HISTOLOGIE DE LA FAUSSE MEMBRANE

sur une section perpendiculaire à la surface, des couches parallèles dans lesquelles existent quelques cellules cornées et aplaties, en voie d'atrophie; mais ce qui constitue la plus grande partie de Fépaisseur de cette couche, ce sont de fines spores d'algues, microscopiques arrondies et qui font saillie à la surface de la membrane.

Au-dessous de cette couche, on trouve des globules de pus et dans certains points ces globules de pus siègent au milieu d'un réticulum de fines fibrilles de fibrine. Enfin la plus grande partie de Tépaisseur des couches profondes de la fausse membrane est constituée par des cellules rondes ou globules de pus avec un enchevêtrement de fibrilles rameuses et quelques cellules épithéliales reconnaissables, ainsi que nous Tavons dit précédemment. Au Contact même des papilles, et sous la fausse membrane, on trouve une snbstance granuleuse, semi-liquide, cx)ntenant beaucoup de cellules lymphatiques.

Dans Texamcn de plaque muqueuse qui sert de type à description, le tissu conjonctif était altéré profondément et rinfiltration de cellules lymphatiques entre les faisceaux du tissu conjonctif et autour des vaisseaux se poursuivait à 2 et 3 millimètres au-dessous du réseau papillaire. La paroi extei*ne des artérioles et des veinules était très-épaissie parle grand nombre de ces éléments cellulaires. t)ans cette Observation le chancre, cicatrisé depuis peu, siégeait sur lé' grande lèvre, tout près de la plaque muqueuse diphthéritique^ et nous avons pen^é que ce voisinage devait entrer en ligne de compte comme cause de l'œdème dé la petite lévrô ausàl bien que de l'inflammation péri-vâsculalre. Getlè plaqué muqueuse diphthérltique était née sut- un iisdU modifié par le chancre antérieur.

DSins te dis de plaque muqiieuse diphthéritlqué Qtti Aoos

Googk

PLAQUES MUQUEUSES DIPHTIIÉRITIQUES. 135

a servi pour la description qui précède, j'avais enlevé la petite lèvre qui en était le siège. Cette petite lèvre était Irès-tuméfiée, atteinte de Tun de ces œdèmes innammaloires, tels que nous avons si souvent occasion d'en observer en pareil cas; aussi ai-je profité de cette pièce pour étudier histologiquement les lésions de Pœdème inflammatoire.

Les plaques muqueuses de la vulve ne sont pas les seules qui puissent être couvertes de fausses membranes diphlhéritiques. Elles peuvent exister aux lèvres, aux joues, à la gorge. Ainsi, dans les plaques muqueuses qui sont représentées dans les figures 4 et 5 de la planche III, plaques muqueuses qui présentaient un type très-remarquable des petits foyers de suppuration situés dans les couches de Tépithélium superficiel, (voyez les petits abcès d, c, f, de la figure 5, pi. III), il y avait aussi, à la surface de l'ulcération de Tune d'elles, une couche grise assez adhérente. La pièce avait séjourné dans le liquide de Miiller, la gomme et l'alcool lorsque j'en fis des préparations. La pseudo-membrane, examinée sur des sections perpendiculaires à la surface de la muqueuse malade, montrait des cellules épithéliales qui peuvent être considérées comme des types de la dégénérescence rameuse de l'épithélium dans la dlphlhérie. La figure 1 de la planche IV montre, à un grossissement de 250 diamètres, quelques-unes de ces cellules épithéliales modifiées. Elles présentent des prolongements multiples, bizarres et Irréguliers et elles sont percées de trous qui logent un ou plusieurs globules de pus. Ainsi la cellule a montre une cavité vide b et une cavité qui contient plusieurs globules de pus, c;en d on volt une cavité creusée dans une de ces cellules qui contient un globule de pus : des globules de

Googk

136 PLAQUES MUQUEUSES DIPUTUÉRITIQUES

pus sont situés entre les prolongements rameox des cellules aussi bien que dans les cavités dont elles sont creusées. En face de ce dessin on pourrait dire que les globules ont cheminé entre les cellules et qu'ils s'y sont logés de manière à produire là de simples échancrures, ailleurs une petite cavité complète qui contient un seul globule, ailleurs une cavité qui en contient plusieurs, ou un trou logeant un ou plusieurs globules et qui a percé la cellule de part en part. Il est probable, en effet, que les choses se passent ainsi dans le cas d'inflammation intense, sans que ce processus puisse faire perdre de vue les altérations des noyaux et les cavités creusées autour du noyau telles que nous les avons décrites précédemment et telles que nous les retrouverons dans les syphilides cutanées.

Revenons maintenant aux plaques muqueuses de la vulve et à l'inflammation qui les accompagne :

La petite lèvre est généralement œdématiée, irrégulière, comme une peau atteinte de chair de poule, comme une peau d'orange, comme dans le premier degré de l'éléphantiasis : elle est un peu transparente et imbibée de liquides. Cet état chagriné de la peau est tout simplement dû à une hypertrophie des papilles du derme qui sont allongées, dont la substance est imbibée de liquide : les couches épithéliales du corps muqueux sont aussi épaissies et enfin le tissu conjonctif du derme montre des vaisseaux très-distendus en même temps qu'entre les faisceaux de fibres les cellules fixes du tissu conjonctif sont tuméfiées. Il y a aussi quelques cellules migratrices interposées entre les faisceaux.

Cet œdème n'est pas la seule complication qui accompagne les plaques muqueuias de la vulve : il y a en bien

Googk

PLAQUES MUQUEUSES HYPERTROPHIQUES. 137

d'aatres que je o'ai pas t'inteation de vous décrire en délail, mais dont je vous dirai cependant bientôt an moi.

6* type. — PLAQUES muqueuses hypertrophiques (Plaques papulo-bypertrophiques de Fournier). — On trouve à la vulve tous les degrés entre une papule muqueuse à peine accusée par un léger relief et par une surface rouge lisse et luisante et les papules hypertrophiques qui forment la variété que nous décrivons. Ce sont tantôt des papules laides, à surface rouge, à peine érodée» faisant une saillie régulière en dos d'àne et reposant sur une base élevée et assez dure^ comme on en trouve très-fréquemment sur la grande lèvre ; tantôt des plaques exubérantes, molles, grises, imbibées de suc, à surface irrégulière, chagrinée, fongueuse faisant une saillie de 1 à '3 ou 3 millimètres ou davantage. Ce sont là, à proprement parler, celles qui caractérisent ce type. Ces gros boutons, si confluents parfois qu'ils se touchent presque, et qu'ils forment une nappe continue et irrégulière depuis le pubis jusqu^aux fesses en envahissant les grandes et petites lèvres^ les plis cruraux, le haut des caisses, tout le pourtour de l'anus, s'accompagnent d'un suintement sanieux considérable, et exhalent une odeur lade repoussante. On en voit ici de nombreux exemples, mais il faut les examiner le jour de l'entrée des malades pour les voir dans leur développement exubérant, car elles sont rapidement modifiées par les soins hygiéniques et médicaux. Et lorsqu'on sait combien il est facile de les éviter par la propreté et les ablutions seules, on est étonné de Tinsouciance et de l'incurie de certaines femmes.

L'examen histologique de ces plaques montre les mêmes lésions que celles de la papule muqueuse simple, mais poussées à un degré plus élevé. Les papilles sont beau-

Googk

i38 PLAQUES MUQUEUSES HYPERTROPHIQUES.

coup plus longues ; les vaisseaux des papilles sont allongés et leurs parois sont embryonnaires ; le tissu des papilles est très riche en cellules rondes emprisonnées dans ses mailles. Les couches du corps muqueux de Malpighi, la couche granuleuse et Tépiderme superficiel sont beaucoup plus épais. Tout le revêlement des cellules épilhéliales et épidermiques est en place : les cellules les plus superficielles se desquament régulièrement et s'en vont dans le liquide qui filtre à travers toutes ces couches. Nous avons dessiné dans la figure 5 de la planche I une partie d'une de ces plaques muqueuses à un grossissement de 100 diamètres. On voit que les papilles p, parcourues par les vaisseaux V, V, sont très-riches en cellules rondes qui se continuent dans le tissu conjonclif du derme t. Ces papilles sont coiffées par un épiderme extrêmement épais, ayant sa disposition régulière. Dans ce cas , la couche intermédiaire formée par des cellules granuleuses c, est composée de trois ou quatre couches de cellules, et elle est, par conséquent, plus épaisse qu'à l'état normal. Dans les couches superficielles, on trouve souvent, dans ces plaques muqueuses, des cellules cavltaires ou des cellules analogues aux cellules végétales, ou même de petits îlots de globules de pus entourés de couches cornées et s'ouvrant à la surfece de la plaque.

Dans ces plaques muqueuses hypertrophiques, lorsqu'on les examine dans leur ensemble, on reconnaît que leur surface n'est plus Hmilée par une courbe aussi régulière que celle des plaques muqueuses simples. La longueur des papilles hypertrophiées qui les constitue o'est pas identique : les unes font une saillie beaucoup plus grande que les autres, d'où il résulte que la surface de la plaque est inégale et bourgeonnante.

Googk

PLAQUES MUQUEUSES VÉGÉTANTES. 139

Ces plaques muqueuses hypertrophiques et bourgeonnantes ne se rencontrent pas seulement aux organes gé* nilaox qui sont cependant leur lieu d'élection. Nous en avons vu ici assez fréquemment à la gorge et à la langue. Ainsi vous avez pu observer aujourd'hui, chez une enfant de 13 à 14 ans^ des plaques muqueuses des piliers antérieurs du voile du palais qui sont larges, saillantes, formant un relief notable. Leurs bords, surtout le bord interne, situé au niveau de la partie libre des piliers, s'accusent par un rehef proéminent et inégal, bourgeonnant en forme de crête de coq. Nous avons vu aussi quelquefois, à la langue, chez une petite fille notamment, des plaques muqueuses saillantes, recouvertes d'une couche épaisse d'épilhélium dure, blanche, presque cornée, analogue à celle qui revêt les petites verrues de la lèvre.

T type. — Plaques muqueuses transformées en végétations. — Que des plaques muqueuses bourgeonnent encore un peu plus, que leurs papilles, en s'allongeant, se recouvrent de couches épaisses d'épithélium, et que ces papilles s'isolent par groupes en bourgeons séparés, et nous aurons de véritables papillomes ou choux-fleurs syphililiques. Entre les papillomes à ramifications multiples ou choux-fleurs et les plaques muqueuses hypertrophiques, il n'y a aucune difl'érence au point de vue de l'origine et delà marche des lésions : l'état des papilles, du tissu conjonctif, des cellules épidermiques est le même : on a seulement en plus, dans les choux-fleurs, une segmentation de la plaque en plusieurs petits bourgeons secondaires due à ce que des groupes de papilles se sont isolés en se coifl'ant séparément de leur revêtement épidermique.

Aussi je n'insisterai pas sur leur description. Je vous

Googk

liO PLAQUES MUQUEUSES VÉGÉTANTES

rappellerai seulement que les choux-fleurs des organes génitaux ne sont pas toujours, tant s'en faut^ syphilitiques. Ils se rencontrent souvent avec la vaginite simple non syphilitique et avec les écoulements vaginaux symptomatiques de la grossesse.

Nous avons terminé aiusi^ Messieurs, la description succincte des plaques .muqueuses ; en vous présentant leur anatomie, nous avons en même temps donné leurs caractères symptomatologiques.

Nous ne vous avons pas parlé d'une variété que M. Fournier décrit sous le nom de plaques ulcéreuses parce que, d'après la description de mon excellent et savant collègue, ce sont des accidents tardifs dont nous vous dirons quelques mots après que nous aurons étudié les syphilides tardives.

Les plaques muqueuses dont nous vous avons entretenus forment un groupe très-caractérisé^ sinon homogène car les unes sont plus saperficielles, plus bénignes, plus faciles à guérir que les autres qui sont plus profondes et plus tenaces. Les unes sont simplement érodées à leur surface, les autres exulcérées, recouvertes de fausses membranes diphthéritiques. Enfin les unes sont à peine saillantes, tandis que d'autres sont exubérantes, hypertrophiques. Malgré cette diversité dans leur aspect et dans leur marche^ je crois qu'il est impossible de se tromper et de les confondre avec tout autre accident. Je dois toutefois vous donner les éléments du diagnostic des plaques muqueuses. Mais avant d*aborder cette question du diagnostic, il est nécessaire de vous présenter la description succincte des lésions qui compliquent le plus souvent les plaques muqueuses.

Googk

COMPUCATIONS DES PLA01T.S MUgrElSES. 441

CoMPucATioNs DES PLAQUES MUQUEUSES. — Les attératioDS qu'on observe avec les plaques muqueuses chez la femme sont l'eczéma, la dermite, la vulvite, les inflammations des glandes de la vulve, l'œdème de la vulve et des grandes lèvres, Turéthrile, la vaginite, Tinflammation et Thypertrophie du col de l'utérus et les végétations.

La plus commune est le suintement eczémateux, Veczénia intertrigoy qui affecle toute la région des grandes lèvres, de l'anus et la partie supérieure des cuisses. Cette rougeur de la peau, les excoriations qui se montrent assez souvent sous forme de gerçures ou de fissures, à la région anale notamment, sont quelquefois très-douloureuses et prurigineuses.

On trouve souvent de petites vésicules d'eczéma sur la peau voisine des plaques muqueuses, sur les fesses et sur les cuisses. C'est là une complication de peu d'importance due au séjour irritant des liquides qui viennent du vagin, de la vulve et du suintement des plaques muqueuses, et qui se traduit par une cuisson plus ou moins vive.

Sur une vulve ainsi altérée, les érosions propres aux plaques muqueuses peuvent être difficiles à voir et masquées. Mais quand on passe superficiellement le pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent sur les grandes et petites lèvres, on reconnaît de suite les érosions circulaires ou ovalaires des plaques qui deviennent immédiatement blanches parce que leur épithélium est imbibé de suite par le liquide et rendu opaque par le dépôt d'argent.

Dermite. — La peau des grandes lèvres, lorsqu'elle est le siège de plaques muqueusejj de la première période cou-

i4â COMPLlCATiONS DES PLAQUES MUQUEUSES.

séculives au chancre primitif, ou de récidives et de poussées tardives de plaques muqueuses confluenles, slndure et s*épaissit d'une façon très- remarquable. Elle est alors rouge^ d'un rouge sombre, foncé; elle est si bien épaissie et dure dans toute son étendue que parfois, lorsqu'on veut la plisser et la soulever entre deux doigts on éprouve une résistance presque aussi grande que si l'on voulait plier du carton.

Il faut bien savoir, en effet, que les plaques muqueuses ne sont pas seulement dues à une lésion de Tépiderme ni à une hypertrophie papillaire, mais que les couches profondes du derme, dans toute leur étendue, et à leur pourtour sont enflammées et sont le siège d'une infiltration par des cellules lymphatiques. Nous verrons bientôt, à propos des papules et des pustules cutanées, que les lésions sont aussi, habituellement, beaucoup plus profondes qu'on ne le croirait à un examen superficiel pratiqué à l'œil nu.

La vulvite, c'est-à-dire l'inflammation de la muqueuse des organes de la copulation est à peu près constante avec les plaques muqueuses, ce qui s'explique facilement : la partie avoisinante des papules est toujours rouge et plus ou moins tuméfiée, humide, suintante, donnant même à la surface interne des petites lèvres et à l'entrée du vagin un liquide opaqiie crémeux. Ce liquide, très-abandant chez les femmes qui entrent à l'hôpital dans un état variable de malpropreté, résulte du mélange de la sécrétion vaginale, de la sécrétion des surfaces couvertes d'épilhélium des petites lèvres et de la sécrétion particulière des glandes sébacées et de la glande vulvovaginale. La face interne de la petite lèvre est généralement rouge, ainsi que les débris de la membrane hymen

Googk

VULVITE. 143

qui sont presque toujours tuméflés et d'un rouge vif. Il en est de même de rorifice uréthral et de rentrée du vagin. Les replis de la muqueuse qui forme b'.s débris de la membrane hymen et la partie supérieure de l'orifice uréthral sont souvent le siège de saillies irrégulières ayant la forme de végétations soit rouges, soit pâles et comme cornées ; dans ce cas le revêtement des végétations est formé par des couches très-épaisses d'épiderme.

Les glandes sébacées des petites lèvres sont grosses^ opaques et, à leur orifice, on voit une petite concrétion blanche opaque qu'on peut faire sortir par la pression, dans la longueur d'un demi-milimètre par exemple» et qui est formée par des cellules épithéliales. Les glandes vulvovaginales sont souvent tuméfiées de telle sorte qu'on apprécie facilement leur volume qui atteint la grosseur d'un noyau de cerise ou plus, par la palpation. En pressant sur elles, on fait sourdre de leur conduit un liquide trouble, muqueux qui contient beaucoup de globules de pus et quelques filaments de mucus. Il sort deux ou trois gouttes de ce liquide lorsque l'inflammation est intense, sans qu'il y ait abcès de la glande vulvo-vaginale, c'est-à-dire une suppuration de tout le tissu conjonctif qui entoure la glande.

Les abcès des glandes vulvo-vaginales, qui sont trèscommuns à la suite des fatigues et des excès vénériens, surtout au moment des règles, peuvent s'observer aussi comme complications des plaques muqueuses. Dans ce cas l'une des grandes lèvres et la petite lèvre du même côté sont tuméfiées, œdémateuses et déformées par la tumeur qui siège à la partie inférieure de la vulve. La fluctuation est facile à sentir sous la peau tendue par la collection purulente et, par la ponction, on en fait sortir une assez grande quantité de pus mélangé à du sang.

Googk

iU COMPLICATIONS DES PLAQUES MUQUEUSES.

Les glandes maqueuses qui siègent au-dessous de Turèthre, dans le vestibule, peuvent aussi être enflammées et donner lieu à une petite ulcération en godet, ayant moins d'un millimètre de diamètre et dont le bord est généralement constitué par la muqueuse normale.

La vulvite qui accompagne la vaginite chez les femmes non infectées de syphilis donne souvent lieu à de petites érosions rouges, de forme circulaire ou ovoïde, au niveau desquelles Tépithélium le plus superficiel est desquammé. Ces érosions qui sont vivement colorées en rouge et qui ont de deux à six ou huit milimètres de diamètre sont douloureuses; elles siègent au nombre de deux, trois, Jusqu'à cinq et six à la vulve en dedans des petites lèvres, entre la base de celles-ci et la membrane hymen. Elles ne donnent pas lieu à un épaississement du chorion ; le tissu conjonctif de la muqueuse est même souple et normal à leur niveau, ce qui permet de les distinguer facilement des plaques muqueuses. Ces érosions très-superficielles siègent par conséquent surtout dans le pli intermédiaire à la membrane hymen et à la petite lèvre, ce qui n'est pas le siège habituel des plaques muqueuses, car celles-ci viennent surtout aux grandes et aux petites lèvres.

Nous avons souvent ici l'occasion d'étudier la vulvite à son état de simplicité la plus grande, chez les enfants de la salle Sainte-Thérèse, où elle existe sans qu'il y ait de vaginite : la rougeur, l'écoulement, les inflammations des glandes sébacées et muqueuses, les érosions sont les mêmes que chez les- filles pubères. Chez les enfants où l'hymen est généralement intact, cette membrane est trèsrouge et tuméfiée tant que dure la vulvite.

Une vaginite franche, caractérisée par la tuméfaction

Googk

VAGINITE. — MÉTRITE. 145

intense» par la rougeur» par le catarrhe vaginal purulent et épais, par Thypertrophie et la rougeur des villosités saillantes et des plis du vagin» peut se montrer en même temps que la syphilis et les plaques muqueuses. L'entrée du vagin est alors resserrée» contractée et l'introduction du spéculum est extrêmement douloureuse.

Hais» en outre de cette vaginite qui est indépendante de la syphilis» on trouve habituellement, dans la syphilis^ un certain degré moins intense d'inflammation du vagin qui se traduit par un peu de rougeur et par de la leucorrhée vaginale. Cependant le vagin ne présente pas de plaques muqueuses. Cette vaginite est due à une mflammation de voisinage causée par les plaques muqueuses confluentes qui existent à la vulve et aussi aux phénomènes qui se passent du côté du col de l'utérus.

Le col de Vutérus présente en effet très-souvent, sinon toujours» des lésions superficielles ou profondes pendant la période secondaire de la syphilis. Ce sont assez fréquemment des plaques muqueuses opalines d'abord» puis érosives, qui viennent à la surface du museau de tanche, qui sont ao nombre d'une ou de deux» ou qui forment des groupes sur tout le museau de tanche. La partie de ces plaques qui avoisine l'orifice du col perd son épithélium superficiel et se transforme en une ulcération. Très-souvent même» lorsqu'on n'a pas obsené de plaques muqueuses» il y a une légère érosion de Torifice du col» un catarrhe muco-purulent du col et une hypertrophie de cet organe. Le col est gros et dur. Il est certain que cette métrite du col, que cette hypertrophie fibro-musculeuse du col» ne reconnaissent pas toujours pour cause la syphilis. Mais si l'on compare le col chez des jeunes filles n'ayant pas eu

CORWIL. 10

Googk

m COMPLICATIONS DES PLAQUES MUQUEUSES.

d!en£aiit ni de foasses couches et du même âge, attelâtes les uoes de syphilis, les autres de vaginite simple, on est frappé de ce fiiit que le col des syphilitiques est générale- Bûsnt gros et atteint de métrite catarrbale, tandis qu'il est petit anormal dans la vaij[inite : la seule lésion que l'on observe dans ce dernier cas, c'est la rougeur de la muqMose vaginale qui se continue sur le museau de tanche. On peut dpne conclure rationnellement que la métrite du coi est parfois sous rinfluence directe de la syphilis, comme la vulvite, comme la vaginite et sans qu'il y ait eu nécessfiirement de plaques muqueuses du col.

Les végétations sont très*comnmnes conune complication de$ plaques muqueuses : l'écoulement abondant qui est un de leurs symptômes, est aussi une cause de végétations. CelhBs-ci présentent tontes les variétés, depuis les crêtes de coq et les polypes vascnlaires à large implantation qu'on trouve sur la membrane hymen et autour de l'orifice urétbral, depuis les petites saillies villeuses et molles, à peine visibles à Tœil nu, qui existent à la face interne des petites lèvres, jusqu'aux énormes végétations en chouxfleurs qui atteignent le volume d'une noix ou plus, et qui siègent sur les grandes et petites lèvres, sur toute la vulve et au pourtour de l'anus.

Ces végétations sont douloureuses, mais c'est surtout leur implantation qui est sensible ainsi que la peau qui les avoisine, car Ipur sommet n'est que très-peu ou pas sensible. M. Leloir, qui a exploré cette sensibilité, l'a trouvée % très-obtuse, et il n'a pas pu voir de filaments nerveux ni de cylindres d'axe dans ces productions traitées à Tétat frais, après leur ablation, par le chlorure d'or, suivant le procédé de M. Ranvier.

Googk