TUBERCULES SYPHILITIQUES CUTANÉS

Ces éruptions donnent lieu, en s'ulcérant, à des pertes de substance étendues, mais venant par points isolés, par de petites cavernes ou cupules ulcérées, comme dans les gommes profondes, et qui se réunissent suivant la forme circinée de l'éruption. Les ulcérations sont profondes et taillées à pic dans une peau épaissie et dure, infiltrée de petites cellules; les bords de l'ulcération sont rouges et enflammés, quelquefois très-hypertrophiés.

Nous avons eu, cette année, dans la salle Saint-Clément, un exemple vraiment épouvantable d'une éruption généralisée de-tubercules ulcéreux, chez une femme âgée qui ne pouvait nous donner aucun renseignement sur l'origine de sa syphilis. Les ulcérations et les épaississements de la peau se sont guéris avec une rapidité étonnante, en laissant après eux des cicatrices blanches, sous l'influence du traitement par le mercure et l'iodure de potassium et par le pansement à l'emplâtre de Vigo.

Ce sont les tubercules syphilitiques ulcéreux qui affectent parfois la forme térébrante et qui perforent de part en part l'aile du nez, la sous-cloison, la lèvre, l'oreille, qui s'accompagnent sur le clos du nez, de la nécrose et de la chute des os ou des cartilages, et qui sont suivis de l'effondrement du nez.

Lorsque ces tubercules, les gommes ou les pustules ulcéreuses profondes siègent au voisinage des os, comme cela a lieu pour le tissu conjonctif sous-cutané du crâne ou des membres au niveau du sternum, du tibia, du cubitus, etc., il arrive très-fréquemment que le périoste soit altéré de la même façon que la peau. Nous reviendrons sur ce point, et sur les suppurations qui ont pour point de départ des lésions osseuses syphilitiques, en étudiant les diverses altérations des os.

233 SYPHILIDES CUTANÉES PUOEONDES

Ce sont encore ces diverses éruptions cutanées profonfondes et graves, qu'elles soient primitivement pustulo ou bullo-croûteuses, qu'elles soient tuberculeuses ou gommeusps qui, parleur confluence, déterminent ces grands ulcères serpigineux des extrémités inférieures, de l'épaule ou du dos, dont nous avons vu de nombreux exemples à L'hôpital Saint-Louis, mais qui sont extrêmement rares à Lourcine.

Ces sypbilidcs graves par la profondeur de l'ulcération, par l'étendue des parties malades, par l'abondance de la suppuration, par !a difficulté de la guérison, par les récidives, par la cachexie des sujets, n'arrivent habituellement qu'à une période très-éloignée du début de l'infection, et elles sont très-rares relativement au grand nombre des personnes infectées.

Si telle est la règle commune, elle n'en souffre pas moins des exceptions. Dans la syphilis, en effet, ainsi que nous l'avons déjà dit, les accidents ne se succèdent pas toujours avec la régularité des périodes qu'on établit un peu artificiellement en périodes distinctes et que nous avons suivies parce qu'elles sont très-commodes pour une description méthodique et didactique. Ainsi, les premiers accidents de la syphilis peuvent être d'emblée des syphilides profondes généralisées, pustuleuses et ulcéreuses ; c'est là ce qu'avec MM. Bazin et Dubuc on a appelé les syphilides malignes précoces , ou mieux les syphilides sraves d'emblée.

Syphilides graves d'emblée. — Ces éruptions qui ne sont autres que les' syphilides pustuleuses, huileuses et profondes, ou que les syphilides tuberculeuses précédemment décrites, succèdent immédiatement au chancre in-

SYPHILIDES. &RAVES D'EMBLÉE «29

fectant au lieu d'être séparées de lui par un intervalle de plusieurs années; elles sont plus généralisées que les syphilides tardives ne le sont habituellement, et elles arrivent à un moment où tous les ganglions sont envahis par l'infection générale du début de la syphilis, tandis que d'ordinaire, à l'époque d'apparition des mêmes accidents lorsqu'ils sont tardifs, les ganglions lymphatiques ne sont plus durs ni hypertrophiés. Les accidents généraux, la fièvre, l'abattement, les douleurs ostéocopes dues à des périostoses ou à des ostéites sont plus intenses que dans les faits

de syphilis commune.

Suivant la lésion élémentaire de l'éruption cutanée, M. Bazin admet : 1° une forme puro-vèsiculeuse caractérisée par des bulles de rupia ou par des pustules d'ecthyma profond qui se généralisent, qui suppurent abondamment, qui se recouvrent de croûtes épaisses, jaunâtres ou noirâtres ; l'abondance de la suppuration jointe à la généralisation de la lésion sur toute la surface cutanée peut être telle qu'elle entraîne par elle seule la cachexie et la mort des sujets comme il résulte de plusieurs observations.

2° La forme tuberculo-ulcérante gangreneuse clans laquelle l'éruption tuberculeuse et ulcéreuse se complique d'une mortification qui s'effectue au centre des ulcères. Les eschares se détachent sous l'influence de la suppuration, non sans causer des pertes de substance larges et profondes.

3° M. Dubuc a décrit, en outre, une forme de syphilides malignes tuberculo-ulcêreuses. Ces tubercules très-nombreux se recouvrent d'une croûte noirâtre, épaisse, sous laquelle existe bientôt une ulcération profonde ; par leur

réunion, parla fusion de leurs ulcérations, ils peuvent constituer des ulcères serpigineux, et, lorsqu'après avoir duré longtemps, ils se réparent, ils produisent des cicatrices irrégulières avec des brides sur une cicatrice blanche.

Entre ces syphilides d'une excessive gravité et les poussées successives ou la poussée unique de syphilide éryLhémateuse ou papuleuse qu'on observe dans les cas légers de syphilis, et qui constituent souvent toute la maladie, il existe de nombreux intermédiaires.

Ainsi, nous avons vu souvent des éruptions de larges papules lenticulaires ou de papules circinées squameuses épaisses, saillantes et très-larges, ayant débuté immédiatement après l'accident primitif, rebelles au traitement et dorant six mois ou même une année entière. De tels faits servent de passage entre la syphilis légère et la syphilis commune et la syphilis grave (maligne, de certains auteurs).

Coup d'oeil général sur les éruptions syphilitiques. — Nous venons de décrire, dans nos deux dernières leçons, toutes les éruptions cutanées de la syphilis; il est bon de jeter maintenant un regard en arrière; nous avons vu qu'elles sont d'autant plus graves et d'autant plus profondes qu'elles sont plus anciennes, mais elles sont alors plus localisées, abstraction faite des syphilides graves d'emblée qui échappent à la règle commune.

Les lésions anatomiques de la peau, dans les syphilides, ne diffèrent pas notablement, eu égard aux altérations anatomiques, des mêmes lésions observées dans les papules, dans les pustules, dans les bulles, etc., causées par une autre maladie générale que la syphilis ou dues à des agents irritants.

LEUR ANATOMIB GÉNÉRALE 231

Les lésions anatomiques que nous avons décrites au point de vue de l'histologie ne nous donnent pas la raison pour laquelle telle éruption déterminée a telle forme, tel siège, pourquoi elle est distribuée symétriquement de telle et telle façon. Dans la maladie que nous étudions pas plus que dans toutes les autres, nous n'arrivons pas à déterminer la cause première. Nous constatons les faits, nous les étudions dans tous leurs détails, nous découvrons la raison anatomique et physiologique du phénomène observé à l'œil nu. On ira certainement beaucoup plus loin avec des méthodes nouvelles et plus parfaites ; peut-être trouvera t-on plus tard dans des lésions matérielles ou dans des troubles fonctionnels des nerfs, la raison de la dissémination régulière et symétrique des éruptions. Mais je tiens essentiellement à ne pas dissimuler ce qui nous échappe, ce que nous ne savons pas encore.

Les éludes d'histologie fine, pratiquées avec de forts grossissements, nous apprennent que les phénomènes les plus généraux, communs au plus grand nombre des éruptions cutanées, les modifications de nutrition, de génération, de migration des cellules, sont à peu de chose près les mêmes, sauf leur intensité, qu'il s'agisse de papules, de vésicules, de pustules ou de tubercules. Ces diverses éruptions, qu'elles soient syphilitiques ou de toute autre nature ne diffèrent pas entre elles autant qu'on pourrait le supposer a pHori quand on les étudie au microscope et à de forts grossissements.

Aussi n'.est-ce pas l'examen microscopique qui peut servir à déterminer ia forme et la nature des éruptions. En pathologie cutanée, comme en histoire naturelle, c'est la forme qui constitue l'espèce et non la structure fine des tissus, ainsi que l'a très-bien dit un syphiliographe

232 GENERALITES SUR LES SYPH1LIDES

d'esprit et de grande expérience., M. Edmond Langlebert.

Je suis absolument de son avis "sur ce point, mais ce n'est pas à dire pour cela qu'on ne doive pas chercher à déterminer la forme des éruptions avec des instruments plus précis et meilleurs que notre œil, de même qu'on ne peut voir sans microscope des milliers d'espèces végétales ou animales. Je me suis attaché spécialement à bien étudier la forme des éruptions cutanées à l'aide du micros cope et surtout par l'emploi des faibles grossissements. De cette façon on arrive à déterminer exactement les changements de forme et de rapport des diverses couches de la peau, la limite précise des lésions en surface aussi bien qu'en profondeur; on voit les modifications pathologiques de chacune des parties constituantes, couches épidermiques, glandes, papilles, derme, etc. ; le siège et la nature des productions anormales ; on donne en un mol une description précise depuis le début jusqu'à la période d'état et de réparation de chacune des lésions cutanées élémentaires. Cette anatomie descriptive est non-seulement plus exacte, mais aussi plus simple, plus satisfaisante pour l'esprit que si l'on s'en tient uniquement à la surface des choses. Comme en pareil cas l'auatomie pathologique et l'étude symptomatique se confondent, on a tout avantage à l'étudier avec les meilleures méthodes dont nous puissions disposer aujourd'hui. J'ajoute qu'il est impossible d'enseigner la pathologie cutanée de même que toute autre branche de la pathologie, sans procéder par une description analomique des lésions éclairée par les examens au microscope. Ce diagnostic anatomique des lésions élémentaires est la base des distinctions spécifiques et des maladies.