DESCRIPTION ANATOMIQUE DE L ECTHYMA PROFOND

enles ecchymotiques. Son siège habitael est aux extrémités inférieures.

A ces deux variétés de pustules superficielles correspondent les impétigo et lesecthyma profonds de la période tertiaire. J'ai eu l'occasion d'étudier dans tous leurs détails des pustules ecthymateuses très-larges , profondes, ulcérées provenant d'une autopsie de syphilis faite en 1874 à l'hôpital de la Charité et je puis vous en donner une description histologique complète. Cette description nous servira de type, non-seulement pour l'ecthyma profond, mais aussi pour l'impétigo rodens et pour le rupia, car ces trois variétés éniptives forment un groupe naturel dans les syphilides ulcéro-crustacées et si elles diffèrent, à certains égards, en ce qui concerne leur première période, elles sont Identiques dans leur marche, dans leurs modalités anatomiques et elles atteignent les couches épidermiques et dermiques de la même façon. Elles surviennent aussi à la même époque de la syphilis et elles ont la même gravité.

VEcthyma profond est formé, à son début, par une pustule, par un soulèvement assez large de l'épiderme superficiel, par du pus, ainsi que cela a lieu pour l'ecthyma superficiel. La pustule est réguUèrement circulaire ; le pus qu'elle contient se concrète bientôt en se desséchant à sa surface et constitue une croûte habituellement épaissie par l'addition de nouvelles couches formées successivement, car la suppuration continue à s'effectuer sous la croûte. Ces productions croûteuses à couches superposées qui ont une coloration gris terreux ou plus foncé, verdàtre, noirâtre, imbriquées comme les écailles de l'huitre, qu'on appdle crustacées et ostracces, qui sont sèches, dures.

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204 SYPHILIDES CUTANÉES PROFONDES

résistantes, se rencontrent dans Timpétigo rodens et dans lerupîa avec la même configuration, et elles doivent faire immédiatement penser à la syphilis. Sous la cvmie qui va s'agrandissant en diamètre et s'épaississant, qui forme une calotte représentant un segment de sphère, la pustule elle-même s'étend en largueur et en profondeur. La croûte dépasse le bord de l'ulcération ou, au contraire,est dépassée par celle-ci de telle sorte qu'elle est alors enchâssée. Lorsqu'elle tombe, l'ulcération parait à découvert, ulcération qui a compromis les papilles du derme et qui s'étend même parfois plus profondément que la couche papillaire dans le tissu dermique.

Ces pustules, qui peuvent atteindre en diamètre un, deux ou trois centimètres, sont tantôt disséminées et isolées sar une région du corps ou sur une grande étendue, de préférence sur les extrémités inférieures, ou bien elles sont groupées les unes à côté des autres en forme de cercle ou de croissant.

Voici l'histologie et l'anatomie pathologique de ces larges pustules arrivées à leur période d'état, d'après l'examen que j'en ai Mtpost 77iortem.

Lorsqu'on examine une section mince d'une pareille lésion avec un faible grossissement, on voit d'abord l'épiderme superficiel ou plutôt Tépiderme modifié et transformé en une croûte, c'est-à-dire en un mélange de cellules épidermiques et de cellules lymphatiques. Cette couche superficielle, lorsqu'on examine des pièces qui ont séjourné dans le liquide de Mûller n'est pas cohérente et elle se laisse rompre et fractionner lorsqu'on en fait une section et une préparation, lorsqu'on est obligé de porter la préparation d'un liquide dans un autre.

La figure 9 de la planche IV représente à un grossisse-

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HISTOLOGIE DE l'eCTHTMA PROFOND 205

ment faible de 20 diamètres^ le bord et ane partie de la surface d'une de ces pustules : FépiJerme soulevé croûteux qui recouvrait la pustule est tombé en m; mais de m à ty dans toute la partie e e, il est conservé, et il se continue en t avec Tépiderme de la peau avoisinante.

Au bord de la pustule^ dans toute la région comprise entre d et t^ les couches épidermiques sont en place et infiltrées de pus : les couches n, qui se présentent à un faible grossissement comme une dentelle à mailles fines appartiennent à Tépiderme corné. La couche d représente le corps muqueux de Malpighi. A mesure qu'on s'éloigne du bord de la pustule pour se rapprocher de la partie centrale de la pustule, les cellules appartenant au corps muqueux forment une couche mince m, puis elles disparaissent, en sorte que le corps papillaire suppure sans revêtement. Le corps papillaire est très-visible et les papilles a, by sont plus volumineuses qu'à l'état normal auprès du bord de la pustule, mais à mesure qu'on se rapproche du centre, les papilles sont confondues, leurs extrémités ne s'isolent plus, elles forment une couche qui se termine par un plateau à sa surface libre et elles versent directement au dehors les cellules lymphatiques dont elles sont imbibées. Dans cette figure on reconnaît en r, r, les prolongements épidermiques qui entourent les follicules pileux et pénètrent dans les culs-de-sac des glandes sébacées : les vaisseaux sanguins^ t?, t?, sont partout très-dilatés et remplis de sang.

Tel est l'aspect que nous offre une pustule à un trèsfaible grossissement.

Étudions maintenant chacune de ces parties en détail, en nous servant de grossissements plus considérables.

La croûte caduque est surtout formée de globules de

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t05 SVPHILIDES CUTANÉES PROFONDES

pus et de cellules épidermiques mêlés : le meilleur moyen pour Tétudier est de se servir de parties qu'on enlève à la surface des pustules pendant la vie des malades.

Les modifications subies par Tépiderme dans la région comprise entre n et d (flg. 9 de la planche IV), c'est-àdire par répiderme non croûteux de Malpighi, sont dessinées à un grossissement de 250 diamètres dans la figure 3 de la planche V.

Dans une première couche on trouve des cavités c remplies de globules de pus, cavités qui sont limitées par des parois formées par des cellules cornées aplaties. Ces cavités sont plus ou moins volumineuses ; elles ont toutes leur grand diamètre parallèle à la surface de la peau ; leurs parois sont assez minces.

Lorsqu'on examine les cavités plus petites de la couche e sous-jacente, il est facile de voir qu'elles sont creusées dans des cellules épidermiques. Au-dessous de la couche de cellules^, on trouve une zone de grandes cavités/',/^,/', qui étaient primitivement remplies de globules de pus libres que les manipulations subies par la préparation ont chassées. La paroi de ces grandes cavités est également formée par des cellules cornées faciles à constater, dont quelques-unes sont détachées et se présentent tantôt de profil h, tantôt de champ g, et ces dernières ont souvent une petite cavité vide creusée dans leur épaisseur, en même temps que des crénelures. La paroi des grandes cavités montre souvent des échancrures comme en f et des saillies rameuses comme dans toutes ces suppurations qui se passent au milieu des cellules épidermiques. Il existe aussi là, en outre des cellules lymphatique^ ou globules de pus de dimension ordinaire, de grandes eel-

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• mSTOLOGIE DB L ECTHYMA PROFOND «7

Iules contenant deux noyaux i, ou plusieurs noyaux^ et même des cellules contenant des globules rouges i\ Puis vient une autre couche t dans laquelle des cellules rameuses sont creusées de petites cavités contenant des globules de pus et où Ton observe aussi des cavités plus grandes. Enfin viennent les couches de grandes cellules crénelées dissociées ou en place et unies les unes aux autres. La couche granuleuse présente nne certaine régularité et les noyaux de ses cellules sont les uns conservés, comme en o, les autres absents, et la cellule est creusée d'une cavité comme en p. Les cellules crénelées du corps muqueux de Malpighi r sont volumineuses et presque toutes ont une cavité creusée autour du noyau, qui souvent est atrophié, remplacé par des granulations ou absent. Enfin on découvre sur ce dessin une partie d'une papille en s.

La figure dont nous venons de vous donner Texplication est un exemple de l'un des dessins variés que présente répiderme altéré au niveau du bord des pustules, mais cette succession de cavités pleines de pus et de bancs de cellules épidermiques altérées est très-variable dans sa configuration.

Au centre de la pustule, Tépiderme est détruit et les papilles sont à nu : il n'y a que du pus à leur surface et c'est ce pus qui vient, en se desséchant, formçr des concrétions qui s'imbriquent dans la croûte de l'ecthyma.

Les papilles examinées au bord de la pustule sont hypertrophiées, plus volumineuses qu'à l'état normal, leurs vaisseaux sont dilatés et remplis de sang : elles sont séparées par des prolongements du corps muqueux qui s'interpose entre elles.

La figure 10 de la planche IV représente^ & un grossis-

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sèment de 120 diamètres, les deux papilles figurées en a et en b dans la figure 9 de la même planche. Au-dessous de répiderme corné dont on voit les cavités pleines de pus h, le corps muqueux de Malpighi e, d, forme une couche assez épaisse qui envoie en d\ d\ des prolongements qui appartiennent à des glandes sébacées. Les papilles p^ p\ ainsi limitées par des cellules épidermiques, ressemblent à de petits abcès : leur substance fibreuse propre n'existe plus et l'on ne voit que des cellules lymphatiques et des globules rouges dans leur intérieur. Les capillaires t?, t?, qui y forment des anses terminales, sont énormément dilatés.

La figure 4 de la planche V montre l'état des papilles dermiques converties en une couche uniforme dans un point voisin du centre d'une pustule, comme en ?;t, figure 9 de la planche lY. Il existe encore quelques cellules plates à la surface du tissu conjonctif enflammé. Celui-ci ne laisse plus reconnaître le relief de chaque papille. Les fibrilles minces de ce tissu sont séparées par une grande quantité de cellules de pus accumulées et les vaisseaux capillaires sont énormes.

Dans le centre de cette même pustule le tissu dermopapillaire n'était plus recouvert par des cellules plates épidermiques et les cellules lymphatiques qui l'infiltraient étaient versées directement à la surface suppurante.

Les parties profondes du derme sont altérées de la même façon que les papilles, c'est-à-dire qu'il y a un épanchement de cellules lymphatiques considérable autour des vaisseaux, entre les fibrilles et faisceaux du tissu conjonctif et du tissu élastique, autour des faisceaux de fibres musculaires lisses, dans les lobules de graisse, partout en un mot et très-profondément. Aussi Ja suppuration dé-

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ECTHYHA PROFOND %9

terminée par les pustules d'ecthyma que nous étudions est-elle extrêmement longue, assez abondante, et elle est suivie d'une cicatrice indélébile, parce que les papilles et le derme ont été en partie détruits par la suppuration. Le tissu fibreux cicatriciel qui les remplace forme une légère dépression, au niveau de laquelle la surface cutanée est maculeuse, ecchymotique d'abord, puis blanche.

Le diagnostic des pustules de l'ecthyma profond, en lant qu'éruption, ne se fonde plus, comme celui des éruptions syphilitiques superficielles, sur la couleur cuivrée. Ce signe, si net, des éruptions exanthématiques et papuleuses, fait défaut ici. Le bord de l'ulcération qui est taillé à pic, est, soit rouge s'il est très-enflammé, soit blafard, de couleur rosée mêlée de gris. Nous retrouverons celle même couleur dans les autres pustules et dans les bulles syphilitiques ulcéreuses. Ces ulcérations, par conséquent, ne se différencient pas par leur couleur des mêmes lésions cutanées scrofnleuses et cachectiques. Aussi, entre l'ecthyma profond syphilitique et l'ecthyma scrofuleux hésiterail-ori dans bien des cas si l'on tenait seulement compte de la lésion locale. L'ecthyma scrofuleux ou cachectique peut, en effet, être très-profond, à bords nettement taillés à pic comme l'ecthyma syphilitique; cependant les croûtes sont plus sèches, plus noirâtres, plus imbriquées dans la syphilis que dans l'ecthyma cachectique qui suppure davantage et sur lequel, par conséquent, les croûtes tiennent moins. Mais ce n'est pas un caractère absolu, parce que les ulcérations syphilitiques donnent beaucoup de pus dans certains cas. Si réruplion était généralisée à la face et au tronc en même temps qu'aux extrémités, on devrait diagnostiquer la syphilis, car l'ecthyma cachectique ne s'observe qu'aux extrémités inférieures. Il faut dire aussi que l'ecthyma

CORWIL. 1*

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