DIAGNOSTIC DE LA GLOSSITE TERTIAIRE

anciennes de la langue. Les plaques muqueuses de la langue sont \ariables d'aspect ainsi que nous l'avons déjà dit; Superficielles d'abord, soit sur les bords, où elles sont opalines, quelquefois exulcérées,soit sur la face dorsale où elles sont généralement larges et lisses, elles peuvent se prolonger des mois et des années, surtout chez les fumeurs et alors elles présentent une base assez dure. Dans ce cas, il n'existe entre elles et la glossite scléreuse qu'une minime différence. Mais il est d'autres lésions qu'il serait dangereux de méconnaître.

A. — Tel est d'abord le psoriasis de la langue. Il ressemble beaucoup par son anatomie pathologique et par les lésions du corps dermo-papillaire aux plaques muqueuses anciennes et à la glossite scléreuse, car il détermine, une inflammation chronique avec épaississement du chorion (Debove). Mais cet épaississement est moins prononcé, moins induré. De plus, les modifications de l'épithélium qui se passent à la surface sont tout à fait distinctes. La surface de la muqueuse dans le psoriasis n'est, en effet, ni rouge, ni lisse ; elle est, au contraire, couverte de couches de cellules épithéliales épaisses qui s'accusent par un enduit blanchâtre. Cet enduit d'épithélium clesquammé, infiltré de liquide, revêt des formes irrégulières, en larges plaques ou en petites surfaces ; il s'étend sur une très-grande partie du dos de la langue qu'il recouvre. Le nom de psoriasis, qu'on s'accorde à lui donner en France, induirait en erreur si l'on supposait que son apparence a quelque rapport d'aspect extérieur avec les squames du psoriasis cutané. Le psoriasis est une maladie très-longue,presque inguérissable dans certains cas. 11 peut n'être que la première phase du cancroïde, qu'il s'agisse du cancroïde

lingual ulcéreux, si rapidement mortel, ou qu'il s'agisse de plaques de cancroïdc superficiel, telles que M. Trélat a enlevées et qui lui ont paru guéries. En tout cas, l'examen des couches d'épilhélium desquammé dans le psoriasis permettra toujours de faire le diagnostic avec la syphilis.

B. — Les plaques opalines des fumeurs, lésions trèssuperficielles, sans induration du chorion muqueux, pourraient plus facilement être confondues avec les plaques muqueuses qu'avec les glossites tertiaires. Il y a généralement alors des plaques grises, non ulcérées à la face interne des joues, sur la muqueuse au niveau de la commissure de la lèvre, dans le point où le cigare est en contact avec la partie qu'il irrite. Ces stomatites superficielles sont aggravées toujours par le mauvais état des dents; au niveau des dents cariées réduites à un collet dont les aspérités causent une impression sur le bord de la langue, il n'est pas rare de voir, surtout chez les fumeurs, une inflammation superficielle chronique.

C. — Il ne faut pas oublier non plus que la langue même normale, et chez des personnes qui ne fument pas, présente quelquefois des sillons très-profonds, des fentes qui la divisent d'une façon irrégulière, dépressions limitées par des mamelons où les papilles, surtout les papilles filiformes^sont très-longues. Cet état s'exagère à la moindre inflammation.

D. — Toute inflammation superficielle delà langue, de n'importe quelle cause, aboutit à une hypertrophie des papilles et à l'exagération des territoires situés entre les dépressions, c'est-à-dire à une formation de petits mamelons

DIAGNOSTIC DE LA G'LOSSÎTÈ TEKTIAIRE 281

séparés par des fontes très-accusées. Ainsi, chez une de nos malades atteinte de carcinome de l'utérus et d'un muguet lingual qui dure depuis plusieurs semaines, vous pouvez voir sous la couche blanche des mucédinées du muguet, la muqueuse enflammée, rouge, et de petits mamelons séparés par des sillons profonds.

Les gommes de la langue ne peuvent être confondues qu'avec les ulcères tuberculeux et avec le cancroïde.

E. — Les ulcères tuberculeux sont, en effet, plus ou moins profonds, comme les gommes ramollies et ouvertes, leurs bords sont souvent taillés à pic et leur fond est habituellement grisâtre et irrégulier. Le diagnostic serait trèsdifficile, peut être impossible, si l'on ne tenait compte que des caractères de l'ulcère. Cependant, le bord des tubercules ulcérés montre, tantôt de petits points jaunes opaques à leur centre, qui ne sont autres que des granulations tuberculeuses en dégénérescence caséeuse. Ces parties doivent s'éliminer et s'ulcérer un jour. M. Trélat a insisté avec raison sur les caractères cliniques de ces petits tubercules qu'on ne rencontre jamais dans la syphilis. D'autres fois, les ulcères tuberculeux présentent à leurs bords des reliefs, des végétations ou petits bourgeons charnus qui sont constitués de la même façon que tout bourgeon charnu. Les caractères de l'évolution des tubercules linguaux comparés à ceux d'une gomme sont tout différents. La gomme, en effet, est une masse unique, sous-muqueuse ou musculaire et profonde, qui s'ouvre un jour par un pertuis, puis s'ulcère et s'élimine peu à peu comme un furoncle, et qui présente un fondbourbillonneux. Les tubercules débutent, au contraire, par la surface de la muqueuse qui présente de petits nodules saillants opaques à leur centre. Lorsque

ces premiers tubercules se sont éliminés par une ulcération, et que, par l'union de plusieurs d'entre eux, un ulcère s'est formé, cet ulcère est plus irrégulier, plus lent dans son évolution destructive qu'une gomme syphilitique A mesure qu'il s'étend en profondeur, il est précédé par une éruption de petits tubercules si fins qu'on ne les voit pas à l'œil nu et qui siègent entre les faisceaux musculaires de la langue. L'ulcère est irrégulier, déchiqueté à ses bords et a son fond, et il suppure moins que la gomme. Nous avons, en outre, dans les cas douteux, recours à l'examen de la poitrine et aux anamnestiques. Il y a toujours, en effet, des tubercules pulmonaires en pareil cas.

F. — L'examen histologique de fragments très-petits du cancroïde lingual ou simplement du liquide grumeleux qui sort de l'ulcération cancroïdale permettra toujours de faire le diagnostic. Dans les grumeaux du cancroïde ulcéré on trouve toujours, en effet, de grandes cellules pavimenteuses et des globes épidermiques. Le cancroïde, de plus, ne rétrograde jamais, et celui de la langue est 'tout particulièrement grave et rapide, car il évolue souvent et se termine par la mort dans l'espace d'un an à un an et demi.

Les gommes du voile dupalais et de la voûte palatine constituent un accident qui a une physionomie toute spéciale et qui détermine souvent une perforation de part en part ou du voile du palais osseux. Dans ce cas, les os de la voûte palatine sont presque constamment atteints et perforés de telle sorte que la cavité buccale communique avec celle des fosses nasales. Ces gommes débutent sourdement, d'une façon tout à fait insidieuse. Les malades qui n'en éprouvent d'abord aucune gêne sérieuse, pas de douleur,

GOMMES DU VOILE DU PALAIS loi

s'en aperçoivent à peine et ne consultent pas le médecin. Si l'on examine alors la partie atteinte, on voit le voile du palais,, par exemple, épaissi, rouge, tendu dans sa totalité ou sur un point seulement en forme de bosselure. Avec le doigt, on peut sentir que l'organe est induré et épais. Si on fait prononcer au malade des sons qui exigent le concours du voile du palais, la consonne a, par exemple, pendant qu'on examine la gorge, on voit que le voile ne se relève pas, ou se relève incomplètement. Ce repli musculomembraneux est, en effet, immobilisé presque complètement, parce qu'il est infiltré d'un tissu nouveau qui compromet non-seulement la muqueuse mais aussi les muscles.

On ne peut supposer, en effet, qu'une gomme ayant près de 1 centimètre en diamètre, et arrondie, n'intéresse pas à la fois la muqueuse et les muscles dans une membrane aussi mince que le voile du palais. C'est ce qui a toujours lieu, en effet, et souvent aussi les deux muqueuses du voile, la muqueuse antérieure qui appartient à la bouche, la muqueuse postérieure qui se continue avec celle des fosses nasales, sont prises en même temps.

Cette immobilité du voile du palais est un symptôme de haute valeur dans le diagnostic de cette lésion; jointe à l'induration et à l'épaississement, à la saillie que forme souvent la gomme elle-même, elle vous permettra de faire facilement le diagnostic, et il est essentiel de le porter le plus tôt possible afin de prévenir une perforation qui est toujours un accident grave.

Si la maladie est abandonnée à elle-même, la gomme se perfore et se vide ; si elle était grosse, et si elle avait atteint à la fois la muqueuse antérieure et la muqueuse postérieure, il en résultera, et cela très-rapidement, clans l'espace d'un jour ou d'une nuit, une perforation complète. Avec la

284 LÉSIONS TERT1A1IIES DES MUQUEUSES

perforation surviennent la gêne de la respiration, le nasonnement, la difficulté de la parole, le retour des boissons et des aliments solides par le nez pendant la déglutition, en un mot, tout un cortège de symptômes nouveaux.

Lorsque la lésion siège sur la voûte palatine, la perforation de la gomme n'amène pas de suite tous les accidents, parce que l'os résiste encore ; mais il est mince, il s'altère vite par le travail de l'ostéo-périostite gommeuse, et pour avoir été retardée, la communication du nez avec la bouche, n'en est pas moins grave car elle est presque toujours irrémédiable.

Une gomme du voile du palais ne donne pas toujours lieu à une perforation, surtout si le traitement mixte par le mercure et l'iodure de potassium est institué de suite. Elle peut, en effet, n'intéresser que la partie antérieure ou la partie postérieure du voile du palais et alors elle se cicatrisera au bout d'un temps plus ou moins long sans que les fonctions du palais soient notablement perverties. Il peut même y avoir une petite perforation du voile complète au moment de l'évacuation de la gomme, perforation qui sera suivie de guérison si elle était petite. Ainsi, nous voyons •revenir ici de temps en temps une de nos anciennes malades qui a été atteinte l'an dernier d'une gomme du voile auprès de la luette, à gauche. L'évacuation de la gomme ouverte en avant se faisait normalement ; lorsqu'elle fut vidée, il se produisit un petit pertuis qui pouvait laisser passer une sonde cannelée, à travers la muqueuse postérieure. Ce pertuis s'est comblé, mais le tissu du voile à ce niveau est toujours épaissi, la luette est déviée, et il reste encore une petite perte de substance, une dépression infundibuli forme en forme d'entonnoir à la place de la gomme, mais il n'y a pas de véritable perforation.