PÉRIODE TERTIAIRE

Le danger de la vérole, il réside d'une façon sinon exclusive, au moins très-habituelle, dans la période tertiaire. C'est la période tertiaire, en effet, qui produit ces lésions ulcéreuse», destructives, qui corrodent profondément les tissus et qui aboutissent, avec des délabrements irréparables, à des infirmités permanentes. C'est elle qui s'attaque aux viscères, de façon à compromettre les fonctions les plus essentielles, à menacer les organes indispensables à la vie. C'est elle qui met en cause, et d'une façon toujours sérieuse, les os, les muscles, le testicule, le larynx, les poumons, le foie, les reins, le cœur, le cerveau, la moelle, etc. C'est elle enfin qui se charge de fournir à la syphilis une anatomie pathologique des plus complexes et des plus variées. Rien n'est indifférent dans la période tertiaire; tout y est ou peut y devenir grave, si le traitement n'intervient pas; et, même avec le traitement, il est dans cette période de la maladie nombre de lésions qui, à un moment donné, s'élèvent audessus des ressources de Tart.

Le pronostic général de la syphilis est donc subordonné surtout à celui de la période tertiaire.

Donc, aussi, à la période où nous avons étudié jusqu'ici la dialhèse, il s'ajoute toujours au pronostic actuel Mapronostic dC avenir beaucoup plus sérieux, beaucoup plus alarmant, que le médecin ne doit jamais perdre de vue et auquel d'emblée doivent tendre ses visées thérapeutiques. Guérir un malade des accidents primaires n'est rien; — le guérir ou le préserver des vexations de la période secondaire n'est que minime partie de l'œuvre à accomplir ; — prévenir la

HîOO

SYPHILIS FORTES; — SYPHILIS FAlïlLES.

ijiies

période tertiaire, conjurer F imminence tertiaire^ voilà but csseoliel à atteindre ; tout esl lu.

En conséquence, il y aurait pratiquement un intérêt ma^ jeura être renseigné sur ce pronostic d'avenir et à savo(| si telle syphilis doit ou non aboutir à Télape tertiaire. Malheureusement, les éliments de ce diagnostic prévisionnel nous font presque absolument défaut^ et, un cas de syphilis étant donné, nous ne pouvons dire s'il conduira ou s'il ne conduira pas le malade aux accidents de cette troisième redoutable période. Sans doute, comme vous allez le vé bientôt, il nous est permis d'émettre sur ce point quelques présomptions favorables ou défavorables» quelques e^f rances ou quelques craintes basées sur des inductions tionnelles; mais il nous est interdît d'aller au delà de sir pies présomptions, et la certitude absolue nous échappe complètement en pareille matière. — Du reste, la discussion qui va suivre fixera pleinement vos idées à cet égard,

On a beaucoup parlé, dans ces derniers temps, de ve^ rôles héni^jnes et de véroles graves, de véroles faible^^ et i véroles /o?7^.v\ a La vérole n'est pas toujours la même, a-ln dit. Tantôt (à ne cîïer que les termes extrêmes) elle borne a quelques accidents légers et superficiels, après lesquels spontanément elle s'éteint; tantôt, au contraire, elle afflige les malades de manifestations multiples autant que sérieuses, qui se succèdent ou se répètent à divers intervalles et témoignent d'une infection grave permanente. Donc il y a des degrés et des Foitoos variées d'intoxicaiion, etc.. » Cela, Messieurs, est absolument vrai, et cela, croyez-le, n'est pas une nouveauté, car les pralicic

iciens H

PRONOSTIC PRÉVISIONNEL. 1001

tous les temps ont reconnu dans la syphilis des types trèsdifférents comme symptômes, comme évolution, comme gravité.

Jusqu'ici, rien de mieux. Mais on est allé plus loin, et l'on a cru pouvoir inférer de certains signes empruntés aux périodes primitive et secondaire ce que doivent être les phases ultérieures de la maladie. On a voulu — passez-moi le mot — tirer l'horoscope de la vérole des particularités fournies par le chancre ou les accidents secondaires. De louables efforts, auxquels je rends toute justice, ont été faits en ce sens pour éclairer le pronostic d'avenir de la diathèse. Je regrette d'avoir à dire qu'ils n'ont guère avancé la question. Plus sévèrement, je dois même ajouter que certaines inductions plus que téméraires, récemment émises à ce propos, ont introduit dans la science de dangereuses erreurs. Vous allez en juger.

Il ^st possible, il est c facile » même, a-t-on dit, de pronostiquer c à première vue » l'avenir d'une syphilis, et cela d'après quelques signes tels que les suivants : provenance de la contagion; — caractères de la lésion primitive; — durée de la première et de la seconde incubation ; — caractères de la première poussée d'accidents généraux ; — nombre, forme, écart chronologique des poussées ultérieures ; — • développement de certains symptômes de fâcheux présage (adénopathies multiples, alopécie, onyxis), etc.

Ainsi, on a donné comme indices et garanties d'une vérole légère, destinée à s'épuiser rapidement : l'origine 5^ condaire de la maladie, ou, en d'autres termes , sa provenance par contagion d'un accident secondaire; — la forme

1002 PRONOSTIC PnÉVlSIONNEL*

êrosive et rinduraLioii minime du chancre; — le caracl

bénin de la première paussée; — la série peu nombreuse des poussées ultérieures, espacées les unes des autres de lon^s intervalles, elc.

Inversement, il y aurait lieu, dans le même ordre d'id à redouter une vérole grave et longue : si la maladie dérive de la contagion d'un accideul primitif; — si rincubation de cet accident a été courte; — si le chancre est ulcéri et fortement induré; — si la première poussée érupi appartient à une autre forme que Térythème simple; s'il se produit ensuite des poussées multiples, se succéda à courtes échéances, etc., etc.

Qu'y a-l-il devrai et de fondé dans tout cela, Messiet Nous allons le voir en quelques mots*

L Existe-l-il d'abord une relation forcée, constante, entre la provenance d'une syphilis et son degré d'intensité? Esl-il démontré que toute syphilis née de la contagion d'un clui^ cre doive être une syphilis forte? Et surtout (car cela est plus important dans respèce) est-il admissible que toute syphilis dérivée par contagion d*un accident secondaire soit astreinte à n'être dans le présent et dans l'avenir qu'u syphilis faibie?

Pour qu'un tel fait pût être accepté, il faudrait qu'il reposât sur un nombre co[]sidérat>le d'observations, — m d'observations complètes, de longue haleine^ — permettant d'établir un parallèle bien démonstratif entre les syphilis dérivées du chancre et les syphilis dérivées d'une contagion secondaire? Or, où sont de telles obser\-ations? Vous i chercheriez vainement, Messieurs, Nous n'avons

PROVENANCE DE LA CONTAGION. lOOS

premiers éléments d'une statistique sérieuse à ce sujet (1). La cause contaminante exerce-t-elle une influence sur les symptômes et l'intensité de la syphilis? Cela, rigoureusement, serait possible; mais cela, dans l'état actuel de la science, n'est rien moins que prouvé. Les avis d'ailleurs sont plus que partagés à ce point de vue, et la plupart des sypbiliographes inclinent à penser qu'il y a peu de compte à tenir de l'origine d'une syphilis pour apprécier l'intensité probable de ses manifestations ultérieures (2). Pour ma part, je n'ai pas vu grande différence jusqu'ici entre la vérole née du chancre et la vérole née d'un accident secondaire. Je puis même affirmer que celte dernière, en maintes et maintes occasions, s'est présentée à moi sous une allure grave, avec les manifestations les plus alarmantes.

Serait-il vrai et légitime d'ailleurs, le signe que nous discutons actuellement ne trouverait en pratique que d'assez rares applications. Tous les médecins qui se sont occupés

(1) La doctrine qui soutient cette loi de concordance entre Torigine et rintensité de la syphilis ne se montre pas toujours conséquente avec ellemême. L*un de ses partisans^ par exemple^ commence par insister sur «la bëuignité relative de la syphilis transmise par des lésions secondaires ». Pnis, comme corollaire bien inattendu, il signale plus loin la gravité particulière que prend la syphilis chez les nourrices infectées par leurs nourrissons. <f 11 m'a parU; dit-il^ que (chez les nourrices infectées de la sorte) la maladie présentait plus de gravité, tant par la forme et l'étendue de ses lésions, que par sa résistance au traitement et une plus grande tendance A récidiver. » S'il est cependant une syphilis qui dérive d'une contagion secondaire, n'est-ce pas celle des nourrices?

(2) tf J'en suis arrivé, dit M. Rollet {Traité des maladies vénériennes^ Paris, 1865), et je crois que c'est l'avis qui finira par prévaloir, à tenir peu de compte de r origine de la syphilis ^ et à me préoccuper beaucoup plus du maUuie qui en est affecté que de celui qui l'a transmise. »

DUttÊE d'incubation 00 CHANCRE.

de confrojiiatiom savent combien il esl difficile de remfi ter i Toi igîne d*iine alîeclion vénérienne. Sur cent cas 11 eîT est h peine cinq ilont on puisse tirer parti, et cela pour des raisons très-diverses. Les malades, par exemple, ont eu des rapports multiples, et de ces rapports lequel incriminer? Ou bien, tient-on Tun des conjoints, Tautre fait défaut. Mêliez donc un tel signe à profit dans un service comme le nôtre! La plupart des femmes de nos salles (que dis-jel U presque totalité) ne savent ni quand elles ont j2^agné la vérole, ni moins encore de qui elles fonl re{tie. Et parmi . gens du monde, bon nombre, soyez-en sûrs, ont d'exc lentes raisons pour n'être pas mieux renseignés que malades h. ce sujet.

Concluons : Rien a inférer de l'origine de la vérole ses conséquences ultérieures.

H. Second signe. — La gravité d'une syphilis esl-el comme on l'a prétendu, en raison invei^e de la durée dlncubation du chancre? C'est-à-dire : un chancre suivant la contagion à bref délai annoncc-t-il une vérole forle; — un chancre lardant longuement à éclore présage-t-il une rôle faible?

Ici, Messieuis, nous pouvons abréger le débat, et pour cause. La science n'est pas faite sur ce point; elle n*M même pas ébauchée. Tout ce qu on a dit à ce sujet n'est que conjectures et Ijypothèses. J'ajouterai même qu%i prii j'aurais peu d espoir^ de voir jamais un signe de cet or fournir un crilériuïu de quelque valeur pour le prono; d'une diathése telle que la vérole.

CABÂCTÈBES DE LA PBEIflÈBB POUSSÉE. 1005

III. Troisième signe. — Les caractères de la première poussée érupiive permettenl-ils de préjuger Tavenir d'une syphilis?

On Ta dit. D'après M. Diday, la première syphilide c donne une juste idée de ce que sera la syphilis dont elle marque le début ». Elle est, ajoute le même auteur, comme c un premier chapitre où l'œuvre tout enlière se peint fidèlement, se devine, pour qui sait lire. Si un seul signe m'était accordé pour prédire la destinée spéciale d'un homme chez qui la syphilis commence, c'est assurément celui-là que je choisirais. »

Dans celte doctrine, rien de plus facile à établir que le pronostic d'avenir de la vérole. La première poussée à la peau se fait-elle sous forme d'un érythème simple, sans mélange de papules, de squames ou de croûtes, la syphilis ultérieure sera à jamais bénigne et « la cure spontanée en est presque certaine » (!). La première syphilide, au contraire, appartient-elle aux formes papuleuses, squameuses, vésiculeuses ou pustuleuses, c'est là une menace de syphilis grave.

Avec une part de vérité, cette hardie proposition, Messieurs, contient une bien plus large part d'erreur. Je m'explique.

II est vrai, incontestablement vrai, qu'au début d'une syphilis secondaire une roséole érythémateuse , pure et simple, comporte un pronostic actuel moins grave qu'une syphilide autre, notamment qu'une syphilide humide, suppurative.

Il n'est pas moins vrai, réciproquement, qu'une syphilide de forme tardive, pustuleuse par exemple, inaugurant le

t006 PRONOSTIC l'RÉVlSlONNEL.

stade secondaire, est un indice ac/^/e/ défavorable, aulani qu'un fâcliiux présage pour un avenir plus ou moins^ proche.

Mais cela seul est vrai, et toute aulre induction tirée caractère de la poussée primitive est dénuée de fondemeii

Souvent, en effet, on voit des sjphilis qui, s*annonç assez mal à leur début, s'adoucissent ;iu delà et s*apaiseiîï Iléciproquement, et ceci est bien |dusessenLiel à constater, le début bénin d'une syphilis n*est rien moins qu^une gaianlie d'avenir. Un malade peut commencer la syphS par une roséole et la unir — la fmir n'est même que le mol trop juste en cerlains cas — par un accident des plut* grav Pronostiquer aux malades qui ont !a roséole un avenir sâfl nuages, c*esl leur dunni-r une sécurité des plus dan^^ereuses. Loin de leur dire : « Vous êtes sauvés, car vous avez eu li roséole », il serait plus sage» je crois, et plus conforraj^ rexpérience de leur tenir un tout autre langage» tel que le suivant, par exemple : « Vous avez la roséole, et cela n'est rien, quant a présent ; mais cela ne veut pas dire que vou^ serez toujours quittes de la vérole à si bon marché; cela veut dire que vous avez la vérole avec tous ses dangera, toutes ses conséquences possibles. Donc,méflez-vous, tenei* vous en garde contre Tavenir, et surtout traitez -vous, tj

C'est qu'en effet nombreux, très-nombreux sont les i où dix, vingt, trente ans après la roséole, des accidents liaires graves ont signalé la présence permanente de vérole dans Torganistne* Vous en citer des exemples aujourdliuî serait empiéter sur nos conférences de prochaine ; je me borne à alïînner le fait, dont pk je vous donnerai la preuve.

CABACTfeRES DES POUSSÉES ULTÉRIEURES. i007

C!onséquemment, le début d'une syphilis par un exanthème bénin, tel qu'une roséole, n'est rien moins qu'un gage d*immunité pour l'avenir.

IV. Faut-il accorder plus de confiance aux caractères qu'on a cru pouvoir tirer du nombre, de la forme, de la distance chronologique des poussées ultérieures ?

Sans doute, des poussées multiples, intenses, se succédant les unes aux autres à courts intervalles, attestent de la façon la plus évidente une c mauvaise vérole », qu'il importe de surveiller de près et de combattre énergiquement. Cependant, elles n'attestent surtout qu'une mauvaise vérole actuelle et n'engagent pas nécessairement l'avenir. D'ailleurs (car c'est toujours là le point essentiel), la réciproque est-elle vraie? Des poussées peu nombreuses, légères ou moyennes d'intensilé, largement espacées les unes des autres, signifient-elles que la diathèse doit s'en tenir là et que l'éventualité tertiaire n'est pas à redouter? Mille fois non. Il est des syphilis, et en grand nombre, qui aboutissent aux lésions tertiaires les plus graves sans passer par la série mtermédiaire de poussées successives graves, multiples et subinlrantes» Exemple : j'ai sous les yeux actuellement un malade d'une quarantaine d'années, affecté d'une lésion cérébrale très-certainement syphilitique et diagnostiquée telle, non pas seulement par moi, mais par trois de mes collègues. Eh bien, pour tous accidents antérieurs, ce malade n'a eu que ceci : un chancre induré, une syphilide papulo-squameuse assez légère, quelques syphilides de la gorge, quelques adénopathies, et rien autre. Voilà donc un cas où la syphilis pouvait se terminer par la mort, après

100» PIIONOSTJC PBÉnSIONNEL.

lîc s'être accusée au préalable que par un Irès-pelit nombre de manifeslalions des plus bénignes! — Et ne croyez pas, Messieurs, que ce soit là un fait rare, anomal, extraordinaire. C'est tout au contraire un fait commun , banafl comme on enrencoulre chaque jour et comme je vous en citerai cent exemples a propos des préludes de la période tertiaire. ^

pre-

V, Enfin les caractères du chancre permeltent^ils de préjuger la gravité ultérieure de la diatlicse?

Tel chancre, telle vérole, a-t*on dit. Au chancre vr ulcéreux, exLensif, fortement induré, succède une véroH grave, une vérole forte. Au chancre érosif, superficiel légèrement induré, correspond une vérole faible. |

Que penser, Messieurs, de celle prétendue c loi de concordance » entre le chancre et la vérole qui le suit? fl

Il est assez vrai (je dis assez vrai, parce que le fait habituel est sujet ici a de nombreuses exceptions) qu'un chancre ulcéreux, étendu, fût temcnt induré, et surtout un chancre à tendance phagédénique, appelle a sa suite en général une syphilis secondaire sérieuse, immédiatement féconde en accidents multiples et en accidents précoces^ c'es|fl à-dire devançant le terme de leur éclcsion normale dans la chronologie habituelle de la diatbése (1).

Réciproquement, il est de même muez vrai qu'un chancr simplement érosif, faiblement induré et d'évolution éph^ mère, prélude en général à de premières poussées érii iives de forme superficielle et bénigne.

{\ ) \\ BossetTau, Tmité àex affections de la i)cQU njmjUo/uQttques k sijfihi(ù, Pari*, 1852, p. dà3.

cr^

INDUCTIONS TIRÉES DU CllANGBE. 1009

Mais à cela, h cela seulement, se bornent les inductions légitimes qu'on peut tirer des caractères objectifs du chancre. Tout autre pronostic pnWisionncl inféré du chancre n'est plus qu'hypothèse, illusion, prophétie d'aventure, et prophétie dangereuse^ je vous Taflirme, par la fausse sécu* rite qu'elle donne a certains malades. Sans doute, il est bon» à la suite d'un chancre grave, de se tenir en garde contre l'éventualité tertiaire. Mais il n'est pas moins sage de se tenir en garde dans tous les cas, à la suite de tous les chancres : car, de par Tobservation commune, les accidents tertiaires les plus (/raves ri ont souvent eu pour point de départ que le chancre le plus petite le plus faiblement induréy le, plus bénin ^ le plus insignifiant.

En ce point, d'ailleui^, les résultats de l'expérience cli-* nique sont-ils contradictoires des prévisions rationnelles? Nullement. Qu'un chancre bénin soit suivi de poussées secondaires bénignes, ou qu'à un chancre grave succèdent des poussées secondaires sérieuses, rien que de très-naturel à cela, rien que de très-normal théoriquement. Chancre et symptômes secondaires sont en effet des phénomènes qui se suivent à courte échéance et qui, conséquemment, surprennent l'organisme dans un même état de santé, dans une même disposition générale vis-à-vis de la diathèse. Cet organisme tolère bien ou mal cette diathèse, et subit dans un temps assez court des accidents qui se correspondent comme modalité pathologique, comme gravité; cela est dans la logique des choses; cela devait être, et ce résultat (soit dit sans diminuer le mérite de ceux qui l'ont constaté cliniquemenl) pouvait presque être prévu a pricri. Mais cette

concordance des phénomènes dinthé^iques initiaux a-t-elle ALP. poriiNiER. 04

loto

PflONObTIC PHÈVISlONf^ËL.

une sigiiîficalîaiiplus étendue? Si la maladie, par exemp élé faciiemenl lolerce par Torçanisiue pendaat un lemps donné, suiL-il di.» là i]u'elle le sera toujours également? De ce *|u'elle a éle bênij^^ne à ses débuis, est-on autorisé à croire qat^lle restera telle inJéfmiment? De ce qu'elle i suspendu sses manifeslalions, est-on en droit de conclure qu'elle est à jamais éteinte? Non, ccrlcs* Rien ne légitime une supposition de ce genre, el les médecins qui Toûl émise n ont |ias moins excédé les bornes de rinduction spéculalive que né^'ligé les euseignornenis de la clinique. Au total, Messieurs, le chancre ne fait que traduire une disposition actuelle de Téconomie, disposition qui peut continuer à s'exercer sur les accidents prochains de la périoile secondaire, maïs qui n'enrjffge m rien ravenir el surtout la bénignité du chancre ne constitue en une immunité, une sauvej^arde contre les accidents graj d*une époque éloignée.

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Tels sont, Messieurs, les signes principaux (je vous fais grâce, en elTet, de quelques autres qui ne méritent pas d'être discutés) sur lesquels on a voulu baser le pronostic prévisionnel de la vérole. Aucun d'eux, comme vous Tave* vu, n'a de valeur réelle ; aucun ne fournit de rcnset^| menls sérieux sur les éventualités possibles de la diathése*

La plupart de ces prétendus signes reposent sur cette conception toute tliéorique, a savoir : qu'il doit exister une concordance de furme et rrinlensilé entre lesaccid^^ actuels de la maladie et ceux d'une époque postérieiH La vérole est-elle gnivr* orig-iiidirement» on suppose queik