CHANCRE DU SKIN

mamelon, puis ceux de Taréole, el en dernier lieu (ceux-ci sont de beaucoup les plus rares) les chancres situés sur le globe mammaire en dehors de l'aréole.

Sur le sein comme ailleurs, le chancre est à son début une lésion essentiellement indolente^ essentiellement insidieuse par son extraordinaire bénignité. Il s'annonce par c un houton », c'est-à-dire par une élevure rouge&tre légèrement érosive, ou par une excoriation insignifiante t en forme de gerçure, de crevasse. > Ce bouton initial est si peu de chose, au dire de toutes les nourrices, qu'on n'y prend pas garde pour un certain temps, d'autant qu*à l'inverse de certaines tissures ou de certains traumatismes qui se produisent d'une façon commune dans l'allaitement, c il ne fait pas souffrir, b ou n'excite au plus qu'une douleur minime quand l'enfant prend le sein.

Cependant ce bouton persiste ; il augmente de diamètre, s'élargit, devient plus important, en un mot. C'est alors seulement qu'il commence à éveiller l'attention ; c'est alors seulement qu'il est soumis à l'examen du médecin. J'ai déjà vu. Messieurs, bien des chancres du sein, une soixantaine pour le moins; eh bien, je n'en ai pas vu sur ce nombre plus d'une denii-douzainc avant la période de maturité complète, et je doute fort que, grâce à l'imprévoyance commune des malades, vous soyez sur ce point plus heureux que moi. Souvent même cet accident reste, sinon inaperçu, du moins méconnu quant à sa nalure^ et le médecin ne le constate qu'à l'état de cic^itrice, d'induration, ou de commémoratif, quand il est mandé à une époque ultérieure, lors de l'invasion des accidents «-oeondaires.

CHANCRU DD SEIN. 157

I A sa période de complet développement, le chancre mammaire se présente sous Tune ou l'autre des deux I formes que voici : 1** une lésion érosive, papiilo-érosive, I ou, dans un nombre de cas bien moindre, légèrement ^ulcéreuse ; — T une lésion croùleuse, ecthymateuse d'as- ^■Êt!l, analogue à ce que serait un ecthyma vulgaire, une ^Broute de Furoncle ou de gale, par exemple. ^m Je ne crois pas que ces deux formes se produisent iodiffé- ^BitiEiiiieiit*

Chez les «femmes qui n'allaitent pas ou qui, pour une nisoD ou pour une autre, ont cessé de donner le sein, le ebancre revêt en général la physionomie de l'ecthyma, fÊtce que la croûte qui tend à se former à sa surface n'a pasde raison pour tomber. Chez celles qui nourrissent, au Hpontraire, il se présente toujours ou presque toujours à Hlécouvert, sous forme d'une plaie vive; car, si dans de ^kUes conditions une croule venait â se constituer sur le BBinelon, elle serait presque nécessairement détachée par les lèvres de Tenfant.

Quand il affecte la forme ecthymateuse^ le chancre du lein est simplement constitué en apparence par une croûte;

t croûte d'étendue variable et sans forme précise, large moyenne comme Tongle de Tauriculaire, quelquefois s grande, quelquefois aussi pins petite (du diamètre d'une lentille, par exemple, d'un pépin de melon, d'un grain de blé); — croûte assez adhérente, peu épaisse, brunâtre» aoilogue en un mot, comme aspect, à celle de tous les chancres cutanés* — Détachée, elle laisse voir au-dessous d'elle férosian chancre use, identique avec celle que nous allons ilécrire à propos de la seconde l'orme de ce chancre.

158 chan<:rb du sein.

Lorsqu'au contraire la surface du chancre reste à décour vertf elle se présente avec les caractères suivants :

Comme étendue d'abord, variétés nombreuses : le plus habituellement le chancre mammaire offre le diamètre d'une pièce de vingt ou de cinquante centimes ; — quelquefois il atteint les proportions d'une pièce d'un franc (cela est assez rare); — bien plus souvent, il est petit, lenticulaire ; souvent même il ne consiste qu'en une sorte de crevasse, de gerçure, de fissure plus ou moins allongée et ne mesurant en largeur que deux, trois ou quatre millimètres environ.

Comme configuration, variétés parallèles, soumises de même à une influence de siège : sur le sein et sur raréole, où il a toute liberté de s'étaler en surface, le chancre est généralement régulier, arrondi ou ovalaire; — sur le mamelon et H sa base, il est au contraire irrégulier, allongé en forme de fissure, de crevasse, parfois même linéaire, ou divisé en deux segments que sépare un sillon ulcéreux. Souvent encore il contourne le mamelon en forme de croissant, de demi-lune; on l'a vu aussi encadrer tout le bout du sein, en constituant autour de lui une sorte de couronne érosive ou croûteusc.

Comme caractères, comme physionomie de lésion, il peut affecter toutes les formes dont est susceptible le chancre : forme érosive, exulcéreuse, ulcéreuse, papuleuse, etc. En général, il est ou simplement érosif ou plutôt encore papulo'érosify consistant de la sorte en une saillie discoïde à surface excoriée. Quant à son fond^ à ses bords^ à sacoloration et aux détails de son aspect général, je ne m'arrêterai pas à vous les décrire longuement. Un mot suffira. Par l'ensemble de ses caractères, le chancre du sein répond au

CUANCRE DU SEIN*

type que je vous ai tracé de Térosion syphilitique primitive : fond lisse, égal, verni et comme irisé ; — teinte rougeâtre, n rouge cliair musculaire ; ou bien coloration grise au avec zone p(5rîphérique d'un roupe vif; — eontoorsc oant sans arête, sans ressaut, sanr. bords, avec les raisins, le plus habituellement même quelque peu snrëtevé en forme de couronne ; — sécrétion pyoïde, trèspeu abondante, inodore, absolument inodore, quoi qu'on en Il pu dire, et se concrétant souvent sur les bords ou même loule l'étendue de la lésion; — enfin, base indurée^ et rée presque toujours d*une façon bien manifeste, bien ■ecalaée. Le sein, en effet, comme Tont remarqué pluwmt% sypbiliographes, est une des régions où Tinduration spécifique se formule le mieux chez la femme. Elle s'y acoue en général sous la fornie lamelleuse, parcheminée, ploi rarement sous la forme noueuse, profonde. Pourne rien OBielIre toutefois, je dois ajouter qu'en certains cas exceplels rinduration foliacée est la seule qu'on y constate.

En sa qualité de chancre culané, le chancre mammaire base communémenl A sa suite une tachetWxa rouge sombre,

bqaellê se convertit après un certain temps en une macule famnée ou brunâtre, pais s'efface complètement, absolu- , sans stigmate ultérieur. Vainement en chercherieztrace quelques semaines plus tard; aucune cicatrice É survit, en général ce qui survit plus longtemps au chancre mammaire, presque totalité des cas, c'est d'une part son imluraesison adénopathie d'autre part. Laissons de côté pour

160 (.HÂNCBE DU SEIN.

l'instant cette adénopathie dont je vous entretiendrai en son temps , et ne parlons actuellement que de l'induration. Celle-ci presque toujours persiste après la cicatrisation pendant un laps de temps proportionnel au développement qu'a présenté le néoplasme, quelques semaines en moyenne, parfois même plusieurs mois. Exemple cette nourrice qui, affectée d'un chancre du sein en février dernier, porte encore aujourd'hui (8 juin) un noyau d'induration parfaitement net, très-accusé, très-significatif, lequel certes ne sera pas encore évanoui de sitôt.

Ëh bien, Messieurs, cette survie habituelle de rindura» tion est un signe des plus précieux en pratique pour certains diagnostics délicats, pour certaines constatations médicolégales, et voici comment : La plupart des femmes qui sont contagionnées par le sein ne se présentent guère à noire observation, comme je vous l'ai dit, qu'à Tépoque des manifestations secondaires, et à propos de cet ordre de manifestations. Or, à cette époque, le chancre est déjà cicatrisé; il n'existe plus, du moins en général. Mais à son défaut l'induration persiste, et c'est l'induration qui (sans préjudice de r adénopathie) nous met sur les traces de la voie suivie par l'infection, sur la piste de la région'où le virus a pénétré dans l'organisme. C'est elle, à ce moment, qui remplace le chancre pour le diagnostic. C'est elle qui, le chancre éteint, l'atteste encore après coup, lui servant de la sorte de témoignage posthume, pour ainsi dire.

Tel est en abrégé. Messieurs, le chancre manmiaire, qui n'offre en somme, vous le voyez, rien de bien spécial comme symptôme, mais qui ne se recommande pas moins

iraUenLiod par son siégc, sa fréquence et son iulérêl mé- Jko-légal.

Aux régions sexuelles, la physionomie du cliancre se iQOdïfie quelque peu snivanl les points qu'il aiïecle.

ISur le moni de Venus y comme du reste sur loules les parlions culanées de la vulve et nolaminenl sur les parlies :ouvertes de poils, le chancre prend souvent la forme tli\Tnaleuse ou croùleuse.

AuK yrandcs létrcSy il est en ^^étiéral assez régulier

iinc coniiguration, arrondi ou plus souvent ovalaire,

ï verticalement suivant le grand axe de la r^igion,

lir ou exulcereux en général, rarenienl ulcéreux, il

>ulit presque toujours en ce point â la forme papuleuse,

irlout à un terme avancé de ^on évolution, Sa base est

Mluellenieut indurée d'une façon Irès-jiellCj irès-aisé-

jieiii appréciable; il n'est même pas rare que sur celte

non riuduralion exubérante semble déborder le chancre

infdlrer les tissus voisins.

Aux petites lèvres, le chancre siège soit sur Tune ou l'autre de leurs faces, soit sur leur bord libre, soit sur leur bord adhérent. Il est en général érosif, superliciel ; — simplement tftsqimmatif en hou nombre de cas; — rouge foncé, de ton diair musculaire; — parelieiiiiné comme base ou foliacé. Son induration est parfois minime, rudimenlaire ; pour bien la [>ercevoir alors, il est souvent nécessiiire de saisir toutft la {Mîtite lèvre (de haut en bas plutôt que transversalemcnl) et de la rouler entre les doigts. En d'autres cas inverse-

ALF. roruxiFu* il

162 CHANCRES VULVÂIRËS.

ment, la petite lèvre est infiltrée en lolalilé, épaissie, fortement parcheminée dans toute son étendue; elle constitue alors une sorte de crôte rigide, d'une dureté surprenante et comparable à celle du carton ou du cartilage.

Sur le clitoris et son capuchon, le chancre est de même presque toujours érosif, rouge, parcheminé. — Parfois sous son influence toute la région clitoridienne semble s'hypertrophier, s'infiltrer en masse et constituer une nodosité d*une résistance extraordinaire, presque cartilagineuse.

Au méat uréthral et dans la région avoisinante, le chancre présente communément une double particularité. D'une part, il est doublé d'une forte induration ; d'autre part, il est rebelle, persistant ; il ne se répare et ne se cicatrise qu'avec une lenteur insolite, irrité et entretenu qu'il est parle passage de l'urine à sa surface. — Lorsqu'il siège exactement sur le méat, en se prolongeant ou non dans l'urèthre, l'orifice du canal se présente boursouflé, béant, rouge, saignant à la pression, et ofl'rant au toucher une induration circonscrite des plus accentuées.

Mais c'est surtout au col nténuy Messieurs, qu'il nous faut envisager le chancre. Là, en eflet, il a été peu étudié ou incomplètement étudié jusqu'à ce jour, et j'ai à cœur de vous donner sur celle localisation particulière du chancre des notions plus étendues et plus précises que celles dont nos classiques semblent se satisfaire. Ârrétons-nous donc sur ce sujet avec les développements qu'il comporte.

Vous savez déjà que le chancre du col est loin d'être aussi

CliàNCHK [VU <:0L LiTÊRm. 163

Ire qn'on le dît généraleTnent. La statistique qui m'est

perHoonelle ea contient 15 cas Lien aulhen tiques, et elle en

aurait contenu au moins le double si ie n'en avais rigoureu-

MemenL exclu tontes les observations pouvant laisser le

Hh» léger doute. C'est donc un chancre qu'on rencontre

"afec on certain degré de fréquence. Si on Fa cru rare jus-

qii*à ce jour, c est ou bien qu'on Ta méconnu (erreur facile

^ieoromelU*e, comme vous allez le voir), ou bien plutôt qu'on

^Be Ta pas suftisamment recherché*

Cela dit, analyisons en détail la caractéristique de cet ^liccident*

^P Siéfje. — Le chancre du col est central ou excentrique Bpar rapport à rorilice de rorgane. — Central, il conline a cet ^Ibrifice, dont il occupe Tune oufautre lèvre, souvent même

Tune et l'autre à la fois. — Excentrique, il affecte des point?

Irés-divers, de préférence cependant la lèvre inférieure,

n se prolonge parfois dans la cavité du col. Sur l'une do

^nos malades dont ronllce utérin était lâche et dilatable, j'ai

^■lu le chancre se continuer très-dislinctemeut dans la cavité

Bcenricale. On conçoit qu'il pourrait être exclusivement limité

aie cavité du cul; néanmoins si la démonstration du chansimple intra-utérin a pu être acquise paf Tinocula-

iioo (1), Texistence du chancre syphilitique de même siège

(i) c Ver» lu (In (le mArs ISiOj la tiommi^c J... D.*.*, àgéc de 22 um, M viiût^e (Mtr le proft^fscur Lalk'manit, et ccln imr Xqu^ les moyens d'invêstiftfioia eonutift. Hum w. ilêceUi du.'/, alla jhkuii Hymptômc i>yt*lillili4iue. Ce* ^fuJant celte %itile iitait été faite sur rinçitaticm il un (ilflcier «luiae piaijfnnil 4'«^uir cté itïiiicXé \mr cette feaime. Plusieurs |ilit'uileb auutug-tien uyanl éié poiiéiiàt cette pcn<^nne rtil dirîfréc «ur le ûégèi ùki |jolice, etj en préseiiee

IG/» cuamciœ du col utérin.

rcsle à l'élat d'hypothèse, à Tctat de fait possible, rationnellement acceptable 9 mais non encore vérifié par la clinique.

Nombre. — Le chancre du col est le plus souvent, presque toujours même, unique. Deux fois seulement nous l'avons trouvé double (1), sur 13 cas.

Forme. — Rien de spécial. Le chancre excentrique est généralement arrondi ou ovalaire transversalement. Le chancre central décrit le plus souvent un cercle incomplet autour de Torillce du col ; quelquefois il l'encadre complètement; d'autres fois il n'est que tangent à cet orifice et latéral par rapport à lui. — Comme forme je le trouve comparé dans nos observations « aune amande, à un croissant, à une feuille de trèfle, etc. », sans autre configuration plus distinctive.

Étendue : Celle en moyenne d'une amande, d'un noyau d'abricot, d'un haricot, etc.; —quelquefois moindre (celle d'une lentille); — rarement supérieure.

d'uu assez ^raud nombre d'élèves^ M. Dolmas la soumit à un examen trèfrciact Le col parut suiii; mais eu le pressant avec le spéculum, il en sortit un liquide mueo-purulent avec lequel ou pratiqua quatre inoculations sur la cuisse de la malade, inoculations qui revêtirent la forme de quatre chancres bien caractérisés (Delmas et Combal).

(1) Je dois dire foulcTois que dans un cas nous avons rencontré sur le col cinq érosions lenticulaires, grises^ pseudo-membraneuses, papulcuses, etc., érosions que, d'aspect au moins, nous avons prises pour des cliancrcs. Malbeureuscmeut ce cas est resté douteux , la malade ayant quitté l'hôpital prématurément. — Ce ca3 n'est pas compris dans notre statistique.

CIIAÎ^CIÎE DU COL [ITÉÎirx.

Aspect^ couleur, — Le chancre du col se présente sous (orme d*ane lésion ///n/^ ou papuleuse. Débutant par une I érosion absolumenl plane, il aboutit le plus souvent à former Uûe y>a/^w/e, c est-à-dire un petit mamelon à sommet aplati, Iremeiit exhaussé au-dessus du niveau des parties voiles. Cet état papuleux do la lésion est nettement démontré le moub*(e, comme vous pourrez vous en convaincre 'Texamen des diverses reproductions en cire que je vais &îre passer sous vos yeux.

L'érosion ou la papule chancreuse du col est l'me^i unie

surface.

^"Délailplus caractéristique : elle se présente presque lou-

' jours avec une teinte grise^ d'un gris lanlacé tout â fait

comparable a la coupe des tumeurs dîtes squirrheuses,

teime qui, je n'ai pas besoin de le dire, tranche fortement

^sur la coloration (ihysiologiquc desparlies ambiantes.

Plusieurs fois j'ai vu celle teinte grise virer au blanc grisâtre ou même au blanc mat (en deux cas). — D'autres fois, la surface du chancre se présente avec une couleur grisjaunâtre ou cliamois, semce d*un pointillé rougeàtre. — Mais bien plus habituellement, je le répète, le chancre du col est gris, gris biancluVlre, gris opalin, fjris lardacê\ colaralion qu'il semble devoir a une sorte d'enduit pseudoraembraneux qui tapisse sou fond et qui lui adhère assez ioUmemcnt.

Bonis. — Pas plus que le chancre syphilitique d'autre siége^ le chancre du col n'a de bords a proprement parler. Ou bien il se continue de [duin-pied avec les tissus voisins, quand il est plat; ou bien il se raccorde avec eux en pente