TYPE ULCÉREUX. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

de certaines ulcérations vulvaires, alors même que j'étais parvenu à les guérir !

Il est moins embarrassant, en général, de différencier le chancre simple de la syphilide ulcéreuse. On l'en distinguera à sa multiplicité habituelle, à ses bords plus abrupts, à son fond plus creux, plus inégal, plus aréolaire, àsa coloration plus jaune, à son retentissement ganglionnajre (lorsque touterois ce retentissement se produit), à l'existence au pourtour des lésions initiales et principales d'autres petits chancres de formation plus nouvelle, folliculaires d'aspect, souvent presque aussi creux que larges, cratériformes, etc. Toutefois, il est un certain nombre de cas où ces divers signes ne fournissent pas d'indications bien précises. 11 faut savoir d'ailleurs que le chancre simple ne se présente pas toujours avec la physionomie si accentuée et si caractéristique qui lui est habituelle. Il perd cette physionomie en maintes occasions, notamment lorsqu'il si^eprès de l'anneau vulvaire, lorsqu'il commence à devenir chancre interne. Aussi, dans ces conditions, peut-on éprouver un embarras réel à le distinguer de la syphilide ulcéreuse. Il y a plus : parfois ces deux lésions affectent ( il faut bien la savoir ) une telle analogie, je dirai même une telle identité de caractères, qu'il est presque impossible de les différencier autrement que par les données de l'inoculation. Les difficultés de ce diagnostic sont donc excessives^ et je vous les signale comme un écueil où vient souvent échouer l'expérience du médecin le plus ins- Cmit, le plus versé dans ces questions spéciales.

528 SYPHILIDES MUQUEUSES GÉNITALES.

Si les syphilides muqueuses des trois premiers groupes que nous avons étudiés jusqu'ici sont des accidents qui cèdent au traitement le plus simple et qui, littéralement, ne demandent qu'à guérir, il n'en est pas de même du quatrième type dont nous parlons actuellement. La syphilide ulcéreuse est de nature persistante. Elle eiige, pour se réparer, une médication topique assez active. Quelquefois elle est assez rebelle, non pas certes au même degré que les ulcérations scroruleuses, mais d'une façon qui nç laisse pas de faire contraste avec la bénignité et la curabilité surprenantes des syphilides érosives ou papuleuses. En certains cas enfin on la voit résister opiniâtrement, pour un temps plus ou moins long, aux eflbrts de la thérapeutique la plus rationnelle.

Sans préjudice du traitement général (celui de la syphilis secondaire), la médication topique que réclame la syphilide ulcéreuse me parait devoir être instituée de la façon suivante :

Des bains tièdes, fréquemment répétés, tous les deux ou trois jours en moyenne ; — des ablutiotis fréquentes ; — des pansements soigneusement faits et renouvelés trois fois par jour avec des plumasseaux de charpie imbibés d'une solution faible de nitrate d'argent. La solution au centième, ou tout au plus au soixantième, est celle dont je crois avoir obtenu les meilleurs résultats.

En quelques cas, je me suis assez favorablement trouvé d'attouchements légers au crayon de nitrate d'argent, répétés tous les cinq ou six jours, et de simples pansements à la charpie sèche.

L'iodoforme, auquel je n'ai guère recours que dans les cas rebelles (en raison de son insupportable odeur), m'a quelquefois bien réussi. On l'applique en poudre sur toute rétendue de la plaie, qui est ensuite recouverte d'ouate ou de charpie, et l'on renouvelle le pansement deux fois dans les vingt-quatre heures. — Il est assez commode, pour ce pansement^ de se servir d'un appareil insufOateur.

D'autres topiques ont été proposés contre la syphilide ulcéreuse : la teinture d'iode, le tartrate ferrico-potassique, le tannin, la poudre de quinquina, la poudre de calomel, l'onguent napolitain, des pommades de tout genre, etc. J'ai souvent eu recours à quelques-uns de ces agents sans en obtenir rien de bien salisfaisant, et je leur préfère de beaucoup, comme méthode mieux éprouvée, les pansements au nitrate d'argent.

Telles sont. Messieurs, les quatre formes élémentaires, primordiales, auxquelles peuvent être rattachées, ce me semble, les variétés multiples que comportent les syphilides vulvaires.

Quelques détails aciuellement pour compléter l'étude Je ces lésions.

Et d'abord, ces divers types ne sont pas exclusifs les uns des autres. Loin de là. Ils peuvent se combiner, s'associer; ils se combinent et s'associent très-fréquemment. Rien de plus commun, par exemple, que d'observer simultanément à la vulve des syphilides érosiveset des syphilides papuleuses, des syphilides papuleuses et des syphilides

ALF. 70UB5IBB. Zl\

530 STPHIUDES TGLVAIRES. — YARIftTÉS.

hypertrophiques, des syphilides hypertrophiques et des ulcérations. On trouve même parfois ces quatre types réunis sur la même malade. — Je dois dire cependant que la syphilide ulcéreuse, bien que pouvant s'assoder à d'autres formes, se prête moins que les trois autres à ces combinaisons polymorphes. 11 est assez fréquent qu'elle se manifeste seule, isolément.

En second lieu, il est très-habituel que les syphilides muqueuses vulvaires coexistent avec des syphilides cutanées des portions cutanées de la vulve ou des régions voisines.

Enfin, à la vulve comme ailleurs, ces syphilides muqueuses sont susceptibles de certaines modifications de forme, qui en allèrent plus ou moins la physionomie générale, et qui constituent de véritables variétés morbides. Quelques-unes de ces variétés sont essentielles à connaître en pratique ; ce sont les seules dont je vous parlerai.

Prenons comme exemple le type le plus commun de tous, la syphilide papulo-érosive, et voyons quelles altérations de caractères extérieurs, d'attributs objectifs, peut subir celle lésion.

En premier lieu, la papule muqueuse, au lieu de former un petit plateau légèrement convexe, se montre parfois déprimée à son centre en forme de cupule, de lampion, de calice. On lui donne alors le nom de papule ombili" qm'e ou calici forme. — Simple détail, sans importance, qu'il suffit de mentionner.

PAPULES OPAUNES, DIPHTHÉROIDES, CROUTEUSES, ETC. 531

En second lieu, cette papule, au lieu de se présenter avec sa teinte rose habituelle, peut afTecter diverses colorations qui en modifient complètement l'aspect. C*est ainsi que parfois elle se revêt d'enduits grisâtres ou blanchâtres qui en recouvrent toute la surface. Elle est dite alors papule opaline. — Il n'est même pas rare que ces enduits soient assez épais pour ressembler à des fausses membranes, devenir lamelliformes, et donner à la papule une teinte d'un Manc tantôt gris et sale, tantôt (mais exceptionnellement) opaque et porcelanique (papules dites porcelaniques). [C'est à ce dernier ordre de lésions, couenneuses d'aspect, que certains auteurs ont donné le nom de papules diphthéritiques. Mieux vaudrait dire diphthéroïdes^ je crois, pour ne pas importer ici une qualification empruntée à une entité morbide toute spéciale, la diphthérite, laquelle n'a rien à faire avec notre sujet.

D'autres fois encore — comme sur la malade que j'ai l'honneur de vous présenter en ce moment — les papules, et surtout les nappes papuleuses vulvaires, se recouvrent par places d'enduits jaunâtres, melliformes, ou même d'un jaune-serin, d'un jaune impétigo trés-accentué. Cette coloration (qui, par parenthèse, s'observe assez souvent chez les toutes jeunes filles) ne laisse pas de donner à la lésion un ai^ct assez étrange.

La physionomie des papules vulvaires se trouve encore altérée eu certains cas par ce fait que leur sécrétion se concrète et recouvre de croûtes une partie de leur surface. Cela se produit surtout pour les papules du bord libre ou

532 SYPHILIDES VULTAIRES. — VARIÉTÉS.

de la face externe des grandes lèvres. Ces papules prennent alors la forme impétigineuse^ ou eczémaieiisej ou même parfois ecthymateuse^ suivant les apparences variables de leur revêlement croûteux.

Enfin, — et ceci est plus important — il arrive souvent que la papule muqueuse, au lieu de rester érosîve, s*ulcère véritablement. 11 s'établit sur elle un travail de destruction moléculaire, qui Tentame, qui la creuse et qui finit par la transformer, du moiiïâ sur une certaine portion de son étendue, en une lésion réellement ulcéreuse.

Ce processus u](;ératif débute toujours par le centre de la papule, et rayonne de là vers la circonférence. Tantôt il se limite h la zone centrale, tantôt il envahit une large portion, voire même la presque totalité du plateau papuleux, dont le rebord en saillie figure une sorte de crête encadrant Tulcération.

L'ulcération ainsi constituée aux dépens de la papule peut rester assez superficielle, ou inversement se creuser jusqu'à atteindre 2 et 3 millimèlres de profondeur. Elle ne s'atlaque jamais qu'au néoplasme de la lésion, et laisse intacts les tissus voisins ou sous-jacents. Comme attributs objectifs, elle n'offre aucun signe spécial qui lui donne un cachet particulier.

Lorsque ce processus de destruction moléculaire vient à afïecter plusieurs papules contigucs ou réunies en nappe» il peut en résulter des ulcérations assez étendues. Voyez comme exemple ces deux malades. Sur la première, toute la face interne et toute la hauteur du bord libre des grandes lèvres sont converties en nappes papuleuscs, et ces nappes

SÏPHIUDE PAPULO-ULCÊREUSE. 553

se sont ulcérées dans presque toute leur étendue. — Sur la seconde, deux longues nappes papuleuses descendent des grandes lèvres pour se réunir sur le périnée et s'étaler sur la marge de Tanus. Les deux tiers au moins de leur surface sont déjà envahis par des ulcérations assez profondes, et l'autre tiers aurait sans doute subi le même sort si cette malade avait tardé davantage à se traiter.

Nous désignons cette variété de lésions sous le nom de ^fphîi^àe papulo-ulcéreuse (1), et nous la distinguons soigneusement de la syphilide ulcéreuse proprement dite.

Cette distinction, en effet, n'est pas sans importance. D'une part, elle traduit un fait anatomique qui est celui-ci : la syphilide papulo-ulcéreuse reconnaît comme élément éruptif initial une papule, c'est-à-dire un néoplasme; elle se fait, elle se produit aux dépens de celte papule, de ce néoplasme; tandis que la syphilide ulcéreuse, au contraire, s'établit d'emblée, sans passer par un processus intermédiaire, et s'attaque aux téguments, aux tissus normaux. D'autre part, il se rattache à cette distinction un double intérêt clinique que vous allez comprendre : 1" la syphilide papulo-ulcéreuse guérit bien plus facilement et bien plus vite que la syphilide ulcéreuse. Il suffit, pour faire justice de la première, de quelques soins locaux des plus simples (ceux que je vous ai recommandés pour la papule non ulcérée) , tandis que la seconde, comme nous4'avons vu, est en général bien autrement tenace et résistante ; — ^2* la syphilide

(1) Voyez au musée dcLourcinc plusieurs pièces en cire^ reproduisant d'une façon très-eiacte cette variété de syphilide.

536 SYPHILIDES VULTAIRES. — YARifiTÊS.

papulo-ulcéreuse guérit toujours sans cicatrice, et vous savez pourquoi : c'est qu'elle ne s'attaque qu'à des tissus morbides épigénétiques ; la syphilide ulcéreuse au contraire, pour peu qu'elle soit un peu profonde, est susceptible de laisser des cicatrices persistantes.

Un dernier point me reste à vous signaler pour en unir avec la symptomatologie des syphilides muqueuses vulvaires.

Ces syphilides présentent assez fréquemment une particularité de configuration qui, d'une part, les rapproche de certains types de syphilides cutanées, et qui, d^autre part, les distingue de toutes les lésions non spécifiques des téguments muqueux. Celte particularité, c'est la disposition en anneaux, en demi-anneaux, en croissants, en fers à cheval, en un dérivé quelconque de la forme circinée.

Vous savez déjà que la papule muqueuse figure trèshabituellement un cercle régulier, un cercle parfait en maintes occasions. Je n'ai pas à revenir sur ce point.

De même, la syphilide crosive dessine souvent de petits cercles érosifs. Quelquefois encore — et ceci est plus remarquable peut-être — elle forme des anneaux à centre sain, de la dimension d'une bague environ, ou bien des demi-anneaux, des croissants, des demi-lunes, disposition plus fréquente même que celle d'anneaux complets.

Deux de nos malades présentent actuellement des éruptions de ce genre. Sur l'une, vous pouvez voir, à la face externe d'une petite lèvre, un anneau érosif complet, du diamètre d'une bague. Sur l'autre, à la face interne d'une

fOIMBS CIBCINÊES. — COMPLICATIONS. 535

petite lèvre, existe une syphilide érosive figurant un C aussi régulier, aussi parfait que s'il avait été tracé au pinceau (1).

La syphilide ulcéreuse affecte aussi quelquefois, mais plus rarement, cette même tendance aux formes circinées.

Ce détail de configuration n*est pas seulement curieux. Il comporte un intérêt diagnostique réel. // n*esi guère en effet que la syphilis qui produise sur les muqueuses des lésions circinées. Lors Jonc que vous rencontrerez à la yulve une érosion ou une ulcération affectant d'une façon bien nette telle ou telle des configurations que je viens de vous signaler, ce seul caractère vous permettra d'affirmer presque à coup sûr la nature spécifique de la lésion.

Souvent, très-souvent, les syphilides vulvaires, cutanées ou muqueuses, se produisent et évoluent à froid, sans rayonnement périphérique, c'est-à-dire en laissant indifférents les tissus qui les supportent ou qui les avoisinent. Mais en certains cas, inversement, elles provoquent autour d'elles des phénomènes de réaction, de phlegmasie locale, d'irritation symploniatique ; en un mot, elles créent des complications plus ou moins intenses, plus ou moins sérieuses.

Ces complications sont loin d'être suffisamment décrites dans vos livres classiques. Il me semble donc utile de vous les mentionner avec quelques développements.

(1) Plusieurs dessins, déposes au musée de Lnurcinc, démontrent cette tendance des syphilides vulvaires à la coufiguralion circinéc.

536 SYPIIJMDKS VULVAinES. — COUPUCATIONS.

L — La plus simple de loulcs, et l'une des plus communes, est ce qu'on peut appeler Xéryihème de voisinage. Au pourtour des syphilides et dans une étendue variable, il se produit une aréole rougeâtrc, sub-inflammatoire, une sorte de fluxion vulvaire périphérique. Rien de sérieux à cela, rien qui nécessite des soins spéciaux.

II. — Mais souvent aussi cette aréole inflammatoire se transforme en un véritable intertrigo^ plus rouge qu'un érythëme simple, sensiblement prurigineux, extensif, et susceptible d'envahir toute la vulve, le périnée, les régions génito-crurales, la face interne des cuisses, etc.

De plus, incessamment baigné par des sécrétions irritantes, cet interlrigo peut se compliquer à son tour, s'exulcérer par îlots, s'enllammer, bourgeonner, et se convertir en de vastes nappes érosives, rougealres ou livides, suppu rantes, douloureuses, sillonnées de fissures ou rhagades parallèlement aux plis tégumcnlaires.

III. Fréquemment encore Finilammation symptomatîque des syphilides vulvaires se traduit par de Yœdi'me. Cet œdème est très-commun aux grandes et aux petites lèvres.

IV. Quelquefois aussi le processus plilegmasique, venant à retentir sur le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, détermine de petits phlegmom circonscrits, lesquels aboutissent à suppuration et forment des abcès tiibétiformes,