II. — Croûte plus compacte, plus dense, plus résistante

SYPHILIDKS CUTANÉES.

en général que superficiellement. Quelquefois même, lorsque raflFeclion est un peu ancienne, férosion sous*jacente à la croûte, au lieu d'être déprimée, est au contraire légèrement convexe, soulevée, bombée, comme papuleuse; de telle sorte que, mise à nu par la chute de son revêtement croûteux, elle figure une véritable papule muqueuse du derme culané.

Aussi la croûte de T impétigo syphilitique surmoatet-elle rérosion dermique sans être encadrée, enchâssée par elle ; condition qui la rend nécessairement peu adhérente, facilement caduque.

Cette fonne de syphilide n*a que fort peu de tendance à se généraliser. Presque toujours elle reste circonscrite, partielle.

Gomme siège, elle offre une préférence marquée pour certaines régions, à savoir : en première ligne, les parties velues (cuir chevelu, surtout au niveau de la nuque ou de la ligne d'implantation des cheveux ; barbe; sourcils ; mont de Vénus); — en second lieu, la face tout entière, et plus spécialement encore le front, les ailes du nez, les commissures labiales, le sillon mentonnier. — Elle est rare au contraire sur les membres, inconnue sur les extrémités.

Comme pour toutes les syphilides pustulo-crustacées^ la

m. — Croûte peu adhérente j faci* leracnt caduque j

IV. — Croûte de teinte ocreuse, d'un ton plus clair que celui de la croûte cctliymateuse ;

V. — Croûte soulevée au-dessus de l'érosion, non encadrée par elle, la débordant même asseK souvent.

m. — Croûte adhérente;

IV. ^* Croûte brune, d'un ton toujours foncé, souvent même presque noire;

V. — Croûte cnchîissce dans les bords de l'ulcération sous-jaccntef qui lui servent de cadre.

IMPÉTIGO. aOS

résolution de cette forme éniptive se fait par le détachement des croûtes et la cicatrisation de la plaie sous-jacente. Cette plaie laisse toujours à sa suite une macule brundlrey qui demande un certain temps pour s'effacer, et une cicatrice superficielle qui tantôt disparait, tantôt persiste d'une façon plus ou moins apparente.

L*impétigo syphilitique est encore une variété assez bénigne de syphilide, car d'une part il guérit facilement, et d'antre part il ne comporte pas pour l'avenir de signification pronostique menaçante. Toutcl'ois, lorsqu'il est assez confluent, et plus encore lorsqu'il se montre de bonne heure chez des sujets lymphati(}ues, blonds, à chairs flasques, à constitution molle, il est d'un assez fAcheux augure, car il annonce une certaine tendance de la maladie aux formes humides, suppuralives et ulrcreuses. Celte remarque est surtout applicable aux reninu^s. Méiiez-vous de Favenir, quand sur une jeune femme de santé délicate, de tempérament lymphatique, vous verrez apparaître l'impétigo à une période précoce de l'infection secondaire (1).

{\) L'impc^ligo syphililiqiiu so roconnait en «r»'iiôral aux divers carartèrcî; que ^oici : ses croûtes sont (run ton orreux, plus fiuu'i» que les croûte^ melUrormes, dorées, lla\eî;renles, de rinipétij^n \ulvaire ; — elles sont plu^' dmêmiuées et forment moins souvent de larp^es nappes ; — elles aircctont parfois la forme circulaire; — elles sont plus dures, plus sèclie^ plus cassantes ; — elles occupent de préférence certains siê^res assez spéciaux, etc. Hais on se tromperait fort si Ton comptait trouver à coup sûr, dans les signes qui précèdeut^ un témoignage déuionstratil' de la spécificité de l'éruption. Os divers signes peuvent faire défaut ou être a>se/. peu caractéristiques pour ne pas fournir de réels éléments de certitude. Si bien iiue, dans nombre de cas, le diagnostic de la lésion ne peut être établi que sur la considération des symptômes antérieurs ou coucomitunls, comme aussi sur

Ui)U SYPIULIOES GUTANÉtS.

Ce que nous venons de décrire est l'impétigo bénin. Mais il est une autre forme de cette même syphilide qui présente un caractère bien plus sérieux, bien plus menaçant.

Celle-ci est dite Y impétigo rodens.

Elle se distingue de la variété précédente : 1" parTaréole intlammatoire de ses pustules, qui eslplus large, plus rouge, d'un ton vineux, violacé, livide; — 2** par le caractère de ses croûtes, qui sont plus résistantes, plus fermes, plus unies, plus semblables à celles de l'ecthyma; — 3* et surtout, car c'est là le caractère différentiel important, par Vulcératioii que recouvrent ces croûtes. Ce qu'on observe ici, en effet, n'est plus, comme dans l'impétigo bénin, une érosion superficielle du derme ; c'est une entamure profonde de la peau, c'est une perte de substance, c'est un ulcère véritable, qui non-sculemcnt corrode le point où il se développe, mais qui de plus tend à s'élargir et menace les tissus voisins.

Cet ulcère est de forme arrondie (du moins à son début); il est plus ou moins creux, à bords entaillés et à fond jaunâtre. Mis à nu par la chute de la croûte, il suppure abon-

l'cxcluiiioii (les autres causes susceptibles de produire un exantlièmc de ce genre.

D'une façon générale, d'ailleurs^ je dois dire qu'on a beaucoup exagère la valeur qu'il convient d'accorder aux signes objectifs des éruptions pour le diagnostic des sypbilides. Ce diagnostic, certes^ peut être formulé parfois (Taprès certains caractères locaux réellement palbognomoniques ; mais le plus souvent il réside dans les données d'ensemble fournies par les phénomènes antérieurs, parles symptômes contemporains, par révolution générale de la maladie, etc. ; il réi^ide en un mot moins dans l'appréciation topique d'une manifestation isolée que dans l'examen complet du malade^ complet lant au point de \ue de la dialliè<e que de la snnto jrénéralej de la constitution, du tempérament, des antécédents morbides, etc..

IMPÉTIGO ROOENS. U05

damment, et offre un aspect général qui n'est pas sans quelque analogie avec le chmicre simple. Du reste, il ne conserve guère celte apparence, car à peine découvert il ne tarde pas, s'il est abandonné à lui-même, à se revêtir de nouvelles croûtes.

Non traité, il s'étend excentriquement, et toujours ses ravages se font à couvert, de la façon suivante. L'épiderme se soulève à son contour en forme de pustule annulaire; cette zone pustuleuse s'encroûte, et la croûte nouvelle ainsi constituée masque les progrès de l'ulcération sous-jacente. Le processus ulcéreux se continue toujours de la même façon, et de la sorte la lésion acquiert parfois des dimensions considérables.

Plusieurs de ces pustulo-croùtes sont généralement réunies les unes au voisinage des autres sur une région donnée. 11 n'est pas rare que, par le fait de leur accroissement excentrique, quelques-unes d'entre elles se rejoignent et se fusionnent, de façon à constituer des nappes impétigineuses de la largeur delà paume de la main, voire même d'une étendue supérieure.

Cette forme de l'impétigo ne se généralise jamais. Son propre est de se concentrer sur une région ; et, par un triste privilège, c'est la face qui en est le plus fréquemment affectée.

Déjà sérieuse à ce degré, la lésion peut se compliquer encore et devenir bien autrement grave.

Ainsi, en certains cas, heureusement rares, l'éruption s'étend sur de vastes surfaces, soit par élargissement

/k06 SYPHILIDES CUTANÉES.

excentrique des premières pustules, soit par production de pustules nouvelles au voisinage des anciennes. Parfois même, rebelle à tous les efforts de la thérapeutique, elle progresse d'une façon pour ainsi dire indéfinie, et prenant le CRTdiCièrophagfIdéniquey laboure une étendue considérable de téguments. J'ai vu de la sorte un impétigo rodens de forme scrpîgineuse envahir toute une moitié de la face et du crâne, et résister à tout traitement pendant plusieurs années,

Vimpetigo rodem est toujours une manifestation grave. Il est grave par lui-même d'abord, en ce qu'il ne gaérit que lentement, difficilement, et au prix de cicatrices indélébiles. Mais il est grave aussi et surtout comme expression d'une mauvaise vérole^ si je puis ainsi parler. Il ne se produit guère on effet que chez les sujets fortement éprouvés par la dîathèsc et destines à subir, du fait de cette diathèseï de nombreux et rudes assauts. Aussi n'est-il souvent que le précurseur d'accidents plus sérieux encore. Il témoigne, en un mot, d'une infection profonde, redoutable pour le présent autant que menaçante pour l'avenir.

Cette forme grave de l'impétigo syphilitique trouve parfois son explication dans un tempérament lymphatique ou scrofuleux, dans une sanlé dotériorée, dans une constitution affaiblie par des causes diverses. Mais ce qui n'est pas moins essentiel à savoir (car trop souvent on se paie h la lépùro de ces dernières raisons) , c'est qu'on l'observe aussi quelquefois en dehors de conditions semblables, chez dos sujets jouissant d'un lompôramont moyen, d'un état génoral assez satisfaisant, et non entachôs — au moins en appa-

SYPHILIDË ECTHYMATEUSE. /l07

rence — du moindre vice humoral, de la moindre prédisposition stmmeiise ou pyogénique. Force est bien, dans les cas de ce genre, de rapporter cette lésion à l'influence exclusive de la syphilis et à une sorte de malignité spéciale de la maladie.

S« Sjphllifle eethymatcase.

C'est la variété de syphilide pustulo-crustacée qui, comme aspect, comme physionomie, se rapproche de Tecthyma vulgaire.

Il faut en distinguer deux formes, qui sont à la fois différentes, et comme caractères cliniques, et comme gravité propre, et comme significalion, au point de vue du pronostic général de la diathèse.

Ces deux formes sont :

!• L'ecthyma superficiel;

2* L'eclhyma profond.

Première forme : Ecthf/ma superficiel.

(Ecthyma p/a^ ienticulnire^ érosif, otc, do quoique» nutours).

Celte première forme est coinmiiney précoce et bénigne^ triple caractère qui, sans parler d'autres attributs, la différencie del'ecthyma profond, lequel, inversement, est rare, tardif et grave.

Il est assez fréquent de la rencontrer dans la période secondaire, soit isolément, soit associée à d'autres types éruptifs, dans des cas d'intensité moyenne ou légère.

/iO.S SVPIUUDES CUTANÉES.

Elle consiste, comme lésion originelle, en de petites pus* Iules lenticulaires, rondes et aplaties, non indurées à leur base, se produisant sur une aréole d'un rouge sombre, et assez semblables d'aspect à des boutons de variole. Ces pus* tules n'ont qu'une durée éphémère ; elles se dessèchent rapi-dément ou se crèvent, et il leur succède in situ une croûte d'étendue proportionnelle, c'est-à-dire mesurant 2 à 4 millimètres de diamètre environ, brunâtre, mince, adhérente, assez adhérente même pour n'être que difficilement détachée. Soulevée avec l'ongle ou décollée par un cataplasme, cette croûte laisse voir au-dessous d'elle une érosion superficielle (lu derme, laquelle suppure et ne tarde pas, si Ton ne s'y oppose, à se revêtir d'un nouvel exsudât croûteux.

Telle est cette syphilide, assez analogue, comme vous le voyez, sauf au point de vue de la coloration et de la durée (les croûtes, à une éruption de varioloïde discrète.

La phase régressive on est tout aussi simple. Après une durée variable, mais toujours assez longue, Taréole inflammatoire s*ét(}int, les érosions se cicatrisent, les croûtes s'éhranlf^nt et se détachent. Reste une cicatrice qui, d*abord maculcnse, blanchit assez lentement, puis tantôt persiste, superficielle et à peine appréciable, tantôt finit par s'effacer complètement.

Cette forme éruplive est peut-être celle qui s'associe h plus fréquemment à d'autres syphilides. Rien de plus comnuin, par exemplC; que de la renconlrer en compagnie des syphilides populeuses ou papulo-squameuses, voire même de la roséole. Voici de cela deux exemples, et je pourrais vous en montrer bien d'autres. Celte première

ECrHYMA SUPERFICIEL. 609

malade est affectée (]*une roséole assez conduente, érylhémateuse daus presque toute son étendue, et papuleuse sur quelques points ; eh bien y examinez la nuque, vous y trouverez un groupe d'une quinzaine de pustulo-croùtes d'ecthyma plat. — De même, sur cette seconde malade, vous apercevez çà et là, au milieu d'une syphilide papulo-squameuse assez intense, des croûtes d'eclhyma disséminées, rares sur certaines régions, mais assez nombreuses sur d'autres, notamment au front, à la nuque et à la face antérieure des jambes.

Ce n'est pas à dire pourtant que Tecthyma superficiel soit toujours associé à d'autres syphilides. Loin de là, on l'observe parfois comme forme ériiptive isolée. Il est alors plus ou moins confluent, tantôt disséminé, à peu près comme le serait une varioloïde discrète, tantôt (et cola bien plus fréquemment) circonscrit à quelques régions, tantôt encore limité à une seule exclusivement.

Quand il est partiel, c'est le plus souvent aux membres inférieurs qu'on le rencontre, au niveau des tibias. Après ce véritable siège de prédilection, les points où il se produit de préférence sont le front et la nuque, sur les confins du cuir chevelu, les faces latérales du cou, le dos, la rainure inlerfessière, les bourses, le mont de Vénus, et le bord libre des grandes lèvres.

Ses pustules sont en jrénéral distribuées au hasard, sans ordre réciproque. Cependant quelquefois elles se groupent pn demi- cercle, en fera cheval, en cercles incomplets ou même absolument complets et réguliers.

Abantlonné à son évolution propre, Terlhyma superficiel

610 SYPH1LIDES CUTANÉES.

persiste plusieurs mois et ne tarde guère à se compliquer soit de formes éruptives plus graves, soit d'accidents d*un autre genre. Soumis, au contraire, au traitement spécifique, avec ou sans l'auxiliaire des bains de vapeur, il guérit facilement en quelques semaines (1).

Seconde forme : Ectht/ma profond.

Bien autrement importante et grave est la seconde forme (le syphilide ectliymateuse dont il me reste à vous entre* tenir.

Celle-ci est dite ecthyma profond. Dénomination satisfaisante, car elle spéciGe la diflërence essentielle qui distingue celte forme de la précédente, à savoir le caractère profond de Tentamure du derme, de l'ulcération sous-jacente à la croûte.

Dans un autre ordre d'idées cet accident a été nommé ecthyma tardif, Âppella^on non moins légitime, car, dans révolution normale de la diathèse, il occupe une place chronologique très-distante de celle de son congénère. Tandis que l'un, l'ecthyma superficiel, est une manifestation précoce ou moyenne du stade secondaire, l'autre, l'eclhyma profond, ne se montre jamais que d'une façon relativement

(1) L'cclliyiiin de la ^alo est ralTeotioii qui se rapproche le plus de U variété de syphilide que nous venons de décrire. Il s'en digting:ue facilement toutefois par un ensemble de caractères des plus sijniiflcatifs, à savoir : 1" par son sié},'e «ur certains foyers de prédilection (mains, poi^cts, fesses, verjfe, seins, etc.) ; — 2^* par les violentes démangeaisons qui l'accompap^nent ; — 3" par la ccùiieideni'O de nUhna pathognomoniqiie^; -^ 4' par l'absence d'aréole au pourtour des pustules, etc., etc.

ECTUTMA PROFOND, Ûli

tardive^ dans la seconde année au plus tôt, habituellement plus tard, et souvent même à une époque très-reculée de rinfection, en pleine période tertiaire. On pourrait presque dire de lui qu'il appartient à toute période de la diathése, sauf au jeune âge de l'infection .

En tant que lésion élémentaire, l'ecthyma profond est identique avec l'ecthyma superficiel. Comme lui, en effet, il est constitué par une lésion pustuleuse, qui d'une part s'encroûte, qui d'autre part attaque le derme. Seulement, sa pustule est de dimensions plus considérables, sa croûte plus large et plus épaisse, son ulcération plus étendue et plus profonde.

Gardez-vous cependant, Messieurs, de considérer l'ecthyma profond comme un ecthyma superficiel amplifié, vu à la loupe. Ce qui le différencie de ce dernier, ce n'est pas seulement rinfériorité de ses proportions; c'est bien plutôt son caractère ulcéreux, extensif, malin; c'est plus encore la signification pronostique qu'il comporte avec lui et dont je vous parlerai bienlôt. — Mais entrons dans les détails.

!• La lésion initiale de l'ecthyma profond est une crosse pustule, une véritable ampoule purulente, régulièrement cerclée, aplatie, bordée d'une aréole d'un rouge sombre ou violacé. Celle ampoule est gorgée de pus, d'un pus mal lié, séreux, quelquefois rouillé. Elle est peu durable, bien qu'elle le soit plus que celle de l'impétigo ou de l'ec- Ihyma plat. Bientôt elle se rompt et est remplacée par une croule, ou bien, sans se rompre, elle dégénère sur place

412 sYrniLiDEs cutanées.

en une lamelle croùLeusc, forme sous laquelle presque invariablement se présente lu sypbilide que nous éludions actuellement.

2° La croûte est proportionnelle tout d'abord comme étendue à la pustule initiale. Plus tard elle peut s'accroître et s'accroît le plus souvent, à mesure que sous elle progresse l'ulcération. Elle varie de la sorte du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de 1, de 2 et même de 5 francs.

Comme forme, elle est habituellement circulaire.

Comme couleur, elle varie du brun au brun foncé ; quelquefois elle est presque noire; quelquefois aussi elle est semée de tons ou de reflets verdàtres, d'un vert foncé, d'un vert-bouteille.

Comme aspect et consistance, elle est inégale, épaisse, compacte, rigide, résistante, constituée d'une seule pièce, et non pas composée, comme la croûte de l'impétigo. En l'étudiant avec attention, on reconnaît facilement qu'elle consiste en une série de stratifications croûteuses superposées, ce que démontre sa forme convexe, conique, souvent même étagée, forme qui Ta fait comparer à certains coquillages, notamment à Técaille d'huître.

Elle est adhérente, encadrée et comme enchâssée dans l'ulcération sous-jacente.

Enfin, elle est entourée par une aréole rouge, qui décrit autour d'elle une zone annulaire de plusieurs millimètres. Cette aréole prend quelquefois, aux membres inférieurs notamment, une teinte livide, bnmàlre et comme pigmentaire.

CCI HTM A PHOFONI). 613

S** La croûte n'est encore ici que le masque de la lésion. Car la lésion véritable, c'est Vulcé^aiiorty laquelle se présente avec les caractères suivants :

Elle est profonde, creuse ; elle entame le derme dans une bonne partie ou même dans la totalité de son épaisseur;

Elle est nettement découpée, comme entaillée à remportepièce, et ses bords sont à picy abrupts, escarpés ;

Son fond est inégal, déchiqueté, variable comme coloration, tantôt grisâtre et pultacé, tantôt jaunâtre, tantôt d'un bnm foncé, livide, noirâtre et gangréniforme. Il sécrète abondamment, et le liquide qu'il fournit est soit du pus véritable, soit de la sérosité purulente striée de détritus et de sang.

*• Une telle lésion, bien évidemment, ne peut après cicatrisation que laisser un stigmate profond et indélébile. C'est en effet ce qui a lieu.

Quand, après une durée toujours assez lorgue, Tulcéralion vient à se réparer, sa croiite se détache, son fond s'élève, se met à bourgeonner, et finalement se cicatrise comme une plaie simple. D'autres fois, mais cela est plus rare, le travail de réparation se fait sous la croule, qui se détache seulement quand la cicatrice est à peu près accomplie.

Qu'elle se soit produite d'une façon ou d'une autre, la cicatrice définitive est toujours remarquable à plusieurs points de vue : d'abord par sa forme circulaire; — en second lieu, parce qu'elle est fortement déprimée, conséquence naturelle de l'entamure profonde subie par le derme; — troisièmement, en ce qu'elle ofl're une coloration

(lia SYPHILIDES CUTANÉES.

d'un brun très-foncé, presque noirâtre. Cette macule consécutive persiste fort longtemps, plusieurs années pour le moins; puis elle se décolore progressivement. Aux membres inférieurs, il n'est pas rare qu'elle persiste indéfiniment avec sa teinte bistrée. — Aussi cette macule estelle parfois d'un très-utile secours pour le diagnostic rétrospectif de certains cas obscurs, h la période tertiaire (1). L'éruption d'ecthyma profond se compose d'un certain nombre des lésions que nous venons de décrire. En général, elle est assez discrète, et l'on ne compte guère plus d'une

(1) Le diagnostic diflerenticl des syphilides ulccro-croûteuscs doit être établi surtout avec la variété d'ecthyma simple dite ectbyma cachectique et avec les scrofulidcs pustulo-crustacées^ dites ecthymateuses, ulcéreuses, malignes, etc.

Vecthytna cachectique sera reconnu aux signes suivants : D'abord il ne se manifeste guère que sur les sujets en bas ige ou inversement sur les vieillards, comme conséquence de causes nu d'atTections ayant eu pour cOct d'appauvrir l'organisme, de débiliter profondément la constitution ; — de plus, il siège presque exclusivement sur les membres inférieurs; — il n'affecte pas au même degré que Tecthyma syphilitique la tendance aux formes cerclées ; — ' ses lésions sont entourées d'une aréole plus violacée ; — se» ulcérations sont moins profondes, etc.

•Les scrofulidcs ukéreufies sont souvent plus difticiles à différencier dci* syphilides de même forme. Ou dit bien que leurs croûtes sont moins foncées, plus épaisses, plus mollasses que celles des syphilides; — que leurs ulcérations ont des bords déchiquetés, décollés, et non tailles à pic ; — que leur fond est fongueux, sans être pseudo-membraneux; — qu'elles nVfeCtent pas de tendance à la forme cerclée ; — qu'elles sont chroniques, rebelles, et significatives même par ce seul caractère, etc., etc.. Tous ces signes sans doute peuvent avoir leur prit, mais s'il fallait s'en tenir à eux seuls, on resterait on maintes occasions très-perplexe sur le jugement à prononcer entre certaines scrofulidcs et certaines syphilides de physionomie à peu près identique. Le diagnostic différentiel de ces deux ordres de lésions, ainsi que je l'ai dit précédcninifnt, réside moins dans l'appréciation méticuleuse (et souvent trompeuse d'ailleurs) de tel ou tel de leurs attributs objectifs que dans la considération des autres symptômes contemporains.

KCTHTIIA PROFOND. U\B

domaine ou d'une vingtaine de ces lésions, quelquefois même beaucoup moins. Inversement, il est des cas où Taffeclion prend une certaine confluence, confluence locale du moins, sous forme de groupes disséminés çà et là sur différentes régions.

Ces groupes ecthymateux peuvent siéger partout, mais c'est mxmembres inférieurs spécialement qu'on les observe, en avant des tibias.

Les éléments éruptifs qui composent ces groupes sont

dmf la ootiou des antécédents, dans l'étude de révolution morbide, de la coDititulion^ du tempérament^ dans rcxamcn intégral du malade en un mot C'est même, en certains cas, ce dernier ordre d'éléments séméiologiqnes qui, seul, permet de 9e prononcer entre la scrofule et la vérole, pour rattacher à l'une ou à l'autre de ces diatbèsos une lésion indécise comme aspect, indéterminée comme signes extérieurs.

U n'est même pas rare de rencontrer sur certains malades sjrphilUiqucs, de coDStitulion lymphatique on strumeuse, des éruptions de carActëres extérieurs absolument douteux, sur lesquelles il est impossible de formuler un diapiostic précis. Sonl-cc des syphilidcs? Oui, de par tel ou tel attribut; nais non, de par tel autre. Sont*ce des sorofulides ? Oui, encore, pour cette raison, mais non pour celle-là. Ces éruptions, en elfet, quand on vient à le» analyser minutieusement, présentent à la fois et certains signes propres aux qrphiiides et certains autres qui appartiennent à la scrofule. Ce sont, à n'en pas douter, des produits mixtes de deux diallièses, des produits métis, pour ainsi dire, qui participent et de la syphilis comme cause première, et de la KTofule comme réaction du terrain sur lequel ils ont germé* Ce sont, en un BMt, de véritables sci^ofulo-syphilides. Et la preuve, c'est qu'on ne guérit bien de tels accidents que par l'association du traitement anti-strumeux à la médication mercurielle.

Je dois mentionner enfin que, dans quelques cas tout à fait el[ceptionnels, des syphilides ulcéreuses localisées sur les organes génitaux ou les régions péri-gcnitales ont pu être confondues avec le chancre simple fie forme phaffédénique. Je me borne pour l'instant à signaler le fait, me réservant d'eu parler tout au long quand je traiterai du chancre simple.

i!|16 SYPlIIUDtS CUTAKÊLS.

souvent disposés en demi-cercles ou en scgmenls de circonférence. Au lieu de rester isolés, quelquefois ils se réunissent, se fusionnent et aboutissent de la sorte à constituer de larges traînées croùteuses, lesquelles décrivent sur les téguments de longs arcs de cercle, mesurant 8, iO, 12, 15 centimètres de parcours et même davantage.

Sur certains malades gravement éprouvés, ces traînées ecthymatcuses prennent le caractère phagédénique^ s'étendent en divers sens , et envahissent des portions considérables de téguments. Parfois encore, ce qui est plus bizarre, elles alTeclent la forme ambulante scrpigineuse , so réparant par une de leurs extrémités, tandis qu'elles progressent par l'autre. Dans ces deux ordres de cas, la lésion se montre cxlraordinairement rebelle , déjoue longtemps tous les efforts de la thérapeutique , épuise les malades par la suppuration quelle entretient, et constitue toujours un appoint frrave à Tétat grave dont elle dérive.

Même en dehors de ces dernières formes, heureusement exceptionnelles, Fecthyma profond est une manifestation sérieuse, et cela pour plusieurs raisons :

1** Parce que, d'abord, il consiste en une lésion importante ^ en une série d'ulcérations véritables, creuses, susceptibles de s'étendre, de s'enllammer, de s'éterniser ;

2° Parce qu'ensuite il affecte toujours tme durée assez longue. Même traité convenablement, il ne guérit qu'après plusieurs semaines, souvent après plusieurs mois. A fortiori, sa persistance est-elle bien aulre lorscjue l'art n'intervient pas, ou, ce qui est pis encore, lorsqu'il intervient

ÈGTtiYMA PROFOND. U\1

d^une fkçon défavorable. C'est par années alors qu'il faut compter la durée de la maladie.

y Parce qu'enfin c'est une lésion féconde en récidives. Après une première éruption d'eclhyma profond, il s'en produit souvent une seconde, il s'en produit même parfois toute une série. J'ai vu des cas où un malade ne sortait d'une poussée ecthymateuse que pour en recommencer une autre, et ainsi de suite.Si bien que, dans de telles conditions, il faut une lutte incessante de plusieurs années pour débarrasser le malade de ces répullulations successives.

Hais là encore n'est pas la gravité vraie de l'aiTection. Sa gravité vraie, c'est la signification pronostique qu'elle comporte, soit au point de vue de la diathèse, soit relativement à l'état général des malades.

L'ecthyma profond, en effet, atteste de deux choses l'une, si ce n'est toutes deux à la fois, à savoir : une vérole grave^ un état général alarmant.

Premier point : l'ecthyma profond témoigne d'une vérole grave. C'est un fait constant qu'il se produit, sinon d'une façon exclusive, du moins avec une préférence marquée diez les sujets qui sont fortement éprouvés par la vérole, et fortement éprouvés moins encore par le nombre que par la qualité des accidents. Lorsque la vérole prend une forme grave, il est rare que l'ecthyma profond ne figure pas un jour ou l'autre dans le cortège de ses manifestations.

Aussi est-il, à ce titre, un symptôme habituel de ces cas redoutables de véroles dites galopantes^ dans lesquelles les accidents se multiplient coup sur coup, se pressent, s'accu-