HUITIÈME LEÇON

UlAGNOJiTIC «ÉNJÊBAIi DU CHAnrCRE

ï-oMMAiHE. — Diagnostic du chancre naissant. — Pcul-ou reconnaître, eston uutorisc ù diagnostiquer le chancre des les premiers jours de son développement ?

Diagnostic du chancre à maturîié. — Les erreurs auxquelles expose le diagnostic du chancre varient suivant la forme qu*afTectc cet accident. — Nécessité d'envisager tour à tour le chancre sous chacune des formes dont il est susceptible.

I. Forme érosive ou ExrrcKREi'SE. — Diagnostic difTérenticl du chancre et des érosions vulgaires^ non spécifiques. — Le chancre est souvent confondu avec dos lésions d'imporiaiice médiocre et même nulle. — L'erreur la plus commune esl celle qui le confond avec Vécorcfiure, — Deux élémenls de diagnostic seuls valablci pour é\iter de telles méprises : 1° Induration; 2° adénopathie. — Des indurations «r/î/rciW/ejr. — Comment elles pcu\ent simuler au plus haut degré Vinduration spontanée^ spécifique.

Diagnostic difTérenticl de Vherj.ès et du chancre. — Quelles formes de l'herpès sont suscepiibles d'être confondues avec le chancre? — ÈlémcutjS d'un diagnostic ditlerentiel. — Présomptions fournies par l'ardeur locale, le feu initial de Therpès et la multiplicité^ l'étendue, les caractères de la lésion. — Trois signes seuls démonstratifs : i^ État des ganglions; — 2^ induration; — 3° tracé circonférenciel de la lésion. — Contour po/ycycliqiœ de l'herpès. — Critérium délinilif : évolution ultérieure.

Coexistence fréquente de l'herpès et du chancre. — Digression sur l'herpès en général et sur Therpès sjmptoniatique en particulier. — Erreurs auxquelles expose la coïncidence de l'herpès et du chancre.

Tableau résumant le diagnostic difTérentiel de l'herpès et du chancre.

(1) Hecueillic et rédigée par M. Gripat, interne des hôpitaux.

«tic iJlfféreutiel du cbancre et de la vulmte éro$ive, — Cm tknsL dia0ie»qucls Id Tutnle poul fiimuler le cliaucre. — Des ukérati pnremeiit inll^iittinatoires peuvent revèttr accidcDlellemeot lu phjsiouou du thiuicrc. — Exemple clinique à mt-nliler. — Héserve Imposée au médecin légifi^.* dftu^ l'appréciation de itU caj;.

II. FoiME ULCÉREUSE. — Sous cettc forme, c^cstdu chancre simple t^nv^ le cNftticre syphilitique se rapproehe le plut. — împortauce considérable «{ui %û rattache au diag^nostic de ce» deux lésions. — Quelle ej^t ladilficullc réelk de ce diagnostic? — Quels eu sont les élénieuts? — 1" Nombre des léstoi». — 2" Physionomie de raccideut. — 3^' Étal île la base. — 4" Etat dci f aogiioo». — Giutra^tc Irapiiaut entre rodénopathie du chancre simfit el celle du cliaocre syphilitique, — Couimenl il est possible de diafDoaUqoer la nature du chamrre par le seul cxanieo dcsgtiugUoïi!?. — Une etpmcncc clinique, curieuse k répéter. — W* Critérium expérimental : tmotulatiùnt — Inconvénient* et daugers de riijoeulalioii , — He^&ourceâ L ci/Jiludle» fcuirnie» au diui^uoslic par ta fiotioii à incubation et par la ecr^ffrxmtahm des malades. — Tableau résuiiMut le diagnostic différentiel des [ denx chancres*

^*éPo/uti<in ultérieure juge le diagnostic en dernier ressort. — C'est Umà Ici» cas, claire ou obscurs, le eritérinui absolu^ lormel^ irrècu* riable* — C'est pour cerbiim» di^fgnnslies spéciaux un coutrùl*» iiidîspensa- [hUf^ obligé, — Tiiignoslic médico-légui du chancre. — Sur quelles base» [ce dragt)o»tie doit être institué.

DiniculU*^ diaguosliqut'«^ résnltant de rassûciation des deux chancres sur f maint mnlade. — Etemple clinique, — Le* deux chaucres pcuvenl gy mais etceptiojuielletHeiit, î^lre réu»i<j combinés dans la même lé- V. — Observation. — Pourquoi de tclleis assucialions patbologiqura t moins rarcf rUez h reuime que chez iHionime. — Exemples de pln- Uieun •ilfecliori* véiieHcnues réunies sur ta même femme, — Quels ibdi- Ic^^pcttipot donner l'e^cil sur ce* maladies asisoeiées?

Oiignujttie spécial de certain* ctiancres. — L Chancre ww^iwa/it* — ^pil- I ftcriïllèf naritthles suivant le siège. — Deux élénieuU siéméiologiqucs imporfllt î <» induniliou; ^ 2»' bubou asillairc,

U, Chancre flu col utérin, — Inipiî^sibilitê absolue de reconnaître et de tliAffUnfktiquer ce chancre à la période de répjiralion. — A la période d'é* tatf troln iiigiu'ïi imporlants : 1" circonscriplioti de k lésion ;— 2^*état ptal ou papuleui de réroitiou; — 3<* teinte opaline, pseydo-iucmbraiieusc» — ' En dépit do ccf signes, rêserro cupresse ik apporter dans ce diagnostic, *» Diverses lé*iouï; peuvent simuler le cliatjcre sjpbitîtiqne du col, — IllHgumUè ditrereutiel ; 1" avec le? ftypliilkles du col; — 2*^ avec rherpc.* iiUrfin ; — 3° atec les érosion.*» inllanimutoires ou ciilaniiaks; — i" ave» lt« tihancte simple* — Cas faciles, Ciis difticile».-^Pcu d'indications à atten*

2tiU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU GHANCBE.

dre du siège, de la forme^de retendue, du nombre même des lésions. — Signes meilleurs fournis par la teinte des lésions et ïétat de leur surface» Signe véritablement pratique fourni par rejRimefi de la vulve et la nature des accidents vulvaires concomitants. — Tableau résumant la cartetéris* tique différentielle des deux chancres sur le col utérin.

Messieurs,

Dans le cours de nos conférences précédenlesy je vous ai longuement entretenus des deux éléments de rinrection syphilitique primitive, le chancre et le bubon. Nous voici donc en mesure actuellement d'aborder une des questions les plus importantes de notre programme, le diagnostic du chancre syphilitique.

Ce diagnostic est un problème tantôt facile, tantôt difficile à résoudre, suivant les cas; mais c*est toujours un problème grave, car de sa solution dérivent et un pronostic des plus sérieux et des indications thérapeutiques des plus importantes.

Attachons-nous donc à cette question avec tout le soin qu'elle réclame.

Un mot d'abord sur le diagnostic du chancre naissant^ du chancre observé à une époque tout à fait voisine de son début.

Peut-on reconnaître le chancre à sa période embryonnaire? Certes la question nous est souvent posée dans la pratique. Cent fois vous verrez accourir prés de vous,

PÉRIODE DR DÉBUT. ^h5

anxieux, affolés de peur, des clienls, hommes on femmes,

qui viendront vous montrer des érosions nées d'hier, nées

du jour même, et. qui réclameronl impérieusement de vous

I un diagnostic sur ces lésions. Ce diagnostic, pourrez-vous

^mt faire? Serez -vous autorisés h le faire? — Non.

^B Ou*est-ce, en effet, que le chancre syphilitique dans ses

^premiers jours? C'est, nous Tavons vu, la plus insignifiante

Hies érosions ; c'est une érosion ressemblant à toutes les

^li osions possibles* Le chancre, à cette époque j n'a pas un

Meui caractère propre, pas un seul trait qui puisse, sûre-

I meut du moins, le différencier de la lésion la plus vulgaire, d'une égratignure, d'une écorchure, d'un léger trauma-

Erae, d'une desquamation très-limitée, accidentelle, inflamiloire, ou autre. Comment pourrîez-vous, sous celle •me, le reconnaître, le distinguer? De même qu*il est impossible à un botaniste, devant une plante sortant à peine de len^e, de désigner l'espèce de celte plante d*aprés ' les premiers épanouissements de ses cotylédons, de même HDdous esl impossilile, il ne nous est pas permis, a nous,

II etiniciens, de reconnaître le chancre naissanl d'après ses ^fnanireslations embryonnaires.

^Ê Sachez donc en pareil cas, messieurs^ ne pas risquer un . ^jugemenl à Taventure; sachez résister aux sollicitations de ^ppas clients, comme à votre tentation propre d'instituer un t diagnoslic, et répondez simplement à vos malades la seule ^cbose que vous puissiez leur répondre : « J'ignore aujour- ^■d'hui ce'que vous avez; je ne pourrai le savoir et vous le ^dire que dans quelques jours. !l fftut attendre. »

Mais voici le chancre plus avancé, ayant acquis son plein

2^6 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU GHANCaE.

et complet développement. Alors nous sommes dans l'obligation d'instituer un jugement, de donner à nos malades un diagnostic précis.

Ce diagnostic est quelquefois des plus simples et des plus faciles. C'est qu'alors le chancre présente réunis tous les caractères que nous lui connaissons ; il est typique^ il ne peut être méconnu, ni confondu avec aucune autre lésion.

Malheureusement, il n'en est pas ainsi dans nombre de cas, et le diagnostic du chancre syphilitique est loin de s'imposer toujours au clinicien. Nous savons déjà, en effet, que la physionomie du chancre est susceptible de variétés nombreuses ; nous avons vu que quelques-uns de ses signes les plus habituels peuvent lui faire défaut. Ajoutons actuellement que d'autres lésions peuvent affecter avec lui une ressemblance telle que les cliniciens les plus habiles s'y laissent tromper ou se voient dans la nécessité de suspendre toute appréciation, tout jugement. Je n'exagère rien, car il n'est pas d'exagération possible sur les didicultés excessives, inattendues, extraordinaires, que présente parfois le diagnostic du chancre syphilitique.

Discutons donc avec un soin minutieux les éléments de ce diagnostic.

Les erreurs auxquelles on peut être conduit dans l'appréciation du chancre syphilitique varient nécessairement suivant la forme qu'il affecte, sous laquelle il se présente.

Il est évident que, si le chancre est érosif, ce n'est pas avec le chancre simple (lésion ulcéreuse) qu'on pourra le confondre; et qu'inversement, s'il est ulcéreux, ce n'est 'pas

ÊBOSIONS SIMPLES. 2&7

avec rbarpès (lésion érosive) qu'une méprise sera possible. Envisageons donc le chancre sous chacune des formes dont il est susceptible, el voyons à quelles erreurs le clinicien est exposé pour chacune d'elles.

Sous la forme érosive ou exulcéreuse, le chancre risque surtout d'être conrondu, soit avec une érosion simple, traumatique, inflammatoire ou autre, soit avec un herpès.

Parlons d'abord des érosions.

N'est-il pas étrange, messieurs, faisant l'histoire d'une maladie aussi grave que la vérole, d'avoir à mettre une de ses manifestations capitales, essentielles, en parallèle avec des choses aussi insignifiantes que celles-ci : une érosion simple pouvant résulter d'une écorchurc, une égratignure sur\'enue dans le coït, une érosion dérivant d'une inflammation locale minime ! Eh bien, si étrange que cela soit, cela est, et, dans bon nombre de cas, c'est avec des lésions (l'importance nulle ou médiocre qu'il nous faut agiter le diagnostic diflerentiel du chancre. Le vrai, comme vous le voyez, peut quelquefois en clinique n'être pas vraisemblable.

J'insiste à dessein et je produis mes preuves.

Lorsqu'on s'est mépris sur la nature d'un chancre, savezvous comment on s'est trompé, et à quel diagnostic faux on a

élé conduit neuf l'ois sur dix? — Neuf fuis sur dix on a pris le chancre pour une écorchure^ pour une lésion insignifiante quelconqne, et Ton a congédié le malade en lui aflîrinanL <i qu'il n'avait rinn, qu'il en serait quitte pour la peur ». Écoulez les doléances des clienis qui viennent après coup se plaindre à vous de ce qu'on a méconnu Taecident originel de leur maladie. C'est invariablement le même thème, la même phrase stéréotypée qu'ils vous répètent:* Le premier médecin que j'ai vu, vous disent-ils, m'a aflirmé que/e n'avais rien, que je m'étais simplement évorckc avec une femme. Plus tard seulement on s'est aperçu que j'avais un chancre. >

Ainsi y c'est le diagnostic « écorcfntre d qui est le plus souvent émis à la place du diagnostic «t chatière ». Rappelez-vous bien cela, messieurs, et tenez-vous en méfiance. C'est qu'en effet, je ne saurais trop vous le répéter, le chancre n'est souvent^ tr^s-souvent, surtout chez la femme, qu'une érosion en tous points semblable à ce que serait une écorchure, une desquamation épilhéliale, une baga* telle, un insigniiiant bobo.

Quels sont en pareil cas les êlémentsjdiagnostiques qui peuvent être invoqués pour différencier et reconnaître le chancre ?

Il en est deux, deux bons, et deux seulement bien démonstratifs : Vinduration elVadenopaÛiie. Tous les autres signes que Ton a invoqués comme pouvant servir utilement à ce diagnostic et que l'on a empruntés à la physionomie de la lésion, à son contour, à sa forme, à la teinte et au revêlement de sa surface, etc., etc., tous ces signes n'ont rien de