QUATRIÈME LEÇON

PK Ii-IIVPURATIOIV CHANCRBVSB.

SoMiuifti. — De l'induration chancreuse chci la femme. «- La perception de ce signe spécial^ l'induration^ exige un certain apprentissage, une certaine éducation des doigts, — L'induration en efTi^t n'est pas toujours une lésion considérable qui s'impose à l 'observateur; c'est souYent ud tigne minime qui peut échapper. — Quelques règles nécessaires à connaître pour procéder méthodiquement à la recherche de l'induration. — Lei grosses indurations, les indurations à noyau, ne sauraient être mécoonnei.

— Les indurations en surface doivent être cherchées pour être perçuet,— Comment? — Détails pratiques ù ce sujet.

Un vieux préjugé. — L'induration est-elle rare et exceptionnelle chei la femme^ comme on le dit généralement? — Discussion. — Indurationi secondaires, plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. — Indu« rations primitives ou chancreuscs. — Parallèle, au point de vue de l'induration, des chancres homologues d'un sexe à l'autre. — Examen, au même point de vue, des chancres spéciaux à U femme. — Chancres indurés des grandes lèvres. — Chancres indurés des petites lèvres. — Chancres indurés du clitoris, du capuchon^ de Turcthre, du méat, du col. — Sur une région limitée de l'infundibulum vulvo-vaginal, l'induration est en général ou mal accentuée ou difficilement appréciable. — Raisons locales rendant difficile ou même impossible en ce point la recherche de l'induration. — Résumé; conclusions.

Deux particularités relatives à la forme de l'induration chancreuse chei la femme : i^ Forme noueuse ou profonde plus rare que chei l'homme;

— 2° Forme lamelleuse plus fréquente. — Variété foliacée ou papyracée.

— Importance clinique de cette dernière.

L'induration est-elle un signe constant du chancre chez la femme? — Importance factice attribuée à cette question ^ en vue de préoccupations doctrinales. — Rn tant que signe clinique, l'induration n'est pas un

DB L INODRATION

caractère «btolument coDsUnt du cbaocre sjpliiUttquû. — Hien d'élonnant àœ qu'un lyroptôme même important et babitueï vienne à minquer daoA «ne maladie. — L'induration u'est qu'un signe, li^qucl peut f/iiro défaut tam que pour cela le cbancrc soit modifit» dans su nature «l son espace.

— Le chancre r'ksI pas syphilitique parce qu'il est induré; il e»t induré parte qu'il est sjptiilitique*

Un j«u de tnoLi ttttroduit dans la patholog^ie. ^— Le chani'rcnofï induré •il-il un cbAncrc mou'! — Écltafaydage doctrinal base mif rassimilation bctice dti chancre mou au cliancrc «jypbiiitique non induré. — Discussion,

— Bien que dépourvu parfois de son induration habituelle, It; chancre lypIiiliEtiqtte n en reste pai moins chancre iiij'philiLiquê» et ne saurait être CMifocidn avec le chancre simple» espèce tioaologique absolument dis* tkcie.

Conclusion pratique. — Cent cas de chancre.^ syphilitiques objcrTés chct Il (raune et laalyses au point de vue de l'induration. — Sans être abso-^ l comtantej l'induration du chancre esl tellement habituelle chei la ! qu'oo peut ta icr d'exceptionnels les cas où elle Tait défaut.

Messieubs,

Eo vous traçant ta caractéristique du chancre dans notre ftécédente conférence, je vous ai déjà parlé de llnduralion comme de l'un de ses attributs les plus essentiels et les plus

portants* C'est encore rinduration dont je vais vous en-

tenir aujourd'hui.

Il esl peu de questions qui, dans la syphihs des femmes, aienl soulevé autant de débats et de controverses que celle dont nous allons aborder Tétude; il en est peu sur lesquelles plus d'erreurs et de préjut'és soient communément répandus.

Uo point de pratique nous occupera tout d*abord» C'est

110 DE L'iNDLRATlON.

le suivant : Comment rechercher l'induration? Comment s'y prendre pour la percevoir.

Vos livres classiques sont muets sur ce point. Ils vous disent bien : u le chancre est ou n est pas induré ; il importe de constater s'il présente ou non de TindaratioU) etc.. 9 ; mais ils ne vous disent pas comment il convient de procéder pour rechercher ce précieux signe. Ce ne serait pas là cependant un soin superflu, oar rinduration n'est pas toujours chose facile à constater; elle ne s'impose pas toujours à l'observation comme un phénomène d'évidence patente. Chez la femme spécialement, elle est en maintes occasions très-dif&cile à percevoir, et, si l'on ne procède à sa recherche suivant de certaines règles, on court grand risque de la méconnaître.

Il en est du toucher de l'induration, surtout chez la femme, comme du loucher du col dans la grossesse et l'accouchement. La première ou les premières fois, par exemple, qu'on introduit le doigt dans les parties génitales d'une femme en travail, on ne sent rien: on est, pour ainsi dire, perdu dans le vagin, et Ton cherche vainement le col alors qu'on Va sous le doigt. De mome, pour le chancre, la première fois qu'on en palpe la base, on ne sait trop ce que Ton sent, et, à moins que par un heureux hasard Ton ait affaire à l'un de ces gros calus chancreux qui sont aussi visibles que tangibles^ on ne perçoit pas Tinduration. La constatation de ce signe exige, comme toute choscj un certain apprentissage. Chercher l'induration, la percevoir quand on l'a soug le doigt, la forcer à se révéler quand elle ne se manifeste pas du premier coup, tout cela ne se devine pas; tout cela est affaire d'éducation pour la main, et ce qu'unç main

mCHEROIE DE L'rNDURAriON fti

ne sentira pas, une autre plus habituée saura ledé^

n ne sera donc pas sans intérêt que je vous formule ici elques règles pratiques qui pourront vous servir de guide

mr la recherche de ce signe important. Ces règles sont ► plus simples, comme vous allez le voir; mais si simples

jl'dles soient, elles ne s'imposent pas à priori , elles ne rent que de Inexpérience.

t! importe avant tout, pour percevoir rinduration, de

en savoir ce que l'on cherche et ce que Ton peut trouver.

Beaucoup d'élèves ou de jeunes médecins se font, comme

j'ii pu m'en convaincre souvent, une idée trés*fausse et très-

cugérée de Tinduralion chancreuse. Ils se la représentent

eomme ime lésion considcrahle, qui doit — pardon de Tex-

pression — sauter aux yeux et aux doigts du premier coup;

ih s^altenrlenl toujours i trouver sous le chancre une véri-

Uble nodositéj une callosité volumineuse, quelque chose

jDomiDe un caillou ou un bloc de cartiliige. Or, si Tinduration

présente quelquefois sous cette forme, elle est loin^ tant

fen faut, d'être aussi impoiLmte et aussi manifeste dan»

les cas. Ce qu'il faut savoir, bien savoir, c'est qu elle

juvent peu de chose, trés-peu de chose; cVst qu^en

frtcs occasions elle n'est rien autre qu'une lésion vérita-

iiemenlf/ic>iime,qui, loin de s'inipuser i robservatcur, cât

merveilleusement faite pour lui échapper; une lésion qui ne

evient manifeste que si on la recherchej qui se dérobe par-

m et qu'il faut forcer à se traduire par un examen minu-

Tel est le cas de ces indurations parcheminées qui

Ifélâleni en surface «ans faire de relief ni constituer de

112 DE l'induration.

noyau; tel est le cas bien plus encore de ces indurations fo- ^ liacées ou papyracées qui sont toujours méconnues par les ] doigts novices, et qui restent souvent douteuses pour les mains expérimentées.

Donnez à palper un chancre de cet ordre» parcheminé on foliacé, à un élève qui fait ses premières armes en syphiiiographie, vous pouvez être sûrs d'une chose, c'est qu'après avoir touché ce chancre il n'en aura pas senti Tinduration. Mais insistez alors, définissez bien nettement à l'élève ce qu'il doit sentir, répétez-lui que la sensation qu'il doit chercher est celle d'une très-légère résistance en surface, analogue simplement à la résistance d'une feuille de parchemin ou de papier; ah! alors, ciprés quelques essais in* fructueux, cet élève percevra le signe qui lui avait échappé tout d'abord, et il vous dira ce que me disent tous les jeunes étudiants de mon service lorsque je fais leur apprentissage dans les premiers mois d3 l'année : « J'apprécie très-bien maintenant cette induration, mais je ne l'avais pas perçue tout d'ahorà parce que je cherchais quelque chose autre y quelque chose de plus gros, de plus dur, de plus important, etc.. 1^

Reconnaître et diagnostiquer l'induration serait chose facile, si elle se présentait toujours sous la forme dite noueuse ou profonde. Les grosses callosités chancreuses, en effet, ne sauraient échapper à un observateur tant soit peu attentif. On les voit* souvent presque aussi bien qu'on les sent, et, de quelque façon qu'on s'y prenne pour les toucher, on ne risque guère de les méconnaître ; mais il n'en est plus de même pour les deux autres variétés d'induration que nous

RECn£RGf]L f>t L'iNOUHàTlON. 113

t décrites ; celles-ci demandeiU à être cherchées pour êlm perçues. 11 faut, pour les trouver et les sentir, procéder i leur recherche d'une certaine façon. Comment? C'est que je vais vous dire.

Premier point : ces deux variétés d*indurations (indura- &D6 parciieminée et Foliacée) ne sont perceptibles qu'à lide d'un toucher pratiqué parallé/ement aux tét/umerUs^ ï, ce qui revient au même, dans la direction du plan du diancre.

Cela se conçoit. Car ces indurations étant étalées en surne peuvent fournir qu'une sensation de rénitence en face. Pour obtenir cette sensation, il faut de toute évi- QC-e presser le chancre de Tun à Tau ire de ses bords, sui- XI un de ses diamètres, parallèlement à son plan. Une comparaison vous fera comprendre ma pensée. Si DUS vouliez apprécier la résistance d'une feuille de parchely la force d'un papier, comment vous y prendricz-vous? Saiii^âaiit ce parchemin ou ce papier entre deux doigts, eierceriez sur lui une certaine pression d'un de ses à l'autre, dans la direction de sa surface. Toute autre façon de procéder ne vous donnerait pas la sensation que vous cherchez. Eh bien, il en est du chancre comme du parchemin. U faut le saisir de même, exactement, pour en apprécier la résistance , résistance qu'on appelle dans Fespèce induration.

Seconde régie : saisir le chancre aux exirémités mêmes un de ses diamètres^ tout près de sa circonférence^ et non s, comme font habituellement les novices, à une certaine distance de ses bords.

au DE L'iNDURàTlON.

Cela est important. Car, si l'on saisit le chancre trop en dehors de sa circonférence, ce n'est plus sa rénitence propre qu'on perçoit, mais bien celle des parties périphé* riques. Or, l'induration est toujours circonscrite à la base même du chancre ; si vous la cherchez en dehors de cette base, vous ne la trouverez plus ; vous risquerez'du moins de la laisser échapper, masquée, dissimulée qu'elle sera par la souplesse des tissus sains.

Troisième règle : saisir le chancre superficiellement^ comme si ton voulait le soulever ^ le détacher ^ pour ainsi dire^ des parties sous-jacentes ,

Telle est, en effet, la seule façon de bien isoler le chancre des tissus qui le supportent, et d*en apprécier la résistance propre.

Dans les régions où la peau glisse librement sur un tissu cellulaire lâche, on peut facilement soulever le chancre audessus des parties sous-jacentes, et l'explorer ainsi isolé' ment.

Quatrième règle : le chancre étant saisi de la softe^ exercer sur lui une certaine pression^ dune extrémité à Vautre d'un de ses diamètres^ en recherchant si dans cet effort d'opposition des doigts on perçoit une résistance anormale. Cette sensation de résistance est, en effet, ce qui constitue cliniquement l'induration.

Après avoir procédé de la sorte, vous reste-t-il quelque doute sur la sensation que vous avez pu percevoir, répétez la même manœuvre sur un point voisin ou sur un point

I1£CHERCH£ lïlL L INDURATION.

homologue des téguments saîns. Cette contre^épreuve vous doDDcra U notion exacte de la rénitence propre à la région » et vous permettra de mieux apprécier par comparaison la rénitence morbide des tissus aiïectés.

Un mot encore* La sensation d* induration est si faible, li légère en certains cas, qu'on peut ne pas parvenir à la déceler par la seule apposition des doigts. Un mode dilTérenl d'exploration permet alors quelquefois de l'apprécier, lui-ci consiste à rouler entre les doigts la portion de peau fie muqueuse qui supporte F érosion chancreuse» de la façon que vous me voyez en ce moment rouler entre mes doigts un pli des téguments de la lace dorsale de ma

Imain, Parfois on obtient de la sorte une sensation de réniience que ne fourniraient pas les procédés usuels ; mais ce ja'est là qu*une méthode d'exception qui n'est pas applicable I tous les cas.

Telles sont, Messieurs, les régies à suivre dans la recherche de linduration. Qu elles ne vous effrayent pas, car toute In petite manœuvre que je viens de vous décrire est en somme des plus simples* Elle ne réclame qu'un peu d'attention et d'exercice. Bien conduite, elle révèle l'induration aux doigts les plus inexpérimenLés, alors qu un examen fait ihode la méconnaii le plus habituellement. lions pratiques vous seront, je respcrc, d*un utile secours. Elles vous permettront de reconnaître un signe clinique des plus impcM'Lants dans des conditions oii , sans elles, vous auriez \m lu laisser échapper. Elles vous préserveront aussi de ces erreurs et de ces préjugés qui ont