PETITES GOMMES DU CERVEAU

sont en contact avec elles. Les artères sont, en pareil cas, très-allérées, atteintes d'une artérite chronique, de thrombose^ d'épaississement de leurs tuniques et en particulier de la tunique interne, de telle sorte que la circulation sanguine, gênée d'abord par le rétrécissement du calibre de Tartère, devient ensuite impossible. Il en résulte des ramollissements plus ou moins considérables des lobes cérébraux, du lobe frontal surtout, ou de petits foyers de ramollissement qui, dans leur évolution ultérieure, laissent à leur place des lacunes, des cicatrices, de petits kystes séreux.

Dans des cas de ce genre où Ton a affaire à des foyers de ramollissement du cerveau d'une étendue variable, il existe tout simplement un épaississement fibreux des méninges qui accompagnent les vaisseaux.

Les lésions vasculaires prennent une très-grande importance dans ces faits de petites gommes et inflammations syphilitiques circonscrites de la pie-mère, car les foyers de ramollissement et les symptômes observés sont la conséquenC'e de la thrombose artérielle. Aussi devonsnoos examiner avec soin les altérations qu'on observe dans les vaisseaux. Elles oj^ surtout été étudiées par M. Heubner.

M. Ileubner a dépouillé 164 autopsies de cerveaux de syphilitiques : il y avait 68 cas de tumeurs gommeuses sans mention de l'état des vaisseaux, et 44 cas de ces^ tumeurs où l'altération des vaisseaux était mentionnée. Sur 36 observations de méningite et d'encéphalite il n'était fait mention des vaisseaux que deux fois. Enfin, il a noté 16 faits de lésions vasculaires sans altération de la substance nerveuse.

Lorsqu'un syphilome (tumeur gommeuse) se trouve en

CORNIL. 23

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contact avec une artère, celle-ci demeure intacte, ce qui est le cas le plus rare, ou bien elle est altérée mécaniquement par compression ou thrombose, ou bien ses parois prennent part au processus et sont elles-mêmes enflammées : l'artérite spécifique dépasse alors la limite du syphilome et s'étend au loin le long des parois artérielles. Dans un certain nombre de cas, les lésions artérielles propres à la syphilis et les syphilomes existent ensemble dans un même cerveau, mais sont indépendants les unes des autres.

Le plus souvent, suivant M. Heubner, il existe une lésion syphilitique des artères et consécutivement des inflammations et ramollissements du cerveau sans qu'il y ait de syphilome. 11 en était ainsi dans 24 faits de syphilis observés par lui ou par d'autres auteurs.

Pour M. Heubner^ Fartérite syphilitique est tout à fait spéciale et caractéristique. Il en a donné une histologie pathologique tfès-détaillée dont voici le résumé :

Au début, on observe, à la surface interne de Tartère, une production de nouvelles cellules endothéliales qui se déposent en couches superposées, les unes aplaties, les autres fusiformes ou rondes. Cette prolifération bouche les trous de la membrane fenètrée, remplit les dépressions et les enfoncements de cette membrane de telle sorte que la surface de l'artère devient lisse et régulière au lieu d'être Inégale. Il en résulte que la membrane fenètrée qui, à rétat normal est, dans les artérioles du cerveau, en contact immédiat avec Tendothélium, s'en trouve séparée par une couche de cellules de nouvelle formation. Ce processus commence à la surface interne du vaisseau et 11 est déterminé par l'action directe et irritante du sang syphilitique- Cette zone de prolifération qui double la membrane

ARTÉRifË gYPHÎLtîlOUÊ M

intètne de l'artère rêt<*écît son calibre ou totit at( toôWâ rend sâ dilatâttoti, sons iMnflaence dti sang, soù élasticité moindres. L'inflammation continuant, la couche endothéliale est son levée en un point par la( toûKiplîcaiîon des cellules ; H se forme M bourgeoti latéral qui fl'existe tjae sur une partie de la membrane iuterne et (pxi fait saillie dans la lumière du vaisseau. Cette production, qui rétrécit le calibre du vaisseau, peut être le point de départ d'une coagulation sanguine, d'une thrombose OU tout au moins d'une Ischémie cérébrale. M. Meubner insiste sur Ces caractères du début de Partêrite syphilitique par la membrane Interne fel sur la formation d'ûtï bourgêoil unique latéral qtf il considère cornue appârfetiant en pto^ve à cette forme de Tartêrite.

Je t'entrerai pas. Messieurs, dans les détails d'histologie pathologique de ces faits qui ne me paraissent pas devoir être admis sans de nouvelles conflrmatious. Par exemple, M. Heubner croit que, dans la COtiche de ôellules de nouvelle formation qui est Ihterposéè entre rendothêlîum artériel et l'ancienne membrane fenêtrée. Il se forme une nouvelle membraae fenêtrée et de nouvelles fibres mrusculaires; il compare cette formatiou nouvelle à un néoplasme reproduisant la structure des artères, à un artériome. Il nous semble au contraire, dpHori, plus ratioûnel d'admettre que les cellules de nouvelle formation ont dissocié et séparé des fibres et des lames élastiques en s'înterposant entre les lames de la membraùe élastique ancienne et qu'il en est de même pour la couche musculeàse.

Plus tard, l'artérite qui acomraeûcé par la couche Interne s'étend à la membrane externe; les vasa vasorum se dilatent et il se fait autour d'eiTx un épanchement de cellules rondes? provenant du sang par dîapédèse. Tandis que, suivant

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Heubner, les cellules de nouvelle formation de la membrane interne reconnaissent pour cause une prolifération des cellules endothéllales, les cellules rondes qui infiltrent toute la membrane externe de Tartère viennent, par diapédëse,du sang contenu dans les petits vaisseaux nourriciers de l'artère. Toute la membrane externe s'enflamme, se remplit de cellules lymphatiques et son inflammation est causée par l'action du virus syphilitique contenu dans le sang des vasavasorum.

Ces modifications pathologiques évolueraient assez rapidement, de façon à atteindre leur maximum en l'espace de quelques mois. Mais ces lésions peuvent persister plus ou moins longtemps à leur période d'état et sans changement notable pendant plusieurs années.

D'après Heubner, de même que suivant Lancereaux qui a étudié après lui ce processus, la dégénérescence graisseuse, si commune dans Tathérome et dans l'artérite sénile, ne se montrerait pas dans la syphilis.

Cependant, lorsque la maladie a duré longtemps, il y a diminution considérable du calibre des vaisseaux qui sont transformés en des tuyaux ou même en des tractus fibreux et quelquefois on trouve aussi des parties en dégénérescence calcaire.

Heubner compare cette lésion artérielle syphilitique avec l'endartérite chronique et il établit entre ces deux processus une différence complète : L'âge des malades n'est pas le même; le premier atteint surtout les vieillards, le second les sujets syphilitiques à tout âge, pendant les périodes secondaire et tertiaire. Le début par l'endothôlium, dans la syphilis^ diffère du début de Tathérome qui commence à la fois par la tunique externe et par l'interne. L'athérome a surtout son siège à l'aorte et dans les grosses ar-

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ARTÉRITE SYPHILITIQUE 857

tères, tandis que la syphilis a une préférence marquée pour les petites artères, surtout pour les artérioles du cerveau.

Je vous cite, Messieurs, les opinions très-absolues de M. Heubner parce que son mémoire est étudié avec beaucoup de soin, parce que ses examens anatomiques et ses dessins sont d'un histologiste, mais ce n'est pas à dire pour cela que je vous propose d'adopter ses conclusions.

Que les cellules de Tendothélium des artères soient modifiées par le virus syphilitique circulant avec le sang, cela est possible^ mais alors .ce serait dans la période secondaire qu'on devrait s'en apercevoir le plus facilement et la lésion serait généralisée. Les vaisseaux atteints d'endartérite et de péri-artérite dans la syphilis n'ont pas la même tendance à la dégénérescence graisseuse des parties enflammées que dans Tathérome, que dans l'état sénile des artères. Cela est parfaitement exact; dans l'athérome, en effet, la dégénérescence graisseuse de la membrane interne est primitive : il ne faudrait cependant pas croire que ces points jaunes qu'on trouvesur la membrane interne de Taorte soient rares chez les jeunes sujets ; ils sont, au contraire, très-communs chez les militaires morts au service (Ranvier).

L'âge n'est donc pas une condition des plus importantes.

La syphilis ou plutôt les affections syphilitiques des viscères s'accompagnent d'endartérite et de péri-artérite qui n'ont pas une tendance marquée à la dégénérescence graisseuse. Mais est-ce une raison pour que des lésions artérielles de ce genre appartiennent toujours en propre à la sjTphilis? Nous ne le pensons pas. On trouve, en effet, dans tout phlegmon chronique, dans toute inflammation chronique scléreuse du tissu conjonclif, des lésions secondai-

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89B SYPHiys mS CENTaES NERVEUX

res des artérioles absolop^eot semblables à celles que M, Heubner a décrites et qui appartieimeot à J'arlérite commune, C'est ep particulier ce qu'on obtiendrait artificiellement en plaçant une ligature incomplètement serrée autour d'une artériole. Parmi les arlériles il en est aussi qui ont moins que 4'autres la tendance à la dégénérescence graisseuse : par exemple, les artérites rhumatismales et alcooliques possèdent moins de foyers caséeux que Ta^iérome sénile ; le^ inflammations chroniques des artérioles du rein dans la néphrite intejrstitielle, celles des vaisseaux du foie dans la cirrhose, n'ont presque aucune tendance à la régression granuto- graisseuse. Ce caractère anatomique n'appartient donc pas en propre à la syphilis. Presque toutes les artérites débutent par la membrane interne. Aussi faisons^nous toutes nos réserves sur la spéciflcité des lésions bistologiques décrites par Heubner dans les artères du cerveau des syphilitiques ; nous les regardons jusqu'à plus ample informé comme rentrant dans l'artérite chronique commune et nous attendrons de nouveai^; travaux confirmatifs pour admettre que les lésions artérielles soient primitives dans la syphilis cérébrale et indépendantes de toute inflammation et de tout néoplasme syphilitiques.

Revenons maintenant à notre sujet : nous pouvons résumer ce qui a trait aux artères syphilitiques en disant que leur rôle, très-important au point de vue des symptômes, car le ramollissement cérébral est la conséquence de leur obstruction, n'est pas aussi bien démontré en ce qui touche Torigipe paême du niai. Le plus souvent, en effeti il s'agit de petites gommes siégeant d'abord autour des artères. Cependant on a vu des nodules gommeux débu-

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LÉSIONS DE Là MOELLE 359

1er dans leur paroi externe. Plusieurs auteurs admettent même que le néoplasme peut débuter par les cellules de leur tunique interne. De ce nombre est le D*" Celso Pellizari qui a publié une observation qui peut nous servir de type à la variété de gommes que nous décrirons (1). Il s'agissait d'un sujet mort avec des phénomènes cérébraux multiples et qui présentait à Fautopsie, avec une hépatite syphilitique, des lésions de la dure-mère, des adhérences du cerveau à la lame crible de Tethmoide, un ramollissement au début de Thémisphère droit, un rétrécissement de Tartère sylvienne et de la basilaire avec des thrombus organisés et des nodules gommeux de la grosseur d'une tête d*épingle à un haricot le long de Tartère sylvienne. Dans l'examen de cette artère. M. Vicenzo Brigidi a trouvé, avec une endartérite végétante, une dégénérescence amyloïde de la paroi. Les gommes et Tendartérite avec thrombose étaient la cause du ramollissement.

Les altérations syphilitiques des méninges racbidienpes et de la moelle sont analogues à celles du cerveau ; mais les faits connus qu'on peut mettre sur le compte de la syphilis sont très-rares. Les lésions des méninges sont presque toujours consécutives à celles des vertèbres.

Pour ce qui est de la moelle, nous n'avons à citer chez l'adulte qu'un tout petit nombre d'observations incontestables. Dans le fait rapporté par MM. Charcot et Gombault la malade présentait, à la région supérieure de la moelle dorsale, à gauche, au niveau de la 3* paire dorsale, une

(1) Cclso PcUizari. Dcllà sifllide cérébrale c io partico lare dello lesioul arlcriose da sidlide ncl cervelio.

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luméfaction dure, ud renflement occupant environ un centimètre et dans lequel on trouvait des faisceaux de fibres avec des cellules étoilées et des cellules rondes disposées le long des vaisseaux. La substance nerveuse était remplacée là par un néoplasme gommeux. Les racines du nerf rachi* dien correspondant étaient altérées à ce niveau et la piemère et Tarachnoïde étaient épaissies. A propos de ce fait, M. Gharcot examinant les cas publiés de lésion syphililiques de la moelle, n'en trouve que trois qui soient à l'abri de toute critique; deux rapportés par M. Lancereaux et un dû à M. Moxon.

Lorsqu'une tumeur syphilitique siège dans une partie de la moelle, on trouve une dégénérescence secondaire : ainsi dans le cas de MM. Gharcot et Gombault, le cordon anté« rieur gauche était altéré au-dessous du renflement gommeux et le cordon postérieur droit était dégénéré au-dessus.

Dans la syphilis héréditaire des enfants nouveau-nés, MM. Lancereaux et Potain ont publié des faits d'induration diffuse de la moelle dans toute sa longueur.

Symptômes de la sYPmLis cérébrale. — Les symptômes dépendant des diverses altérations des méninges, du cerveau et des vaisseaux que nous venons de passer en revue, sont, cela va s'en dire^ différents suivant le siège des lésions et suivant la région du cerveau qui en est affectée. Mais il s'en faut qu'on puisse faire habituellement par l'analyse des symptômes le diagnostic du siège du mal. On arrivera, nous en avons la certitude, à pouvoir préciser ces localisations ; mais cela est impossible aujourd'hui avec les faits de syphilis cérébrale qui sont publiés. Il faut bien se rappeler aussi que les lésions de la dure-mère, de la pie-mère

SYMPTOMES DE LA SYPHILIS CÉRÉBRALE 36i

et souvent celles des os du crâne coïncident avec des gommes du cerveau ou des ramollissements plus ou moins étendus^ en sorte que Ton a le plus souvent affaire à des manifestations multiples. Malgré ces difficultés^ la marche de ces encéphalopathies, un certain nombre de caractères qui leur appartiennent en propre, et, dans les cas douteux, les antécédents des malades et l'épreuve du traitement ioduré peuvent faire connaître le plus ordinairement leur nature.

Le phénomène initial le plus commun, mais non constant, c'est la céphalalgie qui, frontale, occipitale ou pariétale, très-intense, gravative, térébrante dans beaucoup de cas, s'exaspère souvent le soir et s'accompagne souvent de vertiges et d'étourdissements. Celte douleur est parfois intolérable, si bien qu'on a vu des- malades en devenir comme fous, ou au contraire être plongés dans un abattement voisin du coma.

La céphalalgie peut durer longtemps avec plus ou moins d'intensité avant que tout autre symptôme n'apparaisse. Si Ton soupçonne la syphilis d'après les antécédents du malade, et qu'après avoir donné l'iodure de potassium on diminue et on enlève la douleur, le diagnostic sera assuré.

En même temps que la céphalalgie, les malades éprouvent souvent une diminution de leurs facultés intellectuelles, une paresse inusitée, Timpossibilité du travail et des calculs les plus simples, l'oubli de certains mots ou de leurs actes de la veille, une diminution de la mémoire inquiétante.

Bientôt surviennent des paralysies. Celles-ci commencent presque constamment, dans la syphilis, par être trèslimitées; elles se traduisent par la perte du mouvement

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9At SYPHIUS DES CENTBES NEBVEUX

oa du sentiment : ce sont le plus souvent les nerfs de la base du crâne qui sont atteints de paralysie.

La paralysie des muscles animés par le moteur oculaire commun produira par exemple un strabisme externe, de la diplopie, Timpossibilité d'élever le globe de l'œil, un relâchement du releveur de la paupière supérieure et une blépbaroptQse et de la mydriase par relàcboment du muscle ciliaire avec dilatation moyenne et immobilité de la pupille. La paralysie portant sur le grand oblique de Tœil, seul muscle qui soit sous la dépendance du nerf pathétique, amènera une diplopie.

La diminution du sens du goût et même son abolition complète, Tabolition de Tolfaction, la diminution ou la perte de rouie ont été parfois notées en coïncidence avec des lésions des os, des méninges, du cerveau et des nerfs spéciaux sensoriels.

Les troubles de la vue sont extrêmement variables, ce qui est en rapport avec le siège de la lésion, suivant qu'elle se localise dans les bandelettes optiques, avant leur entrecroisement, au niveau du chiasma, ou sur les nerfs optiques dans leur trajet inlra-osseux. On observe des sensations subjectives telles que mouches volantes, cercles de feu, etc., la vision d'une partie seulement des objets, une perle incomplète ou complète de la vue. Ces phénomènes sont amendés à leur début et souvent même guéris par Tiodure de potassium.

Les paralysies partielles portent quelquefois d'abord sur un membre, sur l'extrémité inférieure d'un coté par exemple et après un certain temps, après des améliorations passagères ou durables, tant que Tiodure de potassium employé â temps a produit son action curative, si la lésion, loin d'être enrayée, continue sa marche, il peat

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