QUATRIÈME LEÇON

LBS GAMOLIONS LYMPHATIQUES DANS LA PâRIODB PRIMITIYB BT SEGONDAIBB DE LA SYPHILIS. — GLASSIFIGAHON DBS SYPHI- LIDBS. — PLAQUES MUQUEUSES.

Sommaire. — Description symploroatique et histologi<iue des ganglions sjpbiUtiques du début de la syphUis.— Ganglions à la fois scrofUleux et syphilitiques.

Syphilides. — Leurs caractères généraux. — Classification. — Leur polymorphic. — La couleur cuivrée.

Plaques muqueuses. — Anatomie pathologique et symptômes des plaques muqueuses vulvaires. — Plaques muqueuses amygdaliennes.— Lésions des follicules clos de Tamygdale. — Innocuité de Tablation des amygdales syphilitiques.

Messieurs,

Noos continuons l'étude des manifestations de la syphilis soiTant Tordre de leur apparition. Presque en même temps que le chancre sMndure^ les ganglions lymphatiques reliés arec lui parTintermédiaire des vaisseaux s^hypertropbient Nous examinerons donc aujourd'hui tout d'abord les lésions des ganglions lymphatiques, puis nous passerons aux accidents de la période secondaire de la syphilis*

CoiUftL. 9

«î HISTOLOGIE DES GANGLIONS SYPHILITIQUES

Gjlvguons SYPHILITIQUES. — Le gaDglioii OU les glanglioas les plus voisins du chancre infectant deviennent gros eldors; ils roulent facilement entre la peau et le tissu conjoDClif sous-cutané qui les entoure : ils sont remarquablement indol^ts et ne suppurent pas. Ces caractères cliniques dont je vous ai parlé déjà sont constants^ quel que soit le siège de Taccident primitif : vous les retrouverez éaaa rûne vm le cbancre des organes génitaux ou de VmïU, dans^ te ganglion de l'angle du maxillaire pour le chancre de la lèvre^ dans Taisselle avec le chancre du mamelon^ etc.

Les ganglions de Taine^ en rapport avec un chancre des organes {^énjtaux se prennent successivement : c'est d'alMurd 1a gaBglion le plu3 inférieur du groupe du côté malade si le chancre unique siège sur Tune des grandes lèvres, par exemple ; puis les ganglions voisins du même e6tè; puis les ganglions du côté opposé. Les glandes inguimies fora^Qt alors v^u chapelet dans lequel elles sont toutes hypertrophiées, mais distinctes les unes des autres, la peau restant absolument saine et isolée d'eux à leur niveau.

Bientôt, un mois et demi ou deux mois après le début de cette infection des ganglions les plus proches, tous les ganglions de l'économie se prennent successivement. Au moins totts eeux qui sont apparents, sensibles à la palpatioB et extérieurs se montrent-ils enflammés un peu avant l^pparflîM des syphilides cutanées ou en môme temps €pie ceBeS'-ci. n ne me parait pas douteux que les ganl^ions cachés au devant de la colonne vertébrale sacrée, lombaipe et dorsale ue subissent le même sort. Les ganglion» sem^ceutanés att^nts par la syphilis vous sost

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connus. Vous avez pu palper déjà;» dans tous les cas de sypbilides que je vous ai montrés^ Les ganglions cervicaux» mastoïdiens, occipitaux, etc.

En quoi consiste anatomiquement la lésion ganglionnaire? Elle est caractérisée par Virchow du nom d'hyperplasie simple: mais le mot est bien vague et il est nécessaire de les examiner dans tous leurs détails.

J'ai eu l'occasion de faire plusieurs fois Texamen de glandes syphilitiques à l'état absolument frais au moment où elles venaient d'être enlevées par une opération.

Vous connaissez la structure des ganglions : ils sont constitués par une capsule fibreuse qui envoie des tractus qui accompagnent les vaisseaux de la surface du ganglion jusqu'au bile; par im tissu réticulé fin formant des ilôts oa follicules dans la partie corticale; et par un tissa réticulé à plus larges mailles lequel entoure de toutes parts le tissu réticulé fin en formant des sinus autour des follicules. Les vaisseaux lymphatiques ailérents entrent par la surface de la glande, se rendent dans les sinus et dans le tissu réticulé à larges mailles, et ressortent à l'état de vaisseaux efl'érents au niveau du bile.

Dans les glandes syphilitiques, les folUcules du tissu réticulé fin sont hypertrophiés et il en résulte de petites saillies lobulées qu'on remarque à leur surface après avoif enlevé la capsule. De même, lorsqu'on a coupé en deux un ganglion suivant son grand diamètre, on remarque sur la coupe une apparence lobulée due à la même cause : la capsule fibreuse n'est pas très-notablement épaissie et elle n'adhère pas au tissu conjonctif voisin.

Losqu'on racle la surface d'une de ces glandes, et qu'on met sur une lame de verre le liquide louche ainsi obtenu, on y trouve au microscope des ceUules lymphatiqu^es du

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100 ADÉNOPATHIE SYPHILITIQUE.

Tolome ordinaire ou des cellules tuméfiées possédant un gros noyau ou plusieurs noyaux. Parmi les cellules ainsi toinéfiéeSy il eu est toujours un certain nombre qui présentent dans leur intérieur plusieurs globules rouges du sang. Il peut y avoir jusqu'à 8 ou 10 globules sangmns dans une seule cellule. Lorsqu'il existe plusieurs noyaux dans une grosse cellule ainsi hypertrophiée, il y en a toujours un qui est plus considérable que les autres et qui est ovoïde tandis que les autres noyaux sont arrondis et petits.

Ces cellules tuméfiées siègent dans les sinns lymphatiques périfoUiculaires, mais on en trouve aussi quelquefois dans le tissu réticulé fin.

Les fibrilles du tissu réticulé ne sont pas altérées. Le tissu conjonctif des cloisons fibreuses étendues de la capsule au hile est habituellement un peu plus épaissi qu'à Tétat normal; c'est l'épaississement de ce tissu des cloisons, joint à la tuméfaction du tissu réticulé fin et à l'augmentation du nombre des éléments des sinus lymphatiques qui cause l'état lobule dont nous avons parlé. Voilà en quoi consiste essentiellement l'inflammation spéciale des ganglions dans la période d'état de l'accident primitif et pendant les accidents de la période secondaire. Nons retrouverons des lésions tout à fait identiques à celles des ganglions lymphatiques dans les follicules clos des amygdales syphilitiques.

Telles sont les altérations les plus habituelles de ces glandes, qui restent plus ou moins hypertrophiées, nonseulement pendant la période d'activité des accidents secondaires mais souvent encore après que les syphilides sont guéries.

Mais dans certains cas qui ne sont pas absolument rares

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ADÉNOPATHIE SCROFULO-SYPHILITIQUE if â

daDS cet hôpital où Ton a affaire à des enfants ou à des jeunes filles et femmes souvent anémiques et lymphatiques, les ganglions présentent ce que M. Ricord a appelé un scrofulate de vérole, c'est-à-dire que les glandes du cou on de Paine deviennent beaucoup plus volumineuses, grosses comme un œuf de pigeon ou même davantage.

Vous pouvez voir ici une jeune femme syphilitique qui est atteinte de tumeurs scrofuleuses énormes du cou, tumeurs qui ne diffèrent nullement des écrouelles strumeuses. Nous avons encore dans la salle Saint-Clément une malade, chez laquelle M. Th. Anger a enlevé un ganglion assez volumineux du cou et vous pouvez voira la place du ganglion opéré une petite cicatrice linéaire.

Lorsque chez une syphilitique, les glandes offrent ce développement considérable, elles sont absolument identiques aux glandes strumeuses dont j*ai donné une description histologique détaillée dans un mémoire inséré dans le Journal de VAnatomie de M. Robin, année 1878. Je ne voudrais pas rééditer ici cette description; aussi me sufflra-t-il, pour caractériser ces glandes syphilitiques et strumeuses, de vous rappeler que, dans ce cas, la capsule fibreuse est extrêmement épaissie et envoie des prolongements fibreux épais, qui partagent toute la glande en petits îlots. Ceux-ci, qui appartiennent au tissu réticulé, présentent un réticulum dont les fibres sont molles et tuméfiées et qui enserre des cellules volumineuses à noyaux ovoïdes et à protoplasme granuleux ou granulo-graisseux. La sclérose de la capsule est telle alors qu'en enlevant le glanglion on enlève souvent des parlies voisines qui font corps avec le tissu conjonctif périphérique également sclérosé, par exemple des lobules de la glande sous-maxillaire ou de la parotide, dissociés et

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«02 stpIIILIDES

englobés par le tissu conjonctif enflammé. Ces glandes slrameuses ont' aussi pour caractère de se réunir les unes avec les autres au moyen du tissu sclérosé qui les entoure et de constituer ainsi un paquet volumineux de ganglions qui forment une masse unique dont les parties adhèrent toujours entre elles et souvent avec la peau.

SvPHiuDEs. — Leurs caractères généraux. — - Leur cLAssirrcATioN. — La syphilis conslitutionnelle existe dès qu'au chancre induré a succédé la tuméfaction indolente, dure, des ganglions inguinaux. L'altération des ganglions syphilitiques est si caractérisée qu'à elle seule on pourrait diagnostiquer la syphilis, lorsque surtout les ganglions cervicaux, mastoïdiens, etc., viennent ajouter leur conflrmation à la double pléiade inguinale.

Mais bientôt apparaissent les éruptions de la peau et des muqueuses, les syphilides cutanées et muqueuses qui constituent les manifestations de la période secondaire de la syphilis.

Les syphilides se montrent en moyenne quarante-cinq jours après le début du chancre infectant, quelquefois plutôt, d'autres fois deux mois, deux mois et demi après le début du chancre. Il est rare qu'elles attendent trois ou quatre mois. Il en est cependant des exemples et même de retards beaucoup plus longs, tels que cinq mois on plus. On a accusé le traitement mercuriel donné pendant Texistence du chancre, de produire ce retard dans l'apparition des syphilides. Cette donnée résulte de la pratique de syphiliographes justement renommés tels que M. Diday, de Lyon, mais il faut faire aussi la part de la variabilité de la marche et de l'évolution de la maladie. Très-souvent les accidents éruptifs de la peau et des

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CLASSIFlCATiON BES SYPUILIDES 1(»

muqueuses débutent au moment où le obancrb se répare et se cicatrise. C'est ainsi que nous voyons ici, sur Hds tUaiades, la roséole ou les plaques muqueuses de k VuIyb. débuter alors qu'on reconnaît encore le ofaancrë en Voie de cicatrisation.

On a donné bien des classifications différentes Ses sypbili* des : elles ont toutes un bon côtéetbeaucoùt) tstii des points défectueux. Il est difficile de faire une classtficatiofi parfaite parce qu'il est beaucoup de conditions dont nous devons tenir compte telles que Tàge d'8q?parition> la gravité plus ou moins grande de la maladie suivant les divers sujets, les diverses lésions anatomiques, etc. Une classification très-complète, et qui tiendrait compte de toutes ces Conditions, aurait d'un autre côté le désavantage d'être par trop complexe.

La plnpart des auteurs Ont basé leur classification suivant les altérations anatoiâî^pAes de la peau d'après Willan. En se conformant à la classification anatomique, on suit en même temps l'ordre d'apparition de l'évolution des divefses lésions^ car tes sypUMdes cutanées et muqueuses sont d'autant plus superficielles qu'elles sont plus récentes^ et d'autant pins profondes qu'elles sont plus anciennes. Ainsi les syphitides de ia première période des accidents secondaires intéres^nt seulement la surface papillaire et les couches épidermiques comme la roséole et les papules. Ce sont d'après la classification anatomique des éry thèmes ou des taches superficieUes pour la roséole, des inflammations très-limitées, légères et passagères dti corps papillaire et de l'épiderme pour les papules. Au contraire les sypbilides ptus anciennes, appartenant à la période tardive des accidents secondaires, les pustules, l6s tubercules intéressent profondément les couches dermiques

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i04 SYPUILIDES

et sous-dermiques en même temps que le réseau papillaire et répiderme ; elles sont deslructives et sont suivies de cicatrices après leur guérisou. Aussi nous tiendrons-nous à la classification anatomique, précieuse en ce qu'elle indique assez exactement révolution successive des syphilides de la surface à la profondeur de la peau, la succession des lésions profondes suivies d'ulcérations et de cicatrices aux lésions superficielles et bénignes.

Voici la classification que nous tous proposons : !• Syphilide éry.( diffuse, thémateuse (ro-| maculeuse.

séole) [ papuleuse.

à petites papules. — (Syphilide papuleuse ou papulo-granuleuse ; syphilide miliaire ; syphilide conique, 2* Syphilide papu-J Uchénoïde.)

leuse ] à larges papules. — (Syphilide en

plaques ou papulo-lenticulaire ; papulo -tuberculeuse ; papulo-squameuse.)

!à forme de varicelle, à forme d'eczéma, herpétiforme.

à base papuleuse.

iacnéique.

impétigineuse.

ecthymateuse (tantôt superficielle et précoce, tantôt tardive et ulcéreuse, l ecthyma-ulcéreux.) 5^ilSyphilide buW Pemphigus.

l^^se ^Rupia.

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CARACTERES GÉNÉRAUX. — POLYMORPHIE 105

6<> Syphilides goraraeuse et tuberculeuse.

En examinant ce tableau, on voit qu'on arrive par des intermédiaires et par des anneaux d'une chaîne conlinue des lésions superficielles de la première période des accidents secondaires, roséole et paijules, aux lésions les plus profondes et les plus tardives de la période secondaire, telles que Fecthyma, et ensuite aux accidents cutanés de la période tertiaire, le rupia, les tubercules et les gommes.

Cette transition est si insensible que certains syphiliographes rangent Tecthyma profond, le rupia, les syphilides ulcéro-croûteuses dans les accidents tertiaires de la syphilis, tandis que d'autres, comme M. Fournier, n'admettent dans la syphilis tertiaire que les gommes, et en réalité celte distinction est loin d'avoir une valeur absolue.

Les s)T)hilides de la première période, que nous avons surtout occasion d'observer ici, sont presque toujours polymorphes, c'est-à-dire que les éruptions présentent à la fois les différentes variétés de la roséole, en même temps que des papules, de petites pustules ou des papules croûteuses et des papules muqueuses. En d'autres termes, ce n'est pas, comme lorsqu'il s'agit d'an eczéma ou d'un impétigo communs ou de nature slrumeuse, la même lésion élémentaire de la peau, le même aspect sur toutes les parties atteintes, mais au contraire on trouve dans la syphilis des lésions élémentaires variées, des taches ou de l'érythème à côté de papules et de vésico-pustuîes, et les lésions sont modifiées suivant le point où elles siègent. Ainsi, si vous prenez comme exemple les faits les plus communs que vous pouvez vérifier sur le plus grand nombre de nos malades

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1)') SYPHlLIDtS

syphilitiques, vous trouverez, avec une roséole érythémateuse au début et déjà effacée ou remplacée par des taches pigmentaires, des papales de roséole sur la poitrine, des papules plus larges et plus saillantes disséminées sur les bras, la paume des mains, la nuque^ des vésico-pustules ou de petites papules croûteuses dans le cuir chevelu, des papules à moitié croûteuses, à moitié muqueuses, siégeant à Tangle des lèvres ou à la commissure des paupières, et toutes les variétés des plaques muqueuses de la vulve et de la bouche.

Dans d'autres cas , vous aurez une syphilide papuleuse un peu plus ancienne : les papules sèches, avec leur desquamation épidermique sur la peau des membres^ deviendront, sur le cuir chevelu, des papules croûteuses avec une exsudation jaunâtre formée de lamelles épidermiques, de cellules sébacées et de pus; ces mêmes papules, si elles siègent au mamelon, seront larges et croûteuses : sous la croûte qui n^est autre qu'un exsudât contenant des globules de pus, mêlés de cellules épidermiques et desséché, il y aura un suintement séreux ou puriforme. Dans les points où la peau est en contact avec elle-même, comme par exempte sur la peau du thorax en contact avec la peau d'un sein flasque, et dans les plis cutanés, la papule au lieu d'être sèche, sera humide et suintante, à surface Hsse : à la paume des mains au contraire, là où l'épiderme est corné et épais, la couche épidermique formera, au niveau de la papule, des squames dures qu'on a comparées à tort au psoriasis (psoriasis palmaire). La couche épidermique, tombant au nireau de ces papules palmaires, on aura alors une surface rouge cuivrée, foncée, lisse, recouverte par le corps muquenx de Molpigbi et par des couches cornées, tandis que l'épiderme le plus superficiel, détruit à ce niveau,

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CARACTEHES GENEHAUX. — COLLEl R CUIVRÉE 107

s'arrêtera par un bord relevé, décolle, épais, sec et parcheminé, formant comme une collerette circonférentielle.

Cette polymorphie, en relation avec le siège des lésions, est plus apparente que réelle, ainsi que j'aurai l'occasion de vous le montrer lorsque nous étudierons l'histologie pathologique de ces diverses syphilides, mais nous devons retenir cette variation d'aspect et ce mélange des lésions élémentaires comme un des meilleurs caractères de la séméiologie générale des syphilides.

Il en est de même à une période plus avancée de la syphilis et les lésions élémentaires, considérées dans un bouton syphilitique, sont si peu pures et Isolées, qu'on ne sait pas toujours si Ton doit ranger une éruption donnée dans les pustules ou dans les bulles, dans les tubercules ou dans les gomme?. Ou a souvent affaire, en effet, à des syphilides qui envahissent toutes les couches de l'épiderme et du derme et qu'on peut désigner par un mot complexe, comme par exemple papulo-vésicule ou papulo-pustule ou par la dénomination de syphilide tuberculo-pustuleuse, tubercule - pustulo - croûteuse, pustulo - tuberculo - ulcérocrustacée, etc. mots qui se déQnissent d'eux-mêmes.

On adonné la couleur comme un caractère commun de l'éruption des syphilides cutanées : elles ont en effet, pour la plupart, une couleur spéciale, la couleur cuivrée du cuivre rouge, la couleur jaune rosée de la chair de jambon, couleurs qui sont dues surtout à des extravasations de globules rouges; elles présentent une teinte qui, lorsqu'elles s'effacent, devient jaunâtre, puis jaune-veidâtre, grise, suivant les teintes du pigment sanguin dans l'ecchymose superficielle. Les taches ou papules restant à un moment donné blanches, quand elles sont tout à fait guéries, la peau qui les

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108 SYPIIILIDES

avoisine est encore un peu pigmentée (syphilide pigmentaire^ vitiligo).

Celte couleur spéciale des syphilides est surtout marquée dans les éruptions de la première période, car, au contraire, les syphilides ulcéreuses et croûteuses présentent souvent à leur bord une couleur blafarde qui n'a rien de caractéristique. Vous ne devez pas non plus vous attendre à trouver la couleur cuivrée dans les lésions des muqueuses.

Un autre caractère excellent des syphilides, c'est qu'à part la roséole érythémateuse diffuse, elles ont toutes la forme régulièrement arrondie, qu'elles soient isolées ou groupées. Par leur groupement, les petits cercles, en se réunissant, forment des 8 de chiffres, des corymbes, des figures circinées.

Enfin, comme vous le savez déjà, les ganglions sont toujours pris de la même façon dans les régions envahies par les éruptions et ces éruptions sont influencées heureusement et assez rapidement par les préparations mercurielles.

Les syphilides se divisent en deux séries parallèles, les syphilides cutanées, les syphilides des muqueuses.

Celles-ci constituent les plaques muqueuses de la période secondaire et les syphilides ulcéreuses de la période tertiaire.

Tels sont les caractères généraux des syphilides. Nous les étudierons successivement en détail. Je m'attacherai surtout à vous montrer les modifications histologiques qui établissent le passage de la papule à la vésico-puslule, au tubercule, à la gomme, afin que vous compreniez bien les

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