I. — Syphilides valYalres

La vulve, envisagée au point de vue clinique, est comosée de deux départements, si je puis ainsi parler : dépar-

STPHUIOES GUTANÊES VULYAIRES. il9t

tement eutaniy représenté par la face externe des grandes lèvres; département mt/j^ti^tix, constitué parla face interne de ces mêmes grandes lèvres, par les nymphes, le clitoris^ etVinfondibulum valvo-vaginal.

Or, bien qu'identiques de nature et même de forme, les lésions que la syphilis secondaire détermine sur ces deux départements sont assez souvent différentes d'aspect et de physionomie. Celles qu'on observe sur le département muqueui sont toujours de Tordre des accidents propres aux muqueuses. Celles au contraire qui se produisent sur les parties cutanées sont tantôt des syphilides cutanées (exemples : syphilides papuleuses sèches, papulo-squame»ses, papulo-croûleuses, ecthyma, impétigo, etc.) et tantdt de véritables syphilides muqueuses, absolument identiques à celles qu'on rencontre sur la face interne des grandes lèvres, sur les petites lèvres, etc.

Quelques mots tout d'abord sur les syphilides cutanées vulvaires^ pour n'avoir plus à en tenir compte dans l'exposé qui va suivre.

La forme incontestablement la plus commune qu'affectent les syphilides cutanées vulvaires appartient au type napuleux.

Ces syphilides papuleuses de la vulve se présentent sous les deux variétés suivantes :

!• Variété lenticulaire, à papules isolées et distinctes, arrondies, discoïdes, sèches et légèrement squameuses, variables comme étendue du diamètre d'une petite lentille â celui d'une pièce de 20 ou de 60 centimes. —Ces pa-

500 STPHILIDES GÉNITALES.

pules se rencontrent presque toujours en nombre assez considérable sur la face externe des grandes lèvres et sur les régions avoisinantes. Quand elles sont confluantes, il arrive parfois qu'elles se fusionnent et forment des plaques papuleuses d'une certaine étendue (papules agminées) . 2** Variété dite syphilide populeuse ennappe. — Celle-ci, <iue vous connaissez déjà par la description générale que j'en ai tracée précédemment, est assez commune à la vulve. Elle est constituée par des nappes papuleuses uniformes, lisses, légèrement saillantes, rosées ou rougefttres» sèches et recouvertes d'une desquamation légère. Ces nappes, qui ne résultent pas de la fusion de plusieurs papules voisines, mais qui sont formées originairement par un néoplasme papuleux étalé sur une large surface, ont une étendue variable. Elles occupent, soit une portion, soit la totalité d'une grande lèvre, soit les deux grandes lèvres à la fois ; souvent même elles débordent sur les régions voisines, sur les plis génilo-cruraux, sur le périnée, sur la cuisse, sur 1»* iriont de Vénus. — Ce qui est assez remarquable, c'est que non-seulement elles déterminent une tuméfaction notable des parties qu'elles occupent, mais que de plus elles leur communiquent souvent une rénitence, une induration toute spéciale. Une grande lèvre affectée de la sorte n'est pas seulement augmentée de volume ; elle est tout à la fois hypertropbique et indurée. Elle offre aux doigts une dureté sèche, sui generis^ non œdémateuse, qui ne s'affaisse pas sous la pression, qui résiste à la façon du sclérème (dureté scléreuse) ; on dirait cette lèvre doublée de parchemin^ et la sensation qu'elle fournit au toucher est une des plus îjingulières qu'on puisse percevoir.

STPHILIDES COTARÊ£S VOLVAIRES. 501

D'aulres formes de syphîlides se rencontrent encore, mais plas rarement, sur les portions cutanées de la vulve. Citons comme types principaux : la syphilide papitlo-crotU tetisey constituée par des papules surmontées de croûtelles ou de croûtes peu adhérentes et caduques; — la syphilide impétigineuse; — Yecihyma superficiel ou eclhyma plat; — voire même, mais très-exceplionnellement, l'ecthyma profond. — Ces diverses syphîlides ne présentent rien de spécial à la vulve, si ce n'est que sur cette région elles perdent facilement leurs croûtes, et que, se présentant alors sous la forme d'ulcérations, elles peuvent simuler et simulent parfois d'une façon trés-insidieuse le chancre simple^ avec lequel je ne doute pas qu'elles puissent être facilement confondues.

Les syphilides cutanées vulvaires coexistent très-fréquenmient avec des syphilides muqueuses du département muqueux de la vulve. C'est même à la vulve que l'on peut surprendre sur le Tait, pour ainsi dire, l'identité de forme de ces deux ordres d'éruptions. Ainsi, journellement, ici, nous voyons les grandes lèvres être couvertes à leur face externe de papules sèches, et à leur face interne de papules humides, érosives. Parfois même il arrive qu'une même lésion, située à cheval sur les deux faces d'une grande lèvre, soit d'un côté papulo-squameuse et de l'autre papuleuse humide, papulo-érosive. Voici un cas de ce genre, dans lequel vous pouvez voir une syphilide impétigineuse de la face cutanée d'une grande lèvre se continuer avec une syphilide ulcéreuse de la face muqueuse de cette lèvre. Ici, impétigo; là, syphilide ulcé-

502 SYPHILIDBS MIIQUEOSES GfiNITALES.

reuse. Sont-ce là deuxlésions, deux lésions distinctes? Non« Ce sont simplement deux aspects différents d'une seule et même lésion, modifiée dans sa physionomie suivant le siège qu'elle occupe.

Cela dit sur les syphilides cutanées de la vulve, rentrons dans notre sujet; les syphilides muqueuses seules vont BOUS occuper actuellement.

Les syphilides muqueuses vulvaires sont d'une fréquence excessive, à ce point que peu de femmes syphilitiques y échappent, surtout dans la basse classe de la société.

Comme sicge^ on les rencontre d'abord sur toute l'étendue de la muqueuse vulvaire, à savoir, par ordre de fréquence : sur les grandes lèvres (c'est là qu'elles sont de beaucoup les plus communes) ; — sur les petites lèvres ;

— dans le sillon qui sépare les nymphes des grandes lèvres ; — sur l'appareil clitoridien (capuchon et clitoris) ;

— à la fourchette ; — dans l'infundibulum vulvo-vaginal ;

— sur le vestibule.

En second lieu, il est très-fréquent de les observer sur les régions cutanées vulvaires ou péri-vulvaires, sur la face externe des grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, sur le périnée, sur la partie supéro-interne des cuisses, voire même jusqu'aux aines. C'est qu'en effet toutes ces régions présentent, pour la transformation des éruptions sèches en éruptions humides, un ensemble de conditions des plus favorables, telles que lînesse des téguments, chaleur et moiteur habituelle, adossement et frottement réciproque des parties,

TYPE ÊBOSIF. 50S

humectation accidenteUe provenant des sécrétions vaginales, des régies, de Turine, etc.

Au point de vue symptomatologique, les syphilides muqueuses se présentent à la vulve sous les quatre formes primordiales que nous avons décrites précédemment comme constituant d'une façon générale toutes les éruptions des muqueuses. C'est dire que nous allons rencontrer sur cette région :

Des syphilides érosives ;

Des syphilides papulo-érosives ;

Des syphilides papulo-hypertrophiques ;

Et enfin des syphilides ulcéreuses.

Premier type : Syphilide érosive.

Le nom seul de cette lésion indique ce qu'elle est. Elle 4X>nsiste en des érosions superficielles du derme muqueux, superficielles au point d'effleurer seulement la muqueuse, et d'être constituées par de simples exfoliations épithéliales.

Ces érosions sont généralement petites, limitées, variant <le l'étendue d'une lentille à celle d'une pièce de 20 ou de 50 centimes.

Elles n'ont pas de forme particulière, spéciale. Il est assez fréquent qu'elles soient arrondies, mais elles peuvent tout aussi bien être elliptiques, ovalaires , allongées suivant le sens d'un sillon muqueux, fissuraires, etc.

50/l SYFHIUDES MUQOEUSBS GÉNITALES.

Elles sont plates, sans relier, de niveau avec les parties circonvoisines.

Elles fournissent une sécrétion minime de sérosité jaunâtre, pyoïde plutôt que purulente.

Leur coloration rougeàlre n'est autre que celle du derme luuqueux dénudé.

Leur physionomie n'offre rien de spécial, et c'est en vain qu'on y chercherait un caractère propre à les différencier (les érosions les plus vulgaiies.

Indolentes, aprurigineuses, elles sont souvent négligées par les malades qui les considèrent c comme d'insignifiants boutons ». Fréquemment aussi, elles passent même inaperçues et peuvent être ignorées de bonne foi, ce qui ne les rend que plus dangereuses au point de vue de la contaf/ion. Comment une femme, en effet, soupçonnerait-elle que d*une lésion aussi bénigne pût dériver une contagion {{rave?

La syphilide érosive vulvaire se compose généralement d'un certain nombre de ces érosions groupées au voisinage les unes des autres, d'une demi-douzaine à une douzaine en moyenne. Il peut en exister bien davantage, comme aussi beaucoup moins. Chez les malades anciennement traitées ou en cours de traitement, l'éruption se borne parfois à deux ou trois de ces petites lésions, voire même h une seule.

De toutes les syphilides muqueuses, celle dont nous traitons actuellement est à coup sûr la plus bénigne. Bénigne n'est même pas le qualificatif qui lui convient ; c'est

TYPE ÊIOSIP. — DIAGNOSTIC DIPPÊRENTCEL. 505

inonensive, anodine, insignifiante^ que j'aurais dû dire. Elle guérit en effet le plus facilement du monde et presque d'un jour à loutre sous Tinfluence des moindres soins. Lavez ces érosions avec un liquide quelconque, recouvrezles d'une poudre isolante (telle que l'oxyde de zinc) et d'une couche d'ouate, cela suffira pour en faire justice de vingtquatre à quarante-huit heures.

Le diagnostic, en revanche, en est assez souvent plus difficile que le traitement, el, dans ccrlains cas, vous pourrez éprouver un embarras réel à différencier ces lésions, soit #l'écorchures simples, soit d'érosions herpétiques ou inflammatoires. Deux mots à ce sujet.

La syphilide érosive n'a pas un seul caractère absolu qui la distingue de la plus simple éraillurc. 11 peut donc se taire que les difficultés imprévues ou les circonstances spéciales d'un cas particulier mettent le praticien le plus expert dans l'impossibilité d'instituer sur ces lésions un diagnostic certain. En général, toutefois, les érosions syphilitiques se différencient des érosions traumatiques, des écorchures du coït, etc., parleur multiplicité habituelle, leur forme arrondie, leur étendue en surface, leur indolence, leur siège sur des régions qui n'ont pas l'habitude d'être tiraillées ou déchirées dans l'union sexuelle, etc. D'ailleurs la présence d'autres manifestations spéciflques et les commémoratifs viennent le plus souvent éclairer la question.

De même, les érosions inflammatoires, telles que celles de la vulvite érosive, pourront être le plus habituellement fje ne dis pas toujours) distinguées des érosions syphiU-

506 SYPHILIDES MUQUEUSES G^ITALES.

tiques par leur étendue plus considérable, leur configuration moins régulière, leur coloration plus rouge, plus animée, leur sécrétion plus abondante, leur^caractëre plus douloureux, elc. Les accidents de phlegroasie périphérique viendront d'ailleurs en aide au diagnostic.

L'herpès enfin est la lésion qui se rapproche le plus de la syphilide érosive, et qu'on risque surtout de conrondre avec elle. 11 s'en différencie, toutefois, en ce qu'il est généralement prurigineux, surtout à son début, en ce que ses érosions sont plus petites, mieux circonscrites et parfois même simplement miliaires, plus régolièrement cerclées, et réunies assez volontiers en groupes ou bouquets à iionlour polycyclique.

Deux ième type : Syphilide papulo-érosive.

(Synonymie : sjphilide papulo-muquciise , papuleuse humide » tabercule muqueux, tubercule plal, papule muqueuse, etc.)

C'est là sans contredit la fonne la plus commune, je dirai même la forme banale des syphilides vulvaires. Elle mérite à ce titre toute notre attention.

Comme lésion, elle consiste en ces deux caractères :

1" C'est une papule;

2« C'est une papule humide^ sécrétante.

Venons aux détails. — D'abord c'est une papule^ et je n'ai plus besoin de vous dire que ce mot implique cliniquement l'existence d'une saillie dermique, et histologiquement celle d'un néoplasme d'où résulte la saillie, le soulèvement du derme.

TTPB PAPULO-ÉROSIP (PAPULB MUQUBUSE). 507

Ck>innie forme, cette papule est aplatie, discoïde. C'est même, à vrai dire, \m plateau^ plus exactement encore qu'une papule. Ce plateau est légèrement surélevé audessus du plan des parties voisines. On dirait que, pour le constituer, l'exsudation néoplasique s'est étalée en forme de ménisque, induction que vérifie d'ailleurs complètement l'examen hlstologique de la lésion.

La papule muqueuse est presque toujours arrondie, circulaire. Très-souvent même elle est si r^ulièrement cerclée qu'on la dirait faite au compas. Dans ce dernier cas, orbicolaire de contour et convexe de relief, elle ressemble tout à fait à une petite pastille qu'on aurait déposée sur les téguments. — D'autres fois elle est ovalaire, allongée, elliptique, etc. Il est bien rare qu'elle s'écarte de la forme cerclée, et Ton peut dire que, de toutes les lésions syphilitiques, c'est elle qui se montre le plus fidèle à cette configuration particulière.

Ses proportions habituelles varient entre le diamètre d'une lentille et celle d'une pièce de 50 centimes. Parfois cependant on trouve des papules comparables comme étendue à une pièce d'un franc; il en est enfin, mais plus rarement, qui excèdent quelque peu cette dimension.

En second lieu, la surface de la papule muqueuse est dénudée^ privée de l'épithélium qui revêt normalement le derme muqucux. Elle est donc humide ei sécrétante, comme une érosion, comme une plaie. Elle ne fournit toutefois qu'un suintement léger de sérosité trouble, qui tache le linge à la façon du liquide d'un vésicatoire, et dans lequel le microscope révèle un mélange de leucocytes et de cellules

508 STPHILIDES MUQUEUSES GÊMITALBS.

cpilhéliales. ~- Ce suintement, si peu que les papules soient un peu nombreuses, exhale une odeur fade, légèrement fétide, laquelle, quoi qu*on en ait pu dire, ne présente rien de spécial ni moins encore < de palhognomonique >. Par le défaut de pansements et la malpropreté, cette odeur s'exafrére souvent, pour devenir nauséeuse et repoussante.

La surface érosive de la papule est tantôt lisse et unie, tantôt légèrement grenue et comme chagrinée. Assez variable comme teinte, ainsi que nous le dirons bientôt, elle se présente le plus habituellement avec une coloration d'un rose sombre. — Parfois .elle est semée d'un pointillé blanchâtre, comme si on l'avait saupoudrée de grains de semoule.

La papule muqueuse est par elle-même essentiellement indolente. D'un bout à l'autre de son évolution, elle ne détermine ni prurit, ni élancements, ni douleurs d'aucun genre. Ce n'est que lorsqu'elle vient à être iiTitée par les frottements, la marche, le défaut de soins, qu'elle provoque des démangeaisons plus ou moins vives, et qu'elle devient gênante, « agaçante » , plutôt encore que douloureuse. Coïncidemment alors sa surface rougit, sécrète davantage et fournit une matière plus franchement purulente.

Telle est la papule muqueuse considérée comme élément éruptif. Parlons maintenant de Téruplion qu'elle constitue.

La syphilide papulo-muqueuse se compose presque toujours d'un nombre plus ou moins considérable de ces papules, distribuées au voisinage les unes des autres. La confluence de cette éruption est très- variable. Chez telle

TTP£. PAPULO-ÉROSIF (PAPULB IIUQUEUSB). 509

malade vous rencontrez une demi-douzaine de papules vulvaires; chez telle autre vous en trouvez 10, 15, 20, 30 et au delà. Il est des cas extrêmes où toute la vulve et les régions péri-vulvaires en sont criblées^ au point d*en être littéralement couvertes. Inversement, il est des cas ou Ton n'observe que deux ou trois de ces papules, voire même une seule, mais cela est assez rare.

Une remarque que tout le monde a faite et qu'on trouve jreprodoite dans tous les li\Tes, est la suivante : c toute papule vulvaire a généralement son vis-à-vis i. En d'autres termes, lorsqu'il existe sur un côté de la vulve une papule muqueuse, presque toujours, dit-on, il s'en développe une semblable sur Vautre côté, dans le point correspondant qui se trouve en contact avec la lésion première. Cela est vrai pour un certain nombre de cas, mais il s'en faut de beaucoup que cela soit absolument vrai, et cette symétrie éruptive est bien loin d'être obligatoire, fatale, comme semblent le croire certains médecins. Journellement nous observons ici des malades affectées de papules vulvaires e/5ym^7ri9?/e5, ou même affectées de papules plus ou moins nombreuses sur une seule moitié de la vulve, exclusivement.

Incidemment j'ajouterai ceci : la symétrie qu'affectent parfois les papules vulvaires a été souvent donnée comme une démonstration du caractère inoculable de ces lésions. C'est là une erreur grave. Les papules muqueuses ne sont pas inoculables au sujet qui les porte, ainsi que l'expérimentation Ta mille fois établi. Si donc une papule vulvaire détermine parfois l'apparition d'une autre papule sur la région avec laquelle elle se trouve en contact, elle ne la

Û!0 SYPfllLlDES MUQUEUSES GÉNITALES.

tlétermioe que grâce à rirrilation qu'elle provoque et' qu'elle eiilreliciit sur celte région. Elle n'agit et ne peut li^iv qu'au tilre ifun irrilaul vulgaire, sa virulence propre n'élanl plus susceptible d'inriuencer à nouveau un organisme contaminé*

Lorsque plusieurs papules se sont produites au voisinage les unes des autres, il arrive souvent, à la vulve comme ailleurs, que, dans leur aecroissemonl conséculif, elles s»? conTondent. Elles se fusionnent alors en une lésion commune, et cette lésion prend le nom de viappe muqtieuse.

La nappe muqueuse a nécessairement une étendue pro portionnelle au nombre des papules dont elle est forniée. Elle est souvent considérable, au point par exemple de M mesurer toute la hauteur d'une prande lèvre, de se déverser sur les régions péri-vulvaircs et d'occuper là une surface de plusieurs centimètres carrés.

Celte nappe muqueuse figure un large plateau papttteuz, surélevé de 2 ou 3 millîmèlres au-dessus des parties voisines. Elle se reconnaît sans peine a Tensemblc de ces caractères, comme aussi à celle particularité que son contour est généralemenl constitue par une série de scfjments de circonférence^ y e^ii^e&ûes papules périphériques englobées dans la lésion commune, — On la voit, d'ailleurs, affecter ■ toutes les formes, tantôt s'éfalant en surface lorsqu'elle a toute liberté pour se développer sur une région plane, tantôt s'allongeant et s'eflîlanl suivant la direction d'un pli légumenlaire.

Quand la nappe muqueuse a acquis une certaine étendue, elle est rougeâlre,enilamniée, prurigineuse* — Elle sécrète

NAPPES MUQUEUSES VULYAIRES. 511

en abondance une matière séro-purulente, jaunâtre, et se revêt quelquefois par places d'enduits croûteux. — Sa surface grenue est parcourue en divers sens par des sillons ou des fissures (vulgairement appelées rhagades\ qui s'ulcèrent fréquemment. — Enfin, abandonnée à elle-même, cette lésion ne tarde guère à s'accroître et passe alors à la forme dite hypertrophique.

Produit de l'incurie, la nappe muqueuse vulvaire s'observe très-fréquemment chez les femmes qui, pour une raison ou pour une autre, ont négligé de se traiter. C'est assez vous dire qu'elle est très-commune ici, et je puis en placer sous vos yeux de nombreux exemples.

Voici d'abord une de ces lésions située sur les grandes lèvres. Au niveau de la grande lèvre droite, vous voyez une nappe muqueuse, ovalaire de forme, qui mesure h à 5 centimètres de hauteur sur 1 à 2 transversalement. A gauche, une autre nappe plus considérable couvre toute la grande lèvre et s'étend jusqu'au pli génito-crural. — Remarquez, je vous prie, le contour de ces lésions; il est constitué par une série de demi-cercles, segments extérieurs des papules périphériques.

Autre cas à peu près semblable. Cette seconde malade vous présente à considérer, d'une part, des papules typiques isolées, semées sur la vulve et les régions périvulvaires, et, d'autre part, une série de papules agminées constituant une nappe muqueuse sur le bord libre de la grande lèvre gauche. Ces dernières papules sont réunies bout à bout sur une ligne verticale, comme les grains d'un chapelet ou les perles d'un collier ; elles figurent de la sorte

512 SYPHILIDES MUQUEUSES GÉNITALES.

une série de cercles tangents par leurs pôles opposés, disposition singulière, que je signale à votre attention panîe qu'elle est assez commune en ce point.

Enfm, cette troisième malade va nous offrir un exemple de nappes muqueuses ayant acquis une étendue véritablement énorme. Ces nappes couvrent littéralement toute la vulve, tout le périnée, la marge de l'anus, les régions génitocrurales, el remontent d'un côté jusqu'à l'aine. Elles affeclent, comme vous le voyez, des formes bizarres, comparables à celles d'un tracé géographique, et leur contour présente encore sur plusieurs points ces segments de circonférenro dont je vous ai déjà parlé plusieurs fois.

Sous telle ou (elle forme que nous la considérions, pétition grande, isolée ou agminée, la papule muqueuse est tonjours identique ù elle-même, eu égard, soit à sa constitution anatomique, soit à son étrange curabilité, double caractère dont il me reste à vous entretenir.

Sa constitution anatotnique, d'abord, est des plus simples. Depuis longtemps les cliniciens considéraient la papule mu- «lueuse comme « une turgescence liyperlrophique des couches superficielles du derme »> . Le microscope n'a fait que confirmer cette vue en démontrant que la lésion consiste simplement « en une hypertrophie des papilles du demie, avec prolifération surabondante d'éléments cellulaires emhryoplastiques i.

Donc, en tant que lésion, la papule muqueuse est constituée :

1" Par un processus hyperplasique^ ayant pour résultat «rhyperlrophier les papilles du derme el d'accumuler autour

TYPE PAPOLO-ÉBOSIF. — TRAITEMENT. 513

d'elles de nombreux éléments embryoplastiques. (De là résulte le néoplasme y qui se traduit cliniquement par le soulèvement du derme et par la rénitence du ménisque papuleux); 2* Par un processus érosif^ lequel détermine à la surface de la papule le décollement, puis la chute de l'épi thélium, et laisse à nu de la sorte le ménisque papuleux.

La résolution hâtive et la facile curabilité de la papule muqueuse ne sont pas moins essentielles à signaler.

Par elle-même, il est vrai, cette lésion n'a pas de tendance à guérir. Négligée ou non traitée, elle persiste un temps fort long, et passe le plus souvent à la forme hypertrophique. Hais venez-vous à la traiter — la traiter même est trop dire — venez vous à la soumettre aux moindres soins locaux, sans même faire intervenir la médication générale, tout aussitôt elle se modifie comme par enchantement. D'abord elle se dessèche ; de papule humide qu'eUe était, elle se transforme en papule sèche, et cela du jour au lendemain. Puis elle diminue, se flétrit, s'atrophie, et se résout en quelques jours, au plus en quelques semaines. Cette rapidité de résolution, je vous le répète, est un fait surprenant.

Aussi, comme conséquence, convient-il en pratique de n'opposer à cette lésion que le plus simple traitement.

Quelques médecins ont pour méthode de cautériser les papules vulvaires avec un agent énergique, tel que le chlorure de zinc, le nitrate acide de mercure, l'acide acétique, Tacide chromique, etc. C'est là une double faute, à mon sens ; car, d'une part, cette cautérisation impose aux ma-