ALP. F0UR1I1£R

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lades une douleur inutile; et, d autre part, elle prolonge bien plutôt qu'elle n* abrège la durée de la lésion.

D'autres, en plus grand nombre, se bornent à toucher ces papules avec le crayon de nitrate d'argent. Cette {Hratique a le tort d'être au moins superflue, car elle n'active en rien la résolution. De plus, elle ne laisse pas d'être plus ou moins douloureuse, alors surtout que la cautérisation doit porter sur de larges surfaces.

Un traitement plus simple et toujours suivi de succès consiste en ceci : bains fréquemment répétés ; — lotions, trois fois par jour en moyenne, avec un liquide détersif quelconque (c'est h la liqueur de Labarraque, coupée d'eau (1), que nous donnons ici la préférence); — i la suite de chaque lotion, pansement avec une poudre isalantey un tampon d'ouate et un bandage en T. — Quant à cette poudre, le choix en importe peu, car elle n'a qu'un rôle h remplir, c'est de dessécher mécaniquement la papule, et de l'isoler des parties avec lesquelles elle pourrait se trouver en contact. Toute poudre inerte, non susceptible irirritcr la plaie, peut remplir cet office. La moins chère est donc la meilleure, et c'est à ce point de vue que Toxyde (le zinc peut avantageusement remplacer le dispendieux calomel, consacré de vieille date par l'usage ou la routine pour le pansement de ces lésions.

Ce que réalise ce traitement, c'est Visolement des surfaces malades, et cet isolement suffit à lui seul pour déterminer en quelques jours le dessèchement, puis la résolution

(i) Voici la formule en usa}jfe dans les services de I^urcinc :

Eau commune 250 iprammcs.

Liqueur de I^ibarrnquc 60 grammes.

TYPE PAPULO-HYPERTROPHIQOE. 5Ï5

lies papules. Nous n'avons recours ici à aucun autre moyen contre les accidents de ce genre, et toujours nous les guérissons de la sorte, très-simplement et très-sûrement.

Troisième type : Syphilide papulo-hypertrophique.

La syphilide vulvaire papulo-hyperlrophique n'est, à vrai dire, qu'une variété de la forme précédente, mais une variété qui s'élève au rang d'une forme spéciale par l'exagération de ses caractères et l'importance qu'elle acquiert comme lésion.

Ainsi que vous le savez déjà, cette syphilide est un dérivé de la papule. Elle résulte de Tampliation gigantesque d'une lésion papuleuse, aboutissant par l'hypertrophie considérable de ses éléments à constituer de véritables tumeurs. — Quelques mots suffiront à la caractériser.

Comme siège d'abord, elle ne saurait affecter d'autres points que ceux où se développent habituellement les papules. Cela va sans dire, puisqu'elle n'est elle-même qu'une papule ou qu'un groupe de papules hypertrophiées. Les régions où on l'observe le plus souvent sont : le bord iibre et la face externe des grandes lèvres ; le pli cutané qui limite ces lèvres en dehors ; les plis génito-cruraux ; la face supéro-interne des cuisses; le périnée et la marge de l'anus.

Comme étiologie, une cause unique et constante préside à son développement, à savoir : Xincuriey l'incurie chronique, incroyable, bestiale, de certaines malades ; en d'autres termes, le défaut de traitement, de pansements et

516 SYPHILIDES MUQUEUSES GÉNITALES.

d'bygiène, la malpropreté, la saleté poussée à la dernière puissance. Sachez-le bien, en effet, jamais, au grand jamais, vous ne rencontrerez les immondes lésions dont je vais yous parler chez les femmes qui se soignent, qui ont quelque s(»uci d*elles-mêmes ; car la papule muqueuse, ainsi que je vous le disais il y a quelques instants, pour peu qu'elle soit soumise aux moindres soins, ne demande qu*à rétrocéder, qu'à se résoudre. Vous ne rencontrerez ces lésions que chez les femmes des classes inférieures; chez celles que l'ignorance, l'abrutissement, la débauche, l'ivrognerie, la misère, abaissent au dernier échelon de la dégradation physique; ou bien encore — le croirait-on? — chez certaines malades qu'une pudeur bien mal entendue, ou, pour mieux dire, qu'une pruderie ridicule conduit à n'accepter les secours d'un médecin qu'à la dernière extrémité.

Des papules isolées peuvent subir la déviation bypertrophique et aboutir à former de petites tumeurs, grosses comme un haricot, une noisette, un noyau d*abricot. Le plus habituellement toutefois, ce sont des papules agminées et conlluentes qui constituent la syphilide hyperlrophique.

Comme lésions enûn, cette syphilide se présente sous l'aspect de tubérosités, de tumeurs plus ou moins volumineuses, sessiles de base, formant des masses rougeâtres et bourgeonneantes, qui rappellent à la fois la physionomie de la papule et celle de la végétation, du chou-fleur vulgaire.

Lorsqu'elles sont isolées, ces tubérosités consistent en des soulèvements, en des mamelons muqueux, générale-

TYPE PAPULO-HTPBRTROPHIQUE. 517

ment arrondis comme contour et convexes comme relief. Lorsqu'au contraire elles sont agminées et confondues en une masse commune» elles constituent des nappes plus ou moins étendues en surface, saillantes, surélevées de plusieurs millimètres au-dessus du plan des tissus voisins, en forme de plateaux muqueux.

Le volume que ces tubérosités ou ces nappes hypertrophiques peuvent affecter est très-variable. Pour les plus petites, il peut être comparé à celui d'un gros pois, d'un haricot, d'une demi-noisette. D'autres atteignent les proportions d'une fève, d'une datte. D'autres enfin, bien plus grosses, présentent — et cela sans la moindre exagération, croye«-le — les dimensions et la forme d'un chapeau de champignon, mesurant ainsi 3, 4, 6, 10 centimètres de laideur sur 1 ou même 2 centimètres d'élévation ! C'est à ces dernières qu'on a appliqué la dénomination très-légitime de papules éléphantiasiques.

La surface de ces lésions est rosée ou d'un rouge assez clair. Lorsqu'elle est irritée, enflammée, elle devient d'un rouge sombre, violacé, vineux. — Elle est de plus grenue, inégale, mûriforme, fendillée, et souvent parcourue par des vallonnements qui correspondent aux points de fusion des papules primitives en une masse commune. Elle rappelle ainsi assez exactement l'aspect des végétations vulvaires non syphilitiques, mais elle en diffère toutefois en ce qu'elle n'en présente pas la forme ramifiée, la structure arborescente.

Celte surface est érosive ; souvent même elle est excoriée mécaniquement, et ulcéreuse en certains points. Elle décrète abondamment une humeur sanieuse, fétide, séro-

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purulente, qui tache et empèse le linge à la façon du liquide d'un vésicatoire ou d'un écoulement blennorrhagique. Parfois, elle se recouvre partiellement, surtout au niveau des portions cutanées de la vulve, d'enduits croùteux formés par la concrescence des produits exsudés. D'autres fois, ce qui est plus commun, elle s'ulccre profondément par places et présente çà et Ih des anfractuosités irrégulîères, baignées de pus, grisâtres, et du plus mauvais aspect. En certains cas même on y. trouve quelques Ilots d'une teinte verdâtre ou brune, témoignages non équivoques d'une mortification locale subie par la tumeur. La sécrétion que fournissent alors ces masses végétantes, arrivées à l'état d'ulcération ou de gangrène, acquiert une fétidité excessive, nauséeuse et suffocante.

Le développement liypertrophique des papules vulvaires ne s'accompagne à son début d'aucune douleur ; mais il ne tarde guère à développer consécutivement des phénomènes phlegmasiques plus ou moins intenses. Les parties situées au voisinage rougissent et deviennent prurigineuses; del'intertrigo érosif se produit à leur surface, et sécrète un suintement blennorrhoïde ; la vulve se gonfle; les grandes lèvres deviennent turgescentes, dures, érysipélateuses, doublent ou triplent de volume, et prennent une dureté qu'on ne saurait mieux comparer qu'au sclérème; les petites lèvres s'œdématient ; le périnée, la marge de l'anus, la face supéro-inlerne des cuisses, constamment baignés de pus, s'enflamment à l'unisson. De très-vives douleurs se manifestent alors, au point d'exciter en quelques cas un certain ensemble de phénomènes réactionnels ;

TTFE PAPULO-HTPERTBOPHIQUE. 519

la marche, la station même devient très-pénible, presque impossible, et c'est dans cet état que nous voyons quelques malheureuses femmes arriver aux consultations de cet hôpital, se traînant plutôt que marchant, pâles et portant sur leur visage l'expression de la souffrance, exhalant de toute leur personne une affreuse odeur, présentant à la volve et sur les régions péri-vulvaires d'énormes tumeurs éléphantiasiques, tumeurs végétantes, ulcérées, gangreneuses, baignées de pus, immondes d'aspect et révoltantes de fétidité. On ne comprend guère, en vérité, comment des êtres humains peuvent en arriver à cet état épouvantable, et Von comprend moins encore qu'ils y arrivent volontairement en quelque sorte, par le seul ^fait d'une inqualifiable incurie.

Eh bien — le croirait-on?— de telles lésions sont des plus simples à traiter, et \e\xT facile cMraiiYiV^ contraste singulièrement avec leur gravité apparente. Certes, en face de ces tumeurs éléphantiasiques, le médecin qui n'a pas l'expérience de ce genre d'accidents serait autorisé à concevoir quelques alarmes. 11 pourrait croire que ces énormes masses végétantes doivent réclamer un traitement des plus actifs et ne sont susceptibles de guérir qu'au prix d'une intervention chirurgicale énergique. Il pourrait être tenté d'avoir recours à une excision ou tout au moins à une cautérisation violente. Or ces alarmes seraient vaines, et non moins inopportun serait ce déploiement de thérapeutique. L'expérience en effet contredit ici toutes les prévisions rationnelles, et voici comment.

Soumettez ces lésions au plus simple des traitements, et

520 SYPHIUDKS MUQUEUSES GÉNITALES.

VOUS en ferez prompte et bonne justice. Boraez-voos à prescrire le repos, des bains tièdes répétés coup sur coup, des ablutions fréquentes, des pansements avec une poudre isolante recouverte d'ouate, et presque aussitôt les choses changeront de face. Dés les deux ou trois premiers jours, vous verrez les douleurs se calmer, la suppuration diminuer, la fétidité disparaître, et la surface des tumeurs commencer à se dessécher. Puis, une semaine ne se sera pas écoulée que les masses bourgeonnantes, que les gros champignons muqueux se seront déjà sensiblement réduits de volume, ratatinés, atrophiés. Et au delà, que deviendront ces papules hypertrophiques? Au delà, elle continueront à se résorber. A se résorber, notez bien ce mot ; car, ne croyez pas qu'elles guérissent en se mortifiant sur place ou en se détachant à la façon des végétations cautérisées ou de certaines végétations caduques de la grossesse; nullement. Elles diminuent simplement de volume parle fait d'une véritable résorption. Rien ne s'en sépare, rien ne s'en élimine extérieurement. Elles s'atrophient réellement par un travail intime qui, molécule à molécule, en opère le retrait ; elles rentrent sous terre, pour ainsi dire ; en un mot et dans la véritable acception du terme, elles se résorbent.

Pour s'accomplir, cette résorption demande un certain temps, temps variable d'abord suivant le volume de la masse hypertrophique, et variable aussi probablement suivant certaines modalités inconnues de ce processus régressif. Toutefois, elle est rapide en général, et plus rapide surtout qu'on n'oserait l'espérer à priori. Il est rare qu'elle dépasse quatre à cinq ou six septénaires en moyenne. — Lorsqu'elle est moins active, lorsqu'elle se ralentit, je crois

TYPE PAI'ULO-HYPERTBOPHIQUB. 521

qu'on peut l'exciter avec profit par quelques cautérisations très-superficielles au nitrate d'argent, ou quelques badigeonnages à la teinture d*iode, cela, sans préjudice du traitement général, bien entendu.

Et finalement, sans autre médication et surtout sans la moindre intervention chirurgicale^ ces masses hypertrophiques disparaissent en ne laissant après elles ni cicatrices [ni cicatrices, notez encore cela) , ni vestige aucun de leur passage sur les téguments. Vous allez au reste en juger par \oas-memes.

Il y a cinq semaines aujourd'hui, je vous présentais une malade de nos salles aiTectée d'énormes syphilides hypertropbiques, couvrant presque toute la vulve, le périnée, la marge de l'anus et les plis génilo-cruraux; ces syphilides étaient ulcérées sur plusieurs points ; elles sécrétaient en abondance un suintement des plus fétides; autour d'elles rayonnait une aréole crysipélateuse qui s'étendait des aines à la hauteur moyenne des cuisses. De tout cela voyez ce qui reste aujourd'hui : quelques rougeurs macnleuses qui ne tarderont pas à disparaître, un certain degré de tuméfaction rénitente des grandes lèvres, et rien autre, rien autre! Nulle cicatrice ne témoigne actuellement et ne témoignera jamais de l'existence de telles lésions. — Et rien d'étonnant à cela, Messieurs, car ces lésions ne sont que des produits néoplasiques, épigénétiques, dont la résorption n'entraîne aucune déperdition de substance, aucune entamure des tissus normaux.

Ce que présente donc en somme de curieux et de spécial

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la syphilide papulo-hypertrophique que je viens de vous décrire, c'est :

1*" La richesse, l'exubérance vraiment prodigieuse en certains cas du néoplasme qui la constitue ;

'T' La résoi-ption facile d'une telle lésion, sa bénignité réelle contrastant avec sa gravité apparente.

Quatrième type : Syphilide ulcéreuse.

Des quatre formes que peuvent revêtir les syphilides vulvaires, celle-ci esta coup sûr la moins fréquente. Ce n*estpas à dire toulerois qu'elle soit rare d'une façon absolue. Loin de lu, car, dans nos salles, elle se présente encore assez communément à l'observation .

C'est aussi une forme un peu plus tardive que les trois précédentes, ne se manifestant en général qu'à une époque quelque peu avancée de la période secondaire.

Bien que négligée par la plupart des pathologistes et confondue, presque effacée dans le groupe artificiel des plaques muqueuses, cette syphilide ne comporte pas moins un intérêt sérieux au double point de vue pratique et doctrinaK D'une part, en effet, elle ne laisse pas en certains cas d'être assez résistante, assez délicate et difficile à traiter, et, d'autre part, les analogies qu'elle affecte avec le chancre simple exposent à des erreurs diagnostiques également préjudiciables à la science et aux malades.

Celte syphilide consiste en ceci : des ulcérations^ des ulcérations véritables de la muqueuse vulvaire, se produisant d'emblée, sans être précédées de papules ni d'aucum*

TYPE ULCÉREUX. 525

lésion, et affectant souvent une ressemblance assez frappante avec le chancre simple.

Comme lésions, comme pathogénie, elle correspond aux syphilides ulcéro-croûteuses de la peau (syphilides pustulocrustacées, ecthyma, impétigo, etc). Seulement, l'élément croûte lui fait défaut, parce qu'il n'a pas sur les muqueuses la possibilité de se produire.

La syphilide ulcéreuse peut se développer sur toutes les régions de la vulve. Les points sur lesquels je l'ai observée le plus souvent sont : la face interne des grandes lèvres, les petites lèvres, le vestibule, et l'entrée du vagin (où elle olfre plus qu'ailleurs de grandes difficultés diagnostiques). Quelquefois, mais assez rarement, elle déborde le département ffluqueux de la vulve pour s'étendre sur les téguments cutanés du voisinage.

Son importance comme lésion est assez variable. Tantôl elle ne consiste qu'en des ulcérations limitées, lenticulaires, de l'étendue d'une pièce de 20 ou de 50 centimes. Tantôt elle forme des ulcérations bien plus vastes, qui occupent toute la hauteur d'une grande lèvre, toute une petite lèvre, ou même, mais bien plus rarement, une portion considérable de la muqueuse vulvaire.

Ces ulcérations — particularité négative essentielle à signaler — n'offrent absolument rien de spécial et moins encore de pathognoraonique dans leurs caractères. Examinez-les, scrutez-les minutieusement au point de vue de leur forme, de leur étendue, de leur profondeur, de l'état de leur fond ou de leur base, etc., et vous ne trouverez

yjd

SYPHILIDES MUQUEUSES GÉNITALES.

aucan signe qui les difTi-Vencic à coup sûr d'ulcérations ♦ruiî genre ircs-différenî. Ce sont des ukeratiom^ et voilât tout. Car ce n'est certes pas vous en donner une caracléristiqiie bien définie que de vous dire à leur propos ce que je puis seulement vous en dire, à savoir :

Qu'elles sont tantôt assez superficielles et lant^H assez creuses ; — qu'elles sont trcs-variables de forme, rerclées ou demi'Cerclécs ici, ovalaires ou elliptiques là, irréguiières ailleurs, etc ; — que leur coloration varie du jaune rougeûlre au rouge foncé et peut affecter un mélange de tons différents; — que leur lond, habituellement lisse et poli, est en d^autres circonstances inégal et rugueux ; — que leurs bords sont ou abrujjts, ou taillés en pente, nu relevés en crêtes; — que leur base, ordinairement souple, devient parfois rénilente; — que leur suppuration enfin est en général assez abondante et plus franchement composée de pus que celle des autres syphilides ruuqueuses, etc.. Dans tout cela il nest rien de spécial, rien de propre à ces lésions. De ces divers attributs il n'est pas un seul qui ne soit banal et ne puisse figurer dans la symptomalologie fl'une ulcération quelnonque, spécifique ou vulgaire,

A peine les sy|)hilides ulcéreuses trouvent-elles un étément caractéristique dans une petite particularité de confi* guration que voici. Assez souvent elles présentent une tendance manifeste à la forme cerclée ou à un dérivé de celte forme, et cela, soit comme contour de lésions isolées, sait comme mode de groupement de lésions voisines. Ainsi, tantôt un les trouve constituées par des ulcérations arrondies, cerclées, dessinant une couronne, une demi-lune, un fer à cheval, etc., tantôt on voit une série de leurs lésions

TYPE OLGâftEOX. — OUGNOSTIG DIFFÉRENTIEL. 525

s'agencer les unes par rapport aux autres suivant une ligne courbe, un demi-cercle, un croissant. Ce détail de configuration est parfois assez frappant pour servir utilement au diagnostic différentiel.

Malheureusement, ce dernier signe fait défaut en bon nombre de cas. Et alors, comme il est à peu près le seul qui donne aux syphilides ulcéreuses une physionomie tant soit peu spéciale, il devient assez délicat de porter un jugement sur la nature de ces lésions. Les plus habiles s'y trompent, et les plus habiles même sont ceux qui hésitent le plus à se prononcer en pareil cas, parce qu'ils connaissent mieux que d'autres les difficultés d'un semblable diagnostic. Ce diagnostic même, disons-le, ne peut souvent être établi que sur la considération des accidents concomitants et des commémoratifs, ce qui m'amène encore une fois à vous répéter ce précepte général de syphiliographie, à savoir : que la spécificité d'une lésion soupçonnée syphilitique doit être établie non pas sur les seuls attributs de cette lésion, mais sur un ensemble de symptômes, sur un groupe de phénomènes actuels ou passés, sur une série morbide, sur une évolution pathologique.

Les deux lésions avec lesquelles celte forme de syphilide court le plus de risque d'être confondue sont la scroftdide ulcéreuse et le chancre simple.

La scrofulide ulcéreuse, pas plus que la syphilide dont nous traitons actuellement, ne possède aucun signe objectif propre, spécial, pathognomonique. On ne parvient donc à la différencier de cette dernière que sur les données suivantes : d'abord, elle est assez rare, relativement du moins,

5*26 SYPHILIDES MUQUEUSES GÉNITALES.

sur la muqueuse vulvaire ; — de plus, elle est généralemeni plus étendue et plus creuse que ne le sont les syphilides secondaires ; — elle n' affecte pas de tendance à la configuration cerclée; — elle est essentiellement chronique de nature, et résiste avec une opiniâtreté presque significative à tous les traitements, voire même pour un temps plus ou moins long à la médication anti-strumeuse ; — elle est souvent enfin (je ne dis pas toujours) précédée d'accidents scrofuleux non équivoques. — Inutile d'ajouter que le diagnostic peut être encore éclairé par des manifestations scrofuleuses actuelles, par les commémoratifs, par Vhabitus scrofuleux de la malade, par Tabsence d'antécédents syphilitiques, etc., etc. Ce diagnostic, toutefois, en maintes occasions peut être des plus difficiles, a II est quelquefois tellement obscur, dit M. Bazin, juge si compétent en pareille matière, qu'il faut rester dans le douie^ et ne pas craindre d'essayer, comme pierre de touche, les remèdes antisyphilitiques » (1).

Ces obscurités s'augmentent encore lorsqu'on a affaire à une malade à la fois syphilitique et scrofuleuse. On n'a même plus la ressource, dans ces conditions, d'être éclairé par le traitement; car l'indication pratique, en pareil cas, étant de combiner la médication anti -syphilitique et la médication anti-strumeuse, il arrive parfois qu'après guérison on ne sait à quel ordre de remèdes rapporter le résultat obtenu. Pour ma part, je le confesse en toute humilité, je me suis trouvé déjà plusieurs fois dans cette singulière situation de ne pouvoir être fixé sur la nature

(1) h'rons thtion'ffites ei clinof\te'< fur In <n'ofule, Paris, 2« édiL, 1861.