DIAGNOSTIC AVEC LE PSORIASIS VULGAIRE

bution géographique que le psoriasis. Ce dernier a pour siège de prédilection le coude, le genou, le sens de l'extension dans la peau des membres, tandis que la syphilide a pour siège la face, le cou, le tronc, la face antérieure des membres, la partie inférieure du thorax et le ventre.

On a aussi donné le nom de psoriasis aux papules squameuses couvertes de couches épidermiques ou dépouillées qu'on observe à la paume des mains et à la plante des pieds. C'est le psoriasis palmaire et plantaire. Je ne vous conseille pas non plus, Messieurs, de vous servir de cette dénomination, car il s'agit tout simplement là de papules modifiées dans leur forme par leur siège et par la structure delà peau des mains et des pieds. Là, en effet, l'épiderme corné atteint une épaisseur et une résistance considérables ; il forme une couche qui arrive à un millimètre, et qui est dure et dense comme du parchemin. Aussi, au niveau de certaines papules, à leur début surtout, oppose-t-elle une grande résistance à leur développement.

Ces papules restent aplaties et comprimées un certain temps par l'épiderme qui les bride, et la saillie de la papule est nulle ou peu appréciable. Mais plus tard l'épiderme qui recouvre la papule se soulève, se fendille et s'élimine en partie ou en totalité, ou bien il forme des stratifications dures et irrégulières. Les squames épaisses et cornées qui recouvrent la papule, ont fait donner à la lésion le nom de psoriasis. Et comme le psoriasis vrai ne vient jamais ou presque jamais sur la paume des mains ou à la plante des pieds, tandis que ces régions sont un siège d'élection pour les syphilides, on a dit que le psoriasis palmaire ou plantaire était toujours syphilitique. C'est ce que soutenait en particulier M. Hardy. M. Bazin est moins affirmatif. et il admet une variété de psoriasis palmaire non syphilitique.

Les différents spécimens de papules syphilitiques palmaires que je vous ai montrées ne peuvent pas être méconnues : d'abord elles sont rarement recouvertes de squames épidermiques; habituellement la couche cornée de l'épiderme est tombée à leur niveau et elle s'arrête au pourtour de la papule en constituant un liséré souvent décollé, un bord libre qui se détache de la peau sous-jacente. Ce liséré ou collerette de Biett est formé par un épiderme épais qui se continue directement avec l'épiderme normal qui recouvre la peau saine périphérique à la papule. La papule est par conséquent enfoncée, déprimée relativement au niveau de l'épiderme; elle est rouge, lisse, non suintante, et lorsqu'on la palpe, on note que sa surface est ferme parce que là, la couche papillaire épaissie est recouverte par le corps muqueux et par une couche notable d'épiderme corné.

De pareilles papules sont absolument caractéristiques de la syphilis.

Contre les formes intenses des syphilides papulo-squameuses de la main qui arrivent à former des callosités très-épaisses par suite de l'accumulation de l'épiderme et de l'induration du derme, nous avons employé plusieurs fois les gants en caoutchouc, qui ont pour effet de ramollir l'épiderme, de faire tomber les squames et de rendre le derme plus souple. Ce traitement local est assez difficile à supporter et, pour être actif, il doit être secondé par le traitement mercuriel.

Si la syphilide papuleuse se modifie sous l'épiderme dur de la paume des mains et de la plante des pieds, elle subit des variations en sens inverse au niveau des régions où la peau est line et suintante. Ainsi, sur les plis de flexion des membres, au pli du coude, aux plis inguinaux

VARIATIONS DE LA SYPH1LIDE PAPULEUSE l»?

et cruraux on trouve tous les degrés entre la papule squameuse ou la papule sèche et la papule humide ou plaque muqueuse. Dans les parties où la peau est en contact avec elle-même, cette transformation de la papule sèche eu papule humide ne manque jamais, par exemple à l'ombilic, dans le pli au-dessous des seins, à l'aisselle, etc. Vous vous rendez parfaitement compte de ces métamorphoses. Les lésions des papilles et de l'épiderme sont en effet les mêmes dans tous les cas : il y a des globules de pus dans la lamelle desséchée comme à la surface de la plaque muqueuse ; les lamelles épidermiques se dissocient et leurs cellules se séparent, si elles sont en contact avec un liquide qui les entraîne ; elles se concrètent et restent en place, si elles sont exposées à l'air, qui les dessèche, etc.

Jusqu'ici, Messieurs, dans la description des papules que je viens de vous exposer, j'ai laissé de côté les phénomènes qui se passent du côté des poils, des glandes sébacées et sudoripares. Le rôle de ces organes dans les inflammations limitées qui constituent les syphilides est loin d'être aussi important que le rôle des papilles et des couches épidermiques ou plutôt les follicules pileux et les glandes subissent les mêmes altérations que le tissu conjonctif et que les cellules épidermiques. Ainsi les cellules épidermiques de la gaine des poils sont modifiées absolument comme les cellules du corps muqueux ; le lissu conjonclif et les vaisseaux qui entourent les glandes sudoripares subissent le même sort que le tissu conjonctif et les vaisseaux du derme. Les cellules épithéliales des glandes sudoripares sont tuméfiées comme dans toute inflammation cutanée : les cellules des glandes sébacées sont aussi en hyperplasie et leur graisse diminue. Ce sonL là des lésions communes à tout processus inflammatoire. Aussi faut-il

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être en garde contre certaines descriptions des syphilides dans lesquelles vous lirez qu'une papule ou qu'une vésicule ou qu'une pustule naissent autour d'un poil et que ledit poil se trouve au centre du bouton complètement développé. Cette préoccup&lion constante du rôle des follicules pileux dans les éruptions se retrouve dans le livre de M. Bassereau, qui est du reste l'une des meilleures, sinon la plus consciencieuse des monographies sur les syphilides. Vous la retrouverez dans le traité de Neumann, etc.

Pour ce qui est des vaisseaux sanguins qui se trouvent dans le corps papillaire et à la base du derme au niveau des papules, je vous ai dit que les capillaires étaient souvent dilatés et que leurs parois étaient modifiées comme dans toute inflammation, de façon à laisser passer les globules rouges et blancs du sang. Mais les gros vaisseaux de la partie profonde du derme et du tissu sous cutané ne montrent jamais leurs parois indurées, épaissies comme à la base du chancre.

Le diagnostic de la syphilide à larges papules ne présente jamais de difficulté : je ne reviendrai pas sur sa description en tant que lésion locale parce qu'elle se confond a?ec la description anatomique que je vous en ai donnée. Si vous avez bien dans l'œil la couleur spéciale des éruptions syphilitiques, si vous vous rappelez la disposition et les modifications des papules suivant leur siège, si vous examinez la paume des mains, la plante des pieds, la face palmaire des doigts et plantaire des orteils où les mêmes syphilides se montrent souvent, si vous palpez les ganglions et interrogez les muqueuses, vous ne pourrez hésiter. La syphilide papuleuse est la plus caractéristique de toutes et elle en est la plus commune après la roséole.

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Sa durée est en proportion de son intensité, mais il est rare qu'une syphilide à larges papules dure moins de deux mois, et on la voit assez souvent persister trois, quatre ou cinq mois, surtout si le traitement mercuriel n'est pas employé ou s'il est donné d'une main trop parcimonieuse. Il n'y a pas, en effet, de traitement dont l'action curative soit aussi admirable, aussi évidente que l'action du mercure dans les syphilides cutanées et en particulier dans les formes intenses, papulo-squameuses de la syphilide que nous étudions en ce moment.

onyxis et alopécie. — Avec les papules syphilitiques et en même temps que les syphilides secondaires, on voit apparaître deux phénomènes dont je dois maintenant vous entretenir, parce qu'ils se rapportent à des lésions de l'appareil épidermique ; ce sont les altérations des ongles et des poils.

L'onyxis est une maladie de l'ongle qui résulte d'un état anatomique de la matrice de l'ongle et du tissu papilloépidermique péri-unguéal et sous-unguéal.

On en décrit deux formes qui sont la forme sèche et la forme humide.

La forme sèche de l'onyxis accompagne habituellement les éruptions papuleuses et papulo-squameuses localisées aux doigts et aux orteils. En même temps qu'apparaissent les papules palmaires ou plantaires, on voit, en effet, la face palmaire ou plantaire du bout des doigts être atteinte de papules qui, contournant l'extrémité digitale, siègent aussi à la racine de l'ongle, sur ses bords ou sous lui.

L'onyxis est très-variable dans son intensité; tantôt, en effet, l'ongle se fendille, se craquelé, se casse facilement; il est sec et il se détache de la peau qui se trouve au-

dessous do lui, do telle sorte qu'on peut le soulever partiellement et introduire une épingle entre lui et la peau.

Lorsque des papules existent au niveau de la matrice unguéale, on observe la tuméfaction et le relief de la peau à ce niveau et la formation des couches épidermiques de l'ongle est profondément troublée. Tantôt on a affaire à un épaississemenl irrégulier de l'ongle, à des squames dures qui se sfralifient et déterminent le relief dur et irrégulier d'une masse unguéale grise ou terne, plus ou moins difficile à désagréger ; tantôt ces masses sont séparées par des sillons transversaux profonds. Lorsque la lésion marche vers la guérison et que la papule s'affaisse et perd sa couleur cuivrée, l'ongle se reforme sous la couche précédente et lorsque celle-ci tombe, on voit au-dessous d'elle un ongle transparent régulier qui laisse apparaître la couleur rosée du réseau papillaire.

Ces formes d'onyxis dues à des papules de l'ongle et de sa racine sont très-communes, on peut en observer par exemple chez le même malade à la majorité des doigts et des orteils; d'autres fois elles sont limitées à un ou deux de ces organes seulement. Aux orteils, elles peuvent s'accompagner d'un certain suintement, et c'est là qu'on observe, surtout au gros orteil, chez des personnes qui ont continué h marcher avec des chaussures trop .étroites ; les accidents douloureux inflammatoires de l'ongle rentré dans les chairs peuvent aussi en être la conséquence.

La forme suintante de l'onyxis vient habituellement avec les syphilides vésiculo-pustuleuses ou pustuleuses. On observe parfois une véritable tourniole, c'est-à-dire un peu de pus formé sous l'épiderme de la matrice onguéale, une suppuration ou un suintement dans le sillon latéral de l'ongle. Cette suppuration, les modifications de la nutri-

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tion de l'ongle, les bourgeonnements inflammatoires de la peau autour de lui, la suppuration sous l'ongle et à sa matrice cons'.ituent tout un petit groupe d'accidents douloureux qui se terminent habituellement par la chute de l'ongle et qui nécessitent le repos, des cataplasmes d'abord, et ensuite un pansement simple.

L'alopécie partielle ou plus moins généralisée au cuir chevelu est habituellement la conséquence des papules squameuses ou croûteuses qui s'y localisent quelquefois en grande abondance, surtout au niveau de la racine des cheveux, au front ou à la nuque.

La chute des cheveux est observée aussi en quantité variable sans qu'on ait vu d'éruption du cuir chevelu, peutêtre sans qu'il en ait existé. Cette alopécie, qui survient dans la période secondaire de la syphilis, et généralement dans la première année, n'est pas définitive. Les cheveux repoussent comme après la fièvre typhoïde, mais ils sont souvent ternes, cassants, secs bien qu'abondants. Le cuir chevelu n'a pas seul le privilège de se dégarnir; la barbe peut aussi tomber par places ainsi que les poils des régions génitales, ce qui est, du reste, plus rare.

Pour beaucoup d'autres auteurs il existe, en outre de cette alopécie hâtive, une alopécie tardive venant peu à peu chez les personnes qui ont eu la syphilis, et qui produit une calvitie qu'ils rapportent à une syphilis antérieure, sans qu'il y ait eu d'éruption du cuir chevelu. M. Fournier n'admet pas ce mode de calvitie syphilitique. « Jamais, dit-il, la vérole n'a fait de chauves. »

3rf Syphilide maculeuse. — On admet généralement l'existence, comme une forme spéciale de syphilides, de la

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syphilide maculeuse qui a élé bien décrite par Monneret et surtout pnr M. Hardy. Nous croyons, pour notre compte' qu'il s'agit toujours en pareil cas des traces plus ou moins permanentes de pigment, laissées dans la peau par des syphilidcs antérieures, érythémateuses, squameuses ou vésiculo-pustuleuses.

A la suite de la roséole, en effet, vous verrez toujours une macule brune, qui deviendra jaunâtre ou légèrement teintée de bisLre, et qui laisse une coloration gris-sale pendant un temps assez long. Il en est de même à la suite des éruptions papuleuses et vésiculo-pustuleuses, ce qui se comprend très-bien.

Dans tous ces cas, la congestion, l'inflammation des papilles détermine une extravasation, une diapédèse de globules rouges sortis avec les globules blancs.

La matière colorante du sang se transforme en granulation pigmentaires qui siègent dans les papilles et qui entrent dans les cellules du corps muqueux de Malpighi. Plus tard, à mesure que les couches inférieures de l'épiderme se rapprochent de la surface par la poussée physiologique qui fait que les couches inférieures sont repoussées par des cellules nouvelles, les cellules pigmentées arrivent dans l'épiderne corné.

Les malades qui ont eu de la roséole présentent presque constamment, après qu'elles en sont guéries, des taches de pigment ou des surfaces de la peau irrégulièrement colorées, alternativement blanches et pigmentées ; c'est le cou qui est le plus souvent ou le plus apparemment atteint, parce qu'il est exposé à l'air, et que la pigmentation, due à l'influence de la lumière, s'ajoute à la production pigmenlaire venue des couches papillaires. Mais les autres parties du corps peuvent être affectées de la même façon et mon-

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trer longtemps les taches pigmentées consécutives à la roséole, il peut y avoir aussi une coloration plus blanche au niveau d'une papule guérie qu'à son pourtour. Vous savez, en effet, que la papule est constituée par une infiltration des papilles par des cellules de nouvelle formation, par une véritable inflammation. La lésion inflammatoire est suivie d'une rétraction des papilles après sa guérison; le tissu conjonctif peut, comme dans un tissu de cicatrice, devenir plus fibreux et ses vaisseaux diminuent de volume, d'où la couleur blanche de certaines papules guéries qui font paraître plus pigmentée encore la peau qui les entoure. La genèse de ces pigmentations consécutives aux syphilides est parfaitement démontrée, et ces pigmentations sont constantes, d'une durée plus ou moins longue, suivant les cas. Maintenant, si le médecin découvre, chez une personne qui a eu la syphilis, une coloration pigmentée, sale, irrégulière du cou, et que la malade (car ce sont presque toujours des femmes qui offrent cette lésion) affirme n'avoir jamais eu d'éruption cutanée, devrez-vous prendre celle affirmation au pied de la lettre ? Ne voyons-nous pas souvent ici des malades à qui nous apprenons qu'elles ont une roséole et qui ne s'en seraient certainement pas aperçu? Aussi, l'existence de la syphilide maculeuse, en tant que variété de syphide distincte, en tant qu'éruption spéciale, ne me paraît pas devoir être acceptée.

Il n'en est pas moins certain que la pigmentation de la peau dans la syphilis est fréquente, et qu'elle constitue un signe excellent de la maladie. Elle est observée le plus habituellement sur des parties de peau fine exposée à l'air, sur le cou, sur le front, sur le menton, près de la commissure des lèvres ; mais on peut la trouver aussi à la face

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interne des cuisses, sur le ventre, etc., au siège d'élection des syphilides en un mot.

Nous pouvons vous montrer des préparations de syphilide pigmentée que M. Coyne a faites sur la peau d'un malade mort dans le service de M. Horteloup qui l'avait prié de l'examiner. Sur les coupes de la peau pigmentée, on voit que le pigment, en quantité assez considérable, siège dans les cellules du corps de Malpighi. C'est là, comme vous le savez, la couche de la peau du nègre qui est le plus pigmentée. On le trouve aussi disséminé dans quelques cellules de l'épiderme corné, dans les cellules les plus superficielles qui sont en voie de desquamation.

Le traitement mercuriel est absolument sans action curative sur cette lésion. On ne peut parvenir à la modifier qu'en favorisant le renouvellement des couches inférieures de l'épiderme et la chute des cellules superficielles, par les douches et les bains de vapeur, par exemple.