PARALLÈLE AN ATOMIQUE DES DEUX CHANCRES

dernières années par Friedlânder (1), Lang (2), Volkmann (3), etc. Dans le lupus on trouve, en outre de l'infiltration du tissu conjonctif par de petites cellules, des amas globuleux d'éléments cellulaires volumineux qui n'ont pas de rapports avec les cellules épithéliales dn corps muqueux, mais qui se rapportent aux grandes cellules qu'on a décrites sous le nom de cellules géantes dans la tuberculose.

Quelles que soient l'origine et la nature des « cellules géantes » dulupus.le lupus a été rapproché de la tuberculose en raison de sa structurent on a de la tendance, d'après les plus récents travaux, à le considérer comme représentant la tuberculose cutanée. Notons, toutefois, que les cellules géantes ne sont pas, malgré l'opinion de Schûppel et de plusieurs autres anatomistes, l'apanage exclusif de la tuberculose, puisqu'on les trouve aussi dans les glandes lymphatiques scrofuleuses, puisque elles ont été rencontrées dans les granulations inflammatoires de la peau (Jacobson, Heidenhain, Baumgarten), dans l'éléphantiasis (Klebs). On les a trouvées aussi dans la syphilis; dans un cas de syphilis cérébrale (Heubner) ; dans les syphilides ulcéreuses (Bizzozero, Koster);. dans les gommes du testicule (Baumgarten); dans les papules syphilitiques (Griffini).

MM. Auspitz et Unna n'ont pas trouvé de cellules géantes dans le chancre infectant ; je n'en ai point vu non plus dans plusieurs cas de chancres examinés à ce point de vue; mais, ainsi que nous l'avons déjà vu, il y a souvent une inflammation de la tunique interne des vaisseaux, une tumé-

(1) Virchow's Archiv fur pat7i. Anatomie, t. LX.

(2) VierteljaKresschrift fur Dermatologie und Syphilis, 1875.

(3) Berliner Min. WocAenschrift, 1875, n° 30.

faction des cellules endothéliales et en même temps on trouve quelquefois la lumière vasculaire oblitérée presque complètement ou tout à fait par des cellules endothéliales et par des cellules lymphatiques réunies alors par de la fibrine coagulée. Nous croyons, du reste, que ce qu'on a appelé « cellules géantes » consiste toujours au début dans un arrêt de la circulation sanguine et dans une accumulation de cellules endothéliales et de cellules lymphatiques qui continuent à vivre un certain temps au milieu d'un plasma fibrineux (1).

Nous reviendrons sur les cellules géantes à propos des autres lésions syphilitiques où on les a rencontrées, et sur la comparaison du tissu induré du chancre avec les autres productions syphilitiques, à propos des plaques muqueuses et des gommes. Ajoutons que le tissu du chancre dur est très-voisin de celui des fibromes cutanés, des fibro-sarcomes et de 1 eléphantiasis , mais que la disposition et l'étendue des parties atteintes par ces maladies établissent une distinction fort suffisante entre les uns et les autres.

Symptômes du chancre infectant. — Etudions maintenant les symptômes du chancre infectant ou induré.

Je vous ai déjà dit, messieurs, que l'incubation du chancre infectant durait longtemps avant qu'aucun symptôme ne se manifestât à la peau. Cette période n'est pas moindre de quinze jours, trois semaines, vingt-cinq jours en moyenne, et elle peut se prolonger jusqu'à deux mois.

(11 Voir à ce sujet une communication que j'ai faite, en 1878, à la Société de Biologie, et qui se trouve reproduite dans la thèse d'agrégation de M. Spicllmann.

Ce que nous avons dit de l'anatomie et de l'histologie pathologique du chancre, vous aidera beaucoup à en bien comprendre la symptomatologie, car pour des altérations de la peau analogues à celles-ci, l'anatomie pathologique et les symptômes se confondent.

Le chancre débute tantôt par une papule, c'est-à-dire par un épaississement avec saillie légère du corps papillaire de la peau, comme cela a lieu pour les chancres de la peau et du mamelon, tantôt par une rougeur superficielle, tantôt par une écorchure à peine visible, par une excoriation ou une érosion superficielle. Comme ces modifications initiales de la peau ou des muqueuses sont très-légères et que de plus elles sont absolument indolores (car, retenez bien ceci, messieurs, le chancre induré est indolore depuis le début jusqu'à sa terminaison), il en résulte qu'elles passent presque toujours inaperçues. Aussi, le médecin voit-il très-rarement le début d'un chancre, et si, dans la clientèle civile, chez des personnes qui se soignent et s'examinent avec attention, cela est rare, si les hommes viennent très-rarement avec un chancre rapproché de son début à la consultation de l'hôpital du Midi, vous comprendrez sans peine, messieurs, qu'à plus forte raison nous ne voyons, pour ainsi dire, jamais, à Lourcine, un chancre à sa période initiale. Chez la femme, en effet, le chancre peut être caché dans un pli, dans une dépression que la malade ne peut que difficilement apercevoir, et, comme elle n'en souffre pas, elle ne s'en inquiète nullement; ajoutez à cela sa répugnance à se montrer, à consulter un médecin pour les affections des organes génitaux, et vous vous expliquerez très- bien comment, à Lourcine, les très-rares malades qui arrivent avec un

chancre bien net, indiscutable, en sont atteintes déjà depuis un certaio temps et portent souvent à la fois un chancre en voie de réparation et des accidents secondaires, des plaques muqueuses, de la roséole, des papules, etc.

Le plus souvent, dès les premiers jours de l'apparition du chancre, s'il n'a pas débuté par une élevure papuleuse, on observe un certain degré d'épaississement du chorion, et à son niveau une érosion ou une ulcération.

Au point de vue de l'état de sa surface, on dislingue plusieurs variétés du chancre; l'état papuleux, l'état érosif ou desquamatif, l'état exulcéreux et l'état ulcéreux. Dans ces diverses formes qui se définissent d'elles-mêmes, on a, depuis l'état papuleux simple jusqu'à l'état ulcéreux du chancre, une série d'intermédiaires accusant l'ulcération plus ou moins profonde de l'accident primitif. Mais il est rare que le chancre véritablement induré produise une ulcération véritable et profonde; le plus souvent, ainsi que je vous l'ai montré en faisant l'histologie pathologique du chancre, les couches épidermiques et de Malpighi sont complètement conservées et même accrues en épaisseur au bord de l'érosion en même temps que le corps papillaire est épaissi, en sorte que le chancre tout entier représente un plateau sur une élevure ; toute la partie malade du derme est plus épaisse que la peau normale avoisinante. Dans l'érosion et l'exulcération, je vous ai montré que les couches épidermiques du centre du chancre étaient détruites plus ou moins irrégulièrement, mais que cependant il y avait encore quelques îlots d'épiderme corné et des lames de cellules crénelées du corps muqueux, formant une couche plus ou moins épaisse à la surface exulcérée.

A la surface des chancre ulcérés, dont j'ai pu faire ré-

SYMPTOMES DU CHANCRE INFECTANT 1 L'iNDURATION 61

cemraent l'examen dans trois observations (Observations II, IV et Y), l'épithélium a complètement disparu et les parties superficielles des papilles infiltrées de cellules lymphatiques fournissent des éléments à la suppuration peu abondante qui les recouvre. Dans deux des chancres qui siégeaient au niveau des plis du prépuce, et surtout dans l'un d'eux (Observation V), la surface ulcérée était déprimée en entonnoir (fig. 1 de la planche V).

Mais ce n'est pas là, Messieurs, le cas le plus commun : tout au contraire, la surface du chancre induré est généralement peu excavée,et cette excavation est encore plus apparente que réelle, parce que, les bords du chancre étant élevés, ce qui est dù à l'hypertrophie des couches épidermiques et papillaires, il suffit que les couches les plus superficielles de l'épiderme soient détruites pour donner lieu à une excavation sensible.

Si l'on examine avec attention la surface d'un chancre arrivé à la période d'état, alors que l'induration commence à s'accuser, c'est-à-dire à la fin du premier septénaire et dans le second septénaire à partir de son apparition, on voit que la dépression légère ou creusée en godet se continue sans interruption, par une surface plane et lisse, avec le bord du chancre qui est recouvert de l'épiderme. L'épiderme épais du bord du chancre se continue sans ressaut, d'une part avec l'épiderme de la peau saine qui l'environne, d'autre part avec la superficie du chancre, et de ce côté les couches épidermiques s'amincissent progressivement.

La surface de ce qu'on appelle l'érosion ou l'exulcération du chancre est lisse, comme vernissée : on y voit des îlots d'épiderme conservé et des parties tapissées par la fausse membrane grisâtre ou jaunâtre dont nous avons

donné plus haut la description. Les plaques épidermiques et la fausse membrane sont au môme niveau. A la surface de la lésion, on observe un liquide séreux, transparent, peu abondant. Si on l'essuie avec un linge, la surface reste intacte, même si on la frotte ou si on la racle : elle reste lisse, brillante et se recouvre de suite d'une petite quantité de liquide transparent.

L'induration du chancre survient habituellement à la fin de la première semaine, à Jater de son apparition. Elle peut ne se montrer que quinze jours, trois semaines après le début de l'érosion, surtout lorsqu'il s'agit d'une forme rare que nous étudierons bientôt, le chancre mixte.

L'induration se développe en progressant de la surface, c'est-à-dire du réseau papillaire, aux couches profondes dermiques et sous-dermiques ; suivant l'épaisseur de la partie indurée, on dislingue plusieurs degrés dans l'induration qui sont :

L'induration parcheminée, qui donne, entre les deux doigts appliqués à l'extrémité d'un diamètre du chancre, la sensation d'une feuille de parchemin qui formerait la base de l'érosion;

L'induration lamellaire, plus mince encore et moins nette donnant la sensation d'une feuille de papier;

L'induration nodulaire, dans laquelle la base du chancre est dure, épaisse, analogue, comme résistance entre les doigts à un noyau de cartilage ou de bois ; mode d'induration le plus caractéristique, mais qui est très-rare chez la femme;

L'induration annulaire, dans laquelle les bords du chancre sont seuls indurés et forment un anneau dur, au centre duquel le tissu possède son élasticité normale.

Dans le cas le plus facile et le plus caractéristique, le chancre a la forme d'une cupule dure siégeant sur la peau indurée et élevée à son niveau (ulcus el&oatum).

Vous vous rappelez ce que je vous ai dit à propos des altérations histologïques du tissu conjonctif et des vaisseaux sous-chancreux, et vous vous expliquerez très-bien la raison anatomique de ces diverses formes d'induration : l'induration lamellaire et parcheminée correspond à une sclérose limitée aux papilles du derme et au réseau vasculaire des papilles ; l'induration profonde ou nodulaire répond à la sclérose du tissu conjonctif dermique et sousdermique et à la sclérose du réseau des vaisseaux de cette région, plus considérables comme grosseur que ceux du réseau superficiel. Aussi lorsqu'il existe une semblable lésion des gros vaisseaux artériels et veineux, est-elle plus lente à se former et à disparaître.

Il est difficile, en effet, de supposer qu'une induration et un épaississement portant sur le tissu fibreux des parois externes, moyenne et interne des artères diminue rapidement. Ce que nous savons, au contraire, des scléroses en général, nous porterait à supposer à priori que pareille lésion sera longue à se résoudre, et c'est, en effet, ce qui arrive, car on a pu voir, quatre, cinq ans après le début du chancre,des marques manifestes de son induration (Puche), et M. Rieord a pu constater des traces de l'induration dix ou quinze ans après la guérison de l'accident primitif.

Pour bien apprécier l'induration et son degré, il ne faudrait pas palper le chancre suivant une direction perpendiculaire à sa surface. Au contraire, il convient de le saisir par son bord entre le pouce et l'index, de le soulever en le tenant ainsi entre les deux doigts, en faisant glisser la peau saine sur le tissu sous-cutané, et d'exercer alors une

pression suivant une direction parallèle à la surface du chancre. On perçoit très-bien ainsi la résistance qu'offre la base du chancre et on note le degré de son induration. Ce mode de palpation est très-facile dans certaines régions découvertes, mais il est difficile dans d'autres parties, en particulier chez la femme, et il est à peu près impossible dans certaines régions, par exemple au col de l'utérus.

Le degré de l'induration est très-variable suivant les parties où siège l'accident primitif, et il est en rapport avec la structure même de la partie. Ainsi sur le gland, sur la face interne ou muqueuse du prépuce et dans la rainure glando-préciputale, le chancre est en général très-nettement induré , à la peau de la verge et sur la peau en général, l'induration n'est pas aussi nette et elle est moindre. Chez la femme, l'induration du chancre est plus considérable à la grande lèvre qu'aux petites lèvres et à la fourchette. La peau de la grande lèvre, en effet, qui est épaisse et doublée de tissu fibro-musculaire dense, est un meilleur terrain pour l'induration que le chorion très -mince de la petite lèvre ou de la fourchette. Aussi, à la fourchette, le chancre est-il presque toujours parcheminé, et, de plus, l'induration est assez difficile à percevoir, en raison de la conformité de la partie et de la difficulté qu'on éprouve à saisir le bord du chancre entre les deux doigts et à le soulever.

Sur d'autres parties comme le col de l'utérus, l'induration est très-difficile à percevoir parce que, d'abord, on ne peut pas palper une partie limitée du col entre les deux doigts et ensuite parce que le tissu fibro-musculaire du col est tellement rigide que la dureté du chancre ne se distingue pas de l'état du tissu sous-jacent.