PLAQUES MUQUEUSES VÉGÉTANTE

Ces plaques muqueuses liypertrophiques et bourgeonnantes ne se rencontrent pas seulement aux organes génitaux qui sont cependant leur lieu d'élection. Nous en avons vu ici assez fréquemment à la gorge et à la langue. Ainsi vous avez pu observer aujourd'hui, chez une enfant de 13 à 14 ans, des plaques muqueuses des piliers antérieurs du voile du palais qui sont larges, saillantes, formant un relief notable. Leurs bords, surtout le bord interne, situé au niveau de la partie libre des piliers, s'accusent par un relief proéminent et inégal, bourgeonnant en forme de crête de coq. Nous avons vu aussi quelquefois, à la langue, chez une petite fille notamment, des plaques muqueuses saillantes, recouvertes d'une couche épaisse d'épithélium dure, blanche, presque cornée, analogue à celle qui revêt les petites verrues de la lèvre.

7c type — Plaques muqueuses transformées en végétations. — Que des plaques muqueuses bourgeonnent encore un peu plus, que leurs papilles, en Rallongeant, se recouvrent de couches épaisses d'épithélium, et que ces papilles s'isolent par groupes en bourgeons séparés, et nous aurons de véritables papillomes ou choux-fleurs syphilitiques. Entre les papillomes à ramifications multiples ou choux-fleurs et les plaques muqueuses hypertrophiques, il, n'y a aucune différence au point de vue de l'origine et delà marche des lésions : l'état des papilles, du tissu conjonctif, des cellules épidermiques est le même : on a seulement en plus, dans les choux-fleurs, une segmentation de la plaque en plusieurs petits bourgeons secondaires due à ce que des groupes de papilles se sont isolés en se coiffant séparément de leur revêtement épidermique.

Aussi je n'insisterai pas sur leur description. Je vous

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rappellerai seulement que les choux-Heurs des organes génitaux ne sont pas toujours, tant s'en faut, syphilitiques. Us se rencontrent souvent avec la vaginite simple non syphilitique et avec les écoulements vaginaux symptomatiques de la grossesse.

Nous avons terminé ainsi, Messieurs, la description succincte des plaques muqueuses ; en vous prosentant leur anatomie, nous avons en même temps donné leurs caractères symptomatologiques.

Nous ne vous avons pas parlé d'une variété que M. Fournier décrit sous le nom de plaques ulcéreuses parce que, d'après la description de mon excellent et savant collègue, ce sont des accidents tardifs dont nous vous dirons quelques mots après que nous aurons étudié les syphilides tardives.

Les plaques muqueuses dont nous vous avons entretenus forment un groupe très-caractérisé, sinon homogène car les unes sont plus superficielles, plus bénignes, plus faciles à guérir que les autres qui sont plus profondes et plus tenaces. Les unes sont simplement érodées à leur surface, les autres exulcérées, recouvertes de fausses membranes diphthéritiques. Enfin les unes sont à peine saillantes, tandis que d'autres sont exubérantes, hypertrophiques. Malgré cette diversité dans leur aspect et dans leur marche,, je crois qu'il est impossible de se tromper et de les confondre avec tout autre accident. Je dois toutefois vous donner les éléments du diagnostic des plaques muqueuses. Mais avant d'aborder cette question du diagnostic, il est nécessaire de vous présenter la description succincte des lésions qui compliquent le plus souvent les plaques muqueuses.

Complications des plaques muqueuses. — Les altérations qu'on observe avec les plaques muqueuses chez la femme sont l'eczéma, la dermite, la vulvile, les inflammations des glandes de la vulve, l'œdème de la vulve et des grandes lèvres, l'uréthrile, la vaginite, l'inflammation et 1 Hypertrophie du col de l'utérus et les végétations.

La plus commune est le suintement eczémateux, V eczéma intertrigo, qui affecte toute la région des grandes lèvres, de l'anus et la partie supérieure des cuisses. Cette rougeur de la peau, les excoriations qui se montrent assez souvent sous forme de gerçures ou de fissures, à la région anale notamment, sont quelquefois très-douloureuses et

prurigineuses.

On trouve souvent de petites vésicules d'eczéma sur la peau voisine des plaques muqueuses, sur les fesses et sur les cuisses. C'est là une complication de peu d'importance due au séjour irritant des liquides qui viennent du vagin, de la vulve et du suintement des plaques muqueuses, et qui se traduit par une cuisson plus ou moins vive.

Sur une vulve ainsi altérée, les érosions propres aux plaques muqueuses peuvent être difficiles à voir et masquées. Mais quand on passe superficiellement le pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent sur les grandes et petites lèvres, on reconnaît de suite les érosions circulaires ou ovalaires des plaques qui deviennent immédiatement blanches parce que leur épithélium est imbibé de suite par le liquide et rendu opaque par le dépôt d'argent.

Dermite. — La peau des grandes lèvres, lorsqu'elle est le siège de plaques muqueuses de la première période con-

sécutives au chancre primitif, ou de récidives et de poussées tardives de plaques muqueuses confluenles, s'indure et s'épaissit d'une façon très-remarquable. Elle est alors rouge, d'un rouge sombre, foncé; elle est si bien épaissie et dure dans toute son étendue que parfois, lorsqu'on veut la plisser et la soulever entre deux doigts on éprouve une résistance presque aussi grande que si l'on voulait plier du carton.

11 faut bien savoir, en effet, que les plaques muqueuses ne sont pas seulement dues à une lésion de l'épidémie ni à une hypertrophie papillaire, mais que les couches profondes du derme, dans toute leur étendue, et à leur pourtour sont enflammées et sont le siège d'une infiltration par des cellules lymphatiques. Nous verrons bientôt, à propos des papules et des pustules cutanées, que les lésions sont aussi, habituellement, beaucoup plus profondes qu'on ne le croirait à un examen superficiel pratiqué à l'œil nu.

La vuïvitè, c'est-à-dire l'inflammation de la muqueuse, des organes de la copulation est à peu près constante avec les plaques muqueuses, ce qui s'explique facilement : la partie avoisinante des papules est toujours rouge et plus ou moins tuméfiée, humide, suintante, donnant même à la surface interne des petites lèvres et à l'entrée du vagin un liquide opaque crémeux. Ce liquide, très-abandant chez les femmes qui entrent à l'hôpital dans un état variable de malpropreté, résulte du mélange de la sécrétion vaginale, de la sécrétion des surfaces couvertes d'épi thélium des petites lèvres et de la sécrétion particulière des glandes sébacées et de la glande vulvovaginale. La face interne de la petite lèvre est généralement rouge, ainsi que les débris de la membrane hymen

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qui sont presque toujours tuméfiés et d'un rouge vif. Il en est de même de l'orifice urélhral et de l'entrée du vagin. Les replis de la muqueuse qui forme les débris de la membrane hymen et la partie supérieure de l'orifice urélhral sont souvent le siège de saillies irrégulières ayant la forme de végétations soit rouges, soit pâles et comme cornées; dans ce cas le revêtement des végétations est formé par des couches très-épaisses d'épiderme.

Les glandes sébacées des petites lèvres sont grosses, opaques et, à leur orifice, on voit une petite concrétion blanche opaque qu'on peut faire sortir par la pression, dans la longueur d'un demi-milimètre par exemple, et qui est formée par des cellules épithéliales. Les glandes vulvoyaginales sont souvent tuméfiées de telle sorte qu'on apprécie facilement leur volume qui atteint la grosseur d'un noyau de cerise ou plus, par la palpation. En pressant sur elles, on fait sourdre de leur conduit un liquide trouble, muqueux qui contient beaucoup de globules de pus et quelques filaments de mucus. Il sort deux ou trois gouttes de ce liquide lorsque l'inflammation est intense, sans qu'il y ait abcès de la glande vulvo-vaginale, c'est-à-dire une suppuration de tout le tissu conjonctif qui entoure la glande.

Les abcès des glandes vulvo-vaginales, qui sont trèscommuns à la suite des fatigues et des excès vénéiiens, surtout au moment des règles, peuvent s'observer aussi comme complications des plaques muqueuses. Dans ce cas l'une des grandes lèvres et la petite lèvre du même côté sont tuméfiées, œdémateuses et déformées par la tumeur qui siège à ia partie inférieure de la vulve. La fluctuation est facile à sentir sous la peau tendue par la collection purulente et, par la ponction, on en fait sortir une assez grande quantité de pus mélangé à du sang.

Les glandes muqueuses qui siègent au-dessous de l'urèthre, dans le vestibule, peuvent aussi être enflammées et donner lieu à une petite ulcération en godet, ayant moins d'un millimètre de diamètre et dont le bord est généralement constitué par la muqueuse normale.

La vulvite qui accompagne la vaginite chez les femmes non infectées de syphilis donne souvent lieu à de petites érosions rouges, de forme circulaire ou ovoïde, au niveau desquelles l'épilhélium le plus superficiel est desquammé. Ces érosions qui sont vivement colorées en rouge et qui ont de deux à six ou huit milimètres de diamètre sont douloureuses ; elles siègent au nombre de deux, trois, jusqu'à cinq et six à la vulve en dedans des petites lèvres, entre la base de celles-ci et la membrane hymen. Elles ne donnent pas lieu à un épaississement du chorion ; le tissu conjonctif de la muqueuse est même souple et normal à leur niveau, ce qui permet de les distinguer facilement des plaques muqueuses. Ces érosions très- superficielles siègent par conséquent surtout dans le pli intermédiaire à la membrane hymen et à la petite lèvre, ce qui n'est pas le siège habituel des plaques muqueuses, car celles-ci viennent surtout aux grandes et aux petites lèvres.

Nous avons souvent ici l'occasion d'étudier la vulvite à son état de simplicité la plus grande, chez les enfants de la salle Sainte-Thérèse, où elle existe sans qu'il y ait de vaginite : la rougeur, l'écoulement, les inflammations des glandes sébacées et muqueuses, les érosions sont les mêmes que chez les filles pubères. Chez les enfants où l'hymen est généralement intact, cette membrane est trèsrouge et tuméfiée tant que dure la vulvite.

Une vaginite franche, caractérisée par la tuméfaction

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intense, par la rougeur, par le catarrhe vaginal purulent et épais, par l'hypertrophie et la rougeur des villosités saillantes et des plis du vagin, peut se montrer en même temps que la syphilis et les plaques muqueuses. L'entrée du vagin est alors resserrée, contractée et Fintroduclion du spéculum est extrêmement douloureuse.

Mais, en outre de cette vaginite qui est indépendante de la syphilis, on trouve habituellement, dans la syphilis, un certain degré moins intense d'inflammation du vagin qui se traduit par un peu de rougeur et par de la leucorrhée vaginale. Cependant le vagin ne présente pas de plaques mnqueuses. Cette vaginite est due à une inflammation de voisinage causée par les plaques muqueuses confluentes qui existent à la vulve et aussi aux phénomènes qui se passent du côté du col de l'utérus.

Le col de V utérus présente en effet très-souvent, sinon toujours, des lésions superficielles ou profondes pendant la période secondaire de la syphilis. Ce sont assez fréquemment des plaques muqueuses opalines d'abord, puis érosives, qui viennent à la surface du museau de tanche, qui sont au nombre d'une ou de deux, ou qui forment des groupes sur tout le museau de tanche. La partie de ces plaques qui avoisine l'orifice du col perd son épithélium superficiel et se transforme en une ulcération. Très-souvent même, lorsqu'on n'a pas observé de plaques muqueuses, il y a une légère érosion de l'orifice du col, un catarrhe muco-purulent du col et une hypertrophie de cet organe. Le col est gros et dur. Il est certain que cette métrite du col, que cette hypertrophie fibro-musculeuse du col, ne reconnaissent pas toujours pour cause la syphilis. Mais si l'on compare le col chez des jeunes filles n'ayant pas eu

COKNIL. 10

d'enfant ni de fausses couches et du même âge, atteintes les unes de syphilis, les autres de vaginite simple, on est frappé de ce fait que le col des syphilitiques est généralement gros et atteint de métrite catarrhale, tandis qu'il est petit et normal dans la vaginite : la seule lésion que l'on observe dans ce dernier cas, c'est la rougeur de la muqueuse vaginale qui se continue sur le museau de tanche. On peut donc conclure rationnellement que la métrite du col est parfois sous l'influence directe de la syphilis, comme la vulyite, comme la vaginite et sans qu'il y ait eu nécessairement de plaques muqueuses du col.

Jjes végétations sont très-communes comme complication des plaques muqueuses : l'écoulement abondant qui est un de leurs symptômes, est aussi une cause de végétations. Celles-ci présentent toutes les variétés, depuis les crêtes de coq et les polypes vasculaires à large implantation qu'on trouve sur la membrane hymen et autour de l'orifice uréthral, depuis les petites saillies villeuses et molles, à peine visibles à l'œil nu, qui existent à la face interne des petites lèvres, jusqu'aux énormes végétations en chouxfleurs qui atteignent le volume d'une noix ou plus, et qui siègent sur les grandes et petites lèvres, sur toute la vulve et au pourtour de l'anus.

Ces végétations sont douloureuses, mais c'est surtout leur implantation qui est sensible ainsi que la peau qui les avoisine, car leur sommet n'est que très-peu ou pas sensible. M. Leloir, qui a exploré cette sensibilité, l'a trouvée très-obtuse, et il n'a pas pu voir de filaments nerveux ni de cylindres d'axe dans ces productions traitées à l'état frais, après leur ablation, par le chlorure d'or, suivant le procédé de M. Ranvier.

L'œdème des grandes et des petites lèvres s'observe rarement en dehors des cas que nous venons de passer en revue : cependant, nous avons vu cette année chez une de nos malades, un œdème des lèvres déterminé par un coït exagéré avec un individu pourvu d'une verge très-volumineuse.

Chez l'homme., les complications observées en même temps que les plaques muqueuses, sont l'œdème du prépuce, les végétations et parfois la blennorrhagie.

Diagnostic des plaques muqueuses. — Revenons maintenant au diagnostic des plaques muqueuses. Je vous disais, Messieurs, qu'il est presque impossible de ne pas reconnaître une plaque muqueuse lorsqu'on en a vu un certain nombre. Elles sont en effet constituées par une papule, c'est-à-dire par une tuméfaction inflammatoire du chorion et des papilles : le tissu conjonctif est par conséquent épaissi à leur niveau et sur toute la plaque : leur surface est suintante, et l'épiderme ou l'épithélium superficiel qui les revêt est imbibé ou desquammé. Ainsi, aux grandes et aux petites lèvres, on observe, si l'épithélium est simplement imbibé, des plaques ou petits points blanchâtres comme des parcelles de papier brouillard humide, qui sont formés par des cellules d'épiderme ou d'épithélium superficiel altérées, cavitaires ; sur une muqueuse comme les lèvres ou le voile du palais, cet épithélium est blanchâtre, opalin, semblable à une surface touchée par Je nitrate d'argent.

La plaque muqueuse de la grande lèvre est-elle érosive, sa surface est rouge, lisse, l'épithélium superficiel est tombé : la forme de la plaque est toujours circulaire ou ovalaire, régulière, et le derme est épaissi à son niveau.

Les plaques muqueuses du col de l'ulérus sont faciles à reconnaître à leur surface opaline et à leur groupement. Lorsqu'elles sont ulcérées, il est rare qu'on ne voie pas ce même aspect opalin à leur bord situé sur le museau de tanche. Si toute l'étendue de la plaque est ulcérée, on hésitera à savoir s'il s'agit d'une ulcération simple du col ou d'une ulcération syphilitique. Les papules hypertrophiques sont aussi caractérisées que possible : les papules en voie de guérison de la vulve et des grandes lèvres ne sont pas moins nettes, car le derme reste un peu papuleux, et leur surface est rouge, rouge sombre, alors même que l'épidémie s'est reformé à leur niveau.

Les maladies avec lesquelles on pourrait les confondre à la vulve, sont en premier lieu l'herpès. Nous avons déjà dit, à propos du diagnostic du chancre, que l'herpès vulvaire était quelquefois caractérisé par une éruption extrêmement confluente de vésicules qui se crèvent et deviennent autant de petites érosions. Il peut même y avoir des éruptions herpétiques successives, en sorte que la tuméfaction des grandes et des petites lèvres, de toute la vulve couvertes de petites ulcéra tions, peut durer huit, dix, quinze jours, et en imposer pendant ce temps-là, pour des plaques muqueuses. Lorsqu'une vésicule d'herpès s'est ouverte, et que la couche épidermique soulevée a été éliminée, on a une petite érosion ou une ulcération superficielle qui est du diamètre de la vésicule, c'est-à-dire de 2 à 3 millimètres. Lorsque plusieurs vésicules étaient voisines les unes des autres, il en résulte une ulcération unique à bords festonnés. Mais ces érosions ne reposant point sur une base papuleuse, sur une tuméfaction du derme, ce caractère pourrait suffire à lui seul pour éliminer la plaque muqueuse. De plus, en examinant bien la malade, si on a affaire à des