SYPHILIS TERTIAIRE DES ORGANES GÉNITAUX

capuchon du clitoris ou au clitoris, à l'entrée du vagin, au col de l'utérus, à l'anus.

Les ulcérations sont dues soit à des tubercules soit à des gommes.

Leur marche est la même que celle des lésions élémentaires de la peau sur le gland, et au pourtour de ce dernier on observe de petites ulcérations excavées, à fond induré, plus ou moins profondes, suppurantes, indolores.

Les malades viendront vous consulter croyant qu'ils ont contracté un chancre ; s'ils ont eu antérieurement un chancre et la syphilis constitutionnelle, ce qu'ils ne manqueront pas de vous avouer, vous pourrez croire à une récidive du chancre, à un nouvel accident primitif.

Un fait très-intéressant à noter et sur lequel appuie M. Fournier, c'est que cet accident siège très-souvent au même point qui a été atteint autrefois par le chancre antérieur. Ces petits ulcères tertiaires ont fait croire à la récidive du chancre et à la possibilité de contracter deux fois la vérole.

Il est difficile de différencier un pareil ulcère d'un chancre induré nouveau par l'examen local, mais la question est facile à résoudre par les renseignements que vous donneront les malades. Il est aussi parfois extrêment difficile de faire le diagnostic d'avec un chancre mou. Là, Messieurs, si vous hésitiez, vous pourrez tenter l'auto-inoculation qui réussit toujours lorsqu'il s'agit d'un chancre simple.

Ces ulcérations tertiaires du gland viennent en moyenne de 5 à 8 ans après le chancre infectant.

Les gommes du gland se présentent tantôt sous forme de petites nodosités profondes qui s'ulcèrent, qui sont

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grosses comme un petit pois, un haricot, tantôt sous forme de plaques diffuses et dures qui s'ulcèrent également.

Vous ne confondrez pas ces gommes avec des furoncles, avec des éruptions de furoncles qui viennent quelquefois dans le même siège ainsi que l'a signalé M. Mauriac, et dont l'évolution est bien plus rapide.

L'entrée du canal de l'urèthre peut aussi être le siège d'ulcérations tuberculeuses et le fourreau de la verge peut présenter de véritables gommes.

Je vous signalerai aussi, en passant, Messieurs, une lésion des corps caverneux qui peut être syphilitique, mais qui aussi peut être la conséquence de traumatismes. Je veux parler des petits nodi des corps caverneux, tumeurs minuscules fibreuses, dures, unilatérales, indolores, qui peuvent s'atrophier en partie sous l'influence de l'iodure de potassium lorsqu'elles sont dues à la vérole et qui produisent des inclinaisons, des incurvations de la verge pendant l'érection parce qu'elles ne participent pas à la tuméfaction sanguine du tissu érectile des corps caverneux.

Les ulcérations tertiaires de la vulve ont en général une forme arrondie, ovalaire ou circinnée; elles affectent des surfaces plus considérables que les mêmes productions des organes génitaux de l'homme, ce qui est en rapport avec la plus grande étendue de la muqueuse vulvaire comparée à celle du gland, et avec le développement considérable des plaques muqueuses vulvaires comparées aux mêmes accidents des organes génitaux de l'homme. Elles ont souvent la forme d'un segment de grand cercle aux grandes et aux petites lèvres. Nous en avons observé ici plusieurs exemples très-nets. Leur siège le plus habituel est sur les grandes lèvres, à la fourchette et sur les petites lèvres.

GLOSSITE SUPERFICIELLE OU CORTICALE ?*»

Le col de l'utérus peut être atteint par la syphilide tuberculo-ulcéreuse, mais ces ulcérations du museau de tanche ne diffèrent pas sensiblement des ulcérations profondes du col de l'utérus dues à une cause autre que la syphilis.

On a pu observer des gommes limitées ou diffuses de la vulve, de la petite lèvre, du capuchon du clitoris.

Quant aux gommes du col de l'utérus elles sont formellement niées par M. Fournier.

2° Syphilis tertiaire de la bouche. — On connaît l'affinité de la syphilis pour la muqueuse buccale. Les tubercules, les gommes y sont assez fréquents et présentent un aspect différent, suivant qu'on les étudie sur la langue ou au palais, ce qui nous oblige à scinder cette description.

Les glossites tertiaires sont en général assez faciles à reconnaître, ce qui est évidemment dû à la facilité d'inspection et de palpation de la langue, aussi bien qu'à la gène qu'elles déterminent dans la mastication et l'articulation des mots.

Avec M. Fournier, qui en a publié une excellente mono- . graphie, nous les divisons en glossites scléreuses qui peuvent être superficielles ou profondes ou même généralisées, et en glossites gommeuses qui peuvent être également superficielles, sous- muqueuses, ou profondes, c'est-àdire musculaires.

La glossite superficielle ou corticale consiste dans un épaississement limité, de forme circulaire ou ovoïde, du tissu cellulaire sous-muqueux, ou bien elle constitue des plaques étendues. L'épaississement du chorion muqueux

est dû à une formation nouvelle d'éléments qui infiltrent le tissu conjonctif, entre le revêtement épithélial et le muscle lingual.

Cette infiltration du chorion détermine un relief dur dont il est facile d'apprécier la résistance et l'épaisseur par le palper digital. La surface de ces indurations uniques ou multiples est rouge, d'une rougeur cerise ou sombre, unie, sèche, sans érosion, luisante.

Je dois à M. Dejérine, interne très-distingué des hôpitaux, de pouvoir vous montrer des préparations de cette variété de la glossite superficielle tertiaire.

Sur les sections examinées à un faible grossissement (8 diamètres) vous pourrez voir une figure analogue au dessin de lafig. 3 delà planche VII. Les papilles ne forment pas de relief isolé qui s'accuse à la surface par une ligne sinueuse de l'épithélium. La surface épithéliale est marqué par une ligne plane ou déprimée au niveau des sillons. Au-dessous de cette couche, les papilles b sont très-nettes, isolées, à peu près normales comme saillie ; la seule modification anatomique observée ici dans la couche superficielle de la langue, c'est qu'on ne voit pas les filaments épithéliaux des papilles filiformes qui devraient exister, puisqu'il s'agit de la partie dorsale de la langue.

C'est là ce qui vous explique l'état lisse de la surface. Ce n'est pas une dépapillation de la langue, comme le dit M. Fournier, puisque le tissu conjonctif des papilles n'a pas subi de modification dans sa forme, mais l'épithélium corné qui les revêt, surtout au niveau des papilles filiformes, est détaché et ce qui reste de la couche épithéliale est remarquablement planiforme. Les papilles enfouies sous cette couche ne s'accusent pas à la surface par un relief correspondant à chacune d'elles.

GLOSSITE TERTIAIRE PROFONDE 245

Le tissu conjonctif compris entre la couche épithéliale et le muscle lingual m, fig. 3, pl. VII, est extrêmement épaissi par l'infiltration de petites cellules, comme cela a lieu dans toutes les inflammations chroniques du même ordre. Les vaisseaux très-nombreux qui parcourent ce tissu ne sont pas épaissis d'une façon notable.

Cette glossite superficielle qui débute lentement dure des années.

La glossite profonde (cirrhose linguale, glossite lobulée) atteint plus profondément la langue dans ses couches musculaires en même temps que le chorion muqueux, et elle détermine une tuméfaction plus ou moins considérable de tout l'organe. Cette hypertrophie de la langue, qui est plus épaisse de haut en bas, plus étalée dans son diamètre transversal, s'accompagne d'un état mamelonné de sa surface dorsale. Les mamelons ou lobules sont séparés par des enfoncements, des sillons qui ont de 1 à 3 millimètres de profondeur et qui, de même que les mamelons, sont plus ou moins régulièrement disséminés sur la langue. Mamelons et sillons occupent habituellement la partie médiane de la langue; mais ils peuvent siéger aussi sur un des côtés du sillon médian ou sur le bord même de la langue. La muqueuse est toujours colorée en rouge sombre, lisse et unie.

Ces deux formes de glossite superficielle et profonde sont accompagnées d'érosions, d' exulcérations ou même d'ulcérations qui sont mécaniques, dues à l'irritation par la fumée de tabac et par les corps étrangers alimentaires, à la stagnation de ces corps étrangers et des liquides dans le fond des sillons. Les érosions sont d'une couleur rouge vif, mais elles n'offrent pas la perte de substance,

la couleur grise ou jaunâtre, le fond bourbillonneux, qui sont propres aux ulcérations syphilitiques et aux gommes. Toutefois, des gommes peuvent survenir comme un terme avancé ou comme une complication de cet état.

Le plus souvent on trouve cet état mamelonné de la langue et la glossite profonde au niveau du V lingual.

Lorsque cette glossite scléreuse n'est pas compliquée de gommes, il n'y a pas d'ulcérations profondes, mais simplement des érosions qui peuvent être considérées comme des épiphénomènes dûs à des contacts irritants. M. Fournier insiste sur la couleur rouge, vineuse, sombre de la la langue en pareil cas, et sur l'état lisse, uni, dépapillé de la muqueuse. L'analogie de cette lésion avec ce que nous avons vu dans la glossite superficielle nous porte à penser que les papilles filiformes sont simplement dépouillées de leur épithélium corné superficiel, et que les papilles élargies, épaissies par la présence de cellules de nouvelles formation, sont enfoncées sous une couche d'épithélium.

M. Fournier a publié et figuré un cas de glossite scléreuse généralisée, dans lequel toute la langue était hypertrophiée démesurément. Cette hypertrophie de la trame fibro-musculaire était séparée en deux parties égales par le sillon médian longitudinal de la face dorsale très-enfoncé et très-excavé.

Les gommes de la langue sont tantôt muqueuses, c'est-à-dire développées dans le tissu du chorion, tantôt sous-muqueuses ou musculaires, développées alors dans le muscle lingual.

Les gommes muqueuses sont petites, comme un petit pois ou comme un noyau de cerise en moyenne ; tantôt il n'en

GOMMES DE LA LANGUE 2l7

existe qu'une seule, tantôt on en trouve un plus grand nombre qui se groupent les unes près des autres. Leur début par une petite tumeur dure faisant saillie sous la muqueuse, leur ramollissement , leur ouverture par un pertuis, leurs bords taillés à pic, leur fond bourbillonneux ne diffèrent en rien de la description de toutes les gommes, lien est de même de leur durée et de la facilité de leur «ruérison à un certain moment.

Les gommes profondes ou musculaires sont plus volumineuses que les précédentes ; elles siègent dans le muscle lingual , empiétant souvent sur le tissu conjonctif de la muqueuse; elles sont latérales ou médianes, tantôt au bord et à la pointe de la langue, tantôt à sa partie moyenne ou postérieure. Leur grosseur arrive souvent à celle d'une noisette : elles sont isolées ou groupées au nombre de deux, trois, jusqu'à sept et davantage. Elles s'ouvrent par un pertuis très-petit d'abord, à peine visible, qui s'arrondit ou s'étend suivant le diamètre longitudinal de la langue et la gomme s'ulcère suivant le même mécanisme qu'à la peau. Naturellement la langue se tuméfie en raison directe de la grosseur et de la confluence des gommes. M. Fournier a représenté dans son mémoire trois gommes ulcérées, siégeant sur la langue d'un malade de M. Horteloup, et dont chacune avait la dimension d'une amande à grand diamètre dirigé longitudinalement.

Lorsque les gommes sont très-confluentes et très-volumineuses, ce qui est rare, la langue sort en dehors de la bouche et il y a une procidence avec écoulement de salive, impossibilité de la mastication, etc. Tel était le cas cité par M. Cloquet, dans lequel la langue chassée hors de la bouche pendait à trois pouces au-dessous du menton. Plusieurs médecins avaient cru à un cancer. Sous l'influence

2<f8 LÉSIONS TEHT1A1RKS DES MUQUEUSES

du traitement mercuriel, la guérison survint complète, mais lentement, en l'espace de plus de deux ans.

Une autre forme grave consiste dans des ulcérations serpigineuses de la langue. On peut aussi observer des gommes profondes et lérébrantes.

La durée de ces accidents abandonnés à eux-mêmes est excessive : le traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium ou par ce dernier seul, en font le plus souvent justice, dans certain cas avec une rapidité surprenante, mais il peut y avoir aussi des récidives pendant des années.

Nous avons observé ici plusieurs exemples de glossite gommeuse, et en particulier chez plusieurs de nos petites filles. L'un de ces derniers est inséré dans l'excellente thèse de M. Gustave Simon. (Thèse de Paris, 1876.)

Dans toutes ces glossites, aussi bien que dans les éruptions tertiaires en général, il est rare de trouver des ganglions lymphatiques cervicaux ou sous-maxillaires volumineux qui aient un rapport direct d'effet à cause avec la lésion linguale. Il en sera de même des gommes et des ulcérations profondes de l'arrière-bouche.

Pour tout ce qui concerne la casuistique très-riche des faits de cette catégorie et pour le détail circonstancié des symptômes, je vous renvoie aux mémoires excellents et récents de MM. Fournier, Gustave Simon, Hugonneau et Mauriac.

Je ne puis passer à un autre sujet sans vous présenter le diagnostic différentiel des glossites syphilitiques tertiaires avec les accidents qui s'en rapprochent le plus.

Il -n'y aurait pas un inconvénient majeur à confondre la glossite scléreuse superficielle avec les plaques muqueuses