GOMMES DE LA PEAU

On considère dans le développement d'une gomme quatre périodes qui sont : la phase de formation ou de crudité^ la période de ramollissement, la période d'ulcération et celle de réparation.

La première période est longue, et comme la tumeur n'est pas douloureuse, les malades ne s'aperçoivent que par hasard de sa présence : c'est un nodule arrondi ou un peu aplati siégeant profondément sous la peau. La peau est un peu soulevée ; le nodule peut se déplacer latéralement par rapport au tissu sous-cutané profond ; elle est dure, consistante, et elle ne donne lieu à une manifestation douloureuse notable que dans le cas où elle comprime un filet ou un tronc nerveux. Ainsi on en a observé sur le cubital et sur le radial qui excitaient une douleur analogue à celle dés névromes.

La tumeur grossit peu à peu, lentement, et elle acquiert ainsi un volume qui varie d'un centimètre de diamètre jusqu'au volume d'un œuf de poule et même d'un œuf de dinde. Ces gommes énormes sont exceptionnelles^ aussi n'avons-nous en vue dans notre description que les gommes du volume le plus ordinaire, ayant de 10 à 15 millimètres de diamètre.

La peau n'est généralement pas modifiée à leur niveau, elle reste blanche et souple à la surface de la gomme tant que celle-ci n'est pas en voie de suppuration.

A un moment donné, la petite tumeur se ramollit, devient pâteuse, puis diffluenle, ce qui correspond à une sorte de liquéfaction de la substance solide de la gomme. Bientôt la surface de la peau rougit, la peau s'enflamme, s'amincit au niveau du point saillant de la gomme, et finalement elle est perforée. Le pertuis rond et étroit ainsi formé ne donne d'abord issue qu'à une très-petite quan-

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%{$ SYPHIUPB^ CUTANÉES PROFONDES

titô à% liquida puriforme oa gommeui : une gommô qui 3'ouyre M ressamble en rien à un abcôs qui vide au dehors son contenu. La gomme ne se vide pas une fois qu'elle est ouverte : le tissu conjonclif enflammé reste là en place, adhérant par sa partie profonda au tissu cellulaire sous-^darmiquô : ce tissu s'en ira peu & peu en débris hpurbillonneux, filamanteuK, pouvant s'étirer, en mèmp temps que du liquide puriforme formé par les parois de la caverne gommeusa, Celle-rci, dont le fond et le grand diamètre sont beaucoup plus grands que le ^ulot, présenta des parois assae résistantes. Ainsi le tissu conjonctif et l'épiderme de la peau qui recouvrent la gomme et qui forment la paroi superficielle de la caverne gommeuse, ne s'aiTacent pas et conservant une certaine dureté. Cepen^dant le tissu grisâtre bourbillonneux du fond de la gomma »'m va peu à peu avec le liquide puriforme ou séreux, sécrété par les parois. Lorsque rélimination est complète, la période de réparation commence ; le fond bourgeonne, la cavité se remplit de bourgeons de bonne nature, la solution de continuité se ferme et la cicatrisation sa fait, La gomme se répare ainsi très-vite dans certains cas, si bien qu'on est étonné que la réparation marche si vite, tandis que les autres périodes ont été si lentes.

La cicatrice qui résulte de ces productions est profonde, enfoncée, souvent adhérente aux tissus profonds et aux 03, lorsque la gomma siégeait au niveau d'un os superficiel, et alors on voit des inégalités et des reliefs dus à uoe pénostite ou à la périostose tout autour de la dépression goqameusa. Au niveau de la cicatrice, quie st régulièrement circulaire, la peau est blanche, normale, pigmeutéa POBveut à sop pourtour.

Plusieurs gommas peuvent se réunir pour former nu

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mSTOLOGlB DBS GOMMES eUTANÉES 119

groupe plas oa moins considérable ! cbaenne d'elles s'oavre alors par un orifice distinct ; il peut y avoir aussi plusieurs ouvertures de la peau sur mie seule gomme, lorsque celle-ci est très-volumineuse.

Anatomib et histologie db la gomme. -^ Le tissu de ces productions du tissu cellulaire a été étudié avec beaucoup de soin partons les anatomo-patbologistes. Au début des applications du microscope à Pétude des tumeurs, MM. Lebert, Vemeuil, Robin ont constaté qu'il n'y avait pas dans la gomme syphilitique d'éléments cellulaires spéciaux. Les examens qu'en a feits M. Gb. Robin se trouvent consignés dans la tbèse de Van Oordt (1). Virehowy Lancereaux en ont donné de bonnes descriptions. C'est la production la plus caractéristique de la syphilis, qu'on la considère à la peau ou dans les organes profonds comme le foie ; elle a de tout temps exercé surtout les anatomor-pathologistes.

Ijorsqu'on examine à un faible grossissement une section de la peau passant & travers une gomme à l'état de crudité et vue dans son ensemble, on voit d'abord que la peau est un peu soulevée par la production placée audessous d'elle; mais les couches superficielles de la peau, Pépiderme et la couche dermo-papillaire sont absolument intacts.

Ainsi les figures 5 et 6 de la planche V^ que j'ai dessinées d'après une préparation de gomme à l'état de crudité faite par M. Ghambard, l'une la figure 5 à l'œil nu, l'antre la figure 6 à un grossissement de 8 diamètres, montrent en a, a, la masse du tissu gommeux et sa situation

(1) Van Oordt. Des tumeurs gommeuses, thèse de Paris, 1859.

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no SYPHILIDES CUTANÉES PROFONDES

par rapportaux différentes parties de la peau. On peut s'assurer que la couche muqueuse 6 et les papilles c (fig. t>) ne sont pas épaissies : le tissu dermique d est normal et les glandes sudoripares t, s, s, ne sont pas non plus comprises dans la néoformation. Cependant les glomérules situés le plus profondément peuvent être atteints. Le tissu nouveau commence au niveau des lobules adipeux du derme et il envahit toute la partie la plus inférieure du derme et le tissu lâche cellulo-adipeux sous-cutané. La production est, à cette période, assez bien limitée, quoiqu'elle se confonde insensiblement avec les tissus sains.

Si Ton étudie la gomme avec un plus fort grossissement en allant du tissu dermique normal jusqu'au centre et aux parties profondes, on voit qu'à sa limite les faisceaux de fibres du tissu conjonctif sont séparés par des rangées de cellules rondes, les tubes du glomérule des glandes sudoripares en sont entourés, les îlots adipeux sont également envahis ; plus profondément, dans toute l'étendue du tissu gommeux, les faisceaux de fibres sont isolés par des masses de cellules disposées avec une certaine régularité autour d'eux. Les faisceaux de tissu conjonctif sont parfaitement reconnaissables à leur transparence et à la couleur rouge que leur donne le picrocarmin. Les vaisseaux sont isolés aussi et entourés par ces mêmes cellules. Les fibres élastiques ne sont pas modifiées.

Tout le tissu cellulo-vasculaire préexistant est donc là infiltré et bourré de cellules. La quantité énorme de ces éléments étouffe les éléments propres du tissu et gène la circulation. On voit bientôt, en effet, les vaisseaux capillaires et les veinules présenter dans leur intérieur une accumulation de cellules rondes et de cellules endotbé-

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HISTOLOGIE DES GOMMES CUTANÉES Sîi

liales gonflées et détachées : leur lumière montre aussi assez souvent des coagulations flbrillaires ou granuleuses de fibrine, qui englobent les éléments précédents et tout le contenu du vaisseau se colore fortement en rouge ou en rouge orangé d'une intensité plus grande que le tissu infiltré simplement de cellules. 11 y a de distance en distance de véritables altérations des petits vaisseaux. Les figures 7, 8 et 9 de la planche V montrent les altérations du tissu conjonctif et des vaisseaux dans cette gomme à Fétat de crudité. Dans la figure 7, les capillaires sont remplis par une coagulation 6, 6, formée de cellules endothéliales, de cellules lymphatiques et de fibrine. Les faisceaux de tissu conjonctif f sont dissociés et séparés par des cellules rondes n. Dans la figure 8, on voit une section longitudinale d'une petite veine dont la paroi jp est formée d'un tissu infiltré de cellules rondes. A sa limite interne, la paroi présente des cellules endothéliales e^ et la lumière du vaisseau est remplie d'un coagulum fibrineux e englobant des cellules lymphatiques. La figure 9 représente une section oblique d'une veine oblitérée de la même façon. Le coagulum montre des filaments de fibrine et des cellules lymphatiques.

Ces coagulations sont amenées (c'est là un fait général dans les inflammations intenses et destructives) par la modification de la paroi vasculaire. La paroi laisse passer les globules : ses cellules endothéliales se gonflent, la circulation se fait mal, les cellules lymphatiques s'arrêtent et il y a engorgement du tuyau d'abord, puis coagulation de la fibrine. Ces coagulations sont rarement visibles dans les gonunes, si ce n'est au moment où se fait la mortification du néoplasme qui précède son élimination. Quelle est la cause initiale de cette modification de là paroi vasculaire :

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SIt 8TPHIUDES GUTANÉE9 PROFONDES

le Yiro8 syphilitique doit-il être mis ea cause? Ce sont là des questions insolubles aujourd'hui.

Telles sont les lésions de la gomme à Télat de crudité. Dans la seconde période ou de ramoUissement, les éléments cellulaires deviennent sourent granulo-graisseux, les faisceaux de fibres du tissu coujonaif se dissocient, les éléments serrés d'abord entre des fibres résistantes se déplacent plus facilement les uns par rapport aux autres et la tumeur devient plus molle.

Les couches superficielles de la peau s'enflammant en même temps sont pénétrées des mômes éléments cellulaires, et enfin il y a une perforation.

Je mets sous vos yeux une préparation de gomme ouverte ftiite par M. Ghambard : la perte de substance est considérable et profonde et elle forme une cavité vide, car le tissu de la gomme a été évacué complètement : la figure 4 de la planche VI représente un dessin fait à rœil nu de la préparation. La caverne vidée e est représentée dans sa moitié ; les parois de la caverne ouverte en b sont constituées par la partie superficielle de la peau a, par le derme e et par le tissu conjonCtif souscutané d*

La figure 2 montre à un grossissement de 8 diamètres la constitution de la partie de la peau comprise entre a et 6 dans la figuré 1.

Le corps mdqueux de Malpbigi a est considérablement accru, il envoie, entre les papilles très-allongées, de longs boyaux épitbéliaux d ; tout le tissu conjonctif du derme c est enflammé. Dans la portion b et dans tout le voisinage de la perforation, les cellules du corps muqueux oot subt une inflammation très^retmdrqtlable avec ded cavités ereu-

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HISTOLOGIB DB9 GOMMES GUTANÉBS MS

sées an milieu des Gelloles^ ce âont on petit s'&ssnrer en employant un plus fort grossissements

Tonte la partie superficielle dn derme et de l'épiderme a donc été vivement enflammée atant qae la perforation se produise «

La perforation faite, la portion liquide de la gomme et ses parties solides s'éliminent pea à pen> la paroi superficielle de la caverne ne s'afi^aisse pas : elle reste en place et la caverne est béante* Il est facile de vous expliquer la raison de ce phénomène : la paroi, de & en &, fig^ 1, est, en efl^et, constituée par le derme de la peau enflammée, et il est assez résistant^ comme tout tissu conjonctif sclérosé^ pour conserver sa forme.

L'évacuation du tissu gommeux se (bit trés^lentèment : elle peut durer un mois, deux mois même après que la perforation cutanée Ini a livré une issue* Il s'agit, eu effets là d'un bourbillon analogue à celui du furoncle, formé de faisceaux de tissu conjonctif plus ou moins dissociés et étouffés par une quantité de cellnles^ Il s'en va par débris filamenteux et il se désagrège lentement sous l'influence de liquides venant de la paroi de la caverne.

Mais la paroi inférieure de la caverne adhère longtemps à la gomme> parce qu'elle présente absolument la même structure, et même après que toute la partie mortifiée est éliminée^ on voit encore dans le tissu qui forme le fond de la perte de substance, des vaisseaux oblitérés au milieu d'un tissu conjonctif infiltré de cellules.

La période de réparation consiste simplement dans tiu bourgeonnement de tissu conjonctif embryonnaire partant de toute la surface de la caverne, et qui la comble en gé-^ néral asses rapidement.

Vous avez ainsi l'explication^ Messieurs^ des divers phé^

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SM SYPHaiDES CUTANÉES PROFONDES

nomènes de révolution des gommes cutanées, et vous pouvez maintenant comprendre la description symptomalique que nous vous en avons donnée.

Le diagnostic de ces tumeurs sous-cu(ânées est en général facile : on ne les confondra pas avec les loupes^ avec les sarcomes, les fibromes ou le cancer : on pourrait cependant hésiter entre une gomme du sein et une tumeur d'une autre nature de cet organe.

Les gommes ouvertes et en voie de se déterger sont très-caraclérisliques, elles se distinguent des abcès froids scrofuleux en ce que ces derniers sont plus rapidement fluctuants, en ce qu'ils donnent un pus épais^ granuleux, assez abondant, tandis que la gomme est plus sèche, en ce que la paroi et le fond de la gomme ont une certaine dureté^ tandis que la peau largement décollée au niveau d'un abcès froid est plus flasque, violacée. Les cicatrices sont aussi différentes, car les cicatrices scrofuleuses sont le plus souvent gaufrées et irrégulières.

Le pronostic des gommes cutanées n'est pas grave lorsqu'il y en a un petit nombre, lorsqu'elles ne viennent pas prématurément et lorsqu'elles ne sont pas très-étendues. Leur apparition hâtive, trois ou quatre mois après le début du chancre,indique habituellement une syphilis grave anormale.

Syphiudes tuberculeuses. — Les détails dans lesquels je viens d'entrer à propos des gommes profondes de la peau me permettront d'être plus bref à propos des syphilides tuberculeuses. Il y a, en effet, entre elles de très-nombreuses analogies. Elles viennent souvent ensemble et au même âge -de la vérole ; elles offrent la même gravité ; elles sont constituées par les mêmes altérations pathologiques ; la seule différence est qu'elles sont moins pro-

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