SYMPTÔMES ET LÉSIONS
n'est pas eûrayée dans sa marche par des traitements énergiques (et les traitements les plus énergiques n'y réussissent pas toujours complètement), elle ne tarde pas à se propager à la rétine, voire même à la papille optique. De nouveaux accidents s'ajoutent alors à ceux qui précédent: photopsie; — photophobie ; — cécité partielle des couleurs ; — rétrér cissement notable du champ visuel périphérique, tandis que la vision centrale se conserve relativement; — cécité nocturne (héméralopie) ; — puis, diminution toujours croissante de l'acuilé visuelle, etc. Ces accidents correspondent à l'envahissement progressif et à la dégénérescence graduelle de la rétine. Ce qui se produit alors, en effet, et ce dont témoigne Tophthalmoscope, c'est la série des lésions suivantes :
Pour la choroïde : taches atrophiques se multipliant ; — destruction du pigment choroïdien, laissant à nu par places le tissu même de la sclérotique ;
Pour la papille : diminution considérable des vaisseaux centraux, qui deviennent grêles, filiformes, et disparaissent même en quelques points de leur trajet;
Pour la rétine : exsudations disséminées ; — ramollissement progressif, atrophie ; — puis, infiltration graduelle de la membrane par des amas pigmentairesy de couleur charbonneuse, qui forment sur le fond de Tœil des taches absolument noires, de disposition et d'étendue très-variées. Tantôt ces taches semblent distribuées au hasard ; tantôt elles forment des stries qui figurent en s'entrecroisant une sorte de filet; tantôt enfin elles constituent des demi-cercles, des arcs de cercles, ou même des circonférences complètes, toutes configurations qu'on a justement comparées à
566 RÊTWrTE PIGMENTAÏflE,
la forme circi née des sypliilides. J'ai euroccasion de voir, avec M. Ga^zovvski, un ras tlans lequel on disliuguait sur le fond de ro?il trois anneaux presque complets, résultant de nombreuses taches de pigment On eut dit de véritables syphilkles ptfjmentaires à forme circinée. Celle comparaison se présenlait aussitôt à l'esprit, et peut-être bien était* elle dans la nature même des choses.
C'est a celte forme de rétinile avec înfiUralion de pigment qu'on a donné le nom de rcthute pigmentaire.
Voici un exemple aussi complet que possible de cette terrible affection. Le pauvre aveugle que je vais vous présenter a conlraeté la syphilis il y a dix ans. Il a eu d'abord un chancre induré, puis de nombreux boutons sur le corps. Ses cheveux sont tombés. Plus tard sont survenues de vives douleurs dans les membres. Ce malheureux ne s'est pas traité ou ne s'est traité que pendant quelques semaines à Taîde < d'une liqueur blanche iï, que lui avait conseillée un pharmacien. Vers la fin de la première année de la maladie sont survenues c des opliLhalmies », qui n*ont pas été traitées davantage. Puis la vue s'est troublée ; puis se sont produits divers symptômes, tels que pholopsie, mouches volantes, impossibilité de lire, de ïravaîller, de se promener sans guide, elc. Bref, ce malade a perdu complétemeot la vue; il est absthhmient aveugle aujourd'hui. Or, l'examen ophthalmosco- fl pique permet de constater les lésions suivantes : alro- ~ phie complète de la papille ; — absence absolfie des vaisseaux rétiniens; — fond de l'œil décoloré place?; — et surtout innombrables tacbes noires, couvrant et bigarrant toute la rétine, laquelle semble mouchetée comme une peau de tigre
dlAGNOSTIG DBS 0PHTHALMIE8 PROFONDES. 667
et disparait aux trois cpiarts sous ces amas charbonneux..— C'est là le type par excellence de la rétinite pigmentaire.
Les dernières lésions que je viens de vous décrire, MessieurSt ontune évolution lente. Ainsi, la rétinite pigmentaire demande toujours plusieurs années au moins pour s'accomplir, et ne s'observe à ce litre que dans la période tertiaire. Mais ce sont là des lésions à marche progressive y à marche fatale, si Tart n'intervient pour en conjurer le progrès. Il edt superflu de dire, après cela, qu'elles sont essentiellement graves. Abandonnées à elles-mêmes, elles tendent à détruire la rétine tout entière et à déterminer une cécité absolue, irrémédiable. Lorsqu'elles datent d'un certain temps, elles résistent à toute intervention thérapeutique. Souvent même, attaquées de bonne heure, elles ne se dissipent que difficilement et incomplètement, en laissant à leur suite des désordres plus ou moins sérieux. Jugez par là. Messieurs, s'il y a intérêt à les connaître pour les combattre dès leur origine, pour en conjurer les redoutables conséquences.
Reconnaître sur le fond de l'œil les ophthalmies secondaires est chose en général assez facile, si peu qu'on ait l'habitude de l'ophthalmoscope. Mais en déterminer la nature, en affirmer l'origine spécifique, est un problème autrement délicat.
Peut-on, d'aspect, de visu, se prononcer sur le caractère syphilitique de ces lésions? Ceci a été très-diversement jugé par les ophthalmologistes, les uns déclarant qu'il n'est pas de diagnostic possible d'après la seule exploration de
UB
OPHiriALIflES PROFONDES.
Toeil, les aulres prélendant que, sinon toutes, du moins ta plupart des affections qui viennent de nous occuperont des signes assez spéciaux pour être reconnues directement dans la grande majorité des cas. Je me garderai, certes, de rae faire jupe du débat, et pour cause* Toutefois, il ne me semble guère contes table que les afTections secondaires des membranes profondes de Tceil présentent souvent un ensemble de caractères qui, par eux-mêmes et indépendamment de toute considération étrangère, peuvent sinon attester la spécifîcilé des lésions, du moins la faire soupçonner et la rendre même très-probable. Citons comme tels :
i° La muki/tiirUé^ la compte rite m^me de ces lésiœUt caractère sur lequel j'ai vivement insisté déjà. C'est ainsi par exemple que la coexistence d'une choroïdite ou sur- Loul d'une irilis avec une ré Lin île, soit dans le même œil, soit d*un œil à Tautre, est, au dire de certains opbthalmo* logisles des plus compétents, un signe presque certain de spéciikité syphilitique.
2"* La localisation habituelie des lésions vers le pâle postêrieur detauly autre caractère assez significatif, non absolu sans aucun doute, mais plus commun dans la syphilis que dans toute autre maladie.
3" La forme cerclée^ et la disposition cerclée, demicerclée^ des exsmlatiom oculaires^ rappelant en certains cas d'une façon vraiment frappante Taspect si caractéristique des sypliilidcs tégumenlaires,
h° Ces modificaîions si sinf/nliêres survenaTït d*tme façon rapide dans la transparence du corps vitréj cet aspect nnaf/eaj- du fond de fœil^ etc, — Pour la choroïdite, par exemple, il existe tout un ensemble de phéno-
DIAGNOSTIC. d69
mènes, tout un processus morbide d'une certaine allure, d'une certaine marche, qui me semble bien propre à attester la spécificité de l'aflection, à savoir : brouillard de la vue, avec perception de toiles d'araignée, de cheveux entremêlés, etc. ; — aspect nuageux de la papille et du fond de l'œil ;^ — trouble et tlocons du corps vitré; — intensité promptement acquise de ces divers phénomènes ; — évolution hâtive, € brutale » même de la maladie, comme l'a dit M. Perrin (1) ; — alternance d'améliorations et de i*echutes ; — envahissement rapide de la rétine ; — dégénérescence rapide de cette membrane ; — pigmentation consécutive, etc.
Ces divers signes ne sont pas, dit-on, pathognomoniques de la vérole. Soit, je l'accorde. Mais il serait injuste, je crois, de leur refuser et surtout de refuser à leur ensemble une signification réelle pour le diagnostic de la spécificité.
Ici, comme ailleurs, du reste, le diagnostic doit trouver et ne peut trouver sa confirmation véritable que daùs la notion des antécédents, dans l'infection générale dûment démontrée, soit par les commémoratifs, soit par des manifestations actuelles d'autre siège. Ce sont à coup sûr, mieux que les signes objectifs des lésions oculaires, l'ensemble morbide et la connaissance intégrale de la maladie qui attesteront le caractère syphilitique de l'affection.
A ce dernier propos, cependant, une remarque doit ici trouver place. Les lésions oculaires graves dont nous venons de parler sont loin de se produire toujours dans le
(4) Traité pratique (Tophthalmoncopie et (topiométrie. Paris, 1870.
eio
OPUTHALMIES P»orOÎSDES.
cours desyphilis graves ou de syphilis à manifestations trèsapparentes^ non susceptibles de passer inaperçues. Je les ai bien souvent rencontrées chez des malades qui n'avaient été que superficiellement touchés par la diallièse, si je puis ainsi parler, chez des malades qui n'avaient éprouvé que des manifestations légères, qui semblaient avoir été relativement épargnés par la syphilis. Plus d'une fois j'ai été fl frappé du contraste que présentaienl ces ophthalmies profondes si vedouUihles avec la bthiit/ni/é des accklmis antérieurs. Considération importante à divers lilres, expliquani d'une part comment les commémora tifs peuvent parfois faire défaut dans Tétiologie de ces lésions oculaires^ démontrant d'autre part qu'il est toujours bon de se mélier fl de la vérole et toujours prudent de la traiter, alors même qu'elle s'annonce d^aborrl sous les apparences lea plus inoiïensives, les plus rassurantes.
Disons-le d'ailleurs, ces ophthalmies graves ne sont graves en somme qu'en raison du siège même qu'elles affectetu^ qu'en raison de la délicatesse infinie dé l'organe sur lequel elles se produisent* Car, au totale les lésions qui les constituent sont fort peu de chose ; ces lésions aflecleraîenl la peau, qu'elles n'auraient aucune conséquence, et que malades et médecins B*y allacheraient qu'une atlention minime. Il n'est donc pas étonnant, a ce litre, quelles se manifestent parfois dans le cours de syphilis bénignes, n'ofranl aucune tendance à se compliquer, a revêtir des formes menaçantes.
A des lésions comportant une gravi té telle, il ne convient
TRAITEMENT. 67 1
pas, je crois, de marchander le traitement spécifique. C'est au mercure qu'il faut en appeler immédiatement, et au mercure administré de la façon la plus active, la plus énergique. Les traitements doux, les traitements dits par extinction lente, ne sont pas de mise en pareil cas. Le protoiodure, le sublimé, Thydrargyre en nature, administrés païf l'estomac, même à doses assez élevées, sont la plupart du temps inefficaces ou insuffisants contre ce genre de manifestations. C'est là ce dont m'ont pleinement convaincu de. nombreux insuccès, que je regrette profondément et que je n'aurais pas à regretter si je n'avais été forcé de faire par moi-même mon éducation sur ce point. Le traitement par les frictions est ici la meilleure^ la véritable, la seule res* source. Donc, pas de demi-mesures, pas de tergiversations qui n'auraient pour résultat que de laisser les lésions se confirmer et devenir incurables. En face d'une ophthalmie profonde de l'œil, sans retard prescrivez les frictions^ Messieurs, et les frictions à forte dose, à la dose quotidienne de â, 6, 8, 10, 12 grammes d'onguent mercuriel double, et même au delà, si besoin est. Poussez les frictions jusqu'à influencer la bouche ; car variable est la dose qui peut agir efficacement sur tel ou tel organisme, et cette dose, vous n'avez pour la mesurer qu'un seul thermomètre (passez-moi le mot), c*estraclion exercée sur les gencives. Puis, la bouche affectée , continuez à la même dose, tout en modérant Tirritation buccale, soit par le chlorate de potasse, soit par l'administration externe des sulfureux qui paraissent faciliter la tolérance du mercure. Guidez-vous d'ailleurs, pour la direction du traitement, sur les effets thérapeutiques obtenus.Mais, en tout cas^ sa-
OPHTIlàLAUES l>ROKUM>tS. — TRAITEMENT.
chex bien ceci, ces! qu*il faut agir vite el èiergiquemmu . Sinon, la partie est perdue, et des lésions se produisent auxquelles il n'est plus possible de remédier.
Je dois au Iraiternent par les frictions, dans les cas d^opb- Uialmies profondes de Toeil, des succès que je n'aurais pas obtenus, je crois, par la méLbode d'adaiinistraliun interne du mercure* J'ai la satisfaction de dire que mon dislingué confrère, M. Galezowski, bien plus autorisé que moi en pareille matière, est arrivé sur ce poiiH à la même conviction, à la même ligne de conduite que moi. Je ne saurais donc vous le répéter assez, Messieurs, c'est grâce ava: frictions^ aux frictiom seules f qu'on parvient à se rendre maître des affections secondaires de la cboroïde, du nerf optique et de la rétine. Encore s'en faut-i!, dans bien des cas, que ce mode de traitctiient, si énergique qu'il puisse être, le soit assez poiu* résoudre ces redoutables lésions et sau* vegarder Tintégrité des fondions visuelles*
XX"' ET XXr' LEÇONS.
AFFECTIONS MECOIVIlAIREli BIJ SYSTÈME l^flCOMOTEVR.
SoMMAUiB. — Consistant surtout en des phénomènes douloureux, les aireclions secondaires du système locomoteur ont été longtemps confondues sous la désignation unique et vague de doideurs syphilitiques. — Multiplicité et diversité de ces douleurs qui, se rattachaut à des systèmes auatomiques différents (os, muscles, articulations^ tendons), doivent être désignéci* nosologiquement par des appellations différentes. — Division du sujet.
I. Affections osseuses. — Variées de forme, elles se divisent naturellement en trois groupes de la façon suivante :
1° Périostites, — Fréquence. — Fréquence plus grande dans le sexe féminin. — Caractères cliniques. — Circonscription remarquable de la lésion dans la plupart des cas. — Comment les périostites secondaires sont souvent méconnues. — Nécessité d'une investigation minutieuse pour les découvrir. — Leurs localisations habituelles.
2° Pério^/ose^.— Moins fréquentes. — Considérées à tort comme manifestations tertiaires, elles se produisent souvent eu pleine période secondaire et à un terme peu avancé de cette période. — Caractères : Saillie à la surface d'un os ; — Saillie douloureuse , douloureuse spontanément et surtout à la pression ; — dureté osseuse de la tumeur. — Évolution. — Traitement.
Trois sièges de prédilection : i^ Tibia(face interne et bord antérieur); — 2® Crâne, spécialement au niveau du frontal et du pariétal. — Bosse frontales. Exemple clinique. — 3° Sternum et côtes. — Exemple d'une périostose sternale coïncidant avec une roséole. — Périostoses costales. — Comment les douleurs qu'elles déterminent peuvent être confond n es a\ec des points de névralgie intercostale ou de pleurodynie.
3<* Ostéalgies, — Caractérisées exclusivement par une douleur osseuse, sans la moindre lésion appréciable. — Fréquence. — Localisations habi-
ALF. FOURNIKR. 63
Oe ifsei^oe* dtalMn MctAdiâni tmpoUhêa as fplèflBe <
Céphalée, — C« qu'os appelle iwgmemeal la cipkalêe i pBi ito «jmpl&iiie ioigoora Uenltqiie avec IntHiiéve cl se wrsiiBsiwaiit i|u'uiie •euie cause <irg:aiii4ae. — Trois origiiies^ peor le sioiss, sn isal et lèt« »;pbilitti]ye. — l>e l« cépbÊjée crûniimme <m aaifliiie, es {Mcrticitlter.
Stiemttltjte, — Fré(|tieiiee de« dooieim praestemalef cèei le» ttmm» •f phttitU|u«;«. — Originet illier»e« de cef doolétirs (Pténoatita^ périortsaç. usléalgie). — XipbaJgit;.
PkurotJynie o^ point de côté ^fpUMÛquc, — Origines varièi» de etlie douleur, dont le caractère spédÛqna reste souvent mécoanik — Desi ttemph!»c\init^nt% «le pl<?urod}nie M^O'Utre dérivant de pêftwrtoaa pu^ é*w^iùàïi^ic de» côtes. ^ Périehondriie SMondaire.
Intérêt cUiisc|tie se rftitacliatil à ces deroiers symptômes.
II. AHTiisoi'ATniEs.^Dcui formes d'artbropalhies secondaires : IMrM simples* — ('VecjUL'Uce etccfsive de cesarihraL(^ef. — Canictérisliqiie. i Ltt clouU'uri!»l rLiiiif|ue sjm|)tôme qui les constitue. — Quelques séges^ (irèilili'elioii : tpaiile», genoux, elc. — ParticulArité singulière que sentent rcs artlinilgies tie ^'accroître par le repi»s et de »edis&tper p4i Uiiiu Vf filent. — Certaines^ dnuleyrA que lest malades rapportent aux nà Clllaliaiin Ki«nt loui d'être toujours nrlicuLiiîre!}.
2'* Arf^ritv jtufjttfgHé et hydnrthrosf!. — Garatlèreii cliniques de ! ieeouil urdre d'nrlliropiiUiies. — Siêfce, — Evolution. — Diu*écp - Tniiteuietil . — Criiqueinenls iirticuluircs consécutifs. ^- lie«.^^mbla ayitipUiunaiilOKiiint.' que présentent le^ rartnifestûtions de ce genre ave rlmnmlminti simple, — PourniitH>n les cousidérer comme de» aeeida de rliuniati^nie nciidentcllcmeat développés cbe2 des st^cts svpliiiiiiq DisLU^tiiuu, refuitition.
IIL AFFicrir>ff» TKTNrnxKHSbiâ. — Étudiées seulement dans ces derniers tcn ^ Plus frétfuentes liiei lu femme que ctiei Diomme* — DeuK for correifpouilaut k celles des arlliroimttiies : l*' liydf^pùif simple des ^ij Iriulineuîies.. — Garacléristiquc. — Siège. — PrcUilectiun 3ilnguli|
• pour le* lendiHiîiile l(i face dorsale du nietncurpe, — Ëvotuliou, Mit — 2" TtUtoadf mi nûeut s y novt te tendineuse, — Dun» cette forme, pliêi mt^ne^k inlljinirihitt*iri'« réels, Siiuveut mt-nne tref-Aceet^lués. — 8}niptAu -— Tvpe siiU»i^U| l)|ie ài^n. — l^vemples cliniques, — Locali^tion)!^ I UUucllesdc ces Ic^ioUi^. ^> Durée. — Traitement.
bu SYSTÈME LOCOMOTEUR. 675
Formes incomplètes et larvées des affections secondaires des tendons. — Dans uu certain nombre de cas, ces aflections ne se traduisent que par un trouble fonctionnel, sans manifestations apparentes. — A quels signes peuvent-elles encore être reconnues ? — Nombre de douleurs syphilitiques vagues ont pour origine des lésions tendineuses. — Exemples. — De la douleur de la saignée. — Fréquence de ce symptôme chez les sujets syphilitiques. — La cause organique de cette douleur est une ténosite bicipitale.
IV. APFECTI056 MuscuLAiRKs. — Assez communcs dans la période secon* daire^ contrairement à l'opinion généralement accréditée. — Très-variées de formes, elles peuvent être toutes rangées sous les cinq chefs suivants : \ . Myosalgies, — Fréquentes, surtout chez la femme. — Caractérisées exclusivement par une douleur musculaire, qui s'exaspère dans les mouvements et sous la pression. — Localisations habituelles. — Torticolis^ lumbago secondaire, etc. — Intensité variable, comme douleur, de ces myosalgies. ■ — Formes quelque peu dUTérenles : endolorissement, courbature musculaire. — Durée. — Traitement.
2. Contracture musculaire, — Symptôme rare. — Sa localisation presque constante sur le biceps bracbiul. — Description. — A quel symptôme, à quelle lésion rapporter ce singulier phénomène?
3. Affaiblissement, débilité musculaire, — Influence exercée par la syphilis sur l'état de la force musculaire. — Degrés variables de cette influence. — Le dynamomètre seul permet de l'apprécier exactement. — Résultats généraux d'une série d'èxpuneuccs dyuamométriqucs faites dans la période secondaire. — Dans quelles conditions s'exerce surtout l'influence dépressive de la diatbèse sur l'état des forces ? — Quelle interprétation donner à ce phénomène ?
4. Amaigrissement musculaire. — Dans quel ordre de casseproduit-i le plus souvent ? — Degrés variables qu'il comporte. — Degré extrême ; émaciation ou phthisie musculaire.
• 5. Tremblement. — Accident rare et presque exclusif au sexe féminin. — Simple trouble fonctionnel, n'offrant rien de commun avec le tremblement symptomatique de lésions cérébrales. — Caractères cliniques. — Intensité variable. — Deux formes : 1° trépidation musculaire à petites secousses; — 2^* tremblement véritable, rhythmique ou irrégulier, avec ou sans soubresauts musculaires, — Comment le sphygmographe peut être détourné de ses applications habituelles pour servir d'instrument enregistreur du tremblement. — Tracés sphygmographiques du tremblement syphilitique secondaire. — Variétés. — Évolution. — Type intermittent, à accès. — Type continu, à rémissions et exacerbations successives. —
670 ArrECTiOKS secondaires
Daree. — Pathogéoàe. — Dia^ostic. — Une objecUoa impréTii«. — Le met cure joue4'il le motodrc rôle dans Tétiologie de ce tremblemeiU t
V. — Les dif erses manife&tAlioiis que détermine la syphilis secondaire ver>
Je système locomolr^ur «^nl susceptihies de s'as-^ocier, de se combiner, -^ CoiHfnL'iit cette aFsocialioD peut, dans des conditious particulière?, donner à rcnsemble morbide les apparences du rhumatisme %ulg^aire, — Ceji ripparciices dérivent non pns ?euïement ites accidents locaux, mais aussi de la coïncidence |ios«i1ile de t trlains pliL-iiomènes spêcitiques, leU que lièTre, état siidoraJ, trouble* gciiéraui %ajit\% etc, — Pseudo-rhutnatùtnes]tphiiiUqm, — Erreurs Cm iks et frcHinomment commises à ce sujci. — Exemple c)îiiîque«
Do ccrlames aJTections secondaires du ^j^tème locomoteur, qu*il eit fmpoisible de ratlaclier k une léjiioii précise ou dont le siégv ne saurait élre rifionrf usemcut déterminé, — CoitrLuturr î\p1nHlii|ue, — Douleur» vtigucjî, indéeisfii. — Engourdissement nocturne des muni^res^ pendant le sommijil, etc.
Caractère noctm^tt de certaines douleurs î>ypliilitiquc>. — Utielle explication en donner? — N'est-ci^ là, comme ou le dit comumnément, qu'un effet de la chalenr du lit? — Insuftiwince notoire d'une telle interpréta lion. — Ce phenouuiie relève éuElemmeiii dune influeuce spécilique incoimue.
Nous allons aborder aujoiml^hui. Messieurs, Télude d'une série de manifestalionssecondaires des plus curieuses, L"t je puis dire aussi, des moins connues.
Ce sont les lésions ou les troubles fonclionnelsde Vappa^reil bcomoieur dont je vais vous enlretenir.
FréquenLf3s dans les deux sexes, mais plus fréquentes assurément chez la femme que chez riiomme, les délermi- ■ nations morbides que la syphilis secondaire éveille vers le " système locomoteur consistent surtout en ties phénomènes doulouî'eux, en des douieurs. El, en eflet, jusqu'à une époque peu éloignée de nous, elles u'onl été désignées que
on SYSTÈME LOCOMOTEUR. 677
SOUS ce nom : douleurs syphilitiques. Or, il est arrivé pour cette dénomination générique et vague, ne traduisant qu'un symptôme, ce qui est advenu à la plupart des dénominations de symptômes appliquées à des états morbides, ce qui est advenu, par exemple, aux vieux mots de diarrhée, de dyspnée, d'asthme, de colique, etc. Tant que le symptôme seul a été connu, sans que l'on sût à quoi le rapporter, force a bien été d'en conserver le nom ; mais, du jour où Ton a pu' le rattacher a la lésion d'un organe, bien vite on a délaissé le nom de symptôme pour lui substituer celui d'un état morbide, d'une localisation anatomique, d'une maladie. De même ici. Tant qu'on n'a pas su ce qu'étaient les douleurs syphilitiques, on les a simplement appelées douleurs; mais,lorsqu'on a été autorisé à les rattacher à la lésion d'un os, d'un muscle, d'une articulation, du périoste, aussitôt on en a fait des périostites, des arthralgies, desmyosalgies, des ostéalgies, etc.
Aussi, nosologiquement, n'est-il plus guère question aujourd'hui 'des douleurs syphilitiques, alors que dans l'ancien temps des traités complets et spéciaux leur étaient consacrés (1). De cela ne nous plaignons pas. Messieurs, car ce changement de nomenclature n'est que l'expression d'un progrès cUnique, comme vous allez le voir.
L'élude des déterminations morbides de la syphilis secondaire sur le système locomoteur comprend les symptômes qui se produisent sur les os ; — sur les tissus fibreux,
(1) Exemple, le curieux et orifjrinnl traite de G. Torclla, De dolore in pttdendagra Dinlogus,
AfrËcnoKS oc^EcsBs.
noiammenl les lemhms ; — sur les articulai ions ; — et sur les muscles.
Parlons des os en premier Heu.
Toutes les manifestations doukriireuses qui se produisent sur les os ilans la ptVriode secontlfiire élaienl autrefois eou- Ibndues sous la dénomination unique de douleurs osiét/topes. Or, une étude plus attentive a montré que ces manifeslalions, loin de consister toutes invariablement en des phénomènes identiques , se présentent au contraire sous des formes diverses qui demandent a être nosolojiiquemenl distinguées, et auxquelles, en ronséquence» une dénomination unique ne saurait convenir.
Ainsi, avec les progrès de la science, on a vu :
1" Que, tanlôL, les douleurs osseuses se rattachent à un ensemble de phénomènes constituant une phlegmasie superlirielle de Tos ou mieux du périosle; — et l'on a désii^né ce |>reniier ordre de lésions |iar le nom de périosfî(e$;
2* Que, tantôt, ces douleurs ne sont que l'expression d'une lésion plus complexe ou plus avancée, aboulissant à consliLuer sur la surface de Tos une Lumélaclion dure, solide, vraiseml)Kiblemcnt ossiforme ; — et Ton a donné à cet autre ensemble de phénomènes le nom de périostnse;
y Ût^»^ tanlôl enfin, les os deviennent le sié^^e d'une sensibilité morbide trés-accusée, sans qu'aucune tumeur» sans qu'aucun phénomène inllammaloire se développe A
PÉRIOSTITES SECONDAIRES. 679
leur surface. La douleur, dans ce cas, est le seul symptôme constatable, du moins quant à présent. — A ce dernier ordre de cas s'applique la dénomination vague ^'ostéalgie ; dénomination provisoire, que nous sommes bien forcés de conserver actuellement parce que Tessence de cette * douleur osseuse nous échappe, mais que nous nous bâterons d'abandonner ou de modifier le jour où nous serons édifiés sur le siège ou la nature de la lésion.
Périostitey périostose, ostéalgie, tels sont donc les trois modes suivant lesquels la syphilis exerce son action sur le système osseux. — Nous allons les étudier successivement.
I. Périostite. — La périostite secondaire est assez commune, et bien plus commune, certes, chez la femme que chez l'homme.
Elle se caractérise de la façon suivante : douleur fixe et limitée en un point superficiel de Tos, sourde ou peu intense dans le repos, exagérée par le mouvement, mais devenant suraiguë et intolérable par la pression ; — soulèvement léger sur la surface de l'os et au point douloureux, en forme de saillie étalée, plate comme une amande , — empâtement ou tension inllammaloire à ce niveau ; — et, en certains cas seulement, sensation assez obscure de fluctuation circonscrite, comme si quelques gouttelettes d'exsudat liquide étaient interposées entre l'os et la membrane périostique.
Les périostites secondaires, détail assez remarq:::i')'n, sont presque toujours três-circoiiscrites. Elles n'affectent guère, en gonéral, que Tcfendue d'une pièce de 50 cen-
r»80 l'ÉIUnSTirEH SlCONr^AlRtS.
Unies ou de l franc, d'une amande, d'un noyau de prune, etc. Rarement on les trouve plus considérables, ef souvent au conlraire elles se restreignent à des proportions plus miDimes encore. Il faut donc les chercher pour les trouver; car toujour;; elles échappent, en lanl que lésionSj à raltenlion des malades, qui se plaignent simplement t d'une dotdeur » sans rien accuser d'autre ; et bien souvent aussi, je ne crains pas de le dire, elles cchappent au médecin, s il ne prend soin pour les découvrir de soumettre a une minulieuse investigation le membre où réside cette douleur. Tenez-vous donc pour avertis. Messieurs. Lorsqu'un de vos malades syphilitiques vous accusera une douleur en un point, ne vous contentez pas de cette assertion ; cette asserlion, ronlrolez-la de vos yeux f t de vos doigts. Explorez la parlio douloureuse, et sou* vent par un palper attentif, méthodique, prolongé, vous arriverez à découvrir sur la surtace d'un os un point frès-circonscrit, au niveau duquel la moindre pression, h* moindre attouchement déterminera uni*, douleur des plus vives, douleur assez aiguë quelquefois pour arracher un cri d'angoisse. Ce sera une périoslite qui se dévoilera de la sorte, une périoslite qui, sans un tel examen , aurait eu toutes chances pour rester méconnue, ou pour cire con- IVmdue avec une névralgie, une myosalgie, un dnnnalisme, une douleur vague quelconque.
On rencontre ces périostites sur nombre de points squelette, notamment aux extrémités des os longs (humérus, radius, cubitus, métacarpiens, tibia), sur romophite, la clavicule, les entes , elc, Klles sont parliculièrement fré-
PÉRIOSTOSES SECONDAIRES. 694
quentes à la face inlerne du tibia, sur la malléole péronière, sur les os du crâne, sur les côtes, à Textrémité inférieure de l'humérus, sur les os de Tavant-bras, etc.
II. PÉRIOSTOSES. — Les périostoses secondaires sont beaucoup moins communes que les périostites de la même période. Cependant, elles sont loin d'être rares. Bien plus facilement appréciables que ces dernières, je m'étonne qu'elles aient passé inaperçues de nombre d'auteurs. Je m'étonne aussi que certains de mes collègues s'obstinent à les considérer comme des phénomènes tertiaires, alors qu'on a l'occasion fréquente de les observer en pleine période secondaire, à quelques mois de distance du début de rinfection, parfois même (mais plus rarement) avec les premières poussées d'accidents généraux.
Trois phénomènes les caractérisent : 1° une saillie à la surface de l'os; — 2° une dmileur vive au niveau de cette saillie; — 3° une dureté véritablement osseuse de la tumeur qu'elles constituent.
La saillie se traduit au toucher, et souvent à la vue. C'est un soulèvement de forme et d'étendue variables, tantôt tubéreux et mamillaire, tantôt ot plus souvent étalé, aplati comme une amande, mesurant de 2 à .3, h millimètres de hauteur, sur une largeur de base d'un à plusieurs centimètres.
Cette saillie est doitloureuse ; — douloureuse d'abord spontanément, soit au repos, soit surtout dans les mouvements ; — douloureuse ensuite et surtout à la pression.
Ri^ninsiosES sico^voairk?.
(jiii détermine sur elle dintolêrables angoisses, — Détail] intéressanl, les douleurs spomanées qu(? délcrmînent ces! lésions sont no(ablemenl augmentées par la clialeur. A cela tiennent peut-être les exacerbations nocturnes qu'elles présentent au lit, et qui sont souvent assez vives pour empêcher tout repos.
Enfin, dernier raractére, rintumescence douloureuse est renmn|uable par son cxlrême dureté. Il siiftil <Ie la toucher pour être convaincu qu'elle est constituée par une production osseuseou ossitorme. C*est donc bien sûrement en une périostose qiie consiste la lésion.
Abandonnée àelle-même, celle périoslose reste longtemps douloureuse, plusieurs semaines environ ; puis il arrive un moment où les douleurs se calment et où la luméraction seule pei^sîsle. Il est assez rare du reste que les malades ne se traitent pas d'une telle lésion, car elle esl de la nature de celles qui ne se laissent pas ignorer non plus que tolérer patiemment. Il est passible donc que nous n'en connaissions pas à fond la marche naturelle. — Traitée, elle no manque jamais de se résoudre, et cela Irés-rapideraent. Les doulcui*s d'abord s^apaisent en quelques jours; puis la tumèfaclion >'alTaisse el disparaît en un bepténaire environ, dix n quinze jours au plus, sans laisser de traces.
Sans contredit, le meilleur traitement il opposer aux deux ordres de lésions qui viennent de nous occuper consiste dans Tadministratiou de ce qu'on appelle le traitement mixle^ç'est-iWIire du mercure associé aux iodiques (ô ï\ 10 centigrammes de prolo-îoduie d'hydrarjryre, el concur-
PÊnrosTOSKs tibiai.es. 685
rerament 1 à "2 grammes d'iodure dé potassium, comme doses quotidiennes). — Localement quelques onctions mercurielles ou de larges badigeonnages à la teinture d'iode ne sont pas inutiles pour éteindre hâtivement la douleur. Dans le même but, j*ai souvent eu à me louer de petits vésicatoires volants, appliqués au niveau de la tumeur.
Le traitement spécifique est ici le sédatif par excellence de la douleur. L'opium et les narcotiques vulgaires, administrés inttis et extra y n'ont presque aucune action, ne produisent qu'un soulagement artificiel et éphémère. C'est là un fait pratique mille et mille fois démontré, dont la connaissance remonte jusqu'aux premiers temps du Mal français (1).
Les périosloses secondaires se rencontrent en des points très-variés. Mais il est certains sièges qu'elles affectent avec une sorte de prédilection et que je dois vous indiquer, à savoir :
1° La face interne du tibia;
2* Les os du crâne ;
3* Le sternum et les rôles.
Quelques mots sur les particularités qu'elles présentent en ces divers points.
i"" C'est à la face interne ou sur le bord antérieur du fifna qu'elles sont le plus communes. Elles se produisent là sous deux formes. Tantôt ce sont des périostoses assez larges,
(1) Exemple ce passage de G. Torclla a .... Los narcotiques ne s'adressent pns à la cause des douleurs du Mal français; 1/9 tte soulagent qur d'une façon mensongère, en émoussant la sensil)ilit(^.... Le véritable traitement de ces douleurs consiste dans la médication générale qui combat le principe même du mal^ qui attaque la maladie dont la douleur n'est qu'un pbénomène, une manifestation, etc »
PÊRI0STO<iES CRANIEIi(7«ES.
assez volumineuses, qui Hessineotà la surface rie Kos une tumeur aplatie, rie plusieurs centimètres de long el di large. Tantôt et plus souvent ce sont de petits mamelons granuleux et pisiformes, qui constituent autant de bosselures disséminées ou groupées. Parfois ces mamelons ne sont iirf^me pas appréciables à la vue, et il n'est alors que le loucher qui permette d'en percevoir le relief.
le
T Au craiie, oii elles se rnanifcsiont plus rarement, les périostoses occupent surtout la nhjion frontale. Elles forment la de petits soulèvements arrondis, île retendue d'une pièce de i fi'anc environ, sur une hauteur de ^ à 3 millimètres. Il peut en exister plusieurs. J'en ai vu jusquïi trois coïnciflemment sur le frontal et le pariélal. — Une (le nos malades actuelles présente un exemple de ce genre de lésion, La voici. Cest une jeune femme qui a contracté la syphilis il y a cinq ou six mois ; elle est enln^e ici, tout récemment^ avec des syphilides ciUanées et muqueuses, de Talopécie, de la céphalée, des adénopathies mulU|»les, etc. Depuis quelques jours, il s'est développé sur son Iront deux périostoses,, situées l'une au-dessus de Taulre, mesunuit chacune comme diamètre FéU^nduc d'une pièce de 2 francs, et formant un relief de 3 millimètres environ. Ces périostoses sont douloureuses spontanément, surtout la nuit; elles sont de plus extraordinairement sensibles au toucher. N'était la coloration intacte des téguments, ces deux lésions ressembleraient exactement à ces bosses du crâne qui succèdent aux contusions. — Soumise au trailement spécifique, cette malade va déjà mieux; ses douleurs se sont calmées, et l'une des tumeurs
PÉRIOSTOSBS STERNALES; — COSTALES. 685
commence à s'affaisser notablement. Dans une semaine ou deux, il ne restera pas trace de ces lésions.
Ces bosses du front, comme les appellent nos malades, ne sont pas rares dans nos services. Il ne se passe guère de mois oii nous n'en observions au moins un exemple.
3** Les périostoses sterno-costales sont peut-être un peu moins communes que les précédentes. — Celles du sternum sont assez volumineuses, en général ; celles des c^tes sont au contraire minimes.
Comme exemple des premières, je vous montrerai cette pièce que j'ai fait mouler, il y a quelques années, sur une malade de mon service. Elle représente une périostose sternale, mesurant comme base l'aire d'une pièce de 5 francs, et, comme relief au point le plus élevé, 4 ou 5 millimètres. Cette périostose était prodigieusement douloureuse, soit spontanément, soit surtout au toucher. Elle fut assez rebelle et récidiva quelques mois après sa disparition première. Vous voyez encore, sur cette même pièce, que notre malade était affectée coïncidemment d'une syphilido érylhérnateuse, d'une roséole typique : argument péremploirc à l'adresse des auteurs qui nient ces périostoses en tant qu accidents de la période secondaire.
Sur les côtes, les périostoses secondaires se présentent sous forme de petites nodosités, de légères bosselures, dont le doigt apprécie facilement le relief et la dureté. Elles déterminent toujours des douleurs assez vives que Ton confond souvent avec des points de névralgie intercostale ou de pleurodynie; car, ina[)préciablcs même pour les malades, ces tubérosités costales ne se révèlent au médecin que s'il
68<i âFFECTlONS OSSeUSËS.
a le soia de pratiquer un examen local des plus minutieux, en promenant les doigls sur chacune des côtes. Je ne crains pas de vous le répéter, ce n'est qu'au prix d'une investigation des plus attentives qu*on arrive à découvrir ces pelites mais inléressanles lésions.
III. Ostéalgies. — Knlin, Mi'ssieurs, dans un troisième ordre de cas, la syphilis secondaire détermine vers le squelette des phénomènes douloureux dont il est impossible de définir la raison aiialoniîi[ue.
Ce qu'on constate est ceci : au niveau d'un o>;, une douleur circonscrite, superlicielle, facilement limilahle par le palper, qui provoque dans une certaine étendue de véritables angoisses. Mais avec cette douleur, rfe«; aucun autre symptôme ^ nulle tuméfaction, nulle saillie, pas d'empâtement, pas de rouj^eur ; surlace de Tes absolornent lisse et normale. La douleur, en un mot, est le seul sit/ne ap//ré^ ciable; elle seule constitue Tétai morbide.
En quoi consiste celte douleur? Quel tissu alTecte-t-elleT? Réside-t-el!e dans Tos, dans le périoste ou ailleurs? Nous ne saurions le dire. Et dans noire ignorance, force nous est bien de dénommer le symptôme par le symjitôme, c'està-dire d'appeler ces douleurs des osiénhjies.
Ces ostéalgies sont Irés-communes chez la femme. On les observe sur un grand nombre de points, mais plus spécialement sur les portions du squelette qui se trouvent a nu sous la peau, lelles que les extrémités des os longs (épicondyle, épiti'ochlée, apo|)hyse siyloïde du radius, tcte
OSTÉALGIES SI.CONOAlRES. 687
(lu cubitus, condylcs fémoraux, lubérosilés tibiales, malléoles) ; ou bien encore sur les apophyses de quelques os . plais (voûte acromiale, épine de l'omoplate, etc.) .
11 est à remarquer aussi que ces osléal(;ies se portent de préférence sur les points où abonde le iissu fibreux, où s'épanouissent des aponévroses, où s'insèrent des tendons, des ligaments, tels que, par exemple, les extrémités articulaires, les bords de l'omoplate, les apophyses épineuses des vertèbres» etc. De sorte (|u'une question se présente : le tissu fibreux n'a-t-il pas une part dans les douleurs que l'on constate en ces points, el, d'une façon plus générale encore, dans celles qui se produisent à la surface des os? Déplus, le périoste lui-même n'étant qu'une dépendance, une forme bistologique de ce tissu, |)eul-êlre ne serait-il pas irrationnel de rapporter également à une affection du système fibreux les périostites dont nous avons parlé précédemment. Ce n'est là, toutefois, qu une hypothèse sur laquelle nous sommes loin d'être fixés ; attendons pour la juger des documents histologiques qui nous font encore défaut.
Aux affections du système osseux que nous venons de décrire se rattachent certaines souffrances fréc|ueniment accusées par les syphilitiques. Pour ne parler que des plus communes, il en est trois que nous observons journellement ici chez nos malades, lît que je dois signaler en conséquence à votre attention. Ces trois douleurs essentiellement syphihtiques sont :
r* La céphalée crânienne ;
TK1PL£ OKlGINb UC MAL DE TÊTE SYFHILITIQUK.
2" La sîernnlfjie ; 3** LsL pleurodi/nie.
Cliacuïie d'elles est assez importanle en clinique pour exiger de nous quelques déve!o|ipemenls.
1" L*usat;eet la rouline ont appliqué le nom de céphalée à tinile douleur de tête d'orijine syptiiruique, Qxx'nn sujel syphilitique vienne à se plaindre de la t«le, iramédiatemenl et sans plus ample examen on le déclare atteint de céphalée* Et Ton croit avoir tout dit quand on a prononcé ce mot, sans même palper le crâne» sans môme s'inquiéter s'il n'existe pas une raison locale à ce symptôme. C'est là, Messieurs, de la pathôloi^ne légère. Soyons plus exigeants pour nousmêmes, et regardons de plus prés nos malades; tout le monde y gagnera.
La céphalée syphilil!(jue n'est pas nn symptôme toujours identique avec lui-même. G est au coniraire un symptt^me à formes multiples et à origines variées comme cause organit|ue. Ainsi, il est, pour le sypliililique, au moins trnk /a(y//*Â- d'avoir mal à la tête. Le syphilitique peut soutTrir de la tète :
1** Par le fait de né\Talgies occupant les rameaux de la cinr|niémê paire, les nerfs sous-occipitaux, etc.
2° Par le lait de douleurs internes, profondes, encéphaliques ;
3** Par le fait de douleurs exiernes, ayant leur siège dans le système osseux (os et périoste).
Cette troisième variété de mal de lête est la cvphalêe cf'dnietme proprement dite. EU? est heaucoup plus commune quon ne le croit généralement. Vous la reconnarfrez sans peine, si peu que vous preniez soin delà rechercher. Pour
CÉPHALÉB CRANIENNE. 689
cela, lorsqa'un de vos malades se plaindra à vous de souf* frir de la tête, ne négligez jamais de lui palper minutieursement le crâne ; explorez région par région toute la boite crânienne, en exerçant avec le doigt une pression légère. Grâce à cette investigation, souvent, très-souvent, vous arriverez à découvrir un ou plusieurs poinls circonscrits sur lesquels le moindre attouchement déterminera une douleur des plus vives. Et lorsque votre doigt portera sur Tun de ces points, le malade s'écriera aussitôt : < Âh I voilà ma douleur! C'est bien là que je la sens d'ordinaire; vous la provoquez en ce'moment >. Examinant alors avec attention ce foyer douloureux, vous pourrez y constater une légère saillie avec empâtement ou dureté, comme aussi vous pourrez n'y trouver rien autre qu'une simple douleur. C'est, dans le premier cas, une périostite ou une pérîostose; c'est, dans le second, une ostéalgie, que vous aurez forcée à se révéler de la sorte. En définitive, dans l'une ou l'autre hypothèse, le mal de tête de votre malade restera imputable à une lésion du système osseux ; ce mal de tête sera une céphalée crânienne.
Du reste, il n'est pas absolument rare que les malades vous dirigent eux-mêmes sur la voie du diagnostic par la façon dont ils accusent leurs douleurs. C'est ainsi, par exemple, que les femmes de noire service nous racontent parfois, en nous expliquant leurs soutfrances, qu'elles ont c la tête comme meurtrie », qu'elles ne peuvent plus < se .toucher la tête, tant elle est sensible par endroits », ou bien qu'elles n'osent plus se peigner, se démêler, parce que le peigne, en passant sur certains points du cuir chevelu, excite une douleur insupportable, etc. ; tous propos, toutes
ALF. FOURNIER. hk
STËBNALG1£,
façons de dire qui j sudisent à appeler immédiatenienl ratlention du médecin vers une lésion superficielle du crâne •
2* Une deuxième lûcalisatioa des douleurs osseuses syphitiliqucs est la stemalgie.
Bon nombre de femmes, à la période secondaire de la syphilis, souîTreDlde douleurs thoraciques antérieures, que ■ rertainesmême, il est bon de le savoir, qualifient « de douleurs d'estomac i. Ces dooleurs, disent-elles, leur causent un poids, one barre sur la poitrine, les gênent pour respirer^ leur rendent plus ou moins pénible, insupportable même, la pression du corset. Venez-vous, sur ces malades, à explorer par un toucher minutieux la région antérieure et médiane du thorax, il n'est pas rare que vous découvriez un ou plusieurs points trcs-nellemenl circonscrits, sur lesquels le simple contact du doigt éveille une douleur des phis vives, alors que les surfaces voisines sont absolument indolentes à la pression. Ces foyers doulonreux prïeslarnaux ont généralement l'étendue d*une pièce de 2 oti de 5 francs; en quelques cas toutefois je les ai vas mesorer 5 ou 6 centimètres de hauteur. J'ai même eu Toccasion dernièrement d'obseiTcr une malade sur laquelle la presque lolaUlé du sternum était le siège d'une sensibilité extraordinaire au moindre attouchement.
Et de deux choses Tune, alors : ou bien vous constatez au niveau de ces foyers douloureux un soulèvement, une tumeur» avec l'ensemble des signes qui caractérisent une périostite ou une pèrioslose ; ou bien vous ne constatez rien^ rien autre que la douleur, et c'est une ostéalgie
