SYPHILIS TERTIAIRE DES GANGLIONS

laies endothéliales, soit aux dépens des cellules lymphatiques.

C'est là une forme d'adénite médullaire syphilitique, dans laquelle les voies lymphatiques et les sinus, c'est-àdire toute la substance caverneuse, sont le siège d'une inflammation chronique qu'on peut appeler catarrhale, par opposition aux formes scléreuses ou cirrhotiques, caractérisées par l'épaississement du tissu conjonctif des cloisons. Cette adénite est le pendant et la conséquence de l'inflammation chronique des vaisseaux lymphatiques.

Dans l'autopsie de l'enfant syphilitique mort dans le service de M. Th. Anger, dont je vous ai déjà entretenu (page 310 et page 423), les bronches étaient entourées de gros ganglions lymphatiques très-vascularisés et durs. Il n'y avait pas de dégénérescence caséeuse des ganglions, ni de points opaques visibles à l'œil nu, ce qui les distinguait des ganglions strumeux ou tuberculeux.

A l'examen histologique de ces ganglions fait après le durcissement dans l'alcool et dans l'acide picrique, j'ai trouvé une grande quantité de faisceaux de tissu fibreux transparents, facilement colorés parle picro-carmin, semblables à ceux que j'ai rencontrés dans divers cas d'adénite chronique et en particulier dans la tuberculose. Ces faisceaux épais de tissu fibreux étaient surtout disposés, comme cela a lieu constamment (1), autour des vaisseaux sanguins. Il s'agissait là, par conséquent, d'une inflammation chronique des ganglions, causée par une inflammation spécifique du poumon, et ayant donné lieu à un épaississement fibreux de la trame du ganglion.

(1) Voyez mon travail sur les lésions des ganglions lymphatiques, in Journal de VAnatomie de Robin, 1878.

Dans une autre série de faits , assez peu communs du reste, on trouve des gommes des ganglions lymphatiques. Tel est en particulier le cas de gommes des ganglions de la région inguinale, rapporté par M. Verneuil et dans lequel le malade mourut brusquement d'hémorrhagiepar une ulcération de la veine fémorale. M. Gonnet (1) a réuni dans sa thèse les observations qui se rapportent aux gommes des ganglions superficiels et profonds.

Syphilis des testicules. — Les lésions syphilitiques du testicule consistent dans des nodules gommeux de l'épididyme qui surviennent à la fin de la période des accidents secondaires, et dans des orchites plus tardives qui sont interstitielles ou gommeuses. A propos des orchites interstitielles, je vous entretiendrai de l'orchite syphilitique des enfants nouveau-nés.

Nodules gommeux de l'épididyme. — Vers la fin des accidents secondaires de la syphilis, à une époque variable, quatre mois, un an ou plus après le début du chancre, il se produit quelquefois une induration limitée sur l'épididyme, presque toujours au niveau de sa tête. La petite tumeur ayant le volume d'un haricot ou davantage, est fixée au testicule, elle est dure, indolente, et elle passe facilement inaperçue. Plus rarement elle siège sur le trajet de l'épididymeet on a vu aussi le cordon tuméfié au -dessus d'elle. Elle est simple ou bilatérale. Elle ne s'accompagne d'aucun autre désordre ni du côté de la vaginale, ni du côté de la peau.

(1) Gonnet, Essai clinique sur l'adénopathie tertiaire. Voyez aussi Humberl, Thèse d'agrégation sur les néoplasmes des ganglions, 1878.

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Elle guérit très-rapidement parle traitement mixte avec le mercure et l'iodure de potassium.

Sa nature est parfaitement démontrée, non-seulement par les antécédents des malades, mais aussi par ce fait qu'elle ne succède pas à une blennorrhagie et qu'elle cède promptement au traitement mercuriel. Les observations de M. Dron et celles de M. Fournier ont mis hors de doute son affiliation à la syphilis.

Cependant nous devons dire qu'il n'en existe pas jusqu'ici d'examen anatomique. On est réduit à des hypothèses sur le siège et sur la structure de ces petites tumeurs. On suppose qu'elles sont constituées par une formation gommeuse, par une infiltration du tissu cellulaire par de petites cellules rondes; et comme d'un autre côté, leur présence n'empêche pas la sécrétion du sperme ni Féjaculation de ce liquide normal contenant des spermatozoïdes, on en conclut qu'elles siègent dans le tissu conjonctif périphérique aux conduits de l'épididyme et non dans ces canaux eux-mêmes.

Orchite interstitielle. — L'orchite interstitielle de l'adulte, dans la syphilis acquise, appartient, comme l'orchite gommeuse, à la période des accidents tertiaires tardifs. Il est rare qu'elle débute avant la troisième année. C'est de trois ans à dix ans après le début qu'elle peut survenir. Elle est simple ou bilatérale. Le testicule, y compris la lunique albuginée, est le siège d'un épaississement inflammatoire de tout le tissu conjonctif qui le compose, d'une inflammation chronique interstitielle. L'épididyme est bien plus rarement atteint, et c'est surtout alors la tête de l'épididyme qui est altérée.

Au début de l'orchite interstitielle, la glande est plus

CORNIL. 90

volumineuse qu'à Pétât normal, sa forme ovoïde est assez régulièrement conservée, et l'augmentation de volume n'est pas très considérable. Si la maladie est abandonnée à son évolution naturelle, il s'atrophie peu à peu, se ratatine en môme temps qu'il s'indure. Très-souvent, il existe un épanchement notable dans la tunique vaginale qui est enflammée.

Lorsqu'un testicule syphilitique a été enlevé par un chirurgien, ou lorsqu'on a l'occasion de faire un examen de ce genre après la mort, on observe d'abord l'inflammation de la tunique vaginale qui recouvre le testicule, et des épaississements, des plaques dures, des aspérités ou de petites saillies indurées qui appartiennent à la tunique albuginée.

Si l'on coupe le testicule en deux moitiés suivant son grand axe, on voit que les cloisons fibreuses qui partent du corps d'Highmore sont épaissies et denses. Tout l'organe est plus dur qu'à l'état normal. On ne peut plus étirer avec une pince, dans une certaine longueur, un tube séminifère, comme cela se fait facilement sur une glande saine. Cette opération est devenue impossible parce que les tubes sont soudés à la glande par le tissu conjonctif de nouvelle formation. La surface de section est grise ou rosée au début, plus blanche et d'aspect fibreux, lorsque le testicule est atrophié.

La section de la tunique albuginée montre que cette membrane est plus ou moins irrégulièrement épaissie. Son tissu très- dense se continue dans les plaques et dans les granulations saillantes à la surface qu'on avait constatées tout d'abord. Son épaisseur atteint par places de 1 à S millimètres et partout où elle est épaissie, les cloisons fibreuses du testicule qui se continuent dans la glande ont subi la même altération.

HISTOLOGIE DE L'oRCIIITE INTERSTITIELLE 43",

La répartition de l'inflammation interstitielle dans le parenchyme testiculaire n'est pas uniforme; il existe des îlots plus ou moins réguliers de tissu fibreux dans les parties où cette inflammation est plus intense.

Si Ton examine au microscope une coupe obtenue après durcissement, et colorée au picro-carmin, on observe, avec un faible grossissement, que les tubes séminifères sont séparés par de larges bandes de tissu conjonctif infiltré de cellules rondes. Lorsqu'on a affaire à un testicule atteint depuis peu de temps et dans la période d'augment ou d'état de la lésion, le tissu conjonctif épaissi présente les caractères du tissu embryonnaire. La paroi propre des tubes séminifères est plus épaisse qu'à l'état normal. Au lieu de posséder, entre les lames qui la composent, des cellules plates du tissu conjonctif, elle montre des cellules tuméfiées ou des cellules rondes. Autour de la paroi propre des tubes, le tissu connectif lâche, formé de faisceaux de fibres qui se déplacent les uns par rapport aux autres, présente une grande quantité de cellules rondes interposées entre ses faisceaux, une véritable transformation embryonnaire qui atteint aussi les parois vasculaires.

En même temps, les cellules épithéliales des tubes séminifères deviennent granulo-graisseuses, rondes, et elles remplissent la lumière des canaux.

A mesure que l'épaississement du tissu conjonctif devenu embryonnaire s'accentue, les tubes comprimés s'atrophient.

Lorsque la lésion arrive à un stade plus avancé, le tissu conjonctif, tout en restant relativement très-épais, devient un tissu fibreux, dense, les tubes testiculaires se rétrécissent, et la glande s'atrophie progressivement.

Si l'on examine au microscope une coupe d'une orchite

interstitielle atropliique, on voit des tubes séminifères minces, isolés et comme perdus au milieu d'un tissu fibreux compacte, possédant plus ou moins de cellules petites, rondes ou ovoïdes. Les tubes eux-mêmes contiennent plus ou moins de petites cellules granulo-graisseuses, leur membrane propre est très-amincie, mais elle n'en conserve pas moins ses caractères.

Les symptômes de l'orchite interstitielle sont insidieux ; les malades ne s'en aperçoivent pas toujours dès le début, car il n'y a pas de souffrance locale, mais seulement et non toujours des douleurs gravalives de la région lombaire. Elle débute tantôt par l'un des testicules, tantôt par les deux à la fois. La lésion, après avoir commencé par l'un deux, peut envahir le second.

La peau du scrotum est normale, l'un des testicules ou tous les deux présentent une augmentation de volume, une tumeur dans laquelle on reconnaît souvent un épanchement léger de la tunique vaginale, en même temps qu'une hypertrophie de la glande. Il est rare que l'épididyme soit tuméfié. M. Ricord croyait même autrefois que l'épididyme et le cordon n'étaient jamais atteints. Mais depuis, de nombreuses observations ont démontré que ces deux segments des voies spermatiques pouvaient montrer des nodosités et des bosselures ovalaires parfois même assez considérables.

La palpation du testicule fournit d'excellents éléments de diagnostic. Lorsqu'elle est pratiquée avec soin et méthode, elle permet, en effet, d'observer une résistance élastique de la membrane albuginée, des épaississements, des plaques, des irrégularités, de petites granulations dures à la surface, toutes particularités qui fournissent d'excellents indices pour le diagnostic.

SYMPTOMES DE l'ORCIIITE INTERSTITIELLE 437

A ces signes physiques qui varient suivant l'âge de la lésion en même temps que la glande s'hypcrlrophie, succède au bout de quelques années une atrophie fibreuse incurable. Nous avons peu de signes fonctionnels à ajouter. Le plus important, c'est l'abolition de la fonction du testicule, c'est l'absence de formation de sperme et d'animalcules spermatiques, d'où résulte l'impuissance virile. Cependant, d'après l'expérience de M. Alfred Fournier, il ne faudrait pas croire qu'il en résultât toujours l'impuissance, qu'il est nécessaire de distinguer de la stérilité. M. Fournier professe que des malades, dont les testicules étaient indurés et atrophiés complètement par une orchite interstitielle, pouvaient encore se livrer au coït. Peut-être se vantaientils un peu. Nous enregistrons néanmoins ce fait qui est en désaccord avec l'observation générale en vertu de laquelle l'orchite syphilitique abolit l'érection.

Le diagnostic de l'orchite syphilitique doit se faire avec les tubercules du testicule. Ces derniers sont plus fréquemment observés le long du cordon et ils se terminent par suppuration fistuleuse, ce qui n'a pas lieu dans l'orchite syphilitique. Le sarcocèle, le carcinome, le sarcome, la tumeur kystique du testicule sont toujours unilatéraux et de plus leur volume est énorme relativement à celui du testicule syphilitique, leur mode d'évolution rapidement progressive est aussi tout différent.

Livrée à elle-même, la syphilis testiculaire évolue lentement; mais elle arrive fatalement à l'atrophie et à la perte fonctionnelle de l'organe. Au contraire, sous l'influence combinée de l'iodure de potassium à la dose de 1 à 4 gr. par jour et des frictions mercurielles sur le scrotum, on arrive presque constamment à arrêter le mal et à le guérir en restituant au testicule l'intégrité de sa fonction. Mais il

faut agir à temps, dès les premières périodes de la maladie.

ORCIIITE INTERSTITIELLE DES ENFANTS NOUVEAU-NÉS. —

Il y a quatre ans, nous avons eu l'occasion d'examiner, M. Coyne et moi, les testicules d'un enfant de trois ans atteint de syphilis héréditaire. Ces testicules m'avaient été envoyés par M. Obcdenaro, médecin d'un hôpital d'enfants à Bucharest.Dans ces testicules, dont je puis vous montrer des préparations, les tubes séminifères étaient séparés par des cellules rondes ou fusiformes très-abondantes (1). C'est, je le crois, le premier examen histologique qui ait été fait de cette lésion chez l'enfant, car si Norlh, Thomas Bryant, Hennig, Taylor ont cité des faits de ce genre, ils n'en avaient pas décrit l'anatomie.

MM. Parrot et Hutinel ont étudié spécialement la syphilis testiculaire chez les enfants nouveau -nés. Le travail de M. Hutinel est basé sur dix observations. Les testicules sont un peu plus gros et plus durs qu'à l'état normal, le scrotum est pendant ; lorsqu'on examine, après son ablation, un de ces organes, on reconnaît que l'épididyme est normal et que les lésions de Talbuginée se bornent à trèspeu de chose : la tunique vaginale présente quelquefois un très-léger exsudât, quelques cellules lymphatiques retenues dans un lacis de fibrine.

Les deux testicules sont altérés à un même degré et dans toute leur étendue, beaucoup plus régulièrement que chez l'adulte, où l'orchite interstitielle peut-être unilatérale et très-irrégulièrement distribuée dans la même glande.

La lésion consiste soit en petits grains ou amas de cel-

(1) Manuel cVhistologie palhol. de Gornil etRanvicr, lomcll, p. 1099.

ORCIIITE INTERSTITIELLE DES NOUVEAU-NÉS 439

Iules embryonnaires rondes, semblables aux cellules lymphatiques, disposées dans le tissu conjonctif autour des artérioles qui viennent de l'albuginée. On a alors des ilôts de tissu embryonnaire qui affectent la même disposition que les grains que l'on trouve dans le foie des enfants nouveau-nés syphilitiques et qu'on peut décrire comme de petites gommes. Cette lésion s'accompagne d'une orchite interstitielle diffuse plus ou moins marquée. D'autres fois, l'épaississementpar néo-formation de petites cellules rondes du tissu conjonctif testiculaire se montre seul. Tous les canalicules séminifères en sont entourés et la glande subit une très-notable hypertrophie. Les cellules contenues dans les canalicules deviennent granulo-graisseuses et s'atrophient comme le canal qui les contient. Ces altérations se rapprochent beaucoup de ce qu'on connaît touchant la syphilis du testicule des adultes. Je dois toutefois vous prévenir contre une erreur facile: le testicule des enfants nouveau-nés renferme, à l'état normal, un tissu embryonnaire et non du tissu conjonctif fasciculé. Aussi la coupe de la glande a-t-elle normalement une apparence homogène fasciculée, montrant des rayons qui partent du corps d'Highmore ; sur cette section, il est impossible d'étirer les canaux spermatiques, si bien que ce tissu qui est normal chez l'enfant qui vient de naître dénoterait chez l'adulte une orchite interstitielle. Pour étudier le testicule syphilitique des nouveau-nés, comme toutes les autres lésions de la syphilis héréditaire, il faut avant tout tenir compte de l'état normal de ces organes suivant les différents âges des enfants.

Les symptômes de ces orchites consistent dans l'hypertrophie, la pesanteur, l'induration générale ou nodulaire des testicules. Les enfants qui en sont atteints meurent généralement parce que d'autres organes plus importants

sont compromis en même temps. On ne sait ce que deviennent ou plutôt ce que deviendraient les glandes altérées par la syphilis si les enfants arrivaient à un âge plus avancé.

Ohciiite gommeuse. — L'orchite gommeuse n'est qu'un degré plus avancé de l'orchite interstitielle. Les cellules de nouvelle formation se localisent sous forme de petites tumeurs qui siègent surtout à la surface delà glande, dans le voisinage de l'albuginée qui est souvent aussi compromise, et dans le corps d'Highmore. Elles occupent rarement le tissu conjonctif qui entoure l'épididyme et le cordon. Elles s'accompagnent toujours d'une orchite interstitielle et d'une périorchite dans laquelle la tunique vaginale enflammée est le siège d'un épanchement ou de brides qui unissent ses feuillets viscéraux et pariétaux. Leur nombre, leur volume, leur groupement sont variables. Comme dans toutes les gommes, leur dureté fibreuse, leur dégénérescence caséeuse centrale les caractérisent suffisamment à l'œil nu et leur examen microscopique ne diffère pas de ce que nous connaissons déjà.

Les symplômes et le diagnostic de l'orchite gommeuse sont les mêmes que ceux de l'orchite interstitielle dont je vous ai déjà entretenus. Seulement les nodosités et les irrégularités de la surface de la tunique albuginée sont plus apparentes.

Gomme l'orchite interstitielle, les gommes du testicule n'ont pas de tendance à suppurer, ce qui les distingue des tubercules. Cependant, M. Rollet a vu des gommes se compliquer d'une inflammation ulcérative de la peau du scrotum et d'une hernie, d'un fongus de la substance du testicule.

SYPHILIS DES REINS «4l

Les deux testicules sont très-habituellement altérés, ainsi que je vous l'ai dit déjà, dans la syphilis, tandis qu'un seul de ces organes est alteint par les tumeurs (cancer, sarcome, sarcome kystique.)

Le pronostic est le même que celui de l'orchite interstitielle, et leur traitement n'en diffère pas. Aujourd'hui, on a reconnu l'inutilité de la castration dans ces lésions.

Syphilis de l'ovaire et des trompes. — MM. Lécorché et Lancereaux ont signalé, dans trois cas seulement, des épaississements fibreux de l'ovaire. Mais je vous avouerai franchement, Messieurs, que ces faits me paraissent encore bien douteux. Il faut se défier des épaississements fibreux de l'ovaire ou même de petites tumeurs fibreuses quand on a l'occasion de les examiner après la mort et encore plus des tumeurs qu'on ne peut sentir que par le palper abdominal ou vaginal. Vous n'ignorez pas, en effet, que les ovaires se ratatinent et deviennent très-durs, avec des bosselures fibreuses, dernière transformation des corps jaunes, chez les femmes âgées, et qu'il peut y avoir aussi des myomes souvent calcifiés.

MM. Bouchard et Lépine ont publié une observation de salpingite avec développement de tumeurs molles et rougeâtres, avec des grains grisâtres dans la trompe.

Syphilis des reins. — Nous terminerons cette rapide revue des lésions syphilitiques des organes par l'étude des reins. Ces glandes peuvent être altérées dans la période des accidents secondaires et dans celle des accidents tertiaires.

Dans les premiers mois qui suivent l'infection, on a observé plusieurs cas d'albuminurie aiguë, intense et pas-

sagcre. M. Perroud, professeur à la faculté de Lyon, a observé deux de ces faits, le premier chez un vieillard où l'albuminurie a probablement été favorisée par une altération sénile des artérioles rénales, le second chez une jeune fille qui, auparavant, s'était exposée à un refroidissement qui peut bien être entré pour une part dans son albuminurie.

M.Lancereaux cite trois cas d'albuminurie survenue dans la période secondaire (1), dont deux observés chez des confrères qui s'étaient soumis à un traitement mercuriel prolongé. Ils rendaient une petite quantité d'urine qui se prenait pour ainsi dire en masse par la chaleur et par l'acide nitrique. Il est possible que le mercure ait une plus grande part que la syphilis dans ces accidents.

Les lésions rénales de la syphilis tertiaire consistent dans des productions gommeuses et dans la dégénérescence amyloïde des vaisseaux.

Les cas de gommes syphilitiques du rein sont très-peu communs. J'ai observé, en 1864, un rein qui en présentait une vingtaine situées dans la substance corticale, et les préparations que je vous montrerai proviennent de cette autopsie. Il s'agissait d'une femme âgée morte à Lariboisière dans le service de M. Moissenet, et qui avait présenté pendant sa vie de l'albuminurie et de l'anasarque (2). Le foie était criblé de néoplasmes gommeux caractéristiques . Les reins montraient une dégénérescence amyloïde des vaisseaux et une néphrite parenchymateuse. Les gommes ne différaient pas de ce qu'elles sont partout ; on pouvait

(1) La Syphilis, 2e édition, page 153.

(2) Cornil, thèse de doctorat sur les lésions anatomiques du rein dans l'albuminurie, page 50, 1864.