HISTOLOGIE DES PAPULES RÉCENTES ET PETITES

des sudoripares s, aussi bien que les vaisseaux du derme, sont également pleins de sang. Le tissu conjonctif des papilles est normal; toutefois autour des vaisseaux capillaires, on observe des cellules lymphatiques épanchées en assez grand nombre dans le tissu conjonctif périphérique.

Dans le tissu conjonctif plus profond, autour des tubes des glandes sudoripares et de leurs lobules, autour des vaisseaux du derme, au-dessous de la papule, tous les vaisseaux sont entourés d'une zone plus ou moins épaisse de cellules lymphatiques qui en sont sorties et se sont accumulées suivant leur trajet en repoussant les faisceaux de fibres du tissu conjonctif.

Ainsi, dans la Fig. 2 de la planche IV, on voit des ilôts de cellules lymphatiques, des amas relativement considérables de ces éléments cellulaires entourer des vaisseaux sanguins en a, a. Les faisceaux de fibres du tissu conjonctif montrent dans ce dessin leur disposition et leur enchevêtrement normaux, et ces faisceaux ne sont altérés d'aucune façon; entre eux et à leur surface, les cellules plates du tissu conjonctif ne sont nullement tuméfiées et il n'y a pas de cellules lymphatiques interposées. La diapédèse et la migration des globules blancs sont donc en pareil cas très-limitées, circonscrites autour des canaux sanguins. Il s'agit là d'une modification pathologique très-légère qui n'atteint nullement les cellules fixes du tissu conjonctif, qui ne modifie pas l'aspect des faisceaux fibreux et dans laquelle les cellules lymphatiques épanchées hors des vaisseaux restent localisées. Mais, remarquez-le bien, Messieurs, cette inflammation quoique peu intense, n'est pas pour cela limitée seulement aux couches superficielles de la peau, aux papilles. Elle pénètre plus profon-

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dément dans les couches dermiques jusq^à la région des lobules des glandes sudoripares et du tissu cellulo-adipeux sous-cutané.

Dans celte lésion, le tissu conjonctif du derme n'est pas modifié, il possède son élasticité propre; il n'est tuméfié que par la congestion vasculaire et par l'épanchement des cellules autour des vaisseaux. Aussi comprendrez-vous facilement que la pression du doigt, en refoulant le sang contenu dans les vaisseaux, fasse disparaître en partie la rougeur et la tuméfaction, rougeur et tuméfaction qui reparaissent aussitôt que la compression cesse.

Mais, me direz -vous, la couleur rouge ne disparaît pas complètement par la pression, et souvent on observe une couleur jaune ou ecchymotique que la pression ne modifie nullement. Cela est vrai, et ce phénomène est dû à ce qu'il y a des globules rouges sortis des vaisseaux en même temps que les globules blancs. La matière colorante de ces globules imprègne le tissu des papilles et donne aux syphilicles leur couleur cuivrée ou jaune ; plus tard, cette matière colorante est reprise en partie, sous forme de pigment, par les cellules de la couche muqueuse de Malpighi qui l'entraînent à la surface de la peau et l'éliminent. Pendant tout le temps que dure cette élimination, on a une coloration pigmentée superficielle de la peau que nous retrouverons bientôt en étudiant la syphilide pigmentée ou plutôt la pigmentation qui succède aux syphilides superficielles.

Je viens de vous exposer, Messieurs, ce que j'ai trouvé dans un cas de papules syphilitiques petites et récentes que j'ai pu examiner après la mort. Les cas où l'on peut prendre après la mort un fragment de la peau pour un pareil examen sont très-rares et je n'ai pas eu l'occasion de faire l'iiistiologie des petites papules acuminées ; mais en rap-

SYPIIILIDE PAPULEUSE A LARGES PAPULES 175

prochant l'examen précédent de ce que nous savons déjà par l'étude des papules humides, et de ce que je vais vous dire concernant les larges papules lenticulaires, nous pouvons, sans nous avancer trop, en induire l'anatomie des petites papules coniques. Elles doivent ressembler de tout point à celles que je viens de vous décrire, avec cette différence que le réseau papillaire est plus épaissi et que cet épaississement reconnaît pour cause une inflammation plus intense du tissu conjonctif des papilles comme nous allons la trouver dans les papules larges.

Il nous semble également hors de doute que les papules delà roséole papuleuse sont absolument constituées comme les petites papules dont je viens de vous résumer l'histologie.

Les papules acuminées durent un temps plus ou moins long : habituellement elles disparaissent dans l'espace de trois ou quatre semaines, lorsque le traitement mercuriel est institué; d'autres fois elles durent plus longtemps, jusqu'à deux et trois mois. Lorsqu'elles guérissent, elles commencent par s'affaisser, leur couleur cuivrée disparait et devient gris-sale et elles ne laissent aucune trace ou une teinte pigmentée qui disparaît aussi à la longue.

Elles se modifient suivant leur siège : les plaques muqueuses qui répondent à cette variété peuvent être petites et acuminées ; à la racine des cheveux, sur le cuir chevelu, on a de petites pustules ou des papules recouvertes d'une croûte jaunâtre ou brune ; à la paume des mains des papules couvertes de squames épidermiques dures ou au contraire déprimées et entourées d'un épiderme corné.

La seconde variété de la syphilide papuleuse est caractérisée pur de larges papules du diamètre d'une pièce de cinquante centimes ou d'un franc, ou même plus. Elle est

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appelée aussi syphilide papulo-tuberculeuse (Willan), papulo-lenliculaire (Fournier), lenticulaire, plaques muqueuses de la peau (Bazin), syphilide papulo-squamcuse.

Tous ces termes sont justifiés par l'apparence de l'éruption. A son début, en effet, on note une large élevure à courbe régulière, à surface rose qui devient bientôt cuivrée, de la couleur la plus caractéristique, et au niveau de laquelle la couche la plus superficielle de l'épiderme tombe en montrant, là où il s'arrête, à la périphérie de la papule, le liséré épidermique dont je vous ai souvent parlé. La surface de la papule est alors lisse et unie; elle est trèsrégulièrement circulaire. Elle répond à la description des plaques muqueuses de la peau, de Bazin. Ces papules ou plaques cutanées viennent souvent avec la roséole, disséminées à la nuque, au front, sur le dos, sur le ventre, en même temps que les plaques muqueuses des organes génitaux.

Dans les éruptions papuleuses d'emblée et généralisées successivement à tout le corps, comme nous les voyons souvent ici, les papules s'élargissent, s'épaississent de telle sorte que la peau, épaissie profondément à leur niveau, justifie le terme de papulo-tubercule que Willan leur avait donné autrefois ; elles s'unissent les unes aux autres en formant de larges bandes comme par exemple au front la corona veneris ; ou bien elles forment des cercles étendus en corymbes ; elles entourent l'orifice de la bouche, les ailes du nez, dessinent de grands cercles sur les épaules, sur le cou, sur le tronc, se répandent en gouttes ou en cercles sur toute la surface des membres. Souvent à leur période d'état, elles sont couvertes de squames grisâtres épaisses qu'on enlève par fragments irréguliers par le grattage, et c'est là ce qu'on appelle la syphilide pa-

DESCRIPTION IIISTOLOGIQUE DES LARGES PAPULES 177

pulo-squameuse. Leur couleur est toujours très-accusée ; c'est le type de la couleur syphilitique : rouge-cuivré intense, foncé, lorsqu'elles. sont au summum de leur développement; elles sont quelquefois de la couleur rouge du sang veineux aux membres inférieurs, surtout lorsque ces membres sont variqueux. Je vous ai montré une femme enceinte, de la salle Saint-Clément, chez qui l'éruption, siégeant sur des jambes variqueuses, était de la couleur du sang veineux tirant sur le noir, couleur qui apparaissait sous les squames épaisses dont les papules , étaient couvertes. Lorsqu'elles guérissent, et le mercure les influence souvent avec une merveilleuse rapidité, leur couleur diminue d'intensité, passe au jaune clair, chair de jambon, puis au gris-sale, en même temps que la saillie papuleuse s'efface et que les squames cessent de se reproduire. Elles disparaissent sans laisser d'autre trace qu'une tache pigmentée qui persiste plus ou moins longtemps.

J'avais recueilli autrefois, dans diverses autopsies, et j'ai conservé plusieurs types très-nets de larges papules syphilitiques de la peau, les unes squameuses, les autres non squameuses ; je puis donc vous en donner une description anatomique complète. La voici :

Soit une papule squameuse que nous examinons dans son ensemble, avec un très-faible grossissement de 20 diamètres, sur une section mince perpendiculaire à la surface de la peau, telle que celle représentée dans la Fig. 3 de la planche IV.

Le relief de la papule s'accuse par une élevure régulière formant l'arc d'un grand cercle.

Toutes les couches de la peau, l'épiderme, le corps muqueux de Malpighi, la couche papillaire et le derme montrent un épaississement qui commence au bord de la pa-

GORNIL. 12

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pule, là où ces couches se continuent avec les mêmes parties de la peau normale, et dont le maximum d'épaississement est au centre de la papule.

La couche cornée de l'épiderme a (Fig. 3 de la planche IV), est quatre ou cinq fois plus épaisse qu'à l'état normal; sur les préparations colorées au picro-carmin, cette couche, formée de squames cohérentes entre elles, se colore en jaune clair. Elle fixe uniquement l'acide picrique. Cependant entre les stratifications, on aperçoit des stries rouges et minces dirigées parallèlement à la surface.

Cet épiderme corné superficiel se détache facilement et il s'isole des couches profondes sous-jaceutes avec lesquelles il est uni toutefois par les prolongements des couches cornées qui pénètrent dans le corps muqueux de Malpighi au niveau des poils, des glandes sébacées et des glandes sudoripares. Il en résulte des espèces de ponts qui unissent la couche cornée avec la couche de Malpighi dont elle est séparée dans tout le reste de son étendue.

La seconde couche épidermique, qui fait corps avec le derme, est composée par des cellules cornées de la couche profonde,par la couche granuleuse intermédiaire, et par le corps muqueux de Malpighi (c fig. 3). Ce dernier est très-manifestement épaissi, deux fois plus que le corps muqueux normal ou même plus.

Les cellules de la couche granuleuse et les cellules crénelées du corps muqueux présentent souvent, par places, l'état cavitaire de leurs cellules sur lequel nous avons attiré déjà votre attention à propos du chancre et des plaques muqueuses,

La figure 6 de la planche IV représente un fragment du corps muqueux obtenu sur une coupe de papule : dans les cellules crénelées, le noyau est entouré d'une cavité h.

DESCRIPTION 1IIST0L0GIQUE DES LARGES PAPULES 179

Dans la cavité représentée en a, le noyau esl accolé à la paroi de la cavité ; en c, le noyau est gros et entouré de fines granulations graisseuses ; en e, en cl, le noyau s'est divisé et on trouve deux éléments cellulaires petits et arrondis ; en g, une cellule cavitaire s'ouvre dans la cavité d'une cellule voisine dont le noyau s'est lui-même divisé.

Les prolongements du corps muqueux qui pénètrent entre les papilles, sont plus allongés qu'à l'état normal en même temps que les papilles elles-mêmes sont allongées et hypertrophiées. La figure 5 de la Planche IV vous montre très-exactement cette pénétration réciproque des papilles hypertrophiées c, dans le corps muqueux ô, et l'allongement des prolongements épithéliaux, m, que le corps muqueux envoie entre les papilles. Ces prolongements sont trèslongs et les cellules épithéliales ont proliféré en raison directe de l'allongement inflammatoire des papilles. Dans cette même figure, dessinée à un grossissement de 100 diamèlres,vous pouvez voir que des couches de cellules cornées tapissent encore la couche granuleuse du corps muqueux.

Les papilles, c, sont profondément modifiées par l'inflammation chronique. Leur substance fondamentale est remplie de petites cellules rondes ou cellules lymphatiques ou de cellules de tissu conjonctif tuméfiées. Les fibrilles du tissu conjonctif sont séparées par des éléments cellulaires. Il ne s'agit plus seulement, comme dans le cas précédent, d'un épanchement de cellules lymphatiques le long des vaisseaux ; ces cellules ont pénétré partout dans la papille entre les fibres du tissu conjonctif. Les vaisseaux papillaires sont dilatés et remplis de sang.

Pour étudier plus complètement, dans ses détails, l'histologie des papules cutanées, j'ai enlevé à l'une de mes malades, avec son assentiment, une partie d'une large

papule squameuse : les figures 1 et 2 de la planche VII que j'ai dessinées à un fort grossissement sont prises sur des pièces durcies méthodiquement aussitôt après l'ablation , Elles montrent les papilles enflammées et les couches du corps muqueux de Malpighi, qui les recouvrent immédiatement.

Dans la figure 1, dessinée à 300 diamètres, le tissu conjonctif papillaire montre des cellules interposées entre se^s fibres et des cavités creusées dans les cellules du corps muqueux de Malpighi. Ainsi on voit en b une cavité ovoïde creusée dans une cellule du corps muqueux, cavité qui logeait un noyau ovoïde, et dans la même cellule une autre cavité c qui logeait vraisemblablement une cellule lymphatique. Les faisceaux de fibres de tissu conjonclif p et les fibres élastiques h, forment dans le corps papillaire un réseau qui devient de plus en plus fin à mesure qu'on se rapproche des cellules épilhéliales. Dans ces mailles on trouve des cellules plates tuméfiées du tissu conjonclif e, e',et des cellules lymphatiques o, rondes ou plus ou moins déformées. Ces cellules sont appliquées souvent contre les fibrilles. Telle est la cellule % relativement à la fibre m. Beaucoup de petits espaces sont vides parce que les cellules en ont été chassées par le mode de préparation.

La figure 2 de la planche VII, dessinée à un grossissement de 250 diamètres, montre une partie d'une papille enflammée avec les cellules du corps muqueux qui la recouvrent. Les faisceaux du tissu conjonctif f et les fibrilles élastiques p forment un réseau à mailles irrégulières au milieu desquelles se trouvent des cellules lymphatiques de forme variée, les unes aplaties contre les faisceaux, les autres rondes, les autres allongées en bissac, etc. Les cellules du corps muqueux «, présentent une grande quantité

ÉPANCIIEMENTS SANGUINS DES PAPULES 191

de trous ronds ou ovoïdes, b, c, d, qui logeaient, soit un noyau de cellule, soit une cellule ronde. On peut voir aussi les prolongements h, m que les cellules du corps muqueux envoient dans le tissu papillaire. Entre ces prolongements, le tissu papillaire montre des cellules de nouvelle formation : par exemple la cellule n se trouve logée entre les prolongements d'insertion m des cellules du corps muqueux.

Dans les larges papules, il ne s'agit pas seulement d'une inflammation des papilles et du réseau superficiel du chorion ; tout le derme, et avec lui le tissu celluloadipeux sous-cutané est enflammé de la même façon. Dans le derme, en effet, les fibres du tissu conjonctif sont séparées par des cellules rondes rangées en séries ou par des cellules fixes tuméfiées. Plus profondément, les cellules adipeuses du tissu cellulaire sous-cutané sont enflammées, chaque vésicule adipeuse est entourée d'une rangée circulaire de cellules lymphatiques et la graisse se résorbe; des lobules graisseux tout entiers sont transformés en des îlots de tissu conjonctif embryonnaire où la graisse a disparu.

Vous voyez, Messieurs, que ces altérations de l'épiderme et du derme dans les larges papules cutanées se rapprochent beaucoup des modifications qu'éprouvent le revêtement épithélial et le chorion muqueux des muqueuses atteintes de papules syphilitiques. On les dirait calquées les unes sur les autres sauf les modifications apportées par la différence de la structure propre à la peau et aux muqueuses. Mais il y a aussi d'autres dissemblances sur lesquelles nous allons insister.

Dans la plupart des préparations de papules cutanées, on voit quelques papilles qui ont de la tendance à se sé-

182 SYPHILIDES CUTANÉES PRÉCOCES

parer du corps muqueux. Sur les coupes, il existe une feule claire, un vide enlre le sommet de la papille et sa loge ou la voûte constituée par le corps muqueux. Ces espaces ne sont pas vicies pendant la vie, ils sont remplis par du plasma sanguin, par des globules rouges en quantité et par quelques globules blancs. Dans la ligure 5 de la plauclie IV, vous pourrez voir la papille c séparée du corps muqueux : dans une des papules que j'ai étudiées, il y avait partout un épanchement sanguin interposé entre les papilles et le corps muqueux. C'est ce que représente la ligure 4 de la planche IV. Comme chaque papille est coiffée par la calotle que lui forment le corps muqueux m et ses prolongements inler-papillaires ni, il en résulte qu'il y a autant de petits épanchements sanguins limités et circonscrits o qu'il y a de papilles. Cependant le corps muqueux était soulevé complètement en certains points par le sang, de telle sorte que ses prolongements et la portion superficielle des conduits des glandes sudoripares avaient tout à fait abandonné les papilles.

Ces épanchements sanguins. Messieurs, sont très-importants à connaître dans les éruptions syphilitiques : sur les préparations que je vous montrerai, vous apprécierez leur abondance. Ils vous rendent compte de la couleur spéciale, cuivrée, des éruptions, aussi bien que des teintes variées et successives qu'elles revêtent lorsqu'elles guérissent et qui sont absolument les teintes de l'ecchymose et de l'infiltration de la peau par le pigment sanguin.

Ces suffusions sanguines sont une manifestation de l'altération du sang dans la syphilis, de la deglobulisation : le sang passe plus facilement à travers les parois des vaisseaux qui sont du reste dilatés, et dont les parois soDt modifiées dans les papilles enilanimées. On trouve lou-

PAPULES ÉROSIVES 183

jours les vaisseaux dilatés et à parois minces au sommet des papilles dans ces préparations de papules syphilitiques hémorrhagiques.

Je vous ai jusqu'ici donné la description d'une papule recouverte de couches épaisses et superposées d'épiderme corné, c'est-à-dire, en terme médical, de squames; les papules syphilitiques sont alors appelées syphilides papulo-squameuses. Ile sont des syphilides en général trèstenaces, car les couches épaisses de l'épidémie reposent sur le derme épaissi et chroniquement enflammé.

Mais dans le plus grand nombre des syphilides papuleuses lenticulaires, la couche superficielle de l'épiderme corné, celle qui est soulevée dans laFig. 3 delà planche IV, tombe, et alors la surface du bouton papuleux est rouge cuivré, lisse, unie et entourée par un liséré très-marqué appartenant à l'épiderme superficiel de la peau normale voisine, épiderme qui forme un rebord circulaire à la papule. Ce sont les papules cutanées ainsi constituées que M. Fournier appelle papules érosives.

Les papules dont l'épiderme corné tombe, méritent à peine le nom d'érosives, car on n'a pas affaire à une érosion bien prononcée en pareil cas. Dans les papules ainsi dépouillées que j'ai examinées, tout l'épiderme corné est loin d'être absent ; il en reste toujours une couche notable qui adhère à la couche granuleuse et au corps de Malpighi conservés en place.

Mais il n'en est pas moins certain qu'alors ce qui reste de l'épiderme corné est peu de chose. Aussi cette couche èpidermique et les couches de Malpighi, laissent-elles voir, par transparence, les papilles parcourues par des vaisseaux gorgés de sang, de telle sorte que la couleur rouge due â

184 SYP1IILIDES CUTANÉES PRÉCOCES

l'état congestif inflammatoire et ecchymotique du réseau papillaire est très-nette.

On peut, par conséquent, conserver la dénomination de papule érosive, pourvu qu'on sache bien ce qu'elle veut dire et à quelle modification anatomique elle répond.

Ondoitaussi conserver la dénomination de papule squameuse ou de syphilide papulo-squameusequi répond à un groupe parfaitement caractérisé. Ce sont ces syphilides squameuses qu'on a appelées souvent du nom de psoriasis syphilitique. C'est là un mot composé dont je ne vous recommande pas l'usage, Messieurs, car le radical, le mot de psoriasis, représente une maladie cutanée idiopathique parfaitement définie qui n'a rien de commun avec" la syphilis. De plus, la syphilide squameuse est bien distincte du psoriasis par la disposition de ses squames.

S'il y a, en effet, entre la papule du psoriasis et la papule syphilitique une grande analogie, sinon une absolue identité au point de vue de l'inflammation chronique de la peau comme au point de vue de l'hypertrophie inflammatoire des papilles, les squames du psoriasis n'en diffèrent pas moins de celles de la syphilis. Les premières, en effet, sont brillantes, d'un blanc argenté quand on les gratte légèrement avec l'ongle. On les enlève alors par petites squames minces qui se détachent facilement, et les différentes stratifications qu'on enlève ainsi ont le même aspect brillant et micacé. Dans la syphilide squameuse il n'en est pas ainsi : les squames sont plus adhérentes, plus granuleuses, plus grises, d'un gris terne sale tirant sur la couleur terreuse, et leur stratification n'est nullement régulière : lorsqu'on les gratte, elles ne prennent pas la couleur argentée des squames psoriasiques. Enfin, la syphilide n'a pas la même distri-