DIX-HUITIÈME LEÇON

ADKwaPATiiieM .mâ€awi»AiRi!:!«.

SonMAiHK — lulliient'c remEirquablç exercée par lu syphtlU sur le sysièmc lymphaliquu, — Locâïlsée, rlauf la pcHftde primitif e, au groupe des ^angiioit» qui nvoisiiient le ebancre^ cette infltience v'^Lcnd ai «e di«-l sémine, îu^pi'à se gt^iR-raliser parfois, dans l^ cour» de li période secondaire. — Elle 8€ Irftdiiil d'ailleurs fl'mic façon inégale et vnriét»,

Pûihogénie, — Les adônopnthies secondaires tonNînee svmptumritiqut?» ou idîopalhiques? — Discussion. — Etempte« cUuiqueit, — Le plus habituellement svmploumhtjuc* , tes îiUètwpnlliieu si* produisent par^Ms fKJus rinflueiice dirccl^! el immédiate de la diallièse» — Différence essentielle entre rndènopîilliie primilivc, sjfnplomtilîque du chancre, et les adénopalhies fjmplomaliques des lésions 5*econdnirc*, L« première mi cofifltaatc, faldlc; les nuires sont i?<?utemeni possibles, cventuelleSi — Il n*e«t même que certaines rmmes et certaine!^ localisaiiân^ de lu syphili.'^ secondaire qtii retciili^seot hobit cllemeut sur lej* ^aujirlit^"'».

Siège des adéno^iatbiês secondaires. — Leur prùdileelion biiarre pour cerlaitis dêpartemenlii gtaudulairei, notouituent pour ceut de la région cervicale. — Intérêt diagnostique se ratlacbantà celte particularilti.

Adénopulbieî* cervicales postèneures. — Troi* groupes de Kranfrlino*: t» jjrntigiioiii, cerm-aux postérieur?, proprement diln ; — 2** ganglion» •ous OL'cipitaux ; — 3* ganglions mastoïdiens, — Fréituenee exceasi*e d<f ce premier ordre dWén apathies. — Celte fretiiinue lopeiidaiit est moindre dans le «exe féminin.

Adénopalhies cervicales» auléniures : Péri-pbarpigée.^s, sus-hyoMiieujif *, cervicales inférieures.

AdénopQlhies tou« -maxi liai res«

Adénopathies moins communes ; io^iuiileSi paroiidienne^^ épîtfo* 1 ebléeaneSf etc.

A quel éye de la dialhèse appartiennent ces adénopalhies ? — G« «ont

âDÉNOPATHI£S SEœNOAIRES. 61 S

des lésious essentieUement et cxclasWeiuent secondaires. — Un anachronisme souvent commis en pratique.

Symptômes, — Les adénopalhics secondaires reproduisent trait pour trait Tadénopathie primitive ou chancreuse. — Caractère froid et apblegmasiquc de ces lésions. — Début insidieux. — Développement minime ou moyen, consistance Terme et dure, indolence, mobilité du ganglion affeclé, qui demeure exempt de toute adhérence, de tout empâtement périphérique. — Évolution lente de cette forme d'adénopathie. — < Pé* riode d'état toujours longue. — Résolution spontanée. — Au total, b^ nignité excessive. — Conséquence pratique : inutilité de toute thérapeutique locale.

L'intérêt véritable de ces lésions réside surtout dans les indications diagnostiques qu'elles peuvent fournir. — A ce point de vue, l'adénopathie cervicale postérieure est particulièrement significative. — Pourquoi ?

Variétés, — Les adénopathies secondaires peuvent^ à divers titres, s'écarter de leur type normal, habituel. — ModiÛcations variées qu'elles subissent parfois comme confluence, comme volume, comme forme clinique. — Adénopathies multiples. — Chapelets cervicaux. — Giandage secondaire. Exemple clinique. — Adénopathies à gros ganglions, dites nyphilo-strumeuses, — Adénopathies inflammatoires, strumo-phlegmasiqves. — Suppuration possible; abcès ganglionnaire. — Phlegmou fiériglandulaire. — Parfois, suppuration chronique *, écrouelles secondaires. — Pourquoi ces dernières formes d'adénopathie s'observent plus souvent chez la femme que chez l'homme. — Ne les rencontre-t-on que chei les sujets scrofuleux? — Quelles régions affectent-elles de préférence? — Erreurs fréquentes commises sur leur origine, sur leur nature. — Comment leur spécificité court risque d'être souvent méconnue en pratique.

D'une variété d'abcès rétro-pbaryngiens pouvant dériver, chez les sujets syphilitiques, d 'adénopathies secondaires.

L'étude des adénopathies secondaires forme un complément naturel à celle des syphilides cutanées et muqueuses qui viennent de nous occuper. C'est donc de ces adénopathies que je vous entretiendrai dans notre réunion de ce jour.

{l est peu de maladies qui influencent le système gan-

le&ll b sfpliîUs* C*esl eo coaséipieiicis de léstCMB

que noos ifloiis pulo*.

Celle letiM de la dunbèse sot les gioglioas W€ec ie ehaocre, amam bobs rmvoos ^n Hais, i b période primitife^ die reste Ujmj/cmi^ bormèe Lgfamiittlaire qui aroisiiie le cfaiBCfe, Phi^i se jieéralbe ou du mmm die se diasëmine. Amsi, â k période secoadûre — période ou i^eiene sutocil ! iolliMiice de la dlatbèse sur le splène IjmphitîqQe — Iës gafiglioiis afEectés sont bien pins mok^les qu*a ta périodÉ el app«rtieaM&l ata rtfioiis do corps les pims MM je fMS le «Maiierai daas na laslaDt.

B qM la plapart des ijia|<iufcj srphilit gbadolaires de la lénile stM trfcs-vanabks d*M su^H i mt Mile. Chei lek ma* lB|eres, aia poiBl dettv presipse

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PAXflOGÊNlK. 615

toujours symptomatiques, c'est-à-dire provoquées par des lésions du tégument cutané ou muqueux. Pour les autres^ elles seraient plus spécialement ou exclusivement même idiopathiques, c'est-à-dire déterminées directement par la diathëse et non par des manifestations locales. Le débat est de médiocre importance, à mon gré : d'autant que l'une et l'autre de ces opinions contiennent une part de vérité. 0 est positif, en effet, que les adénopathies secondaires se produisent parfois sans être appelées, incitées, par des phénotnénes locaux. Mais il n'est pas moins certain, d'autre part, qu'elles se manifestent plus souvent, bien plus souvent, à la suite et à propos de lésions cutanées ou muqueuses, et leur relation patbogénique avec ces derniers accidents ne saurait être méconnue. — Exemples à l'appui de ces deux ordres de cas :

Voici d'abord une jeune femme sur laquelle vous constaterez facilement par le palper deux ganglions cervicaux postérieurs dans la rainure du trapèze (ganglions développés de fraîche date, car ils n'existaient pas lorsque cette malade est entrée dans nos salles, il y a quatre semaines environ). Or, cherchez la lésion qui a pu provoquer ces adénopathies, vous ne la trouverez pas. Examinez la nuque, les téguments du cou; tout y est et tout y a toujours été à l'état le plus normal. Examinez de même le cuir chevelu; il est intact : pas la moindre croûte, pas la moindre syphilide, pas même encore d'alopécie. Ici donc, suivant le langage classique, l'adénopathie est essentielle^ idiopathique ; elle s'est développée sous l'influence immédiate de la syphilis, sans être sollicitée par l'incilalionmédiale d'une lésionlocale.

Autre exemple du même genre. Cette seconde malade

ADÊNOPATBIES SECO«DAin£S.

présente une double adénopalhie épitrochléenne bien accusée. Quel accident cutané a pu lui donner naissance? Aucun* Donc, ici encore, adénopalliie idiopathique.

En revanche, voyez ces autres malades :

Sur celle-ci, adénopaihies cervicales antérieures multiples, véritables pléiades péri-pharyngées. Mais, en mcme temps, syphilides buccales, et spécialement syphilides des amygdales, du voile palatin, des piliers etc.

Sur celle-là, adénopatliies sous-maxillaires; mais, en mfime temps, syphilides papulo-érosîves et papulo-ulcéreuses des deux lèvres.

Sur celle autre, enfin, adénopuLhies sous-occipitales, cervicales postérieures, masloïdienoes; mais, en même temps^ syphilide papulo-eroùlcuse très-conlluenle du cuir chevelu, de la nuque, des oreilles, etc.

Impossible de ne pas croire que, sur ces trois dernières malades, les adénopathies ne soient pas sj/mptomiktiquefi^ c'est-à-dire n'aient pas élé provoquées par les lésions des téguments cutanés on niuqueux. S'il en était autrement, comment expliquer la relation anatomique directe de ces adénopathies avec les accidents concomitants, et par quelle inexplicable bizarrerie la diathése aurait-elle choisi précisément ces ganj^lions pour y exercer son inHucnce? Mais le fait est patent; je n'insiste paî>.

Donc, voila deux points acquis :

1<» Certaines adénopathies syphilitiques se développenl aponie snà ^ sous la seule influence de la fliathése, sans lésions appréciables des surfaces tégumenlaires.

2** Certaines adénopathies se développent au voisinage

PATHOGÊNIE. 617

el SOUS l'influence évidente de lésions secondaires, tout comme le bubon primitif se produit dans les ganglions qui avoisinent le chancre, sous la dépendani^e et sous Taction du chancre.

A ce dernier propos, toutefois, remarquons, Messieurs, qu'il existe entre les lésions secondaires et le chancre une différence considérable au point de vue de l'influence que ces deux ordres d'accidents exercent sur les ganglions. Avec le chancre , l'adénopathie syphilitique n'a pas, pour ainsi dire, le droit de faire défaut; elle est forcée, fatale. Avec les lésions secondaires, l'adénopathie est seulement éventuelle, possible; elle peut se produire ou non, et trèssouvent elle ne se produit pas. Les exanlhènies cutanés, par exemple, ne développent presque jamais d'adénopathies; le psoriasis palmaire, entre autres, laisse absolument indemnes les ganglions du bras et de Taisselle; les syphilides vulvaires ne retentissent qu'assez rarement sur les ganglions de l'aine, etc. Il n'est guère en somme que certaines formes et certaines localisations d'accidents qui influencent les ganglions à la période secondaire, telles, par exemple, que les syphilides du cuir chevelu et les syphiHdes muqueuses de la cavilé buccale (1). Il semblerait ainsi — et vous verrez dan? un instant que cette supposition n'est pas aussi improbable qu'elle peut le paraître au premier abord — il

(i) Une remarque unaloj^ue a élc Taite par le l>^ R. Campaiia (de Napies). « Les c(mdylomes plats ulccri'ï? des muqueuses, surtout quand iU .siègent nu pharynx ^ amènent plus facilement que les autres éruptions les

Tornics bypertrophiques ou byperplasiques des adénopathies, ctc »

'V. Atiualfs (h derinniolnfjû' et de syphilUjraphio^ III^ année, n** 5.)

Mê

ADÉNOPATHIES SECOJNOAIRES. — SIÈGE.

semblerait, dis-je, que certains ganglions se prêtasseot mieux que d'autres & subir et à traduire TinQucace de la ilîathèse.

Ce qu^offrent» eu eiïet, de très-remarquable les adéno» patlïies secondaires, c'est la prédilection singulière qu'elles affectent pour cei^taines régions* Quoi de plus bizarre, par exemple» que leur préférence bien connue pour la région cervicale poster ieiirel

Les adénopaLhies postéro-cenicales de la vérole sont à elles seules plus communes que celles de tout autre siège. Elles le sont même à ce point qu'elles consliluent uu signe banal de syphilis. Voyez un médecin interroger un malade : au premier soupçon de syphilis, il ne manquera jamais de courir droit aux ganglions cervico-postérieurs, et ce n'est pas sans raison ^ car il espère trouver là, et il trouvera là en bien des cas, un élément séméiologique des plus précieux*

C'est donc, en première ligne par ordre de fréquence, à la région cet^vicaie postérieure que vous observerez surtout lesadénopathies secondaires.

Sur cpUc régîtjn, les adénopathies peuvent occuper plu- ^iouTS sièges qu'il n'est pas sans inLérêl de spécifier, (le t|u'en eflet on appelU* cojiimunèment et vaguemc^nl Ta^lénopalhie cervicale poslérieure de la syphilis se décompose, quand on y regarde de près, en trois groupes (Fadénopa- Ihies , de la façon suivante :

1" Adénopathie cervicale po^férietfre^ propremeni dite] consliluée par les ganglions situés sur les parties poslérolatérales du cou» dans la rainure du trapèze ;

ADÊNOPArTHIES GERTIGALES POSTERIEURES. 619

2'' Adénopathie sous-occipitale, constituée par les ganglions sous -occipitaux y lesquels sont situés à la partie posléro-inférieure du crâne, à la base même de l'occiput ;

â"" Adénopathie mastoïdienne ^ formée par les ganglions mastoïdiens. Relégués derrière Toreille et beaucoup moins volumineux que les précédents, ceux-ci forment au niveau même de l'apophyse mastoïde de petits soulèvements hémisphériques ou semi-ovoïdes, comparables tout au plus à des moitiés de noyaux de cerise ou à des grains de grenade.

Ces trois variétés d'adénopathies coexistent chez nombre de malades ; chez d'autres, il n'en existe que d'un ou de deux ordres.

L'adénopathie cervicale secondaire est tellement fréquente chez l'homme qu'à peu d'exceptions prés on peut la donner comme constante. Bien que très-commune aussi chez la femme , elle l'est cependant beaucoup moins que chez l'homme, et cela d'une façon notable. 11 n'est pas rare même que nous la cherchions en vain chez nos malades de cet hôpital. C'est là un fait dont témoignent péremptoirement quantité de nos observations.

Viennent en seconde ligne, toujours par ordre de fréquence, les adénopathies cervicales antérieures. Celles-ci se produisent sur divers points du cou. Les plus communes sont les adénopathies/îe/7-/?AâfrynjyeV5. Elles occupent les côtés du pharynx, au-devant du muscle sterno-mastoïdien, et s'observent le plus communément en relation avec des syphilides muqueuses de la gorge.

ADÉNOPATHIES SECONDAIRES,

Beaucoup plus rares sonl les adértopathics sus-hi/otdiennes^ situées au niveau ou au-dessus de l'os hyoïde, et les adénopalhies cervicales inférieures, se produisant sur les parties inféro-lalérales du cou.

Plaçons au troisième rang les adénopathies som-maxiilaites^ presque toujours syniptomaliques de lésions des lèvres, des joues, de la bouche, etc.

Telles sont, Messieurs, les adénopathies qu'on obseï le plus cummuiiémeiît h la période secondaire,

D*uutres déparletnents glandulaires peuvent encore êti*e aiTectés par la syphilis. Sur quelques malades vous rencontrerez parfois, niais beaucoup plus rarement, des adénopathies d'autres sièges, telles que : adénopalhies inguinales, comme conséquences de syphilides de la vulve ou de Tanus ; — adénojialhies parotidiennes, pra:î-aunculaires, cpitrochléennes (l), etc. Aucun ganglion, eu un mot, n*esl à l'abri soit de Tinfluence générale de la syphilis, soit du retentissement que peut exercer sur lui une niauireslation locale de la dialhèse.

A quel terme, à quel ài^e de la syphilis se produisent les adénopathies dont nous traitons acluellemenl?

(1) A propos ÛQ cette dernière atlêuojjatliit? (udcnt* pal lire épitrochlétnne)^ It iloi» (lire qu'un cii a beaucoup exu^erc k rrttijueuce, en 1« donodut romiii*^ iiti ù^i\il linLilud ou loiniimu 4e i^yphilis, Jt5 I'éii finhtTCln?<î lré«ftUriitivemeut sur i^lnsieurs e<^«îainef) de innlml<'S, Ituumies i»u feiiimt?». Cl tu* VfC\ JAinaît rencoulioe que d'une ïacun iiitMiz rare, pre^qui^ esccplinniieHe.

ÉPOQUE d'apparition. 621

Ces adénopathies sont, dans Tordre chronologique de la dialhése, des lésions essentiellement et exclusivement secondaires. D'une part, en effet, elles ne sont jamais contemporaines de l'explosion du chancre, elles ne se produisent jamais avant l'époque où l'iniluence générale de la syphilis se traduit par des manifestations disséminées ; et, d'autre part, elles ne s'observent jamais à une époque tardive de la diathèse, dans ce qu'on appelle le stade tertiaire.

C'est dans la période secondaire, à son début ou dans ses premiers mois, qu'elles se produisent le plus habituellement. Il n'est pas rare de les observer un peu plus tard, dans le cours de la seconde année , par exemple. Mais au delà, elles deviennent de moins en moins communes; et, passé la troisième année environ, elles ne se rencontrent guère plus. Pour prendre un terme extrême, jamais on ne les obser\e après JO, 15, 20 ans d'infection. A celte période, si elles ont existé aulrefois, il y a longtemps qu'elles n'existent plus, et les rechercher à aussi longue échéance est un soin plus que superflu. N'imitez donc pas. Messieurs, ces mauvais observateurs qui, ayant à instituer le diagnostic soit d'un chancre tout récent, soit d'une lésion ultra- tertiaire, s'en vont explorer avec une attention scrupuleuse les régions cervicales de leurs malades. Car, c'est faire preuve d'ignorance, c'est commettre un anachronisme pathologique, (|ue de s'efforcer à trouver des adénopathies secondaires à une époque de la diathèse qui ne les comporte pas.

Sous quelle forme chnique se présentent les adéno* pathies secondaires?

622 ADfeNOPATHlES SECONDAlHEî»*

D\iû mot je puis vous résumer leurs caractères , en vous disant qu^olles rappellent exaciemenl, Irait pour trahit, radénopatlûe symplomaliquo du chancre, celle que nous avons étudiée enseirdjie il y a quelques semaïues. Elles reproduisonl cette adélïopalhie coumie symptômes, comme évolution, comme terminaison^ comme allure générale, et aussi, disons-le immédiatement, comme bénignité, comme tendance à la résolution pure et simple, ea dehors même de loule inïerveuliou Ihérapeiitique.

Ce sont eu elTet des adénopathies esseutiellemenl froidex^ indolentes^ aphlegmasiffues et résolutives, — Détaillons.

Comme volume, d'abord, elles sont peu considérables. Elles n'offrent guère en moyenne que les proportions d*une noisette. Quelquefois moindres (exemple : adénopathies mastoïdiennes), elles atteignent en d'autres cas les proporlions lïxum olive, d'une demi-nuix ou même d'une noix.

Elles débutent et se constituent sourdement, insidieuscmenl, sans attirer Fatlention des malades, qui s'en aperçoivent un beau jour d*une façon toute fortuite, ou qui même en ignorent l'existence et s'en montrent fort surpris quand le médecin les leur révèle. C'est dire assez combien elles sont indoientes dans leur développement. C'est dire aussi qu'elles sont absolument aphleymasif/ueSj ne déterminant ni rougeur de la peau, ni chaleur locale, ni pliénooiènes réactionnels généraux, ni troubles périphéritiues d'aucun genre. Ce sont en un mot des intumescences glandulaires, et rien de plus; des intumescences glandula!reî> lisses à leur surlace, fermbset dures, assez analogues pour leur consistance aux ganglions du cancroïde, et donnant bien l'idée d'une inlillration, d une néoplasie