V. Plus rurcnienl, le rolcntissement inflammatoii

UIDUBATIONS SCLÊBEUSES. 537

s'exerce sur les ganglions ou sur les cordons lymphatiques. — Les ganglions inguinaux c se prennent >, comme on dit vulgairement, se tuméfient et sindurent, mais en restant presque toujours indolents et aphlegmasiques. Ils constituent de la sorte des adénopathies froides, présentant l'ensemble des caractères communs aux bubons syphilitiques, caractères que nous avons déjà signalés à propos des pléiades chancreuses et que nous retrouverons bientôt en parlant des adénopathies secondaires. — De même les cordons lymphatiques, lorsqu'ils viennent à s'affecter, se tuméfient et s'indurent sans cesser pour cela d'être indolents. Us prennent le volume et la forme d'une plume de corbeau, et deviennent facilement appréciables au toucher sous les téguments. On peut souvent les suivre avec le doigt dans toute rétendue de la région génilo-crurale, sous forme de petites cordes dures, de <i bouts de ficelle », qui remontent en diagonale vers la région de l'aine {Lymphangites secondaires).

VI. En d'autres cas, il se produit à la vulve (sur les grandes lèvres notamment, et plus rarement sur les petites) une lésion peu connue, non encore décrite, presque spéciale, et sur laquelle en conséquence je dois appeler votre attention.

Cette lésion consiste en une tuméfaction avec rénitence singulière des parties, rénitence identique à celle dont je vous ai déjà parlé comme complication du chancre, rappelant assez exactement la dureté du sclérème, et que pour cette raison j'ai baptisée du nom à'induration scléreuse. — Voici ce qu'on observe :

588 SYPHILÎDES VUtV AIRES. — COMPLICATIONS.

Les grandes ou les peliles lèvres se tuméfient, tout en restant indolentes, acquièrent un volume double, triple ou quadruple de leurs proportions normales^ et en même temps durcissetit d'une façon étrange,, La dureté qu'elles présentent dans ces conditions n'est ni celle de h tension œdémateuse qui se laisse déprimer par le doigt, ni celle de Fengorgement inflammatoire à rênitence pâteuse. C'est une sorte de dureté sut yeneris, sèche, élastique, non dépres- fl sLble, parcheminée; c'est h dureté du sclérème, en un mot, car je ne saurais trouver de comparaison meilleure pour vous la définir. — CeUc rénilenre ;uîormale ne fait pas que doubler la base des sypiulides; elle la dépasse, elle la déborde, elle s'éUile sur leur périphérie, au point d envahir partie ou totalilê d*uneprande ou d'une petite lèvre. — Elle est indolente au toucher, ce qui témoigne de son caractère ■ aphleginasique.— Enfin elle s'accompagne souvent, mais non toujours, d'une certaine moiliticalion de teinte des parties; les grandes lèvres afléctées de la sorte sont généralement d*un rose sombre, et les petites d'un rouge assez viL

Rien de plus étonnant qu*une telle lésion lorsqu'on la constate pour la première fois; rien de plus singulier qu'un lel élal de la vulve ollranl au toucher des parties absolument rij^ides, qu*on croirait transformées en carton ou en parchemin.

Cetle lésion s'observe surtout aux grandes lèvres, qui peuvent être prises isolément ou toutes deux à la fois. Elle fl afîccte plus rarement les nymphes. Quelquefois encore on la rencontre sur le capuchon du chtoris ou sur le clitoris même, qui prend ^alors, sans exagération, une véritable dureté de cartilage.

iMDtJBATIONS SCLÊREUSES. 559

' Je ne saurais vous dire en quoi consistent ces indurations scléreuses. Leur anatomie pathologique n'est ni faite ni même ébauchée. Par analogie on a quelque droit de supposer qu'elles sont constituées par des lymphangites plastiques sous-cutanées ou sous-muqueuses « lymphangites réticulaireSf analogues à celles qui déterminent parfois des nappes rénitentes de la peau. Mais ce n'est là qu'une induction, qu'une vue théorique, que je vous prie de prendre comme je vous la donne, c'est-à-dire sous toutes réserves.

Ce qu'il y a de certain, c'est que ces indurations scléreuses de la vulve, une fois développées, durent assez longtemps. Elles persistent plusieurs semaines pour le moins avant de se résoudre. J'en ai vu même d'assez étendues ne disparaître qu'après trois ou quatre mois. Mais toujours, plus ou moins lentement il est vrai, elles arrivent à se résoudre , et je ne sache pas qu'elles soient susceptibles d'un autre mode de terminaison (1).

VII. Une résultante commune de toutes les complications qui précèdent, c'est une altération des formes naturelles de la vulve.

Les déformations vtilvaires, suites de syphilides, comportent des types nécessairement variés suivant les points où elles se produisent. Ce qu'elles présentent de réellement carieux et ce qui m'engage à vous en parler ici avec

(i) Un ira?ail intéreMant vient d'être publié sur ce sujet par M. le docteur 6. Desjardins (De fœdèf/ie sciéreux et syphilitique de la vulve. Thèse de Paris, 1870).

5^0 SYPHILIDES VILVAIBES.

quelques détails, c'est qu* elles afiectent en certains cas des proportions tout à fait extraordinaires^ au point de devenir véritablement monstrueuses.

On les rencontre sur toutes les régions de la vulve, mais c'est surtout au niveau des lèvres qu'elles prennent les dimensions les plus surprenantes et les aspects les plus bizarres.

Les petites lèvres, par exemple, peuvent s'épaissir et se gonfler d'une façon considérable, s'ériger en crêtes rigides ou s'œdématier en boudins turgescents, distendues qu'elles sont outre mesure par une infiltration séreuse. Il n'est pas rare de voir l'une d'elles ou même toutes les deux constituer d'énormes bourrelets, qui, semblables à des sangsues gorgées de sang, sortent de la vulve et pendent entre les cuisses. Ces bourrelets se tordent parfois sur leur axe, se replient sur eux-mêmes, se tortillent en lire-bouchons, et prennent les formes les plus étranges. Jugez-en par ce dessin, qui fut recueilli ici-même. Tannée dernière, sur l'une de nos malades. Certes, il peut vous paraître assez extraordinaire pour que vous ne sachiez guère au premier abord ce qu'il représente. Eh bien, nous ne savions pas davantage ce à quoi nous avions affaire, lorsque la malade s'offrit à notre examen pour la première fois. Une petite lèvre, énormément tuméfiée et déformée par une infiltration scléroœdémateuse, constituait au-devant de la vulve une tumeur piriforme, du volume d'une grosse poire d'Anglet^re. Cette tumeur fermait absolument la vulve, masquait les grandes lèvres, et figurait un nouvel organe, une sorte de production anormale appendue à la région. Il nous fallut, je vous assure, y regarder à plusieurs fois pour nous

DÊFOBMATIONS VULV AIRES. 5i^l

rendre compte de la disposilion anatomique des parties et pour reconnaître une des petites lèvres dans celte sorte de polype prévulvaire (1).

Plus souvent encore ce sont les grandes lèvres qui subissent ces altérations de forme. Elles deviennent parfois gigantesques; gigantesques, je n'exagère pas, car je les ai vues de la grosseur d'une tranche de melon, d'un citron, d'une orange ! Lorsque l'une d'elles seulement est affectée de la sorte, elle forme une tumeur qui chevauche sur la lèvre opposée et oblitère complètement la vulve. Si toutes deux sont prises de compagnie, elles s'accolent l'une à l'autre, se compriment et s'aplatissent réciproquement par leurs faces opposées, de façon à figurer, comme volume et comme forme, deux côtes de melon séparées par un sillon vertical.

Quand ces déformations aUeigncnt un aussi haut degré, elles arrivent sans peine à primer par leur importance les lésions originelles dont elles ne sont qu'un résultat, qu'un épiphénomène. Elles survivent d'ailleurs aux syphilides qui les ont provoquées et persistent toujours un temps assez long. Sont-elles d'origine inflammatoire ou œdémateuse, elles peuvent disparaître en quelques semaines; mais résultent-elles d'une infiltration scléreuse, elles ne demandent pas moins de deux, trois ou quatre mois, pour s'effacer complètement.

(1) Le dessin de cette curieuse dcforniatioii vulvaire se trouve reproduit dans la thèse inaugurale d'un de mes élèves et omis, le docteur Spillmann, de Nancy (voy. thèses de Paris, 1869, Des syphilides vutvaires), — Je recommande ce travail à l'attention de mes lecteurs.

5ii2

SYPHILIDËS VULGAIRES.

Praliquetnent, ce qu'il importe de savoir» c'est que de telles lésions, si considérables, si monstrueuses qu'elles puissent eHre, ne comportent aucune gravite. Elles ne sont jamais que provisoires; elles arrivent toujours à se résoudre et à laisser se nHablir les formes naturelles de la vulve* Il n'y a donc pas lieu de s'en effrayer» Il n*y a pas lieu surtout d'instituer contre elles un traitement chirurgical, comme je l'ai cependant vu faire en deux regrettables circonstances. Ce serait folie — et cette folie néanmoins a été commise — ■ d'attaquer par une opération quelconque, d'exciser ou de cautériser ces intumescences vulvaires résultant de néo- ^ plasmes spécifiques, frœdénie, d'intiltration scléreuse, etc. S Car, je vous le répète encore, ces intumescences^ ces dé* formations, se résolvent et s'effacent toujours sous l'ia- Iluenee des traitements les plus simples. Il sufBt pour les guérir d'un peu lie temps et de beaucoup d'hygiène, avec quelques soins combinés de la façon suivante : — du repos; — des bains répétés coup sur coup, de deux jours Vun environ;— des ablutions et des injections vaginales fréquentes; — des pansements assidus, dirigés contre les syphilides, cause originelle de ces comiilicatîons; — des applications résolutives ou des badigeonnages h la teinture d'iode sur les parties atlectées d*engouement chronique ou d'induration persistante, etc. — Cela, aidé de la médication générale, suffit amplement, dansions les cas, à faire justice des divers accidents dont je viens de vous entretenir.

Telles sont, Messieurs, les syphilides vulvaires.

Mais, avant de quitter leur histoire, je dois encore fixer

FOLUCUUTKS SPÉCIFIQUES. 545

votre attenlion sur un accident annexe, que la syphilis secondaire détermine parfois à la vulve et dont l'étude a été négligée jusqu'à ce jour. Je veux parler des folliculités vulvaùres d'origine spécifique.

Il est assez fréquent à la période secondaire que la syphilis affecte les follicules de la vulve. Elle les aflecte même suivant différents modes, de façon à produire des lésions assez variées comme aspect et comme forme anatomique, lésions qui peuvent être rangées en trois groupes, ainsi qu'il suit :

1° Folliculités hyper trophiques^ de forme sèche^;

2** Folliculités abcédées, suppuratives ;

3® Folliculités ulcéreuses.

i' De ces trois types, le premier est de beaucoup le plus commun. Il consiste en un développement hypertrophique des follicules, et cliniquement il s'accuse ainsi :

Sur la face e^rterne des grandes lèvres ou sur leur bord libre, production de petites tumeurs pisiformes^ figurant autant de saillies convexes, régulièrement hémisphériques^ affectant le volume d'une tête d'épingle, quand elles sont jeunes, ou d'un pois quand elles ont acquis leur complet développement.

Ces petites tumeurs sont rosées ou rougeâtres, sèches, et recouvertes par un épidcrme intact ou très-légèrement squameux.

Elles sont pleines, solides, résistantes, constituées évidemment par un exsudât concret, ou par un néoplasme.

Elles se développent sans douleur, et restent absolument

^kU SYPH1LIDES VDLVAIBES.

indolentes au toucher, voire même h la pression, pendant toute leur durée.

Généralement elles sont multiples. On en compte le plus souvent de trois à six. 11 en existe parfois davantage, hmt, dix, douze, et même, par exception, jusqu'à quinze ou vingt. Inversement on peut n'en rencontrer qu'une ou deux, mais cela est assez rare.

Tantôt ces tumeurs sont isolées et distinctes. Tantôt elles sont réunies par (poupes de deux, de trois, de quatre. Elles se confondent alors par leur base, en restant indépendantes par leur sommet.

Au premier coup d*œil, on ne sait trop ce que peuvent être ces petits mamelons hémisphériques, et Ton serait tenté de les prendre ou pour des papules, un peu plus convexes que de coutume, ou pour des végétations de forme verruqueuse. Mais, si Ton vient à les examiner avec un peu d'attention, on ne tarde pas à découvrir sur eux une particularité qui dissipe aussitôt toute incertitude et détermine nettement la nature de ces lésions. Au sommet et au centre même de chacun de ces mamelons, on aperçoit une petite dépression punctiforine^ analogue à celle que laisserait sur un morceau de cire la piqûre d'une aiguille, et semblant être le pertuis d'un orifice glandulaire. De plus, assez habituellement, on voit émerger de ce pertuis un petit jdo//. Ce double détail est significatif. 11 établit d'une façon péremptoire que la lésion est constituée par un follicule affecté pathologiquement.

Resterait à savoir de quelle façon est affecté ce follicule. D'après quelques recherches que j'ai entreprises à ce sujet, j'inclinerais à penser qu'il s'agit là d'une de ces inflamma-

FOIXIGDUTES SPÉCIFIQUES. 545

tions subaiguës telles que la syphilis eu provoque fréquemment sur divers organes, d'un de ces processus néoplasiques analogues à ceux qui constituent les papules cutanées, les papules muqueuses, les hyperplasies spéci*fiques.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point d'anatomie pathologique que je vous demande la permission de réserver, il n'est pas moins certain que celte folliculite spécifique affecte une allure tout autre que la folliculite simple, inflammatoire, vulgaire. Une fois produite, au lieu de se résoudre ou d'aboutir rapidement à suppuration, elle persiste sous forme d'un noyau rougeâlre, dur , indolent, et cela pendant un temps fort long, plusieurs semaines pour le moins, plusieurs mois liabituellement. Cette longue durée et cette évolution chronique suffiraient presque, à défaut d'autres arguments, pour attester la nature spécifique de la lésion.

On a grand'peine à débarrasser les malades de ces petites tumeurs. J'ai essayé contre elles de vingt topiques peut-être, sans aboutir à rien de bien satisfaisant. Ce qui réussit, — je ne dirai pas le mieux — mais le moins mal, c'est de les barbouiller tous les jours avec un pinceau chargé de teinture d'iode caustique. Encore ces badigeonnages n'ont-ils qu'une action très-lente. Reste, il est vrai, la ressource de l'excision, à laquelle, lorsque les choses traînent en longueur, on peut avoir recours.

Telle est la première forme qu'affecte la folliculite d'origine spécifique. Je l'appelle, par opposition avec les

ALF. FOURHIEB. 35

5À6 SÏPHIUDES VCLVÂiaËS.

suivantes, folliculite /tf/pei'iropfm/ue^ follicuUte sèc/ie.

2* Une secontle forme est celle qui aboutit à suppuration. Après avoir subi les phases qui précèdent, la folliculite hyperlrophique s'aècêffe en quelques cas. Une croule jaundire se produit alors à son sommet, et celte croûte recouvre elle-même un petit foyer purulent. Si on ia détache ou si ri le vient à tomber, le foyer central s'évacue, et Ton voit se présenter à découvert une petite ulcération assez creuse, crafériforme^ circonscrite par un rebord saillant. C'est la, d*unc part, la fuHkidite suppuriez c'est là, d'autre part, la folliculite ulcéreuse.

En fçénéral, les ulcérations vulvaires qui résultent de ces folliculites abcêdées n'ont qu'une étendue miairue (2 à 3 millimétrés de diamètre en moyenne), et sont facilement reconnaissabîes tant à leurs dimensions exiguës qu a leur contour régulièrement cerclé et ;i leur asi^ect cralérirorme.

Il est certains cas loutefois où les tolliculiies suppuralives aboutissent à eonslitucr des ulcérations assez vastes, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes ou d'une amande* Cela s'observe lorsque plusieurs de ces lésions contîguës viennent a s'abcéder et à subir le processus ulcéralir(/b//iculîtes îtlcéremes agmim'es), — J*avais dans mon service, il y a quelques mois, une malade qui présenlail au bas de la grande lèvre gfauche un j^Toupe de 6 à 8 folliculites contiguës. Ces folliculites, d'abord sèches, vinrent à suppurer, puis s'ulcérèrenl; leurs ulcérations se réunirent, et de là linalement résulta une plaie unique» qui mesurait environ 2 centimélres en longueur sur 1 centimètre et demi de large. Cette plaie était assez creuse. Elle ne présentait,

3TPB1U0ËS GÉNITALES INTERNES. 5^7

eomme sipies tant soit peu spéciaux, que des bords relevés en forme de crête, et, sur quelques points de son contour, •de petits segments de circonférence, vestiges de la forme circulaire des foUiculites situées à la périphérie du groupe. A cela près, on Teût facilement confondue soit avec la syphilîde ulcéreuse commune, soit avec le chancre simple, soit même avec toute autre ulcération, et grand eût été sans doute notre embarras pour en déterminer la nature, si nous n'avions assisté à son début et à ses phases successives.

Je rec(Mnmande à votre attention, Messieurs, ces variétés de lésions folliculaires, que vous ne trouverez pas décrites dans vos livres et qui cependant ne laissent pas d'être dignes d'un certain intérêt (1) .

II BT 111. — SyphUldes ▼•finales et utérines.

C'est un fait, Messieurs, bien surprenant que l'excessive rareté des syphilides du vagin et du col, comparativement à l'excessive fréquence des syphilides vulvaires. Il semblerait que l'anneau vaginal est comme une barrière opposée àrenvahissement de ces lésions. Chaque jour nous sommes témoins ici de ce fait inexplicable. Chaque jour il arrive-â nos consultations dés malades ayant la vulve et les régions péri-vulvaires littéralement criblées de syphilides; nous appliquons le spéculum, et nous ne sommes pas médiocre*

(i) Voyez au musée de Lourcine plusieurs moulages, dessins ou photogra* phiet, qui rendent un compte exact de cette lésion, sous les diverses former ^ont elle est susceptible.

5/i8 SYPHIUOES GÉNITALES INTEHNES.

ment surpris de trouver, en arrière delà volve si maltraitée, un vagin sain, un col absolument indemne.

Si rares cependant que soient les lésions secondaires do vagin et du col, elles le sont moins qu'on ne le dit, qu'on ne le croit en général, La raison en est simple. C'est que pour trouver ces lésions, il faut les chercher. Or» on ne s'astreint pas toujours à visiter au spéculum une femme syphilitique, et moins encore à répéter cet examen d'une façon assidue. De sorte que les syphilides génitales internes, ne s'accusant d'ailleurs par aucun phénoinène et ne déterminant aucune douleur, échappent souvent à Tobservaliori.

Ici, ou nous nous tenons à l'abri de cette cause tfetreur en examinant toutes nos malades au spéculum une fois par semaine, nous avons Toccasion de temps h autre de constater des syphilides sur le vagin et sur le col. Au reste, les chiiïres suivants, empruntés à nos notes d*hôpital, vous montreront d'une façon très-pr»?cise la fréquence relative de ces accidents par rapport aux mêmes lésions développ(^& [-sur la vulve ;

Sypbiliites muqueuses de la vtilvc* 522 cas.

Sjrpiûlides du cnl iilérîtii * . • . 25 —

Sjphitideîj du vagin (1) • 9 —

C'est donc au vagin que les syphilides sont le plus rares, et même on peut dire que là leur rareté est vraiment ex-

(i)Jencpflrle iri que du \ng\nautieiùûe runneau vulvo-vag^inaJ, Au itivcaij fTtî*itiede cet uiiueuu, ks «:yi^liitides ne sont pas rares ; mais en ce iiointêMc flanl loul aussi bien viilvnirts que vag^intiles; elles y 5011! même plutôt \uh*\ vaiivs qui" vjipivaks^eu éc:îtrd,soil h Ii?ur situation Imbi tu elle, toit à Ift <lir«c« lion i|u'eUes affectent quand etlei \ieauent à s'cteudi-c*.

SYPHILIDES VAGINALES. 569

cessive, extraordinaire. — Voyons cependant ce que Tobserfatîon apprend à leur égard.

I. — Les syphilides qui affectent le vagin ne se produisent guère que sur deux points de cet organe :

1* A Tanneau vagino-vulvaire (et là elles* sont tout aussi bien vulvaires que vaginales) ;

2^ Dans l'ampoule supérieure du vagin.

Quant à la partie moyenne, au corps même du vagin, elles y sont absolument exceptionnelles, si même on les y a jamais sûrement observées. Pourquoi cela? Je l'ignore. Mais le fait est constant.

Quant à la symptomalologie de ces lésions secondaires du vagin, deux mots suffiront à la caractériser.

1* A Tanneau vulvo-vaginal, les syphilides muqueuses se présentent sous la forme érosive ou ulcéreuse. Là, par une autre bizarrerie dont je n'ai pas le secret, la papule, la papule véritable, ne se produit pas ou ne se produit que d'une façon excessivement rare.

C'est en ce point encore que les syphilides de forme ulcéreuse offrent le plus de difficultés diagnostiques : ce qui tient d'une part à ce qu'elles n'ont pas elles-mêmes d'attributs formels, et d'autre part à ce que, sur cette région, le chancre simple (lésion qu'elles peuvent surtout simuler) affecte en général une physionomie bien moins accentuée, bien moins caractéristique, que sur les parties extérieures de la vulve (1).

(1) Je ne puis ici que signaler le fait, sans entrer dans des détails qui ne

550 STPHILIDES VAGINALES.

2* Dans l'ampoule vaginale, les syphilides qu'on observe parfois n'appartiennent guère qu'à un seul type, le typepapnleux. Elles s'y présentent sous forme de petites papules aplaties, érosives, rondes ou ovalaires,du diamètre d'une lentille ou d'une pièce de 20 centimes tout au plus. Elles sont parfois rosées, c'est-à-dire d'une couleur qui tranche peu sur celle du vagin. Plus souvent — et c'est même là leur caractère le plus saillant — elles sont blanchâtres, opalines, ou d'un blanc gris, gris jaunâtre, qui contraste avec la leinie de la muqueuse voisine. Assez fréquemment aussi leur contour est bordé d'un liséré rougeâlre ou carmin.

J'ai fait conserver par l'aquarelle deux spécimens de ces syphilides vaginales. Les voici. Vous voyez sur l'un et sur l'autre un groupe de papules assez nombreuses (7 dans un cas, 10 dans l'autre) occupant la paroi inférieure de l'ampoule vaginale. Ces papules sont, pour la plupart, du diamètre d'une lentille ; quelques-unes, agminées, présentent l'étendue d'un haricot ou d'une feuille de trèfle. Elles sont toutes aplaties. Rosées dans un cas, elle sont opalines ou légèrement jaunâtres dans l'autre. Enfin, dans l'un de •ces cas, l'éruption papuleuse vaginale coïncidait, comme celte pièce vous le représente, avec une éruption semblable développée sur le col utérin (1).