myaux de ces nerfs sont situés tellement près de la protubérance, qne la décussatiou ne peut avoir Ueu que dans cet organe, puisque, d'un autre cûté, elle est matériellement impossible au delà. Dès lors. Il est évident que toute altération siégeant au-dessous du point d'enhecroiaement produira une paralysie faciale du même cûté, tandis que les fibres encéphaliques uiédnllaires, qui se trouvent ans?i en

souffrance, détermineront une paralysie des membres du côté opposé, parce que, elles, elles ne s'entrecroisent que plus bas. Toute lésion située, au contraire, au-dessus du point d'entrecroisement paralysera le facial du côté opposé, comme les maladies des lobes cérébraux, et on tombera dans l'exception. La pathologie elle-même nous montre en outre que ce point d'intersection doit être situé très-haut dans la protubérance, puisque les paralysies faciales directes sont beaucoup plus fréquentes que les croisées. Et c'est tout justement parce que l'entrecroisement des fibres encéphaliques des faciaux est à un niveau plus élevé que celui des fibres encéphaliques rachidiennes, que presque toujours il y a alternance. Il faut que l'altération siège trèsbas pour compromettre les conducteurs rachidiens au-dessous de leur intersection, et il faut qu'elle siège très-haut pour agir sur les conducteurs faciaux au-dessus de leur décussalion.

La paralysie faciale due aux maladies de la protubérance ne se distingue pas seulement par ce fait qu'elle correspond généralement au côté lésé, elle offre en outre d'autres caractères particuliers qui la différencient de la paralysie faciale engendrée par les maladies des lobes cérébraux. Dans ce dernier cas, la paralysie des muscles de la face est beaucoup moins absolue que dans le premier. L'hémiplégie faciale, d'origine cérébrale, est en effet incomplète. Constamment, le muscle drbiculaire des paupières échappe à la paralysie, ou du moins n'a pas perdu tout à fait sa contractilité et sa tonicité. Au contraire, dans l'hémiplégie faciale, d'origine mésencéphalique, la paralysie des muscles de la face est aussi complète que si on avait coupé le nerf facial lui-môme dans sa totalité. Cette différence d'intensité entre les deux espèces de paralysie de la face a suscité trois explications, parmi lesquelles il nous faut faire notre choix.

Suivant Trousseau, elle serait due à ce que l'entrecroisement des conducteurs des nerfs faciaux ne serait que partiel, comme dans le chiasma des nerfs optiques. Par cette disposition, chaque nerf facial puiserait son action motrice partie dans un hémisphère, partie dans l'autre, de sorte que lorsqu'un des lobes cérébraux serait malade, les muscles de l'autre côté de la face recevraient encore un peu de force motrice de l'autre lobe. De là l'état incomplet de la paralysie. Il est vrai que de l'autre côté il devrait exister aussi un affaiblissement de la contraction musculaire. Mais s'il n'a pas été signalé jusqu'alors, cela tient à ce qu'il est assez peu marqué pour passer inaperçu, sans doute parce que les fiboBS entrecroisées l'emportent sur

les libres directes. Lorsque, au contraire, la protubéraace est ellemême malade, elle agit sur le nerr facial, au-deesous de l'entrecroisemenc, alors que toutes les flbres qu'il reçoit des deux hémisphères cérébraux se trouvent réunies en un seul et même faisceau; de sorte que la moitié correspondante de la face se trouve privée à la fois de tous ses moyens d'innervation. Nous ne pouvons accepter cette première lliéorie, d'abord parce que l'entrecroisement partiel est un fait purement hypolliétique, ensuite parce que, ainsi que Gabier l'a fait remarquer, il y a toujours un des cûlés do la face qui a franchement conservé toute sa molililé ; enfin, parce qu'on devrait retrouver les caractères de l'hémiplégie d'origine cérébrale toutes les fois que la maladie de la protubérance est située dans la partie supérieure, c'est-à-dire au-dessus du chiasma supposé.

tarcher attribue la persistance d'une certaine dose de contractilité dans les muscles de la face, à la suite des affeclions cérébrales, au grand sympathique qui viendrait, selon lui, concourir avec le facial à animer les muscles. Il se hase d'abord sur une expérience de Cl. Bernard qui montre que la galvanisation du ganglion cervical supérieur fait manifestement contracter l'orhiculaire des paupières; ensuite sur ce qu'après l'ablation de la glande parotide, opération qui force & sacrifier complètement le nerf facial, oa constate que cet orbiculaire est encore le siège de contractions lentes et peu énergiques. Les maladies des lobes cérébraux laissent intact le grand sympathique et, par conséquent, sa part d'action subsiste. De son cûté, la section du facial respecte aussi les filets du ganglion cervical supérieur. L^ conséquences doivent donc encore être les mêmes. Les maladies delà protubérance, au contraire, détruisent à la fois l'influence cérébrale et l'influence du grand sympathique, puisque celui-ci lire son principe d'action en partie du mésencéphale. Voilà pourquoi elles entraînent une paralysie absolue. Cette esplication a le double mérite d'être ingénieuse et satisfaisante. Néanmoins, je ne la crois pas complètement inattaquable, car on est loin, dans l'opération de la parotide, de couper toutes les branches du facial. En outre, dans l'expérience de Cl. Bernard, la contraction de l'orhiculaire est tellement vague, qu'au se demande si Je déplacement qu'on observe n'est pas une conséquence des modifications vaso-motrices que l'on provoque.

La troisième théorie, qui est due à Landry, me paraît avoir plus dediances d'être l'expression de la vérité. Elle a pour nous, en particulier, l'avantage de mieux se concilier avec la manière dont nous

avons compris l'orgunigatioii du eyslâmc nerveux. Le noyau du facial est tout ù fait comparable aux cornes anlërieurcs de la moelle. Il consjilue un petit centre moteur spécial qui jouit d'une certaine autonomie. C'est lui qui fait contracter directement les muscles de la face. Les fihres encéphaliques qui le relient au cerveau ne font qa8 le mettre au service du département psychique. L'ûbranleraent apporté par ces fibres n'est pas seul capable de l'exciter â déployer sa propre puissance. Il le fait d'une manlËre aussi obligatoire sous l'influence de l'arrivée d'une impression sensitive qui reste inconsciente. En un mot, il possède, de môme que la moelle, le pouvoir réflexe; et de même que les maladies du cerveau ou des cordons antérieurs ne font que supprimer les mouvements volontaires sans détruire les manifestations réflexes doot la substance grise 'de la moelle est susceptible, de même aussi ces lésions cérébrales laissent au noyau du facial le droit de déterminer des contractions réQexos. Ce dernier continue à obéir aux incitations sensitives qui, parties de la périphérie, peuvent parvenir jusqu'à lut. C'est pour cela que, dans l'hémiplégie faciale d'origine cérébrale, on observe encore de temps eu temps des mouvements qui paraissent volontaires, parce que l'impression sensitive provocatrice, qui peut souvent consister dans le simple contact de l'air, passe inaperçue. C'est pour cela que l'orhiculaire parait surtout conserver de la motilité, car ses mouvements sont principalement dûtormiaés par la sensation de la lumière que la lésion des lobes cérébraux n'empêche pas de se répercuter sur le noyau du facial. Dans les maladies étendues de la protubérance, au contraire, le noyau du facial est situé tellement près de cet organe, qu'il est presque toujours forcément compromis tui-mûme. Dés lors, tout se trouve détruit, le pouvoir réflexe comme la contraction volontaire, et la paralysie est aussi absolue que possible. Ce qui me fait encore adopter cette interprétation, c'est qu'elle va, en outre, nous fournir l'explication d'autres caractères distinctifs qui contribuent aussi à séparer nettement les hémiplégies cérébrales des hémiplégies mésencéphaUques.

Quand les muscles de la face doivent leur paralysie à une lésion des lobes cérébraux, on peut pendant longtemps les faire se contracter à l'aide de l'électricité appliquée sur la peau de la région. C'est qu'alors le pouvoir réflexe du noyau du facial persiste et pont encore obéir aux incitations électriques, II vient cependant un moment où les résultats deviennent tout à fait négatifs. Mais cela tient à ce que

DU STSTOME NERTEUX.

les muscles et le nerf, condammis depuis longlempa à un repos absolu, finissent par Oprouyer une dégénéresceoce qui n'est que la conséquence passive de leurinertie. Quand l'hémiplégie faciale tient, au contraire, à la protubérance, c'est de suite et avant cpic les muacles De se soient altérés que l'ëleclricité se montre impuissante. Elle ne peut pins exciter un centre qui n'existe plus.

Enfin, suivant Dav aine, Roaentlial de Vienne, Ducbenne,Ziemniser, dans ce dernier cas, les muscles dégcinèrent et s'atrophient beaucoup plus vite, parce que les cellules du noyau facial seraient, de même que les cellules des cornes antérieures pour les muscles fiuirelèvcnt d'elles, non-seulement des centres moteurs, mais encore des centres tropbiques.

Les phénomènes paralytiques n'appartiennent pas seulement aux sphères d'épanouissement des nerfs rachidiens et faciaux. Dans quelques cas, on en observe qui se rattachent, soit au nerf moteur oculaire externe, soit au pathétique, soit au moteur oculaire commun. Presque toujours aussi il y a, pour ces paralysies partielles, alternance avec l'hémiplégie des membres, c'est-à-dire que, de même que pour le facial, la perle de la motiiité existe du même cOté que la maladie de la protubOrance. La 3' paire doit être évidemment compromise dans son tronc et son noyau plutôt que dans ses fibres encéphaliques, puisqu'elle nall au delà de la protubérance. Ce n'est que par compression, ou par exteusion vers les pédoncules cérébraux, que les maladies du uœud de l'encéphale peuvent l'atteindre, et, dans cette marche ascendante, elles rencontrent forcément le noyau et le nerf lui-même avant les fibres qui le ratlachont au centre psychique. Le pathétique, en raison de son origine et de son tpajel, ne peut entrer en scène que par suite de la compression à laquelle le développement de la protubérance l'expose. La 6' paire a son noyau dans le bulbe ; ses fibres encôplialiques traversent donc nécessairement le mêsencépbale et s'y entrecroisent très-probablement, d'après la loi générale. Elle a, par le fait, des rapports pins intimes avec la protubérance et offre plus de prise à ses maladies; en outre, comme elle rase ii son point d'émergence le bord inférieur de cet organe, elle a tout autant de droits que la 3° et la 4° paires d'être comprimée ou envahie par propagation. On comprend dès lors pourquoi la paralysie do ces nerfs est presque toujours directe, puisqu'ils sont à peu prés constamment atteints dans leurs troncs ou leurs noyaux, au-dessous, par conséquent, de toute espèce d'en-

trecroisement. Théoriquement, le moteur oculaire externe semblerait pouvoir donner lieu quelquefois à un effet croisé, lorsque la partie supérieure de la protubérance serait seule malade.

On observe aussi quelquefois une paralysie, ou un affaiblissement des muscles temporal, masséter, ptérygoïdiens, mylo-hyoïdien et ventre antérieur du digastrique. Cela n'a rien d'étonnant, puisque tous ces muscles sont animés par la petite racine du trijumeau qui vient s'adjoindre au maxillaire inférieur, et puisque le trijumeau a son noyau d'origine au centre même de la protubérance. Quand bien môme on admettrait, avec certains anatomistes, pour cette courte racine, une origine réelle dans le bulbe, les conséquences resteraient les mômes, puisqu'elle aurait toujours à traverser toute l'épaisseur de la protubérance pour sortir au niveau du pont de Varole. Lorsque les nerfs masticateurs se trouvent comprimés ou détruits, non-seulement la mastication est devenue impossible, mais la mâchoire inférieure, entraînée par la pesanteur et la tonicité des muscles de la région sous-hyoïdienne, reste abaissée et la bouche est toujours béante. Si on l'élève à la main, elle retombe aussitôt qu'on l'abandonne à elle-môme. Lorsque la lésion n'occupe qu'une moitié de la protubérance, c'est toujours du môme côté qu'existe la paralysie. Il y a encore, môme plus constamment, alternance avec la paralysie du corps. Il en résulte pour l'observateur une déviation de la mâchoire qui ressemble à une luxation.

Enfin il est un dernier nerf qui peut aussi être compromis, c'est le grand hypoglosse. 11 y a alors une paralysie des muscles de la langue et, par suite, une difficulté dans l'articulation des sons et l'exécution du premier temps de la déglutition. Ici encore, quand la paralysie est unilatérale, il y a alternance avec l'hémiplégie du corps. Ce n'est évidemment que par les fibres encéphahques que la maladie du mésencéphale agit.

fVlNGT-HUITIÈME LEÇON.

e maladies de la protubérance peuvent se manifester, non-seulement par des paralysies variables conime siège et comme intensité, mais oocorB par la production de mouvements anormanx. Toutefois, îes phénomènes d'exagération et de perversion de l'action motrice seraient excessivement rares d'après les observations recueillies par Larcher. Maïs ils se montrent déjà moins exceptionnels dans la collection de Ladame, moins encore dans celle d'Albert, Eufln si on étend la comparaison à tous les faits qui ont été publiée jusqu'à ce jour, d'une manière disséminée, dans les journaux de médecine , on s'aperçoit que le cas est loin de faire exception. Ces phénomènes sont excessivement variés dans leurs sièges et dans lenrs formes.

.•" Chez certains individus, ils consistent en des contractures d'une durée plus ou moins longue. Elles se montrent généralement dans on ou deux membres dont les divers segments se trouvent fortement fléchis les uns sur les autres, sans que l'observateur puisse arriver à les étendre. C'est la reproduction de ce qui arrive dans la sclérose des cordons anlèro-laléraux de la moelle. Ces contractures peuvent se montrer dans les muscles du côté non paralysé. Elles dénotent probablement une excitation par congestion de voisinage ou par action réflexe. Elles apparaissent souvent dans les membres paralysés, comme dans la sclérose de la moelle. Ce fait semble justifier l'idée que nous avons émise d'une disposition en arcs s'élendanl d'un segment à'I'autre de l'axe pour les fibres qui sont chargées de réunir les muscles avec les couches corticales du cerveau. Dans ce mélange de contracture et de paralysie des mêmes muscles, il semble que les fibres qui partent des cellules de la protubérance T aller aux corps striés sont détruites ou comprimées: la volonté

n'a plus d'action sur tout ce qui est au-dessous et il y a paralysie volontaire. Mais ces cellules et les fibres qui vont aux pyramides et à la moelle ne sont pas* encore détruites, elles sont seulement surexcitées par des moments de congestion et elles font agir les cellules de la moelle, comme une excitation portée sur les fibres encéphaliques.

Il est des cas où l'état de surexcitation du centre locomoteur se traduit par des crampes tétaniques plus ou moins étendues. On a alors un véritable tétanos partiel et on ne peut s'empêcher de penser que la protubérance doit jouer un rôle important dans le tétanos général. Du reste, comme nous l'avons annoncé à propos de la moelle, c'est dans la physiologie pathologique spéciale du mésencéphale que nous placerons l'étude physiologique de cette affection.

Une forme fréquente aussi consiste en des mouvements convulsifs des muscles de la face, particulièrement de ceux de la bouche et des joues. Plusieurs médecins ont môme présenté les convulsions du visage comme le signe pathognomonique des tubercules de la protubérance ; et, fait dont je prends acte au point de vue de la localisation que nous ferons de l'épilepsie, tous ceux qui ont étô témoins de ce symptôme ont déclaré que c'est une véritable épilepsie Umitée à la face. Évidemment ces convulsions partielles expriment une irritation passagère des fibres encéphaliques du facial, elles viennent solliciter des décharges des noyaux faciaux qui sont dans le bulbe. Le môme symptôme a été signalé par Gintrac dans plusieurs cas d'anomaUes congéniales de forme et de volume de la protubérance. Chez certains malades, à un moment donné, ce sont des convulsions et des mouvements spasmodiques généraux qui apparaissent par le môme mécanisme ; l'excitation porte à la fois sur toutes les fibres qui partent de la protubérance pour aller à l'axe médullaire. Plusieurs auteurs ont observé l'épilepsie véritable, et je suis convaincu que bien des fois la liaison qui existe entre cette maladie et les altérations de la protubérance, a échappé par suite de la négligence apportée dans les autopsies.

Les signes de perversion de la motilité peuvent aussi occuper partiellement les muscles du globe oculaire , ils consistent en des mouvements irréguliers qui ont été aussi donnés comme étant un signe de tubercules de la protubérance : tantôt ce sont des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement auxquels sont constamment soumis les deux globes oculaires; tantôt ces alternatives

de déplacement ont lieu dans le sens latéral. C'est le nystagmus et la reproduction de ce qui se passe chez les animaux dont la protubérance a été excitée d'un côté.

Un mode de perversion qui ne me paraît pas avoir été indiqué jusqu'alors et que vous avez pu cependant observer dernièrement à la clinique de Nancy, consiste en un tremblement plus ou moins général et tout à fait comparable à celui de la paralysie agitante. Ce résultat pathologique ne doit pas vous étonner puisque la physiologie expérimentale nous a démontré que la protubérance joue un grand rôle dans les actes de la station et qu'elle est pour beaucoup dans l'inmiobilisation des différents segments du corps.

En se rappelant la facilité avec laquelle on peut chez les animaux provoquer des mouvements de rotation à l'aide d'une irritation quelconque d'une des moitiés de la protubérance, on serait tenté der penser à priori que de semblables phéncHnènes doivent se présenter souvent dans les maladies spontanées de cet organe, n n'en est rien cependant. Jusqu'à présent, la science ne possède que quelques faits bien avérés de rotation dans l'espèce humaine, et encore les auteurs n'ont pas cru devoir rapporter le phénomène à la protubérance elle-même. L'un de ces faits a été publié par Serres, n s'agit d'un honmie âgé de 68 ans et ayant abusé des boissons alcooliques. A la suite d'un excès de ce genre, il ne se plaignit pas de voir les objets environnants tourner autour de lui, comme cela a lieu d'habitude dans ces circonstances, mais de tourner lui-même. Ses amis ne virent dans cette assertion que le résultat d'une illusion engendrée par l'ivresse et le reconduisirent à son domicile. Il n'y fut pas plutôt arrivé, qu'il se mit en effet à tourner de la façon la plus incontestable. Ce tournoiement ne cessa que pour être remplacé subitement par une hémiplégie avec tous les signes de l'apoplexie. Il mourut épuisé par une diarrhée chronique; à l'autopsie on trouva les hémisphères cérébraux dans un état tout à fait normal. Au centre de l'entrée du pédoncule moyen dans le lobe droit du cervelet existait une excavation du volume d'une noisette et rempUe d'une bouillie de couleur brune ; la partie voisine de la protubérance ainsi que le lobe cérébelleux étaient plus consistants qu'à l'état ordinaire et offraient une teinte jaunâtre. L'autre fait a été décrit par Belhomme. Une femme qui était restée plongée dans une profonde tristesse à la suite de grands chagrins, fut prise tout à coup, pendant qu'elle se promenait dans un jardin pubUc, d'un mouvement de roulement

des plus parfaits; elle perdit connaissance, ses membres se contractèrent de telle façon qu'elle se trouva bientôt accroupie, puis elle tomba sur le côté et aussitôt se mit à rouler autour de Taxe longitudinal de son corps avec une très-grande rapidité, jusqu'à ce qu'elle vint se heurter contre un obstacle. On ne l'eut pas plus tôt dégagée de celui-ci, que cette course singulière recommença. 11 en fut ainsi pendant une demi-heure; des crises du même genre se reproduisirent d'abord à des intervalles très-éloignés, mais se rapprochèrent ensuite au point d'avoir lieu cinq fois et môme vingt fois par jour. Toujours, pendant le roulement, la tôte et le tronc restaient fortement renversés, soit en arrière comme dans l'opisthotonos, soit latéralement comme dans le pleurosthotonos. Elle mourut subitement, et à l'autopsie on trouva deux exostoses de la base du crâne qui comprimaient directement les deux pédoncules cérébelleux moyens et qui avaient déterminé particulièrement un ramollissement au niveau des points où ces faisceaux se fusionnent avec la protubérance; cet organe était lui-môme fortement congestionné; en certains points les vaisseaux étaient devenus variqueux et excessivement dilatés, enfin au centre môme il y avait un noyau de ramollissement.

Ces deux observations ont été données comme démontrant que les mouvements de roulement dépendent des lésions des pédoncules ' cérébelleux moyens. Mais remarquez que la protubérance se trouvait presque aussi compromise que ces pédoncules, surtout dans le dernier fait. D'ailleurs les fibres blanches, quelles qu'elles soient, ne peuvent provoquer des phénomènes actifs qu'en suscitant la mise en œuvre des cellules auxquelles elles aboutissent; au cas particulier, soit les cellules cérébelleuses, soit les cellules mésencéphaliques qu'elles réunissent entre elles. Elles ne sont qu'un artifice de mécanique qui permet de frapper à la fois les touches du cervelet et celles de la protubérance. Ce n'est donc que par l'un de ces deux organes que les pédoncules peuvent donner heu à de la rotation ; il est môme probable que celle-ci résulte d'une action commune de ces deux instruments. C'est pour cela qu'on est plus sûr d'obtenir le résultat avec les pédoncules eux-mômes , parce qu'alors l'irritation est mieux placée pour retentir à la fois aux deux extrémités. Le cervele^ et la protubérance appartiennent à un môme département locomoteur dont toutes les parties sont complémentaires l'une de fautre, dans la locomotion anormale comme dans la locomotion

DU SYSTÈME NERVEUX, normale. Mais dans cette œuvre palhoiogiiiue commune, la prolubC-rance semLle joner nn rûlo imporianl: rar dans les vivisections on obtient peut-être plus sûrement le phénomène en se rapprochant de la prolnbérance qu'en agissant sur le cervelet proprement dit. Cela tient sans doute à ce qu'elle est le point de centralisation de toutes les actions locomotrices; à ce qu'elle est pour ainsi dire le point d'application de la résultante de toutes ces actions. U est un troisième cas fourni par Lebret, dans lequel le phénomène s'est montré aussi trés-accentué, mais pour lequel les renseignements nécroscopiques ont manqué. Un jeune garçon, âgé de J 4 ans, eut pendant soa séjour â rbOpital des cnrants, jusque cinq à sis crises des plus singulières par jour. Tout à coup il quittait ses jeux, ae précipitait dans un coin delà cour en proie à des hallucinations; puis il tombait et restait pendant un quart d'heure, ayant seulement les membres violemment contractures. Au bout do ce temps il se mettait tout à coup à rouler autour de son axe longitudinal avec une rapidité incroyable. Pourquoi les mouvements de rotation sont-ils si rares dans la pathologie humaine, tandis qu'ils forment presque la règle constante dans les vivisections? Cela tient-il à ce que les lésions spontiinécs et artificielles ne se présentent pas dans des coodilions identiques; à ce que, dans les expilriencea, l'encéphale est presque toujours mis à nu dans une étendue plus ou moins grande, de sorte Que rocciusiou de la cavité crânienne n'existe plus? à ce que l'irrilation est plus localisée , plus brusque ? Je ne le crois pas, car chez les animaux le phénomène se montre d'une fagon aussi assurée dans des circonstances tout à fait analogues à celles qui se rencontrent dans les maladies de l'homme. Il en est ainsi dans le tournis, affection qui est très-fréquente chez les moutons et qui est ibe à la présence d'un parasite, le cœnure, dans les lobes cérébraux. Pour ce qui concerne la protubérance en particulier, je vous ai déjà rapporté le fait du canard d'Onimus qui recul un plomb dans cet oiÇane, Quoique de nature Iraumatiquo, la lésion se rapprochait dtjà jusqu'à un certain point des cas pathologiques ordinaires. Le rapprochement a été encore plus complet daos un autre fait publié psrBrown Sequard, puisque l'accident produisit une bémorrhagie dans le mésencéphale et que rien n'est plus fréquent que de voir survenir brusquement des épancbements sanguins dans l'espèce liumaine. Le fait mérite d'être décrit :

Un jeune chat, âgé de i mois, eut le cou serré dans une porte

qu'on était en train de fermer au moment où il voulait passer. Vu la région comprimée, il n'y eut naturellement pas de fracture ni môme de contusion du crâne. Mais la pression supportée par les jugulaires, jointe à la gêne de la respiration, empêcha le retour du sang veineux et il se produisit mécaniquement une hémorrhagie qui resta localisée, ainsi que le démontra l'autopsie, à la moitié latérale gauche de la protubérance, à part une légère suffusion sanguine dans les mailles de la pie -mère au niveau du pédoncule cérébelleux moyen gauche. Le résultat immédiat fut des vomissements et des mouvements convulsifs auxquels succéda une période de calme. Le 3« jour après l'accident survint un phénomène qui étonna bien le maître de l'animal ; celui-ci se mit à décrire incessamment des cercles parfaitement réguliers; il avait la tête inclinée du côté gauche et dirigeait toujours de ce côté le mouvement circulaire qu'il exécutait. C'est alors qull fut montré à un homme de science. Celui-ci plaça le chat sur une table et constata : que les cercles décrits étaient sensiblement égaux et avaient environ un pied de diamètre,- que leur centre se déplaçait chaque fois d'une petite quantité. Il en résultait que l'animal se rapprochait ainsi peu à peu de l'un des bords de la table et finissait par tomber sans paraître prendre garde à la chute imminente. On ne put savoir quelle aurait été la durée du phénomène parce qu'on sacrifia le chat par submersion.

11 est impossible de rencontrer un cas plus assimilable à la pathologie humaine. Il n'y avait pas eu pour la protubérance une blessure directe de provenance extérieure; l'hémorrhagie s'était produite par gêne de la circulation cérébrale, comme elle peut avoir lieu chez l'homme pendant le cours d'un effort considérable. Ce n'est donc pas l'état de vivisection qui favorise le phénomène. Je crois que la rareté de la rotation spontanée tient d'abord un peu à ce que, dans ses maladies, l'homme, suivant ses propres inspirations et sur les recommandations de son entourage, garde généralement le lit et ne cherche même pas à se livrer à la locomotion, qui doit être voulue et commencée pour que la rotation se substitue à la marche normale. Mais elle tient avant tout, cette rareté, à ce que chez l'homme la machine locomotrice est moins dominante que chez les animaux; à ce qu'elle est plus soumise aux ordres d'une volonté dont la puissance est capable de l'arrêter dans ses écarts. Chez lui, grâce au développement du département psychique, l'entraînement vers la

DU SYdTKME NKRVEUX.

rotation reste à l'État do slmplG besoin. U ne s'exprime plus que par nue sensation interne aux sollicilalions de laquelle il résiste. Ce n'est plus qu'un vertige qui lui fait craindre de tourner, qui lui fait même croire qu'il tourne, mais auquel il ne cède pas. Toutefois, il ne se maintient qu'au prix de violents efforts de volonté, d'attention et de surveillance , au prix mûme de véritables efforts musculaires à action antagoniste. Dans celte lutte il n'est pas toujours vainqueiur, soit parce que les facultés inlellecluelles ne présentent pas chez tout le monde un développement suffisant, soit parce que l'irritation du centre locomoteur peut atteindre un tel degré d'intensité que le cerveau se trouve débordé. Mais s'il subit rarement une défaite compléle, il accuse souvent qu'il plie en partie par des symptômes incomplets. C'est ce qui ressort des observations que M. Prévost a réunies dans sa Ihèse inaugurale intitulée : De la Déviation conjuguée des yeux et de la rotation de la tête dans certains cas d'hémiplégie. Dans beaucoup d'apoplexies, les deux globes oculaires se portent irrésistiblement du côté opposé à la paralysie et se tiennent souvent dans cette position forcée jusqu'à la mort. En même temps la lâle est comme tordue sur le cou et se maintient tournée dans le même sens. Déjà antérieurement Vulpian avait considéré cette déviation de la léte et des yeux comme l'indice d'une tendance à un mouvement de rotation; M. Prévost est venu donner plus de solidité à cette idée première par des recherches cliniques et physiologiques. Ces symptômes sont en effet identiques à ce qu'on observe chez les animaux en rotation; il n'y a que ce dernier mouvement qui manque. L'altitude des yeux et de la tête est la même; très-souvent aussi comme chez eux il y a en môme temps nystagmus. Un des malades de Vulpian, atteint d'uae tumeur tuberculeuse du cervelet, avait en outre de la déviation de la tête et des yeux, une démarche chancelante, et il lui arrivait souvent de faire tourner un peu son corps de droite à gauche autour de son axe vertical. Il était évident que si le mouvement complet ne s'effectuait pas, cela tenait à ce qu'il était limité au tronc et à ce que les membres inférieurs n'y prenaient point part. La tendance qu'ont certains malades à tomber de leur lit du côté opposé â leur hémiplëgie ou à se placer en travers, nous représente peut-être des rudiments de la rotation. Laborde a vu chez un vieillard un entraînement latéral et une tendance à l'incurvation en arc. Mesnet a rapporté le fait d'un individu qui était incapable de marcher directe-

ment vers le but qu'il voulait atteindre; il était toujours entraîné vers sa droite. Mais c'est surtout dans l'épilepsie, maladie où la protubérance joue peut-être le rôle le plus important, que l'on observe des phénomènes se rattachant à la rotation. Chez beaucoup d'épileptiques le début de l'attaque est caractérisé par un mouvement giratoire sur l'axe longitudinal.

Un dernier genre de perversion de la motilité, qui théoriquement doit pouvoir se rencontrer, et dont il y aura lieu de rechercher l'existence dans les observations de l'avenir, ce serait un trouble dans le fonctionnement des nerfs faciaux , trouble qui pourrait par conséquent appartenir à la fois aux maladies de la protubérance et à celles du bulbe. 11 a été constaté que les deux noyaux de la ?• paire sont réunis par des fibres commissurales chargées de procurer l'unité d'action à ces deux centres. On comprend que la destruction morbide de ces fibres, en les isolant, puisse déterminer une certaine désharmonie dans les mouvements des muscles faciaux el donner à la physionomie un caractère bizarre.

Troubles de la sensibilité générale, — De môme que ceux de la motilité, ils peuvent consister dans la suppression ou dans l'exaltation de l'acte normal.

L'anesthésie est beaucoup plus rare que la paralysie du mouvement. Duchek paraît ne pas l'avoir observée, même une seule fois, dans une série de 15 cas. Ladame, il est vrai, l'a rencontrée dans le tiers de ses observations. Larcher et Gubler signalent aussi cette rareté et ils l'expliquent en disant que cela tient à ce qu'au niveau de la protubérance les cordons postérieurs qui, podr eux, sont chargés de la transmission sensitive, sont rejetés en dehors, et à ce que, dans cette situation, ils échappent plus facilement aux lésions dont le nœud de l'encéphale est le siège. Nous ire pouvons que répéter ici ce que nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de dire. Avec l'idée qu*on s'est faite jusqu'alors sur la continuité des fibres blanches postérieures de l'axe aerveux et si on accorde aux cordons postérieurs le rôle et le monopole de la transmission des impressions sensitives, on se trouve forcément en présence de l'une des deux hypothèses suivantes : Ou bien les corps restiformes, et par suite les pédoncules cérébelleux inférieurs, représentent le prolongement des cordons postérieurs, et alors les ébranlements sensitifs doivent se rendre dans le cervelet ou tout au moins passer par cet organe. Dans l'un et l'autre cas, les maladies des corps restiformes

DU SYSTÈME NERVKUX, 67

des pédoncules oa du cenclet, ainsi que l'ablation de l'une de ces parties, devraient donner lieu à une paralysie du sentiment, Il n'en est rien. Ce n'est donc pas parce que les impressions sensitives se dirigent vers le cervelet que les maladies de la protubérance n'altèrent qu'os cep ti on oelle ment la sensibilité. Ou bien les pédoncules cérébelleux inférieurs ne représeotent qu'une partie des corps restiformes, le complément se portant directement à travers la protubérance dans les pédoncules cérébraux, (C'est là d'ailleurs l'opinion la plus répandue.) Dans ce cas, les altérations de la région postérieure de la protubérance, en détruisant ces moyens directs de transmission, devraient encore produire immanquablement l'anesthésie. Il n'en est rien encore. Car, malgré ce qu'a pu dire Larcher, il existe deux cas où la portion postérieure du mésocépbalo se trouvait complètement détruite, non-seulement sur la ligne médiane, mais même dans ses parties extra-latérales et où la seasibibté n'avait subi aucuae atteinte.

MM. Gubier et Larcber ne semblent donc pas avoir trouvé la véritable explication. Je crois que l'espèce d'immunité relative qui existe pour la sensibilité tient très-probahlemenl à ce que les impressions sensitives sont transmises dans la protubérance, comme dans la moelle, comme dans le bulbe, par la substance grise centrale, et à ce que chacune d'elles se répande d'une manière diffuse dans toute l'épaisseur de la colonne grise. Grâce à ce mode de transport, ' pour qu'U y ait anesthésie complète, il faut non-seulement que la maladie se soit propagée jusqu'au centre de la protubérance, mais qu'elle ait détruit toute une section borizonlale de la substance grise. Un seul point resté intact sufiirait pour fournir une voie de transmission à l'ébranlement sensitif, quel que soit son point de départ à la périphérie. Gomme dans les maladies de la moelle, la sensibilité diminuerait un peu partout à la fois, au flu' et à mesure que la substance grise serait envahie, et elle ne serait complètement abolie que lorsqu'il ne resterait même plus un isthme à l'état normal. La dilEcullé qu'on éprouve à bien juger d'un simple affaiblissement de la sensibilité viendrait encore expliquer pourquoi les auteurs ont si rarement mentionné une modification paralytique du senliment. Quoi qu'd en soit, les observations recueiUies démontrent que lorsque l'auesthésie n'existe que d'un côté, c'est toujours dans la moitié du corps opposée à ceUe de la protubérance où siège la lésion. Cela devait être puisque l'entrecroisement des conducteurs

sensitifs s'opère au-dessous, dans la moelle elle-même, au moment où les racines postérieures plongent dans la substance grise.

Parmi les phénomènes d'exaltation, le plus fréquent consiste en une céphalalgie qui très-souvent est excessivement violente en même temps que très-opiniâtre et qui parfois apparaît sous forme d'accès périodiques. C'est plutôt une douleur névralgique qu'une douleur réellement centrale. Le malade lui-même rapporte ses souffrances aux nerfs extérieurs de la tête, c'est-à-dire aux branches du trijumeau, qui tout justement a son noyau d'origine dans la protubérance. C'est l'application de cette loi qui veut que le moi rapporte toujours à la périphérie les sensations qu'il éprouve, quel que soit le point d'application de la cause provocatrice. C'est par le môme mécanisme que les malades éprouvent des irradiations douloureuses dans les nerfs des membres et du tronc; d'autres présentent une hypéresthésie générale. Comme dans la moelle, la substance grise de la protubérance, lorsqu'elle est dans une période inflammatoire, augmente l'amplitude des vibrations moléculaires qu'elle est en train de transmettre.

Messieurs, la physiologie s'est montrée impuissante à nous faire connaître d'une manière positive les lois de la transmission des ébranlements moteurs et sensitifis à travers la protubérance ; et nous avons dû attendre les enseignements de la pathologie pour poser une formule à cet égard. Maintenant que nous avons passé en revue les faits principaux indiqués par la clinique dans l'ordre de la motilité et dans celui de la sensibilité, le moment est venu de chercher à nous prononcer enfin sur cette question. Analyse faite de toutes les observations publiées, on peut déjà presque assurer :

\^ Que les ordres que la volonté envoie au système musculaire, passent par la partie antérieure de la protubérance; car la destruction de cette région suffit généralement pour abolir le mouvement et celui-ci est la plupart du temps respecté par les maladies de la partie postérieure. La pathologie nous fournit donc sous ce rapport la confirmation de l'idée théorique de Longet. C'est toujours en avant que passe le mouvement, dans la moelle, le bulbe et la protubérance.

2^ Que les conducteurs de ces ordres s'entrecroisent en grande partie dans les régions inférieures de la protubérance. C'est du moins l'interprétation qui se concilie le mieux avec les faits. Quant à la marche de la sensibilité, les données sont moins posi-