INDOLENCE DE LA LÉSION

?s du derme. D'autre part, répaississemenl initial dp la région devient de plus en plus manifeste; les tissus qui ?<ous-ïendeDt rérosion prennent une consistance morbide ; il semble qu'il se forme là une infiltration inlra-dermique, un dépôt plastique, une néopiasie, qui, nettement eirconscrile à Taire de la lésion, constitue, sons cette lésion, une sorte fie base ou d'assise résistante*

Ces deux phénomènes marchent généralement d'un pas épal, à quelques exceptions prés. Lorsque l'un et l'autre sont accomplis, le chancre est constitué.

Prenons dune le chancre à cette époque de maturité pour

en analyser les caractères. De tous les sujets que nous

aurons à traiter dans le cours de ces conférences, c'est là

sans contredit Tun des plus intéressants et des plus essen*

fliels à bien approfondir.

Premier caractère, négatif celui-ci, mais non moins important pour cela : chez la femme comme chez Thorame, le chancre syphilitique naît, se développe et s'éteint irt/ne façon remarqitablement indolente, — Nul doute, nulle contestation possible à cet ég^arc. Interrogez toutes nos malades affectées de chancres, elles vous répondront invariablement quelles ne souffrent pas des lésions qu'elles portent, qu'elles n'en ontjamaîs souiïert, que, lorsqu'elles se lavent ou qu'elles se pansent, seulement , « cela les pique un peu I, mais qu*à pari cela, t elles n'en ressentent aucune douleur p.

Le chancre ne devient véritablement sensible et douloureux que sous l'influence de certaines conditions locales, telles que les suivantes : lorsqu'il est situé de façon à être le

86 nu CHANCRE.

siège de frollements dans la marche ; — lorsqu'il est agacé par des pansements irritants, par la malpropreté, par des écoulements vagino-utérins, par des cautérisations intempestives, etc.; — lorsqu'il est irrité par la fatigue, le travail, le coït, les excès alcooliques, le contact de l'urine ou des matières fécales; — lorsqu'enfin, pour une raison quelconque, il vient à s'enflammer, complication que nous <Uudierons plus tard.

Mais, en dehors de ces conditions, je ne crains pas de vous le répéter encore, le chancre est une lésion essentiellement indolente. Aussi fort souvent passe-t-il inaperçu, parce qu'il neat pas senti. Que de fois, pour ma part, n'ai- Jo pas découvert chez les femmes de cet hôpital des chancres qu'elles ne nous avaient pas accusés parce qu'elles n'en souffraient pas! Que de fois aussi, reconnaissant les traces non équivoques d'un chancre vnlvaire ou autre, puis interrogeant les malades sur l'histoire antérieure de cet accident, n'ai-je pas obtenu d'elles des réponses comme celles-ci : •« Vous dites que j'ai eu un chancre là, docteur ; c'est trèsilrôle, je ne m'étais aperçue de rien en cet endroit ; je n'ai Jamais rien senti h\; > ou bien : « C'est vrai, j'ai eu là un bouton il y a quelque temps ; mais ce n'était rien, je vous assure, car cela ne m'a jamais fait le moindre mal. »

Comme étendue^ le chancre de la femme est certainement assez variable. On peut dire cependant que ses dimensions les plus habituelles sont celles d'une pièce de 20 ou de 59 centimes, d'un haricot, d*un noyau de prune. Quelquefois plus petit, restreint par exemple aux proportions d'une lentille, il est d'autres fois notablement plus {rrand.

ASPECT GÉfftBAL

large C4)mnic^ une aiaauile, comme une piffce iïun Ininc. Tiésr-raremeat il lui arrive de dépasser ces limites.

Jjè|-i

CofZima forme graphique, il n*est pas moins sujet à de ftombreuses Vîirîétés, en relation avec le siège qu'il occupe. Le plus roiumunément il est arrondi d*ijne façon plus au moins régulière, ou bien ovale, nblong-, elliplique. Quelquefois il est aUonj(é, tîssuraire. D'antres fois il devient loot à fait irrégulier, en s*adaptant aux conliguralions variées des réprions qu'il aflecte.

n o^pecf tjéncnfi est re qo^il y a de plus essentiel à déterminer. Vous connaissez la vieille caraetérislirpie In chancre: # Ulcère creux, à bords tnillés à pic, décollés renversés, à fond anlractueux, déchiqueté, pseudo-memux,à suppuration ichoreuse, à tendance extensive ^t menaçante, etc. i> Or, cette formule est-elle applicable à la lésion qui nous occupe ? Allons-nous retrouver ici cet semble de caractères? Nullemenl, el c'est là le point sur quel j'ai le plus à cœur do fixer votre altention. Non-seulement le véritable chancre — et cela n'est pas moins vrai |M)ur la femme que pour Thomme — ne se présente pas avec ces attributs que persiste à lui assigner une aveugle routine, mais il en offre d'autres qui sont absolument oplosés, directement contraires, comme vous allez le voir. Est-ce d^nhovA un ulcère creux? Non, tant s'en faut. C'est len plutôt une érosion plate. C'est même, assez souvent, une érosion en saillie, bombée, proéminente, papuleuse* Mais entrons dans les détails. Le plu» habituellement, chez l.t icrinn-% !♦: cliancre n*e$i

88 DU CHANCUE.

pan un ulcère^ à proprement parler. Ce n'est qu'en certains cas, relativement rares, qu'il pourrait être dit ulcéreux, alors qu'il entame ou semble entamer l'épaisseur du derme. Mais huit fois sur dix, pour le moins, il est constitué par une érosimij par une érosion qui n*intéresse le derme que superficiellement, dans ses couches les plus extérieures. Nous verrons même que parfois il ne consiste qu'en une exfoliation épidermique, une desquamation épithéliale.

Aussi, loin d'être creux et excavé, le chancre de la femme est-il le plus souvent plat et de niveau avec les tissus sains périphériques.

S'il présente en quelques circonstances une dépression légère, en forme de godet, plus souvent encore il affecte une disposition inverse. Il est alors plus ou moins saillant, exhaussé, bombé en forme de papule. Il constitue de la sorte un petit mamelon discoïde, proéminent, qui dépasse le niveau des parties voisines. C'est à cette variété de lésion qu'on a donné le nom de chancre bombé, de chancre condylomateux, A'ulcus elevatwn, elc. Plus simplement nous l'appelons ici chancre papuleux.

Par son fotid et par ses bords la lésion dont nous poursuivons l'étude répond-elle mieux au type classique du chancre ?

Pas davantage, et en voici la preuve :

Loin d'êlre irrégulier, anfractueux, déchiqueté, etc., son fond est au contraire remarquablement lisse, égal et uni ; tellement uni même, en bon nombre de cas, qu'il en est reluisant, irisé, et comme poli. On croirait presque qu'on a passé sur lui un vernis brillant.

ii 5es f**nfk? Uenronlrûnî^-nou:i ici \*'s iitmeii.v bords lies à }iic, abrupts, escarpés, dpcallés, renversés, Ht:J lUemeni encore, es bords^ je ne sais en vérité commenl vous les rt^rrire, sieurs, car ils n'existent pas. Le véritable ebanrre syililique na pas de ùord^ : il se eonlinue ?ans ressaut, is arél** circonférencielle , avec les tissus qui l'envi- «menl ; il est, coiume je. vous Tai dit déjà, de niveau et \ plain-pied avec eux.

El même, loin d'être dessiné par un méplat, son eonnr s'exhausse souvent en lûrme rie couronne ou de crête, •sorte qu'alors sa circonrérenee est pbis élevée que son atre, et que la lésion totale prend la Corme d'une pctile :»ule on d'un frodel.

Enflo, comme dernier trait, la sécrétion du chancre n'est nullement cette suppuration abondante et ichoreuse qu'on lu attribue bien a lorf.

D'une pari, le ebanrre sécrète peu ; il suppure moins très-

erlainement qu*une plaie ordinaire, que celle, par exemple,

qui résulte d*un traumatisme ou qui succède à Tapplication

il un caustique. Souvent même sa sécrétion est minime et

imparable à celle de Térosion la plus superficielle, d'un

f»rpés, d'une exfoliatinn épithéliRle de balanitc, etc.

U*autre pari, sa sécrétion e^t moins du pus véritable que de la sérosité tnélée de pus. C*est un liquide grisAtre ou ris jaunâtre, ténu, louiiiej non lié, qui ne ressemble eu

RD au < pUî? louable » des chirurgiens,

n n'est guère que le chancre nleéreux qui fournisse du

riiable pus-

Ainsi, Messieurs, plus nous avançons dans cette étude, plus nous voyons le chancre s'éloigner du type conventionnel auquel on Ta si longtemps assujetti. Cela justifie amplement ce que je vous disais dans notre précédente réunion ei ce que je vous rappelle aujourd'hui : c Une ulcération étant donnée, plus elle se rapprochera par Tensenible de ses caractères de ce qu'on appelle communément le chancn, plus il y aura chance pour qu'elle ne suit pas un chancre , j'entends un chancre syphilitique, i Cela explique aussi comment le véritable chancre a été si firéquemment méconnu chez la femme, déclaré exceptionnel, et confondu , comme je vous le démontrerai plus tard, avec certaines formes de manifestations secondaires.

Mais laissons ces questions, qui nous entraîneraient loin du sujet actuel, et poursuivons notre ôtude clinique.

La coloration du chancie a beaucoup préoccupé les syphiliographes. S'il fallait en croire certains auteurs, le chancre se distinguerait facilement de tout autre accident, rien que par sa teinte que l'on a comparée soit à la couleur du jambon, soit à celle du cuivre. Je passerais encore condamnation sur la teinte jambon dont, à la rigueur, le ton du chancre se rapproche quelquefois. Mais, quant à celle du cfûvre, je me révolte. Soit dit incidemment, on a singulièrement abusé du cuivre dans la svmptomatologie de la vérole ; « on en a mis partout. » Éruptions cutanées, lésions diverses des muqueuses, ulcérations secondaires uu tertiaires, chancre lui-même, tout cela a été taxé d'aspect cuivreux. Or, pour ne parler que du chancre actuellement, je nie que jamais, au gnn<l jamais, soit chez la

COUrEUB.

femme, soilchez l'Iiomine, il ail prési'.nté le ton du cuivre ; «lie nuance î^î spéciale n'est [las de celles qu*il affecte, H on Yen a doté bien ^natuilciiieoL*

Ce qu'il y de vrai sur ce point, c'est d'abord ijue le ftiancre n*a pas de coloration qui lui soit absolument spétiûte et qui puisse le faire reconnaître du premier coup irœîl ; c'est ensuite qu'il est susceptible de teintes variées, hI cela suivant det^ conditions diverses qui sont loin de nous ilre toutes connues.

Chez la femtne et à la région génitale, il se présente le ibs souvent sous Tun des deux aspects suivants :

1* Tantôt il offre une coloration grisâtre^ d*un gris sale, tme ou légèrement ardoisé, rappelant soil la nuance de ertaines productions diplitliéritirpies, soit la coupe de ces aeurs qu'on appelait autrefois des sqiiirrhes. Celte coloration esl due à un exsudât pelliculaire nu seudo-memhraneux, mince et derai-transparcnl, qui tapisse fond de la plaie et qui lui adhère assez intimement puur feu pouvoir être délaché. Connue cet exsudât ne couvre général que les portions centrales du cliancre sans se ««nlinuer jusqu'il ses bords, il arrive le plu^ souvent que centre î^eul de la lésion présente la teinle ^^ri^e dont je l^ens de parler, tandis que la zone eirronrérencielte conprve une coloration rou^^e ou rouge;Ure, laquelle n'est luire que celle de Térosion chancreuse.

Voici un bel exemple de ce premier aspect du ebaucre, (jeune femme présente sur la face inlerjic de ta petite gauche un type de cbancre sypbilihque. Examinez soileusement la lé^io^ au point de vue qui nous occupe et m» remarquerez ceci : Au centre de Térositiu et dariK les

92 DU CBANCRE.

trois quarts de son étendue, une surface absolument grise, ardoisée, emprunta;, l évidemment cette teinte à Tenduil pelliculaire nui la recouvre; en dehors de cette surface, une zone circulaire qui lui sert de bordure, et qui s'en distingue par une coloration d'un rouge vif; c'est là l'érosion même du chancre, vue à découvert avec la teinte qui lui est propre.

2° Tantôt, et d'une façon plus commune encore peutêtre, le chancre de la femme se présente avec une coloration tout autre, qu'on peut définir d'une façon assez juste en la comparant à celle de la chair musculaire^ a celle du muscle fraîchement disséqué.

J'appelle votre attention. Messieurs, sur cet aspect peu connu du chancre. Il est très-fréquent. Je n'oserais vous le donner comme caractéristique ; mais ce que je puis vous affirmer, c'est qu'il est assez frappant en bon nombre de cas pour fournir au diagnostic une utile donnée.

Je vais en placer un exemple sous vos yeux. Cette femme, qui est entrée depuis hier seulement dans nos salles, offre un accident d'une disposition assez curieuse: c'est un chancre qui, partant du gland du clitoris, se divise sur la face interne des petites lèvres en deux languettes horizontales et symétriques. Quel est l'aspect de cette lésion? Celui d'une surface érosive, absolument rouge, d'un rouge brun et sombre, tout à fait comparable à la teinte de la chair musculaire, au ton du muscle incisé ou disséqué.

En d'autres circonstances vous verrez le chancre aflecler des colorations différentes, une teinte rouge jaunâtre ici, là rouge livide, ailleurs encore jaune sombre , etc. ; — souvent aussi vous trouverez sa surface semée d'un piqueté

i«Dl! RATION.

sa

assex caractéristique, ou l'ecoiiverle partiellement îTexsudats sanguins, comme apuplecliques, eic, ; toulrs vanélés «icces^oires qu'il suffit de signaler.

D'autres Ibis encore, mais bleu [>lus riuviin*nL, vcuislrau- ^fffz te chancre multicolore et présentant une série de lofies concentriques de Ions dinéreiili?, ce qui lui donne I .liipecl d'une rucarde (chancre dit tu cocarde) .

Enfin, el ceci est plus important, la grossesse imprime

liancre des modifications loutes spéciales; elle le rend

-i»i.i*.', brunalrc, ef parfois même très-H\actement 'vWéf/,

vl'un violet noir qui rappelle tout à l'ail le ton de celle

belle tleur de nos jardins qu'on nppellc vulj^^ai rement la

Bn dernier lieu, nous airivons a un antre cararfére du chancre, plus imporlanl que tous ceux qui prêcédetil : c'est, vous Tavez déjà nommé, .^induratlmt,

Nous avons vu précédemment, b. propos du chancre êiipérimental, que toujours, au lieu même où rinoculaliun avait été pratiquée, il se produisait un certain épaississe ment des tissus; qu'il se formait là, |»ar le fait d'une sorle d*infiltralion du derme, une nodosité, une plaque réniterite, laquelle servait, pour ainsi dire, de doublure à Térosion chancreuse et lui coiislituait une sorte de lit, de hai>e, de kvcleou d'assise.

Eh bien, le même pbénomèue s'observe aussi pour le chancre de contagion, et cela chez la femme comme v\w'i rhomnie.

Cette infiltration, cette néoplasie som-chantr&mr^ ^\ je piits ain&i parler, fournil» qurmd elle est sullisamment

IM ( llWCKh.

.iccuséo, un sigillé (Jia«;iiosti(jue des plus précieux, conm* en clinique sous le nom A' induration.

Si donc, un chancre syphilitique étant donné, vous venei à en palper attentivement la base, d'après certaines règles que je vous formulerai bientôt, vous sentirez là quelque chose que vous ne sentiriez pas sous une plaie simple. Audessous d'une plaie simple les téguments restent souples ; ou bien, si cette plaie s'enflamme, ils offrent une rénilence particulière, décrite sous les noms d'empâtement, d'engorîjement, d'oedème inflammatoire. Or, tout autre est la seni-ation que vous fournira la base du chancre. Vous percevrez là une résistance, une dureté spéciale ^ spéciale à deux titres surtout qu'il importe de déterminer nettement:

Spéciale, d'une part, par sa circonscription ; elle exislB là où existe le chanore, ne le débordant au plus que d'un ou de quelques millimètres ; elle cesse brusquement là où se termine le chancre, sans se continuer, sans se perdre par degrés insensibles dans les tissus voisins (l);

Spéciale en second lieu par la sensation qu'elle founiUi Elle offre au toucher une résistance propre, qui n'est ni celle de l'œdérne, ni celle de rempàtemcnt inflammatoire. C'est une dureté sèche, élastique^ presque sui generisy qu'il est à peu près impossible de définir, et que l'on a comparée avec plus ou moins d'exactitude à celle du carton, du par-

(ly C'est la tT qu'a>ait ln'> l)it»ii imliquc Hunier eu liisaut : «... II survic^nt un épaississement local, qui d'abord et tant qu'il est rfe na/ttivivfli'm^/i* vénérienne^ est trcs-ci/conscril, ne se perd point d'une manière graduelle ot insensible dans les parties environnantes, niais se termine brusquement, etc. . . (Trad. de Riclielot; Du chancre, ch. I.)

M. Kicord a de même insiste sur ce signe eu divers passages. — Yoyes comme exemple, Leçons sur le chancre, deuxième édit., p. 126.

INDURAIION.

<:heiDjn, du cartilage, etc. On a dit avec assez de justei^^se r|Q*elle doanait aux doigts « la sensation d'un corps étranger mtroduit sous les téguments* »

Cette induration ne se rencontre pas toujours avec les inémes caractères. Je crois qu'il est essentiel chez la femme, de lui reconnaître deux formes qui sont les suivantes:

1* Induration NOUEUSE, calleuse, ou profond^:.— Celleci se pré-sente sous forme d'une nodosité plus ou moin« vo» lumineuse, qui s^erifonce à une certaine profondeur dans le.s tts>us suus-jacents. Elle donne aux doigts la sensation d*un véritable calas situé sous le chancre, d'un noyau dur et épais implanté dans les chairs plus ou raoins profondéaieDl(f).

T Induration en surface, ou lamelleuse. — Trèsliiférente de la preunére, elle consiste en une infiltration it à fait superlicielle des tissus affectés par le chancre, Test une induration qui s^éitt/f e/i sur/ace^ pour former [i*dessous du chancre une sorte de lamelle mince et [ilatie comme une pièce de monnaie, comme une feuille papier.

Cette forme comporte deux variétés ou plutôt deux dej^rés.

Si la lamelle rénitente qui sert d'assise au chancre pré-

one certaine épaisseur, une certaioe rigîdiUj, elle

Itirnit au loucher une sensation que M, Ricord a Irés-bien

i Vtt Aiicicii* iiftt lre«-bièn connu ci»ltc jjMiiicrè funiu' Uimliinilion, induraUou nourm*;^ à caiuH miLS-chnnctv\i\> V o^fes fur co |joiut m» ffrt ftncirnt ^ffphUtofjrtiphtn, vi nolummtni Jean dt fr'iyo, 1. Aviinl-|>ropf»'i. p. '20 cl 24,^

i>; (.!iAN(.ia..

(lélinic, en la coniparaiil à celle d'un parthemtn qu'or-^ essaye de ployer entre les doigts. Il est très-positif que le^ chancre induré de la sorte semble doublé d'une lamelle de parchemin. Si vous venez à exercer sur lui une légère pression, en le prenant aux deux extrémités d'un de ses diamètres, vous sentez très-nettement qu'il résiste sous vos doigts, exactement comme ferait un parchemin dans les mêmes conditions.

C'est à ce premier degré de l'induration lamelleuse qu'on a donné — ou, pour parler plus justement, que M. Ricord a donné — le nom à'iîiduraiion parcheminée (1).

Mais il s'en faut que l'induration lamelleuse, chez la femme spécialement, se présente toujours aussi fortement accentuée. Souvent elle est moindre, moindre comme lésion, et moindre aussi conséquemment comme expression morbide, comme signe sensible. Souvent, chez la femme, l'infillration néoplasique qui se produit sous le chancre n'atteint que des proportions rudimentaires. Étalée en surface, elle constitue alors une lamelle d'une excessive minceur, comparable à ce que serait une feuille de papier doublant l'érosion chancreuse. La sensation qu'elle founiit dans ce cas n'est plus perceptible qu'à un toucher attentif et minutieux. Ce n'est plus celle d'une feuille de parchemin; c'est moins que cela ; tout au plus, c'est une rénitence légère, analogue à celle d'une feuille de papiei\ d'une feuille d'arbre, qu'on presserait entre les doigts. On donne à ce degré atténué de l'induration lamelleuse le nom iVinJuralion foliacée ou papyracée.

(1) Voy. Leçons suf le vhnw.re^ (iciixiome édit., p. 129.