GOMMES SYPHILITIQUES DU FOIE ZTH
caséeosOy homogène^ possédant une résistance fibreuse et élasUqae et une dureté caractéristique telle> que Tongle ne peut l'entamer. Ces tumeurs sont irrégulières à leurs bords^ leur surface de section est limitée par une ligne anguleuse et non régulièrement circulaire. Parfois elles sont groupées au nombre de 4, 5, ou plus, et le foie en présente un nombre variable, soit une seule pour tout l'organe^ soit 1^ 2 ou 3 îlots ou un très^rand nombre, chacun des ilôts renfermant plusieurs gommes. Leur volume n'est généralement pas considérable; il varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noisette, volume qu'elles ne dépassent qu'exceptionnellement.
Le siège de ces gommes au fond d'une dépression cicatricielle, derrière une callosité fibreuse de la capsule de Glisson, pourrait faire supposer que lorsqu'on observe une dépression cicatricielle sans qu'il y ait de gomme, celle-ci a dû exister et a été résorbée. Gela peut être en effet : il n'y a rien d'improbable à ce qu'une gomme du foie soit complètement résorbée et qu'elle laisse à sa suite une cicatrice fibreuse. Ce que nous connaissons des gommes du testicule, des gommes de la peau, etc., peut nous faire supposer qu'il en est ainsi. Mais si nous voyons dans le foie les diverses phases qui amènent la dégénérescence caséeuse, et cette dégénéresceoce elle-même, on n'a pas encore assisté sûrement à l'atrophie et à la disparition de la portion caséuse et l'on ne peut que la soupçonner.
Le foie qui contient des gommes est généralement déformé et lobule, avec des cicatrices à sa surface et des brides qui le font adhérer au diaphragme.
Je vais vous donner. Messieurs, la description complète de ces gommes, description qui ne fera pas double emploi avec celle des gommes de la peau et du cerveau, car les détails de
yj6 SYPHILIS HÉPATIQUE
strncture varient suiyant l'organe qui est atteint, bien que les phénomènes essentiels soient les mêmes. Vous comprendrez mieux, après cette description, ce qu'il y a de général dans le processus et de spécial à chaque tissu. Voici quelle est la structure de ces gommes :
Lorsqu'on examine à Tœil nu une gomme isolée, on distingue, soit au-dessous de la capsule de Glisson épaissie à ce niveau, soit dans la profondeur du foie, trois zones distinctes, qui sont: la partie centrale delà tumeur qui est jaune ou gris-jaunàtre, opaque et caséeuse, la coque fibreuse semi-transparente qui l'entoure, et une zone formée par le tissu ocreux ou rouge du foie. Cette dernière est traversée irréguUèrement par les prolongements fibreux qui, de la zone précédente, pénètrent le tissu hépatique, entourent les lobules voisins et se continuent avec le tissu conjonctifqui accompagne les vaisseaux péri-lobulaires.
Si Ton examine à un faible grossissement une section mince d'une gomme, de manière à voir ces di&^ërentes zones, la partie caséeuse centrale se montre composée par un tissu homogène, finement grenu, disposé parfois sous forme de petits ilôts placés les uns à côté des autres. Cette partie, qui occupe tout le centre jaune et opaque à l'œil nu, est limitée à sa périphérie par une bande opaque, noire à la lumière directe et à un faible grossissement, parce qu'elle contient une grande quantité de granulations graisseuses. Cette disposition en îlots de la gomme caséeuse et sa bordure fibreuse sont représentées dans la figure 8. Lorsqu'on emploie un fort grossissement, on voit que la partie centrale est formée par de petites cellules rondes, grenues, atrophiques» disposées en petits ilols au milieu d'une substance fondamentale fibrillaire, les cellules du centre de chaque îlot étant
plus atrophiées, plus grenues que les cellules périphériques. La bordure extérieure et circulaire, opaque à un faible grossissement, montre des espaces limités par des fibres de tissu conjonctif, espaces plasmatiques ou lymphatiques, qui sont remplis par des cellules rondes contenant des gra-
Fig. 8. Partie d*une gomme du foie vue à un trë$y faible grossissement ; a, partie centrale de la gomme qji montre la disposition en petits iiots; b, tissu conjonctif qui forme la coque fibreuse de la gomme.
lations graisseuses, ou simplement par de grosses granulations graisseuses. C'est dans cette zone entourant la portion caséeuse de la gomme, que s'accumulent ou que passent les produits de résorption des éléments caséeux de toute la masse centrale, avant qu'ils ne pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques qui les transporteront dans la circulation générale (1).
Autour de la masse caséeuse, le tissu fibreux semi-transparent qui lui forme comme une coque, est composé par
(ij CeUe disposition est représentée dans les figures 316 et 317 de notre Manuel (fhistologle pathologique, pages 938 et 939.
378 SYPHIUS HÉPATIQUE
da tissu coDjODCtif à dififérents états saiyant que la gomme est récente ou ea accroissement, et suivant qu'elle est ancienne et en voie d'atrophie cicatricielle. Dans le premier cas, en effet» les libres de tissu conjonaif sont plus minces» moins denses et séparées par une grande quantité de petites cellules rondes ou cellules embryonnaires. Lorsqu'elle est plus ancienne^ le tissu conjonclif domine et les cellules sont plus rares : au lieu d'être rondes, cellesci deviennent allongées en fuseau et elles présentent finalement l'aspect des cellules plates du tissu conjonctif interposées aux faisceaux de fibres. Ainsi, dans un cas de gomme ancienne que j'ai examinée, les faisceaux de fibres /; f (figure 5 de la planche VIII), sont disposés parallèlement entre eux et à la surface de la partie caséeuse, et ils sont séparés par des cellules plates a, d, n, qui sont vues tantôt de face, tantôt de profil.
La zone extérieure à la gomme est formée par les prolongements du tissu précédent qui pénètrent entre les lobules hépatiques voisins. Les bandes de tissu qui entourent ainsi les ilôts hépatiques dans une étendue restreinte, sont formées soit par du tissu embryonnaire, soit par du tissu fibreux dense, et contiennent plus ou moins de cellules qui sont tantôt des cellules rondes, tantôt des cellules aplaties, suivant que le processus est plus ou moins intense, suivant qu'il est en voie d'accroissement ou qu'il est terminé. Ce sont absolument les mômes lésions qu'on observe dans les diverses formes de la cirrhose. Il s'agit seulement ici d'une cirrhose très-localisée et de voisinage.
Tels sont les faits dans ce qu'ils ont de plus général ; mais ils présentent des variations suivant les cas particuliers^ et il est bon d'entrer dans les détails pour bien les comprendre.
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i'Bi eu roccasion d'examioer souveDt des gommes hépatiques, je vous montrerai des préparations provenant de quatre autopsies : les unes m'appartiennent, d'autres sont relatives à une autopsie et à un examen que j'ai faits avec M. Coyne ; une de ces préparations provient d'une autop.sie du service de M. Vidal et m'a été donnée par M. Dejérine. Dans cette dernière, il n'y avait, dans tout le foie, qu'un seul nodule gommeux en voie d'atropbie de la grosseur d'un petit pois. M, Malassez m'a montré aussi des préparations provenant d'une autopsie de M, Gbambard.
Je n'ai jamais rencontré de gomme du foie bien carajotérisée à son débuts mais j'en ai étudié une provenant du service de M. Empis, à la Charité, qui était à sa période d'état et au commencement du passage de son centre à l'état caséeux. Dans ce cas, le nodule gommeux était unique et assez gros. Sa masse centrale était foruiée de tissu embr}onDaire, avec des cellules très-nombreuses au contact les unes des autres, et disposées en petits îlots dont les cellules centrales étaient plus atrophiées que les cellules périphériques. La plupart des vaisseaux de cette partie en voie de dégénérescence caséeuse étaient encore perméables au sang. Quelques-uns d'entre eux, cependant, étaient remplis complètement de cellules lymphatiques agglutinées par delà fibrine. Mais dans la zone périphérique, qui là, était plus embryonnaire que fibreuse, les vaisseaux sanguins étaient presque tous oblitérés. Sur les préparations colorées au picro-carmin et examinées à un faible grossissement, ils se présentaient comme des sections circulaires ou comme des figures allongées colorées d'une façon plus intense que le tissu voisin, et de la couleur rouge orangé du picro-carmiu. Ces coagula étaient formés par de la fibrine, par des
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cellules lymphatiques et par des cellules endothêliales tuméfiées.
Payais déjà vu les oblitérations yasculaires des gommes hépatiques dans une observation de gommes du foie trèsnombreuses et très-grosses, en plein développement, que M. Lancereaux a recueillie à THôtel-Dieu, en 1863, dans le service de M. Guéneau de Mussy, (la Syphilis, 2» édition, page 205, et planche III, fig. 3,) Dans Texamen histologique que j'ai fait de ces gommes, les vaisseaux de la partie caséeuse se montraient oblitérés par des cellules lymphatiques.
Ces coagulations et ces oblitérations yasculaires incomplètes, car elles respectent, dans les gommes, un certain nombre de vaisseaux^ paraissent dues à l'intensité de l'inflammation, à l'extrême abondance des petites cellules rondes, et il est évident qu'elles entrent à leur tour pour une grande part dans la dégénérescence caséeuse et dans l'atrophie du centre de la gomme.
Nous pouvons les rapprocher à bon droit de celles qui existaient dans la gomme du tissu cellulaire de la peau dans le fait de M. Chambard,dont je vous ai parlé dernièrement. Si nous comparons, en effet, ce qui se passe dans la peau avec ce qui a lieu dans le foie, nous pouvons faire entre ces deux lésions une assimilation complète en réservant toutefois les détails qui sont en rapport avec la structure propre de ces deux organes. La partie centrale, bourrée de cellules rondes, s'élimine dans la peau, parce que la surface cutanée enflammée et détruite en un point, lui ouvre un passage, tandis que la gomme hépatiqne reste confinée dans sa coque fibreuse, sans pouvoir en sortir, et ses éléments cessant devivre, s'atrophient et deviennent caséeux. Dans la gomme de la peau, les cellules de nouvelle formation s'interposent entre les faisceaux et fibres préexis-
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tants du tissu conjonctif. Dans le foie^ la disposition en acini; la régularité du tissu conjonctif et des vaisseaux qui forment des ilôts sphériques composés de mailles régulières, déterminent la disposition des cellules en petites agglomérations sphériques. Cette disposition n'est du reste pas constante ; on ne la trouve point dans les gommes naciennes et atrophiques.
Dans les gommes plus anciennes, le tissu fibreux s'accentue davantage, et les fibres remportent en abondance sur les cellules^ non-seulement dans la zone périphérique, mais aussi dans le centre caséeux. C'est ce qui vous rend compte, Messieurs, de ce fait caractéristique que le centre est très-dur, très-fibreux, nullement ramolli, dans les gommes anciennes, tandis que le contraire a lieu pour les tubercules. De plus, dans les gommes anciennes, la circulation du sang se rétablit, non-seulement dans la partie périphérique, mais aussi dans le centre de la gomme. Cette circulation est loin d'être active, mais les vaisseaux peu nombreux qu'on trouve au centre de la gomme sont perméables au sang.
J'ai représenté la section d'une gomme ancienne à un faible grossissement (12 diamètres) dans la figure 3 de la planche VIII. La masse centrale a, était unie par un prolongement p, avec une autre partie également caséeuse de la même tumeur. Il n'y a pas trace de la disposition en petits ilôts qu'on trouve dans d'autres cas. Le tissu du centre de la gomme montre même à ce faible grossissement une structure particulière : les faisceaux de fibres de tissu conjonctif dont elle est formée se continuent très-manifestement, en 6, en d, avec les fibres f de la zone fibreuse périphérique t. On voit de petits vaisseaux v\ v\ dans la zone
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centrato. Les yaisseanx t? de la aone périphéflqiiê soû»
pins Totemineax- Entre la «one centrale et le tissu qm Ven-
tonre, il existe en certains points comme en /, ane fente
daire et partout nne différence de cahration, comme aussi
de stmctDre. La zone périphérique t, t, est Irès-largc,
l^eancoop mieux vascalarisée que la partie cetttrHte. Son
tissa conjonctir se contioue par des bandes irrégnlières m,
m^ qai pénètrent au milieu du parenchyme hépatique
e, e. Dans cette partie de la préparation, le tissu aépi-
tique péri*gommeux ne présente pas la disposition en Ilots :
les lobules préexistants ont été comprimés, modifiés daos
leur forme qui est méconnaissable.
La figure 4 de la planche VIU, dessinée à un plus fort grossissement (150 diamètres), destinéeà montrer comment se fait le passage des faisceaux de fibres de la zone fibreuse dans la zone caséeuse, est la reproduction du point b de la figure précédente. La partie supérieure du dessin », a, appartient au tissu central caséeux de la gomme; elle est formée là de fibres minces parallèles présentant entre ell« des cellules rondes granuleuses, pâles, atrophiques, mal colorées par le carmin.
Toute cette partie caséeuse est un peu opaque, parce qu'elle contient beaucoup de très-fines granulations graisseuses. Elle se distingue bien de la partie périphérique plus claire qui est formée par des fibres de tissu conjonctif rf, montrant entre elles des cellules rondes ou fusilbrmes ou plates b très-bien colorées par le carmin.
Il est fecile de voir sur cette figure la continuité des fibres de la couche fibreuse périphérique avec celles de tet partie caséeuse. Les premières, dont les faisceaux ont une direction concentrique à la gomme, s'infléchissent à la limite de la partie caséeuse, et y pénètrent soit obliquenoent soit à
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angle droit. A lear entrée dans la partie caséeose, leurs fibrilles sont dissociées et il y a des granulations très^fines entre elles, i;e qni les feit paraître opaques et foncées.
Dans les gommes anciennes, à la limite interne de la coque fibreuse, entre elle et là partie dégénérée, il existe toujours des espaces clairs plus ou moins réguliers, yides ou contenant des granulations ou gouttelettes graisseuses ou des cristaux de graisse (voyez e, /", figure 4, planche Yll). Dans cetie même zone on trouve, entre les fibres, de petites boules cristallines ou de petits corps sphériques (voyez A, h, fig. 4), transparents, réfringents qui ne se colorent pas par le carmin, et qui, suivant une remar* que de M. Malassez, sont colorés en rouge par la purpxu'ine.
Les vaisseaux sanguins de la partie caséeuse des gommes anciennes se présentent tantôt sous forme de fentes vides (m, fig. 4), tantôt ils sont remplis de globules rouges. Ils sont petits et leurs parois sont minces. Au contraire, les vaisseaux de la coque fibreuse périphérique, sont très-larges et la drculaiion y est active (voyez v, t?, fig. 4). Quelquefois ces derniers vaisseaux présentent, comme dans la cirrhose hépati* que,unépaississement inflammatoire chronique très-mani* festede leurs parois. Cependant il est certain qu'au début du néoplasme syphilitique, les vaisseaux de la région hépatique envahie avaient une structure sraiblable. Dans le néoplasme, à son début, ils étaient aussi modifiés de la même façon par Tinflammation, c'est-à-dire que leurs parois épaissies présentaient une certaine quantité de celhilei de nouvelle formation. A un moment donné, il y a eu par suite de cette inflammation de la paroi elle-même et de tissu périphérique, des oblitératicms vasculaires par*
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Wk SYPHILIS HÉPATIQCE.
licZes, soÎTies d'on élat caséeuxdes parties centrales de la gjiLice. Qoel^pnes-iiDS des Taisseanx oblitérés sont rede- Tecos perméables oa bien il s'est (ait plus tard une circabiioa collatérale iocomplète par de petites branches Tasmlaires qui n avaient pas élé primitivement oblitérées. Dans la partie périphériqae de la gomme qni n'avait pas été le siège d'oblitérations, an contraire, les vaisseaux se sont développés en raison de l'abondance dn tissu coDjoiictir nouveau et organisé qui leur emprunte ses éléments nutritifs et ils sont volumineux. Telle est la raison de la diflerence que présentent les vaisseaux dans la partie centrale et dans la zone périphérique de la gomme.
Nous allons maintenant étudier. Messieurs, ce que deviennent les éléments propres du foie, les cellules hépatiques elles canaux biliaires englobés dans le tissu fibreux périphérique de la gomme.
Souvent on voit, ainsi que nous l'avons rnootré, M. Banvier et moi, dans notre Manuel d'histologie pathologique (page 193 et figure 95), les cellules d'un îlot hépatique ou d'une partie d'un ilôt, complétemeat dissociées par du tissu conjonctif embryoonaire ou adulte. Les cellules hépatiques sont alors séparées les unes des autres par du tissu coojonciif possédant des cellules rondes ou plates et formant des bandes plus ou moins épaisses.
Dans les gommes peu anciennes, les ilôts ou lobules hépatiques qui se trouvent compris dans l'inflammation périphérique à la gomme, sont uniformément entourés et quelquefois dissociés par du tissu embryonnaire, comme cela se passe dans la cirrhose récente. Les lésions des vaisseaux sanguins et des vaisseaux biUaires sont alors les mêmes que dans la cirrhose : les vaisseaux sanguins
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ont tout d'abord des parois embryonnaires ; ils peuvent se dilater sous Tinfluence de la pression sanguine; plus tard leurs parois s'épaississent et deviennent très-denses. Dans plusieurs cas de gommes syphilitiques (dans trois des faits que j'ai examinés récemment à ce point de vue sur cinq)^ j'ai trouvé une formation nouvelle de canaux biliaires fins, plus ou moins nombreux^ dans le tissu conjonctif embryonnaire ou adulte qui forme la zone extérieure de la gomme et qui entoure les îlots hépatiques. Ces formations nouvelles de canaux biliaires sont ici absolument les mêmes que celles que J'ai décrites dans les cirrhoses. Vous savez, en effet, quelle est l'abondance extrême de ces canaux dans la cirrhose hypertrophique.
Au pourtour des gommes syphilitiques, l'origine et la disposition de ces canaux sont, comme dans la cirrhose, en rapport direct avec l'inflammation du tissu conjonctif et avec son abondance. Leur genèse est évidemment la même que dans la cirrhose ; mais le néoplasme syphilitique n'est certainement pas un bon terrain pour l'étudier et je renvoie i notre manuel (pages 920 et suivantes) ceux d'entre vous qui veulent étudier complètement ce processus qui n'a pas, dans les syphilomes, une grande importance.
Dans le tissu fibreux périphérique des gommes anciennes, la forme des ilôts hépatiques est plus ou moins méconnaissable. Ainsi, dans la figure 3 de la planche VIII, le tissu hépatique e constitué par des cellules hépatiques, est tout simplement parcouru par des bandes épaisses de tissu conjonctif m, tn, qui accompagnent les branches de la veine porte.Dans d'autres parties périphériques de la même gomme ces bandes sont disposées régulièrement autour des lobules.
Dans la coque fibreuse qui est en rapport avec la portion caséeuse, on trouve assez souvent de gros vaisseaux bi-
CoBItlL. 25
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liflifeis remplis dd fcellèles eylinârlqties et de bUe. 11 pëet y avoir 0a par hasard nn gros tàlssean ïrfliaire passant dans cette région afitérieufemëtit à là naissance AU syplitlome. Mais 6ii présente do nombre àsseÉ cmisidérable de gros tafsseaat biiiair£is qu'on trente bàbittièlleiiiêBt dans cette zone de tissa dô noûtelle fôrmallon^ il est permis de sdppfifSÉtt- et de dùnner tonixûë cerlaiti que dès canatii biliaires préfeiistatits se sont enilatnfflés et s(mt restés dilatés à la snite de la formation dn néoplasme. Dans la figdfe 3 de la planche Vlll, les lettres /*,• f, ihdiqiienl dé gros canani oiliaires remplis de cellules tijrllndriqties. Le grossisseiîienf est trop fâlhle dans cett^ flgùrë pour qu^on |)iUése y voir les cellules de ces canaux ni les ôahatix biliaires capillaires.
Quelle est la terminaiscm ultime de ces tumeurs! D'après les faits qtf ofi Obserte journelleuiehêi les gotomes hépatiques, après une période d'ahgraehf et d'êlàl, devientient caséeuses à leur tientre. Alôfs les tàissëaux lymphatiques et le tl^u ôotijotictif périphérique t-ëprëhùënt les liquides et les paHiclilës graisseuses qui ^fotiennent de la mortiOcation et de la dégénétesceheë graisseuse de la gomme; Cette partie caséëtise s'atrophie éVideinment él elle est resserrée paf le tissu conjonctif qtil Itil fc*itië tme coque. Cette atrophie et cette rétraction de toute la néoplasie se continuent ainsi pendaht des anbées et il se MTtne une petite masSe dans laquelle le tissil fibreux domine* Arritée à ce degré, la gomme pëtît-elle se transformer complétemettt en ufl tisstt fibreux cicatriciel j sans qu'il reste de vestige des diverses ëouches qui la constituaient, et sahs qtl'il y ait trace d'tine tumettr préexistante? C'est là tirië question qtii ne me parait pas résolue ; mais dû troute des gommes fibreuses afrophiquës
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DUGNOSTIC ANAtOMlQtJÈ t)ES GdlttES DU FOIE. SSf?
38982 petites et, en raisoûnatit psii* aùslogiê!^ ticUbme léi gommes qai mt là mêtnfe ^mctdf ë ^ ôelles âa foie ëi qui siègent dans d'autres parties accessibles à la vue^ gtié^ rissent à la longue en laissant simplëfflëât tltie cicatrice fibreuse^ j'di beaucoup dé tendance à iidmëitré la gtiêri§dfl ei la disparition définiti?^ dés gôiiimésl dn folë an bout d'un nombre d'années indéterminé. DatiS (îetfe Hypofhëèè, rhépatite syphilitique déformante et partielle dont nous aTdds parlée serait ta terminaison ûéé hëOpMÉihes gOBBmeHii
Le dlàgdbstie anafomic^oe des gobimes du fdië est ti-ësfoeile. Les tubercules dti ible qtii s^ëti fappfôcHèràieiit le plus âtu point de vue bistoidgi^ sdUt gênéfalenleili miliaires, à peine visibles à Toeil nu et irës-nofhbfeni j il est très-rare que les tnbërctiles hépati(jtieâ sltteigâéilt un vohime comparable à celui des gomMës. Alors là partie centrale do luberonle est caséedse et inotlei puriforiâë 6U crayeuse^ analogue à du mastic. De pïûé, Itt rone fibretise périphéri(]ue n'est jamais^ dans le tùbërcdle, ans^i dense, aussi étendue que datis la tbitièur s^jêtifi^tiè. Atissi une gomme est-elle toujours refcotiniie sâfëtnent pâf ^i dufetê, son élasticité fibreuse au centre et à âa pêrlpbêHe. C'est par l'examen à Toeil nu que ce diagndstic anatomlque se fait, car si vous examinez au inicroscope telle petite partie dd centre ou même de la circonférence d'un tubercule, Wmparatlvëmenl à une partie choisie A'Uhe gomme sur deâ préparations bien faites et 9 un fbrt gfossisiemetil, tous ne pourriez généralement pas vous prononceh La plupalft des lésions anatomiques, en effet, qu'elles siègent k là peatl qu'elles soient apparentes ou qu'elles soient cachées dans la profondeur des organes internes^ sont caractérisée^
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surtout par leur forme et leur disposition générale plus que par les phénomènes histologiques qui se passent dans les tissus.
Les autres tumeurs qui se montrent dans le foie, telles que le cancer, le sarcome, Pépithéliome à cellules cylindriques, etc., n*ont aucune espèce d'analogie de structure ayec les syphilomes.
Les symptômes des gommes hépatiques sont trèsvariables. Lorsqu'il en existe un petit nombre ou même une seule comme nous l'avons vu plusieurs fois, et qu'elles ne s'accompagnent pas d'une hépatite interstitielle étendue, les symptômes sont nuls ou contribuent simplement pour leur part à la cachexie syphilitique en rapport avec d'autres lésions disséminées.
Si les gommes sont nombreuses, formant des tumeurs composées de plusieurs d'entre elles, disséminées dans plusieurs points di foie, si elles s'accompagnent d'irrégularités de la surface de l'organe, et d'une hépatite interstitielle généralisée à la plus grande partie de la glande, on aura alors des signes multiples et très-graves. Entre ces deux extrêmes les faits réalisent tous les intermédiaires.
Dans les cas les plus graves, le foie est augmenté de volume au début et quelquefois il y a de l'ictère. La palpation du foie le montre débordant des fausses côtes et bosselé. Dans les très-rares observations où l'on a pu suivre l'évolution de la maladie depuis son début, le foie diminue de volume, l'ictère disparait ; mais, au bout d'un temps variable, on se trouve en face d'une hépatite interstitielle chronique avec de l'ascite, de l'inappétence, des vomissements, avec la tuméfaction de la rate, la diarrhée, les hémorrhagies^ en un mot avec tous les symptômes de
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la cirrhose. La palpation du foie permet de reconnaître des bosselures, des dépressions, des irrégalarités considérables de la surface antérieure et du bord libre du foie, la tuméfaction de son lobe droit, etc. M. Brouardel a rapporté dans ses leçons cliniques de 1874, faites à la Charité, en remplacement de M. Bouillaud, un exemple très-remarquable de syphilis hépatique qu'il avait suivi pendant plusieurs années. Le malade, après avoir eu des gommes des os, de la laryngite syphilitique, présenta un ictère passager avec une tuméfaction assez considérable du foie. Il mourait trois ans après avec de Tascite et tous les signes d'une cirrhose syphilitique avec diminution du volume du foie. {Joui^nal des Connaissances médicales, 1874, p. 83). Il est rare qu'il y ait de la douleur dans la région hépatique. Tels sont les principaux symptômes des gommes qui, par leur abondance et leur volume produisent une compression des branches de la veine porte, une irritation ou une compression des canaux biliaires et qui, s'accompapant ou non d'une hépatite interstitielle généralisée, produisent les mêmes accidents que la cirrhose simple.
Mais les faits les plus habituels de syphilis hépatique se traduisent simplement par les symptômes de l'hépatite interstitielle syphilitique déformante et partielle dont nous vous avons déjà entretenu.
Très- souvent il sera impossible de trouver un seul signe physique ou fonctionnel, lorsque le néoplasme est petit, lorsqu'il n'y a qu'un ou deux îlots gommeux dans tout le foie.
Le diagnostic, lorsqu'on se trouvera en présence d'une ascite avec irrégularités de la surface et du bord libre du foie et avec les symptômes d'une cirrhose, se basera surtout sur la connaissance des antécédents syphilitiques et sur la
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6piûci4ppi&0 4'^cei4^B^ tep^iaires t^rdi^ (exûstos^, sypbii- U(lô§ ulpérBuspg, p^tan^s oi} fimqiiiiu$aa). H. Laosereau çi^ aosM, 4p mpfne qup VIKr Hémr4 9t Leudet, des faits de ^ypbili^ hépatique ^vec glbuminurie et maladie de Brigbt* Il est probat^lp qug m »)bumiwr[es tiraoent babir ti^eUeiQept ^ une d^géDé^^sc^n(;e ^mylQïde des reios. Les ii^dividus atteints de cirrbos9 ^Ipoûlique présenteront tiabitnpllement des spapté^ps d'dlWQljsme hà péritonite Gljropiqiie tuberpuleft§§ pourpail mm Ptrp pf^se pour une bépatite syphilitique.
liB pronostic est tr^s-y^îable, Il est ^prtaift qu'on peut, ^ns éprouyer le moindre accident, viyre ayec une gomme pniqne de la grosseur de celle dont M. Qejérine qu'a donné pqe préparation, t^Qdi^ qu'^n contraire le foie farci de gompies et atteint en <Qéffle temp? d'hépatite interstitielle étepdpe canser^ fatalement la n^ort-
Cependant, daqs nn pa? même très-grave, lorsqu'on a affaire à de^ lésions sypbilitiqnes, il ne fendrait pas désesr pérer de sauver le? Hialadeg. M. lianeereaw rapporte, en effet, plusieurs exemples d'a^cite eceouipagnée de cachexie snrveuMt chez des individus ayant eu te syphilis tertiaire el qui QPt guéri complètement par le treitewent ioduré, la ponction et les applications de pommede n^rcurielle sur le ventre.
Je ne dirai qu'un mot de^ hépatites interstitielles d'origine syphilitique qui se compliquent d'une dégénérescence arayloïde des vaisseaux et des cellules du foie, Cette lésion qui est extrêmement rare, §e conduit, au point de vue des sympr tomes, comme une cirrhose simple ; la dégénérescence amyfoïde qui succède en pareil cas à des suppurations prolongées
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SYPHILfS BPP^TWPg COîjaÉNITALE 091
de la dégénérescence des cgljigl^.
Je teroiiaeiw c^m \mm, fm^mn, m fpûs idl^set pu
jpot 4e Igi $ysh4H§ cqngénitfile du foi^.
W. iSçblQr a iQPfté, ^q |§5^, ^^^ ffè^rh^ïmB Kie§cr|§tion jji J'wlJ m 4e Tiétat pfl§lproM»e dij foig â^ ^f^nls pw- ¥e»ft-Bés sypljil^tifliw?. U^ feie g§f babJteeJleffigBî p|»s grps qç'à l'ié^ iWfmgil, ^ surfociç prjés^te SQuyi?pt 4es ^p^ississefljepts de la fiipsijte djç C|is§pfl ; fe tis^u b#ï»tfq#p est plus dur, plus ^Ijastjquie qu'à l'état pormftl ; if refepBdH quafld lOA en l^iss» tOBoJ)er »n frggjnggt sof ia ta^g 4e rampbithéâ^e. H PféseiUe te /eoulpur jau»? .ejl Ja gemi-^jif^parenced^ la pierre à f^siJ, Ps plus, M, GuWejr a déicri* /ie petits grajBs WaftcbâLtreg qn% g AQmpapés k 4es gRws 4je semoule i^ qm sont riép«ï4as dgips Iç pare^icbym*. L'#wmen bistologique a montré que ce§ p/^tit^ gi^im ^ni constitués par \ms iacçjMpitetiiw de peU»}#s embfy/^WMÎres 4aqs les espaces qpi gépar/^t )^§ lol^ul^ hép^tlq^es.
Nous i^'fQns &fi piusj^çfflr§ U§ ToccasloB 4'»?«»i9er 4iB ces &it§ dj? sypWJS |iépi^iq?j?, ¥ • ftwyier et moj, da»s PQtre laboRatoire 4e }a r^ C^^tHjp, il y a ww dowawe d'années. Les ilôts hépatiques, ji l'i^jt norq^, si^ qtu coçtact pi^rib^ ^x^[^ d?»? j^s jesp^pas prjsjpajtlques qu'ils laissent eatr0 ei^, /ei^paA^ 4iWs )/^u^s la /s^psjqilie de filissw foriwe »pje m^^W» W? yafsse^au^ pprt/^ «ifférpntç d^ lol?»le, C'iBgt préGfséw^nf là qi?e ge fi^^y?^ «t §'afnassi8.nt de^; c^jules Iyp4)b9^^s ron4es qm c^stijlffy^t fim peUl# çodosjtéf eprésepîîwt wpçgopm/? nwçroscoplqiïw. Les cellules du mif§ dg ^ 9/M!orffl#Uw SQPt qiWlq»«fQis granuleuses. Cette néoplasie siège tout autour des ramus-
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96% SYPHIUS HÉPATIQUE
cules de la veine porte qui, par suite, présentent aussi, dans leur tunique externe, des cellules de nouvelle formation et dont la paroi est épaissie.
Les petits grains dont il est question ne sont pas toujours visibles à Toeil nu, et à leur place on voit seulement autour des ramuscules périlobulaires de la veine porte^ un nombre de cellules embryonnaires plus considérables qu'à Tètat normal. C'est ce que j'ai vu plusieurs fois chez des enfants nouveau-nés morts dans cet hôpital ou chez des fœtus mort-nés avant terme. Mais, dans tous ces faits, il faut bien se garder de prendre pour un état pathologique un état normal du tissu conjonctif à Tàge de l'embryon qu'on examine. Le tissu conjonctif est, en effet, embryonnaire et possède de petites cellules rondes chez le fœtus et chez l'enfant à sa naissance. Il faudrait avoir, dans ces examens, pour terme de comparaison, la série de préparations de chaque organe suivant l'âge du fœtus ou de l'enfant nouveau-né.
Indépendamment de ces lésions propres au foie des enfants nouveau-nés syphilitiques, on peut rencontrer, chez les enfants en très-bas âge atteints de syphilis héréditaire, de véritables gommes du foie semblables à celles de l'adulte par leur volume, leur forme et leur structure (Prévost, Lancereaux, etc.).
Les symptômes de la syphilis hépatique des enfants nouveau-nés sont nuls ou ils se confondent avec les troubles locaux et généraux qu'on observe souvent chez les enfants qui ont une nourriture mauvaise ou insuffisante (athrepsie de Parrot). Le seul signe physique qui appartienne en propre à la syphilis hépatique, est l'augmentation de volume du foie lorsqu'elle existe.
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