DIAGNOSTIC GÉNÉRAL
des douleurs en divers points (arthralgies, myosalgies, périostites, etc.), des troubles nerveux, ou tous autres phénomènes secondaires. Ou, si vous n*observez pas tout ce cortège <l'accidents, du moins surprendrez- vous tel ou tel symptôme spécifique ; et ce symptôme, quelque peu important qu'il soit par lui-même, deviendra pour vous un appoint à votre diagnostic, une confirmation de la nature syphilitique de l'éruption.
Il n'en sera plus de même, il est vrai, à un terme plus reculé de l'infection ; car, à mesure (|u'elle vieillit, la sypliilis devient de moins en moins prodigue de ses manifestations, et l'observation démontre que les syphilides tardives se montrent souvent comme phénomènes isolés de la diathèse. Mais à cette époque il vous restera du moins comme contrôle le recours aux accidents antérieurs, élément diagnostique précieux dont il me reste à vous parler.
2** Une seconde source d'indications vous est offerte par les antécédents. Ceux-ci ne sont pas moins essentiels à consulter; car, si l'éruption dont vous avez a déterminer la nature est d'origine syphilitique, soyez assurés qu*elle ne s'est pas produite d'emblée, comme premier phénomène de la maladie, et qu'elle a été précédée, soit peut-être d'autres déterminations secondaires, soit à coup sûi des deux accidents de l'infeclion primitive, le chancre et le bubon. Interrogez donc le malade sur ses antécédents spéciaux, notamment sur l'existence antérieure d'un chancre et d'une adénopalhie ; puis, cherchez par vous-mêmes. Examinez les régions où se produit le plus habituellement le chancre, et surtout, ce qui est bien plus important (car le chancre
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SYI'HIUÛES CUTAKÊËS.
ne laisse que rarement trace de son passage), explorez les aboutîssanls ganglionnaires Je ces mêmes régions. Souvent, bien souvent, une adenopalliie persistante lémoignera d'un chancre antérieur reslé méconnu, d'un chancre ignoré, oublié ou dissimulé. Voyez encore si la peau, la chevelure, les muqueuses, n ont rien à vous apprendre du passé. En un mot, fouillez dans lout le passé pour éclairer le présent, et tenez pour certain que, dans Ténorme majorité des cas, 48 fois sur 50 environ, celte investigation des antécédents vous fournira les plus uUles lumières.
C/est qu'en effet — et cela, Messieurs, je ne saui*ais trop v(ms le répéler — c'est qu'en effet la sy [ihilis ne consiste pas en un accident, en une manifestation. La s>/philis est un ensemble; c'est un groupe de symptômes ; et c'est même plus qu'un groupe morbide, c'est une série chronologique d accidents, une scène, une évolution où tels phénomènes occupent le premier rang, et tels autres le second, où ceux-ci commandent et impliquent ceux-lîi. Si vous trouvez ceujc du second rang, c'est que ceux du premier ont existé au préalable, et, s'ils ont existé, c'est charge à vous d*en obtenir la preuve pour légitimer voire diagnostic.
[*onc, imposez-vous. Messieurs, comme règle absolue, une syphilide ou une lésion syphilitique quelconque se présenl;mt à votre examen, de consulter à la fois, avant de vous prononcer sur la nature de ce symptôme, et les manifeslalions contemporaines elles accidents antérieurs. Dans tous les cas, même les plus simples en apparence, observez religieusement ce principe, car c'est lui qui fait la sûreté du
VARIÉTÉS INDIVIDUELLES. hk5
diagnostic. Si habile et si exercé qu'on puisse être, on n'est jamais à l'abri d'une erreur alors qu'on établit un jugement sur un symptôme isolé. Un symptôme isolé est sujel à caution et peut toujours tromper ; tandis que ce qui ne peut tromper, c'est la considération d'un ensemble, d'une série d'accidents, d'une évolution pathologique.
U ne faudrait pas, Messieurs, vous représenter la série des syphilides que je viens de vous décrire comme un programme d'accidents fatalement imposé à tout sujet syphilitique et destiné à se dérouler sans merci. Ce serait une erreur grave de croire que, même abandonnée à son impulsion propre, la syphilis soit assujettie à d»iterminer sur la peau la longue kyrielle des manifestations qui précèdent. Les choses, fort heureusement, ne se présentent pas de la sorte, et, si quelques rares sujets, rudement éprouvés par la diathése, épuisent presque d'un bout à l'autre ce triste chapelet, la règle, le fait commun est que la maladie, même négligée, même non traitée, se limite à quelques-uns des types éruptifs que nous venons de parcourir.
Quant aux raisons qui, dans un cas donné, déterminent la fréquence, Tintensilé et le caractère des syphilides, qui font que sur tels ou tels malades la peau est plus ou moins éprouvée, plus ou moins épargnée, nous les ignorons presque absolument. Sans pouvoir l'expliquer, nous nous bornons à constater ce fait, que d'un sujet à un autre il existe le plus souvent une inégalité flagrante au point de vue des
^^6 SYPHILIDES CUTANÉES.
manifestations cutanées de la dialhèse. Dans certains cas, les ^syphilides abondent, et sont triplement remarquables par leur nombre, leur confluence et leur intensité émptive ; la syphilis est alors tout en dehors j si je puis ainsi parler, du moins elle est surtout extérieure. En d'autres cas, au contraire, les accidents cutanés sont rares, discrets, superficiels, bénins; et cette bénignité des symptômes apparents ne laisse pas de contraster parfois avec des troubles viscéraux plus ou moins sérieux. Pourquoi cette différence d'un malade ù un autre, pourquoi la diathése choisit-elle de préférence ici la peau et là tel autre système, notre éducation reste toute à faire sur ce point.
Dans Texposé qui précède , Messieurs, j'ai pris soin, à propos de chaque type éruptif, de vous spécifier le terme habituel de son apparition dans l'évolution naturelle de la diathése, c'est-à-dire de vous indiquer à quel âge de la maladie chacun appartient. Quelques mots me restent à ajouter pour compléter ces données premières. Je dois en terminant vous présenter dans un tableau d'ensemble Yordonnaticc chronologique des syphilides secondaires.
Au point de vue de leur évolution réciproque, les syphilides secondaires peuvent, ce me semble, être divisées eu trois groupes de la façon suivante :
I. Le premier groupe coiiipreiui colles qui se manifestenl, soil îiu di'*hul même, soil d.ms les premiers temps de
OBDORNANCE CflRONOLOGlQCJE. /t&7
la période secondaire. Je les appellerai syphilides précoces^ et je rangerai sous ce titre :
La roséole;
La roséole ortiée ;
La syphilide papuleuse ou papulo-squameuse à petites
La syphilide acnéiforme du cuir chevelu.
IL Un autre groupe tout aussi naturel est constitué par les syphilidesqui,àropposé des précédentes, ne se manifestent jamais ou presque jamais qu'à un terme très-avancé de la période secondaire, qui peuvent même ne se produire que bien plus tard. Ces syphilidcs seconJaires tardives comprennent :
Les syphilides pustulo-cruslacées de forme ulcéreuse ;
L'eclhyma profond ;
Le rupia.
m. Enfin, entre ces deux groupes s'en place un troisième, moins bien défini que les deux précédents en ce que les espèces qui y flgurent comportent une bien plus grande liberté d'échéance. C'est le groupe des syphilides intermédiaires^ ne se produisant ni aussi tôt que celles du premier ordre, ni aussi lard que celles du second. Nous y rangerons:
La roséole cerclée ;
Les syphilides papulo-squameuses à larges papules ;
Le psoriasis palmaire ou plantaire ;
La syphilide papulo-croûteuse ;
La syphilide herpétiforme ;
UkS STPHILIOES CUTANÉES.
La syphilide acnéiforme ; L'impétigo ; L'eclhyma superficiel ; La syphilide pigmenlaire.
Cette hiérarchie chronologique des syphilides n*a certes rien d'absolument lixe et d'immuable. Elle peut être troublée, modifiée par des raisons diverses, raisons que nous sommes loin d'avoir surprises toutes, mais dont quelquesunes au moins nous sont connues, telles que les suivantes : influence perturbatrice du traitement spécifique ; — intensité propre de la maladie, avançant Tédiéance de certaines éruptions ; — prédispositions individuelles, conditions de tempérament, de constitution, rendant certaines formes éruptives plus fréquentes et plus précoces; — circonstances locales ou accidentelles pouvant servir d'appel aux exanthèmes secondaires; — excitation cutanée par certaines médications thermales, notamment par les eaux sulfureuses, etc., etc.. Toutefois, à ces exceptions près (et ces exceptions sont assez rares), les syphilides secondaires observent généralement, les unes vis-à-vis des autres, la subordination chronologique que je viens de spécifier.
