GOMMES DE LA PEAU

On considère dans le développement d'une gomme quatre périodes qui sont : la phase de formation ou de crudité, la période de ramollissement, la période d'ulcération et celle de réparation.

La première période est longue, et comme la tumeur n'est pas douloureuse, les malades ne s'aperçoivent que par hasard de sa présence : c'est un nodule arrondi ou un peu aplati siégeant profondément sous la peau. La peau est un peu soulevée ; le nodule peut se déplacer latéralement par rapport au tissu sous-cutané profond; elle est dure, consistante, et elle ne donne lieu à une manifestation douloureuse notable que dans le cas où "elle comprime un filet ou un tronc nerveux. Ainsi on en a observé sur le cubital et sur le radial qui excitaient une douleur analogue à celle des névromes.

La tumeur grossit peu à peu, lentement, et elle acquiert ainsi un volume qui varie d'un centimètre de diamètre jusqu'au volume d'un œuf de poule et même d'un œuf de dinde. Ces gommes énormes sont exceptionnelles, aussi n'avons-nous en vue dans notre description que les gommes du volume le plus ordinaire, ayant de 10 à 15 millimètres de diamètre.

La peau n'est généralement pas modifiée à leur niveau, elle reste blanche et souple à la surface de la gomme tant que celle-ci n'est pas en voie de suppuration.

A un moment donné, la petite tumeur se ramollit, devient pâteuse, puis diffluenle, ce qui correspond à une sorte de liquéfaction de la substance solide de la gomme. Bientôt la surface de la peau rougit, la peau s'enflamme, s'amincit au niveau du point saillant de la gomme, et finalement elle est perforée. Le pertuis rond et étroit ainsi formé ne donne d'abord issue qu'à une très-petite quan-

tité de liquide puriforme ou gommeux : une gomme qui s'ouvre ne ressemble en rien à un abcès qui vide au dehors son contenu. La gomme ne se vide pas une fois qu'elle est ouverte : le tissu conjonclif enflammé reste là en place, adhérent par sa partie profonde au tissu cellulaire sous-dermique : ce tissu s'en ira peu à peu en débris bourbillonneux, filamenteux, pouvant s'étirer, en même temps que du liquide puriforme formé par les parois de la caverne gommeuse. Celle-ci, dont le fond et le grand diamètre sont beaucoup plus grands que le goulot, présente des parois assez résistantes. Ainsi le tissu conjonctif et l'épiderme de la peau qui recouvrent la gomme et qui forment la paroi superficielle de la caverne gommeuse, ne s'effacent pas et conservent une certaine dureté. Cependant le tissu grisâtre bourbillonneux du fond de la gomme s'en va peu à peu avec le liquide puriforme ou séreux, sécrété par les parois. Lorsque l'élimination est complète, la période de réparation commence ; le fond bourgeonne, la cavité se remplit de bourgeons de bonne nature, la solution de continuité se ferme et la cicatrisation se fait. La gomme se répare ainsi très-vite dans certains cas, si bien qu'on est étonné que la réparation marche si vite, tandis que les autres périodes ont été si lentes.

La cicatrice qui résulte de ces productions est profonde, enfoncée, souvent adhérente aux tissus profonds et aux os, lorsque la gomme siégeait au niveau d'un os superficiel, et alors on voit des inégalités et des reliefs dus à une périostite ou à la périostose tout autour de la dépression gommeuse. Au niveau de la cicatrice, quie st régulièrement circulaire, la peau est blanche, normale, pigmentée souvent à son pourtour.

Plusieurs gommes peuvent se réunir pour former un

groupe plus ou moins considérable : chacune d'elles s'ouvre alors par un orifice distinct ; il peut y avoir aussi plusieurs ouvertures de la peau sur une seule gomme, lorsque celle-ci est très-volumineuse.

AnaTOMIE ET HISTOLOGIE DE LA GOMME. — Le tiSSU de

ces productions du tissu cellulaire a été étudié avec beaucoup de soin par tous les anatomo-pathologïstes. Au début des applications du microscope à l'étude des tumeurs, MM. Lebert, Verneuil, Robin ont constaté qu'il n'y avait pas dans la gomme syphilitique d'éléments cellulaires spéciaux. Les examens qu'en a faits M. Ch. Robin se trouvent consignés dans la thèse de Van Oordt (1). Virchow, Lancereaux en ont donné de bonnes descriptions. C'est la production la plus caractéristique de la syphilis, qu'on la considère à la peau ou dans les organes profonds comme le foie ; elle a de tout temps exercé surtout les anatomo-pathologistes .

Lorsqu'on examine à un faible grossissement une section de la peau passant à travers une gomme à l'état de crudité et vue dans son ensemble, on voit d'abord que la peau est un peu soulevée par la production placée audessous d'elle ; mais les couches superficielles de la peau, l'épiderme et la couche dermo-papillaire sont absolument intacts.

Ainsi les figures 5 et 6 de la planche V, que j'ai dessinées d'après une préparation de gomme à l'état de crudité faite par M. Chambard, l'une la figure 5 à l'œil nu, l'autre la figure 6 à un grossissement de 8 diamètres, montrent en a, la masse du tissu gommeux et sa situation

[[) Van Oordt. Des tAinieurs ffommeuses, thèse de Paris, 1859.

par rapport aux différentes parties de la peau. On peut s'assurer que la couche muqueuse b et les papilles c (fig. 6) ne sont pas épaissies : le tissu dermique d est normal et les glandes sudoripares t, s, s, ne sont pas non plus comprises dans la néoformation. Cependant les glomérules situés le plus profondément peuvent être atteints. Le tissu nouveau commence au niveau des lobules adipeux du derme et il envahit toute la partie la plus inférieure du derme et le tissu lâche cellulo-adipeux sous-cutané. La production est, à cette période, assez bien limitée, quoiqu'elle se confonde insensiblement avec les tissus sains.

Si l'on étudie la gomme avec un plus fort grossissement en allant du tissu dermique normal jusqu'au centre et aux parties profondes, on voit qu'à sa limite les faisceaux de fibres du tissu conjonctif sont séparés par des rangées de cellules rondes, les tubes du glomérule des glandes sudoripares en sont entourés, les îlots adipeux sont également envahis ; plus profondément, dans toute l'étendue du tissu gommeux, les faisceaux de fibres sont isolés par des masses de cellules disposées avec une certaine régularité autour d'eux. Les faisceaux de tissu conjonctif sont parfaitement reconnaissables à leur transparence et à la couleur rouge que leur donne le picrocarmin. Les vaisseaux sont isolés aussi et entourés par ces mêmes cellules. Les fibres élastiques ne sont pas modifiées.

Tout le tissu cellulo-vasculaire préexistant est donc là infiltré et bourré de cellules. La quantité énorme de ces éléments étouffe les éléments propres du tissu et gêne la circulation. On voit bientôt, en effet, les vaisseaux capillaires et les veinules présenter dans leur intérieur une accumulation de cellules rondes et de cellules eDdothé-

liales gonflées et détachées : leur lumière montre aussi assez souvent des coagulations fibrillaires ou granuleuses de fibrine, qui englobent les éléments précédents et tout le contenu du vaisseau se colore fortement en rouge ou en rouge orangé d'une intensité plus grande que le tissu infiltré simplement de cellules. Il y a de distance en distance de véritables altérations des petits vaisseaux. Les figures 7, 8 et 9 de la planche V montrent les altérations du tissu conjonctif et des vaisseaux dans cette gomme à l'état de crudité. Dans la figure 7, les capillaires sont remplis par une coagulation b, b, formée de cellules endothéliales, de cellules lymphatiques et de fibrine. Les faisceaux de tissu conjonctif /-sont dissociés et séparés par des cellules rondes ». Dans la figure 8, on voit une section longitudinale d'une petite veine dont la paroi p est formée d'un tissu infiltré de cellules rondes. A sa limite interne, la paroi présente des cellules endothéliales e, et la lumière du vaisseau est remplie d'un coagulum fibrineux e englobant des cellules lymphatiques. La figure 9 représente une section oblique d'une veine oblitérée de la même façon. Le coagulum montre des filaments de fibrine et des cellules lymphatiques.

Ces coagulations sont amenées (c'est là un fait général dans les inflammations intenses et destructives) par la modification de la paroi vasculaire. La paroi laisse passer les globules : ses cellules endothéliales se gonflent, la circulation se fait mal, les cellules lymphatiques s'arrêtent et il y a engorgement du tuyau d'abord, puis coagulation de la fibrine. Ces coagulations sont rarement visibles dans les gommes, si ce n'est au moment où se fait la mortification du néoplasme qui précède son élimination. Quelle est la cause initiale de cette modification de là paroi vasculaire :

222 SYPHJLIDES CUTANÉES PROFONDES

le virus syphilitique doit-il être mis en cause? Ce sont là des questions insolubles aujourd'hui.

Telles sont les lésions de la gomme à l'état de crudité Dans la seconde période ou de ramollissement, les éléments cellulaires deviennent souvent granulo-graisseux es fa.sceaux de fibres du tissu conjonctif se dissocient' les éléments serrés d'abord entre des fibres résistantes se déplacent plus facilement les uns par rapport aux autres et la tumeur devient plus molle.

Les couches superficielles de la peau s'enflammant en même temps sont pénétrées des mêmes éléments cellulaires, et enfin il y a une perforation.

Je mets sous vos yeux une préparation de gomme ouverte faite par M. Chambard : la perte de substance est considérable et profonde et elle forme une cavité vide, car le tissu de la gomme a été évacué complètement : la' figure 1 de la plauche VI représente un dessin fait à l'œil nu de la préparation. La caverne vidée c est représentée dans sa moitié; les parois de la caverne ouverte en b sont constituées par la partie superficielle de la peau a, par le derme e et par le Jissu conjonctif souscutané d.

La figure 2 montre à un grossissement de 8 diamètres la constitution de la partie de la peau comprise entre a et h dans la figure 1 .

Le corps muqueux de Malphigi a est considérablement accru, il envoie, entre les papilles très-allongées, de longs boyaux épithéliaux d; tout le tissu conjonctif du derme g est enflammé. Dans la portion b et dans tout le voisinage de la perforation, les cellules du corps muqueux ont subi uue inflammation très-remarquable avec des cavités creu-

sées au milieu des cellules, ce dont on peut s'assurer en employant un plus fort grossissement.

Toute la partie superficielle du derme et de l'épiderme a donc, été vivement enflammée avant que la perforation se produise.

La perforation faite, la portion liquide de la gomme et ses parties solides s'éliminent peu à peu, la paroi superficielle de la caverne ne s'affaisse pas : elle reste en place et la caverne est béante. Il est facile de vous expliquer la raison de ce phénomène : la paroi, de b en e, fig. 1, est, en effet, constituée par le derme de la peau enflammée, et il est assez résistant, comme tout tissu conjonctif sclérosé, pour conserver sa forme.

L'évacuation du tissu gommeux se fait très-lentement : elle peut durer un mois, deux mois même après que la perforation cutanée lui a livré une issue. Il s'agit, en effet, là d'un bourbillon analogue à celui du furoncle, formé de faisceaux de tissu conjonctif plus ou moins dissociés et étouffés par une quantité de cellules. Il s'en va par débris filamenteux et il se désagrège lentement sous l'influence de liquides venant de la paroi de la caverne.

Mais la paroi inférieure de la caverne adhère longtemps à la gomme, parce qu'elle présente absolument la même structure, et même après que toute la partie mortifiée est éliminée, on voit encore dans le tissu qui forme le fond de la perte de substance, des vaisseaux oblitérés au milieu d'un tissu conjonctif infiltré de cellules.

La période de réparation consiste simplement dans un bourgeonnement de tissu conjonctif embryonnaire partant de toute la surface de la caverne, et qui la comble en général assez rapidement.

Vous avez ainsi l'explication, Messieurs, des divers plié-

224 SYPHILIDES CUTANÉES PROFONDES

nomènes de l'évolution des gommes cutanées, et vous pouvez maintenant comprendre la description symplomatique que nous vous en avons donnée.

Le diagnostic de ces tumeurs sous-cutanées est en général facile : on ne les confondra pas avec les loupes, avec les sarcomes, les fibromes ou le cancer : on pourrait cependant hésiter entre une gomme du sein et une tumeur d'une autre nature de cet organe.

Les gommes ouvertes et en voie de se déterger sont très- caractéristiques, elles se distinguent des abcès froids scrofuleux en ce que ces derniers sont plus rapidement fluctuants, en ce qu'ils donnent un pus épais, granuleux, assez abondant, tandis que la gomme est plus sèche, en ce que la paroi et le fond de la gomme ont une certaine dureté, tandis que la peau largement décollée au niveau d'un abcès froid est plus flasque, violacée. Les cicatrices sont aussi différentes, car les cicatrices scrofuleuses sont le plus souvent gaufrées et irrégulières.

Le pronostic des gommes cutanées n'est pas grave lorsqu'il y en a un petit nombre, lorsqu'elles ne viennent pas prématurément et lorsqu'elles ne sont pas très-étendues. Leur apparition hâtive, trois ou quatre mois après le début du chancre,indique habituellement une syphilis grave anormale.

Syphilides tuberculeuses. — Les détails dans lesquels je viens d'entrer à propos des gommes profondes de la peau me permettront d'être plus bref à propos des syphilides tuberculeuses. Il y a, en effet, entre elles de très-nombreuses analogies. Elles viennent souvent ensemble et au même âge de la vérole ; elles offrent la même gravité ; elles sont constituées par les mêmes altérations pathologiques; la seule différence est qu'elles sont moins pro-