SEPTIÈME LEÇON

SYPHILIDES VÉSICULEUSES, PUSTULEUSES, BULLEUSËS, GOMMES ET TUBERCULES CUTANÉS SYPHILITIQUES.

Sommaire. — SyphUides vésiculcuses, — leur histologie, leurs variétés. Syphilides pustuleuses — acné — impétigo, ecfhyma superficiels.

Ecthyma profond — sa description anatomique et son histologie

— son diagnostic.

Impétigo rotlens.

Bulles, — rupia, pemphigûs.

Pemphigus syphilitique des enfants nouveau-nés. Gommes cutanées. — Leur description anatomique cl histologique.

Oblitérations des vaisseaux.

Syphilides tuberculeuses.

Syphilides graves d'emblée.

Coup d'œil général sur les éruptions syphilitiques. — Le rôle de l'ana-

tomie et de l'histologie clans leur étude. Traitement des syphilides cutanées.

Messieurs,

Nous avons décrit jusqu'ici les syphilides érythémateuses et papuleuses. Ce sont incomparablement les plus fréquentes,- les plus communes, comme aussi les moins graves parmi les accidents cutanés de la maladie que nous étudions. Pour compléter le groupe des syphilides superfificielles et hâtives; peu graves par elles-mêmes, nous

ayons à passer en revue les syphilides vésiculo-pustuleuses, ce que nous ferons rapidement, car ces éruptions sont peu importantes. Nous nous arrêterons plus longtemps sur les syphilides pustuleuses profondes et ulcéreuses, sur Teclhyma et l'impétigo profonds, comme aussi sur les syphilides huileuses, et enfin nous terminerons l'examen des syphilides cutanées par les gommes et les tubercules de la peau, accidents qui sont habituellement rangés parmi les manifestations de la période tertiaire et qui arrivent plus ou moins longtemps après le début du chancre, trois, quatre ans, en moyenne, plus tôt quelquefois même avec les premières manifestations cutanées, d'autres fois beaucoup plus tard, dix, quinze, vingt et trente ans après.

3° Syphilides vésiculeuses. — La syphilide vésiculeuse est, en réalité, une forme très-rare. Ainsi Bassereau,dans son excellente monographie sur les syphilides, où il a comparé et analysé toutes les manifestations cutanées de la peau d'après un grand nombre d'observations, n'a pu réunir que douze observations personnelles de syphilides vésiculeuses, tandis qu'il observait dans le même temps 153 syphilides érythémateuses et 50 syphilides papuleuses. Je croirais, à en juger par ce que nous voyons chez nos malades, que la proportion de ces dernières est encore trop faible. Encore les syphilides vésiculeuses observées par Bassereau sont-elles loin d'être identiques entre elles puisqu'il en donne quatre variétés qui sont : 1° une syphilide vésiculeuse à forme de varicelle; 2° une syphilide vésiculeuse eczémateuse; 3° une syphilide vésiculeuse herpétiforme ; 4° une syphilide vésiculeuse à base papuleuse. Ces groupes ne sont pas admis sans conteste par tous les auteurs. Ainsi, la syphi-

SYPII1L1DES VÉS1CULEUSES 197

lide à forme de varicelle, caractérisée par des vésicules disséminées du tronc,de la face et des membres, ressemble au bout de peu de temps à des pustules de varioloïde d'après Bassereau, en sorte qu'il est difficile de faire à un moment donné la distinction entre une éruption vésiculeuse et un ecthyma. La syphilide eczémateuse serait caractérisée tantôt par des vésicules discrètes, tantôt par des plaques d'eczéma suintant. Il est possible que des troubles irritatifs locaux ou de cause interne autres que la syphilis en soient la cause. Nous voyons souvent chez nos malades syphilitiques des vésicules d'eczéma et des plaques suintantes au niveau des cuisses, des plis cruraux, etc., dans les parties qui sont irritées par des écoulements consécutifs à des plaques muqueuses ou à de la leucorrhée, sans qu'on puisse les mettre sur le compte de la syphilis.

Une autre remarque essentielle dans ces éruptions vésiculeuses comme dans les éruptions pustuleuses précoces et superficielles, c'est que la vésicule et la pustule reposent le plus souvent sur une base papuleuse ou tout au moins sur une macule cuivrée, en sorte que la lésion caractéristique de la peau, en pareil cas, est une macule analogue à la roséole ou une élevure papuleuse ayant la couleur, la consistance, la répartition des éruptions syphilitiques. Telle est la syphilide vésiculeuse à base papuleuse de Bassereau, telle est le plus souvent la syphilide herpétiforme en groupes d'herpès phlycténoïde ou en plaques d'herpès circiné; telles nous retrouverons bientôt les pustules d'acné et d'impétigo syphilitiques.

Le syphilidesvésiculo-pustuleuses, de même que toutes les éruptions syphilitiques, ne diffèrent pas sensiblement des éruptions analogues dues à une autre cause. Je n'ai pas eu à examiner post mortem, sur des sections com-

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prenant toute la peau, les vésicules et les petites pustules syphilitiques. Mais ce que nous en avons vu eu examinant le liquide contenu, les parties épidermiques superficielles et le réseau de la pustule, comparé à ce qu'on observe dans les vésicules de )a varicelle et de la variole, comparé aussi à l'élude que nous avons faite des pustules d'ecthyma profond, nous permet de vous exposer très-suffisamment l'histologie de ces boutons.

La vésicule est un soulèvement de la couche la plus superficielle de l'épidémie par un liquide citrin qui contient déjà un grand nombre de cellules lymphatiques et qui devient bientôt un peu louche, puis puriforme. Elle se crève; les particules de liquide qui y sont contenues viennent se dessécher à sa surface eu formant une petite croûte qui tombe elle-même, est remplacée par de nouvelles croûtes ou par des squames, et finalement il ne reste plus qu'une élevure papillaire qui s'efface elle-même.

Le siège du liquide est dans la couche cornée et dans la couche granuleuse, c'est-à-dire au-dessus du corps muqueux de Malpighi. Il est compris dans des cloisons formées par des cellules épithéliales et dans des cavités qui sont le résultat de l'ouverture des cellules cavitaires. Audessous de cet épidémie corné, modifié et devenu le siège de l'épanphement liquide, les cellules épithéliales du corps muqueux de Malpighi sont modifiées elles-mêmes comme nous l'avons déjà dit et cavitaires.

Si l'inflammation devient plus intense et si elle s'étend en largeur comme en profondeur, si la vésicule, devenue plus saillante et plus volumineuse, par suite de la plus grande abondance du liquide, devient une vésico-pustule ou une pustule, le corps muqueux de Malpighi est atteint

SYPHILIDE VÉSICULO-PUSTULEUSE — HISTOLOGIE 199

également dans sa presque totalité et les papilles du derme s'infiltrent elles-mêmes de cellules de pus.

La marche de l'inllammation paraît progresser de la surface de Fépiderme du côté du chorion, mais en réalité c'est dans le sens inverse que se fait l'exsudation et l'inflammation, car le liquide et une partie des cellules lymphatiques qui s'accumulent primitivement dans l'épiderme superficiel viennent évidemment des vaisseaux papillaires à la suite d'une congestion intense de ce réseau. Il se passe là un phénomène analogue à celui que nous avons décrit à la peau et surtout aux amygdales dans les plaques muqueuses érosives. Si la vésico-pustule n'est pas troublée dans son évolution par le grattage ou par tout autre agent mécanique, le liquide suinte par très- petites quantités à sa surface et se concrète en croûtes où le pus est mêlé aux cellules épidermiques. Ces croûtes s'épaississent par suite de nouvelles quantités de liquide exsudées; elles tombent partiellement et se reproduisent jusqu'à ce que finalement elles tombent pour ne plus se reproduire, et alors l'épiderme nouveau est reproduit et solide à la surface du bouton. Si la couche muqueuse de Malpighi a été peu altérée ou si elle est restée presque intacte, il n'y aura ni dépression ni cicatrice au niveau de l'éruption, mais seulement une laphe maculeuse. Si le corps muqueux de Malpighi a été détruit par la suppuration, il se régénère et il n'y a pas non plus de cicatrice apparente. Mais, lorsque le corps muqueux ayant été désintégré, les papilles ont été elles-mêmes très-enflammées, infiltrées de cellules qui se sont déversées à la surface de la pustule sous la croûte, si elles ont été détruites en partie par la suppuration, alors on aura une cicatrice très-superficielle, maculeuse si du sang est resté épanché dans la couche dermo-

"200 SYPHILIDES CUTANÉES PRÉCOCES

papillaire, blanchâtre s'il n'y a pas eu de sang infiltré. C'est ce qui a eu lieu dans certaines pustules d'ecthyma superficiel où la cicatrice ressemble beaucoup à celle de la varioloïde ou de la variole.

Telle est, Messieurs, l'anatomie des vésicules et des pustules superficielles syphilitiques qui ne nous semblent pas différer sensiblement des mêmes lésions élémentaires de la peau qu'on observe dans d'autres processus morbides.

Je vous ai exposé en quelques mots, Messieurs, l'histologie des vésico-pustules ; nous continuons maintenant l'examen des syphilides pustuleuses.

4° syphilides pustuleuses. — Les syphilides pustuleuses revêtent la forme de l'acné, de l'impétigo ou de l'ecthyma. L'acné syphilitique est une syphilide toujours superficielle et précoce ; l'impétigo et l'ecthyma peuvent aussi se présenter sans aucun caractère de gravité, mais d'autres cas, soit dans la syphilis grave précoce (syphilis maligne de Bazin et de Dubuc), soit dans les éruptions tardives, l'impétigo revêt l'aspect de l'impétigo rodens, l'ecthyma celui de l'ecthyma profond et alors on a affaire à des pustules ulcéro-croûteuses profondes , d'une durée très-longue, dont la gravité est en rapport avec l'intensité de la suppuration, avec la confluence des lésions et qui s'accompagnent parfois des signes généraux de cachexie terminée même, dans des cas exceptionnels, par la mort.

L'Acné spécifique est au moins autant une papule qu'une pustule, par la composition et par l'évolution de son bouton. Celui-ci, de petite dimension, fait une saillieconique

ACNÉ — IMPETIGO SYPHILITIQUE 201

de même volume que la papule miliaire ou granuleuse. A l'extrémité de la papule cuivrée, paraît un soulèvement très-léger de l'épiderme par un liquide en très-petite quantité qui devient rapidement trouble et puriforme. La pustule dure peu : elle est remplacée bientôt par une petite croûte, puis par des squames. La papule elle-même s'affaisse et il reste une petite macule grise ou ecchymotique sans cicatrice. Cette éruption se fait par poussées successives à la face, sur les épaules, sur le tronc, sur les cuisses où les pustules sont parfois très-confluentes. Il y a généralement au moins autant de papules que de pustules bien formées et que de papules croûteuses, car la saillie papuleuse dure un certain temps alors que les traces de pustule ont complètement disparu à son sommet. C'est une éruption de la première période des syphilides et elle se conduit comme les papules. Cette forme d'acné se distingue de l'acné vulgaire par sa répartition, car on l'observe partout, sur le ventre et les cuisses par exemple, tandis que l'acné vulgaire n'apparaît qu'à la face et aux épaules, par sa couleur qui est cuivrée, par sa sécheresse plus grande et par l'absence de cicatrices blanches et permanentes. ■C'est une forme moins profonde que l'acné ordinaire.

L'Impétigo syphilitique, consistant, comme l'impétigo scrofuleux, en de petites pustules dont le sommet est recouvert de croûtes concrètes habituellement jaunes ou vv grises, ou brunes, se montre comme des boutons isolés ou comme des plaques formées par la réunion de plusieurs d'entre eux.

Il est extrêmement fréquent de trouver de l'impétigo croûleux dans le cuir chevelu en même temps que la roséole syphilitique ou que des plaques muqueuses ont en-

202 SVPIIIL|p|£S CUT4NÉES PRÉCOCES

yahi la surface glabre du tégument. Ainsi M. Bassereau a noté 106 fois des pustules croùteuses du cuir chevelu en même temps que la syphilide exanthématiqueet papuleuse. Mais rinipéligo peut être aussi l'éruption prédominante. La tète, le cuir chevelu, la face, le front sont toujours ses lieux d'élection.

La raison de la transformation d'une syphilide papuleuse ou érythémateuse en une syphilide pustulo-croûteuse sur la face et sur le cuir chevelu tient uniquement à la structure propre de ces dernières parties et à l'abondance des glandes sébacées. Les glandes très - volumineuses, très-nombreuses de la face et du cuir chevelu qui accompagnent les poils follets et les cheveux, lorsqu'elles sont comprises et enflammées dans une papule, versent à la surface cutanée les produits modifiés de leur sécrétion, c'est-à-dire un liquide sébacé plus ou moins mêlé de globules de pus. On a alors soit des pustules bien formées, soit une concrétion sébacée, soit une croûte à la surface de la papule.

Le plus souvent, surtout lorsque les pustules sont disséminées, elles siègent sur une plaque ou sur une papule de couleur rouge cuivrée. Lorsque l'éruption est con-, fluente, elle détermine un enduit croûteux sur une large étendue. Les croûtes ont la couleur jaune melliforme de l'impétigo scrofuleux et il serait très-difficile de faire le diagnostic si l'on n'avait pas pour se guider la couleur ecchymolique cuivrée et la cicatrice qui succèdent à la chute des croûtes.

h'Ecthyma superficiel est caractérisé par la large pustule quelquefois omuiliquée, puis croûteuse, couverte d'une croûte noirâtre peu épaisse. Il laisse à sa suite des ma-

DESCRIPTION ANATOMIQUE DE l'eCTIIYMA PROFOND 203

i ules ecchymotiques. Son siège habituel est aux extrémités inférieures.

A ces deux variétés de pustules superficielles correspondent les impétigo et les ecthyma profonds de la période tertiaire. J'ai eu l'occasion d'étudier dans tous leurs détails des pustules ecthymateuses très-larges, profondes, ulcérées provenant d'une autopsie de syphilis faite en 1874 à l'hôpital delà Charité et je puis vous en donner une description histologique complète. Cette description nous servira de type, non-seulement pour l'ecthyma profond, mais aussi pour l'impétigo rodens et pour le rupia, car ces trois variétés éruplives forment un groupe naturel dans les syphilides ulcéro-crustacées et si elles diffèrent, à certains égards, en ce qui concerne leur première période, elles sont identiques dans leur marche, dans leurs modalités anatomiques et elles atteignent les couches épidermiques et dermiques de la même façon. Elles surviennent aussi à la même époque de la syphilis et elles ont la même gravité.

L'Ecthyma profond est formé, à son début, par une pustule, par un soulèvement assez large de l'épiderme superficiel, par du pus, ainsi que cela a lieu pour l'ecthyma superficiel. La pustule est régulièrement circulaire ; le pus qu'elle contient se concrète bientôt en se desséchant à sa surface et constitue une croûte habituellement épaissie par l'addition de nouvelles couches formées successivement, car la suppuration continue à s'effectuer sous la croûte. Ces productions croûteuses à couches superposées qui ont une coloration gris terreux ou plus foncé, verdàtre, noirâtre, imbriquées comme les écailles de l'huitre, qu'on appelle crustacées et ostracées, qui sont sèches, dures,

résistantes, se rencontrent dans l'impétigo rodens et dans lerupia avec la môme configuration, et elles doivent faire immédiatement penser à la syphilis. Sous la croûte qui va s'agrandissant en diamètre et s'épaississant, qui forme une calotte représentant un segment de sphère, la pustule elle-même s'étend en largueur et en profondeur. La croûte dépasse le bord de l'ulcération ou, au contraire, est dépassée par celle-ci de telle sorte qu'elle est alors enchâssée. Lorsqu'elle tombe, l'ulcération paraît à découvert, ulcération qui a compromis les papilles du derme et qui s'étend même parfois plus profondément que la couche papillaire dans le tissu dermique.

Ces pustules, qui peuvent atteindre en diamètre un, deux ou trois centimètres, sont tantôt disséminées et isolées sur une région du corps ou sur une grande étendue, de préférence sur les extrémités inférieures, ou bien elles sont groupées les unes à côté des autres en forme de cercle ou de croissant.

Voici l'histologie et l'anatomie pathologique de ces larges pustules arrivées à leur période d'état, d'après l'examen que j'en ai fait post mortem.

Lorsqu'on examine une section mince d'une pareille lésion avec un faible grossissement, on voit d'abord l'épiderme superficiel ou plutôt l'épidémie modifié et transformé en une croûte, c'est-à-dire en un mélange de cellules épidermiques et de cellules lymphatiques. Cette couche superficielle, lorsqu'on examine des pièces qui ont séjourné dans le liquide de Mûller n'est pas cohérente et elle se laisse rompre et fractionner lorsqu'on en fait une section et une préparation, lorsqu'on est obligé de porter la préparation d'un liquide dans un autre.

La figure 9 de la planche IV représente à un grossisse-

HISTOLOGIE DE l'eCTIIYMA PROFOND 205

ment faible de 20 diamètres, le bord et une partie delà surface d'une de ces pustules : l'épiderme soulevé crouteux qui recouvrait la pustule est tombé en m; mais de m à *, dans toute la partie e e, il est conservé, et il se continue en t avec l'épiderme de la peau avoisinante.

Au bord de la pustule, dans toute la région comprise entre cl et t, les couches épidermiques sont en place et infiltrées de pus : les couches n, qui se présentent a uq faible grossissement comme une dentelle à mailles fines appartiennent à l'épiderme corné. La couche ^représente le corps muqueux de Malpighi. A mesure qu on s eloi<me dubord de la pustule pour se rapprocher de lapartie centrale de la pustule, les cellules appartenant au corps muqueux forment une couche mince m, puis elles disparaissent, en sorte que le corps papillaire suppure sans revêtement. Le corps papillaire est très-visible et les papilles a b sont plus volumineuses qu'à l'état normal auprès du bord de la pustule, mais à mesure qu'on se rapproche du centre, les papilles sont confondues, leurs extrémités ne s'isolent plus, elles forment une couche qui se termine par nn plateau à sa surface libre et elles versent directement au dehors les cellules lymphatiques dont elles sont imbibées. Dans cette figure on reconnaît en r, r, les prolongements épidermiques qui entourent les follicules pileux et pénètrent dans les culs-de-sac des glandes sébacées : les vaisseaux sanguins, *, % sont partout très-dilatés et

remplis de sang.

Tel est l'aspect que nous offre une pustule à un tres-

faible grossissement.

Étudions maintenant chacune de ces parties en détail, en nous servant de grossissements plus considérables.

La croûte caduque est surtout formée de globules de

206 SYPIIILIDES CUTANÉES PROFONDES

pus et de cellules épidermiques mêlés : le meilleur moyen pour l'étudier est de se servir de parties qu'on enlevé à la surface des pustules pendant la vie des malades.

Les modifications subies par l'épiderme dans la région comprise entre h et d (iig. 9 de la planche IV), c'est-àdire par l'épiderme non croûteux de Malpighi, sont dessinées à un grossissement de 250 diamètres dans la figure 3 de la planche V.

Dans une première couche on trouve des cavités c remplies de globules de pus, cavités qui sont limitées par des • parois formées par des cellules cornées aplaties. Ces cavités sont plus ou moins volumineuses ; elles ont toutes leur grand diamètre parallèle à la surface de la peau ; leurs parois sont assez minces.

Lorsqu'on examine les cavités plus petites de la couche e sous-jacente, il est facile de voir qu'elles sont creusées dans des cellules épidermiques. Au-dessous de la couche de cellules e, on trouve une zone de grandes cavités f,f, f qui étaient primitivement remplies de globules de pus libres que les manipulations subies par la préparation ont chassées. La paroi de ces grandes cavités est également formée par des cellules cornées faciles à constater, dont quelques-unes sont détachées et se présentent tantôt de profil h, tantôt de champ Q; et ces dernières ont souvent une petite cavité vide creusée dans leur épaisseur, en même temps que des crénelures. La paroi des grandes cavités montre souvent des échancrures comme en f et des saillies rameuses comme dans toutes ces suppurations qui se passent au milieu des cellules épidermiques. Il existe aussi là, en outre des cellules lymphatiques ou globules de pus de dimension ordinaire, de grandes cel-

HISTOLOGIE DE l'eCTIIYMA PROFOND 207

Iules contenant deux noyaux i, ou plusieurs noyaux, et même des cellules contenant des globules rouges ï. Puis vient une autre couche t dans laquelle des cellules rameuses sont creusées de petites cavités contenant des globules de pus et où l'on observe aussi des cavités plus grandes. Enfin viennent les couches de grandes cellules crénelées dissociées ou en place et unies les unes aux autres. La couche granuleuse présente une certaine régularité et les noyaux de ses cellules sont les uns conservés, comme en o, les autres absents, et la cellule est creusée d'une cavité comme en p. Les cellules crénelées du corps muqueux de Malpighi r sont volumineuses et presque toutes ont une cavité creusée autour du noyau, qui souvent est atrophié, remplacé par des granulations ou absent. Enfin on découvre sur ce dessin une partie d'une papille en s.

La figure dont nous venons de vous donner l'explication est un exemple de l'un des dessins variés que présente l'épiderme altéré au niveau du bord des pustules, mais cette succession de cavités pleines de pus et de bancs de cellules épidermiques altérées est très-variable dans sa configuration.

Au centre de la pustule, l'épiderme est détruit et les papilles sont à nu : il n'y a que du pus à leur surface et c'est ce pus qui vient, en se desséchant, former des concrétions qui s'imbriquent dans la croûte de l'ecthymà.

Les papilles examinées au bord de la pustule sont hypertrophiées, plus volumineuses qu'à l'état normal, leurs vaisseaux sont dilatés et remplis de sang : elles sont séparées par des prolongements du corps muqueux qui s'interpose entre elles.

La figure 10 de la planche IV représente, à un grossis-

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sèment de 120 diamètres, les deux papilles figurées en a et en b dans la figure 9 de la même planche. Au-dessous de l'épidémie corné dont on voit les cavités pleines de pus b, le corps muqueux de Malpighi e, d, forme une couche assez épaisse qui envoie en d', d\ des prolongements qui appartiennent à des glandes sébacées. Les papilles p, p', ainsi limitées par des cellules épidermiques, ressemblent à de petits abcès : leur substance fibreuse propre n'existe plus et l'on ne voit que des cellules lymphatiques et des globules rouges dans leur intérieur. Les capillaires v, v, qui y forment des anses terminales, sont énormément dilatés.

La figure 4 de la planche V montre l'état des papilles dermiques converties en une couche uniforme dans un point voisin du centre d'une pustule, comme en m, figure 9 de la planche IV. Il existe encore quelques cellules plates à la surface du tissu conjonctif enflammé. Celui-ci ne laisse plus reconnaître le relief de chaque papille. Les fibrilles minces de ce tissu sont séparées par une grande quantité de cellules de pus accumulées et les vaisseaux capillaires sont énormes.

Dans le centre de cette même pustule le tissu dermopapillaire n'était plus recouvert par des cellules plates épidermiques et les cellules lymphatiques qui l'infillraient étaient versées directement à la surface suppurante.

Les parties profondes du derme sont altérées de la même façon que les papilles, c'est-à-dire qu'il y a un épanchement de cellules lymphatiques considérable autour des vaisseaux, entre les fibrilles et faisceaux du tissu conjonctif et du tissu élastique, autour des faisceaux de fibres musculaires lisses, dans les lobules de graisse, partout en un mot et très-profondément. Aussi la suppuration dé-

ECTHYMA PROFOND 2C9

terminée par les pustules d'ecthyma que nous étudions est-elle extrêmement longue, assez abondante, et elle est suivie d'une cicatrice indélébile, parce que les papilles et le derme ont été en partie détruits par la suppuration. Le tissu fibreux cicatriciel qui les remplace forme une légère dépression, au niveau de laquelle la surface cutanée est maculeuse, ecchymotique d'abord, puis blanche.

Le diagnostic des pustules de l'ecthyma profond, en tant qu'éruption, ne se fonde plus, comme celui des éruptions syphilitiques superficielles, sur la couleur cuivrée. Ce signe, si net, des éruptions exanthématiques et papuleuses, fait défaut ici. Le bord de l'ulcération qui est taillé à pic, est, soit rouge s'il est très-enflammé, soit blafard, de couleur rosée mêlée de gris. Nous retrouverons cette même couleur clans les autres pustules et dans les bulles syphilitiques ulcéreuses. Ces ulcérations, par conséquent, ne se différencient pas par leur couleur des mêmes lésions cutanées scrofuleuses et cachectiques. Aussi, entre l'ecthyma profond syphilitique et l'ecthyma scrofuleux hésiterait-on dans bien des cas si l'on tenait seulement compte de la lésion locale. L'ecthyma scrofuleux ou cachectique peut, en effet, être très-profond, à bords nettement taillés à pic comme l'ecthyma syphilitique ; cependant les croûtes sont plus sèches, plus noirâtres, plus imbriquées dans la syphilis que dans l'ecthyma cachectique qui suppure davantage et sur lequel, par conséquent, les croûtes tiennent moins. Mais ce n'est pas un caractère absolu, parce que lesulcérations syphilitiques donnent beaucoup de pus dans certains cas. Si l'éruption était généralisée à la face et au tronc en même temps qu'aux extrémités, on devrait diagnostiquer la syphilis, car l'ecthyma cachectique ne s'observe qu'aux extrémités inférieures. Il faut dire aussi que l'ecthyma

CORNIL. 14

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syphilitique survient d'habitude chez les sujets affaiblis antérieurement ou placés dans de mauvaises conditions hygiéniques. A son tour, il est, par l'abondance de la suppuration, lorsque les pustules sont nombreuses, une cause de dépérissement. Les signes antérieurs et concomitants mettront toujours sur la voie du diagnostic. C'est, en effet, une éruption qui dure longtemps, des mois, une année, quelquefois davantage, et qui récidive parfois avec les mêmes caractères.

Aussi est-elle d'un pronostic assez grave en elle-même en raison de sa persistance, delà suppuration interminable qu'elle cause, surtout lorsqu'elle est répandue sur la face, sur le tronc et sur les membres, généralisée, en un mot, au lieu d'être localisée. Elle est redoutable aussi parce qu'elle indique qu'on a affaire à uûe forme grave de la syphilis, surtout lorsque l'éruption paraît peu de temps après l'accident primitif. Nous reviendrons bientôt sur ce point en étudiant les formes graves de la syphilis et les éruptions qui la caractérisent.

Impétigo rodens. Tout ce que nous venons de dire à propos de l'ecthyma profond s'applique aux formes graves ulcéreuses et suppuratives de l'impétigo. Aussi ne nous arrêterons-nous pas davantage sur cette lésion élémentaire.

5° Syphilides bulleuses. — Les syphilides huileuses comprennent deux variétés, le rupia et le pemphigus.

Le Rupia est caractérisé à son début par de larges soulèvements de l'épiderme, par une sérosité claire et teintée de sang qui bientôt devient trouble, puriforme. La