TUBERCULES CUTANÉS SYPHILITIQUES 5Î

fondes, n'atteignant que le derme dans sa totalité, respectant le tissu sons-cutané et donnant lieu à une infiltration moins abondante de cellules.

Les syphilides tuberculeuses représentent une papule énormément grossie et plus profonde et sont Tittermédiaire entre la papule et la gomme. Elles viennent par boutons isolés, aplatis, déterminant une induration de toute la peau, depuis les couches les plus superficielles de répiderme jusqu'aux couches les plus profondes du derme; les tubercules sont tantôt isolés, tantôt groupés, peu nombreux ou au contraire ils envahissent la plus grande partie du corps.

Leur siège d'élection est à la face, aux ouvertures des muqueuses, au nez, aux oreilles, au front, sur le dos, sur le cou, aux extrémités inférieures, surtout aux jambes.

On en distingue deux variétés : la variété sèche ou syphilide tuberculeuse sèche, et la syphilide tuberculeuse ulcéreuse. '

M. A. Foumier les décrit sous le nom de gommes de la peau et il a raison en ce sens que leur lésion hislologique est la même que celle des gommes, si bien qu'on pourrait nommer ces dernières tubercules profonds du tissu conjonctif. Nous conservons néanmoins le mot de tubercule avec la signification que Willan lui a donnée, d'après son siège, dans la classification des lésions élémentaires de la peau.

La syphilide tuberculeuse sèche se caractérise le plus souvent par une couleur cuivrée analogue à celle des papules: les groupes de tubercules aplatis et épais qu'elle détermine forment des segments de grands cercles ou des cercles complets : elle se recouvre de squames épaisses, presque croùteuses, bien qu'il n'y ait pas d'ulcération de

CoRKlt. *5

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9M SYPHILIDES CUTANÉES PROTONDES

la pean et elle peut goérir sans ulcération en s^aecompagnant d'une cicatrice blandie eu pigmentée. Les phénomènes d'infiltration profonde par des cellules rondes, de destruction partielle du tissu conjonctif transformé en tissu cicatriciel, qui se passacit à cie) ouyert dans FukératiOD, peuvent» en effet, s'effectuer sous un corps papillaire et un épiderme intact ou simplement enflammé. On comprend quelle est la longue durée d'un pareil processus.

Les st/philides tuhercul(MAlcéreuses sont plus graves en raison de l'abondance (te la suppuration qu'elles déterminent. Elles sont isolées ou groupées, ce qui est le cas habituel. Elles peuvent s'étendre alors à des parties considérables delà peau, sur le crâne, sur ta fiice, le front, le nez, les joues, la lèvre, les oreilles, la partie postérieure du dos, le tronc et les membres, sur la vulve.

J'ai examiné au microscope une partie d'une plaque de tubercules syphilitiques élevée sur une de nos malades. Tout le tissu dermo papillaire était bourré de cellules rondes et les papilles étaient hypertrophiées et bourgeonnantes. La surface des papilles était recouverte dans ce cas de cellules épithéliales et de globules de pus. Les cetloles du corps muqueux et de l'épiderme corné présentaient les lésions sur lesquelles nous avons msisté à propos de plaques muqueuses, l'état cavitaire, les déformations, les prolongements rameux, etc.

L^ tubercules, ceux de la face notamment, sont t^lement saillants parfois, avec une coloration rouge vineuse ou violacée, et ils épaississent tellement toute la peau du visage que l'éruption mérite le nom de léontasis. Les oreilles peuvent être déformées comme dans Térysipèle.

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TUBERCULES STPHILHIOUES CUTANÉS tïT

Ces ftuptioDS doDoeot lieu, en s'okérant, à des pertes de SQbstance éteodaes, mais Tenaitt par points isolés^ par de petites caTero^ ou cupules ulcérées, comme dans les gommes profondes, et qoi se réimisseot suivant la forme circînée de l^éruption. Les nkérations sont profondes el taillées à pic dans une peau épaissie et dore, infiltrée de petites cellules; les bords de Tulcération sont rouges et enflammés, quelquefois très-hyperlrophiés.

Nous avons eu, cette année, dans la salle Saint-Clément, un exemple vraiment épouvantable d'une éruption généralisée de tubercules ulcéreux, chez une femme âgée qui ne pouvait nous donner aucun renseignement sur Torigine de sa syphilis. Les ulcérations et les épaississements de la peau se sont guéris avec une rapidité étonnante, en laissant après eux des cicatrices blanches, sous Finflnence du traitement par le mercure et Tiodure de potassium et par le pansement à TemplâtredeVigo.

Ce sont les tubercules syphilitiques ulcéreux qui affectent parfois la forme térébr^nte et qui perforent de part en part Kaile du nez, la sons-cloison, la lèvre, l'oreille, qui s'accompagnent sur le dos du nez, de la nécrose et de ta chute des os ou des cartilages, et qui sont suivis de refiondrement du nez.

Lorsque ces tubercules, les gommes ou les pustules ulcéreuses profondes siègent au voisinage des os, comme cela a Kea pour te tissu conjonctif sous-cutané du crâne ou des membres au niveau du sternum, du tibia, du cubitus, etc., il arrive très-fréquemment que le périoste soit attéré de la même façon que la peau. Nous reviendrons sur ce point, et sur les suppurations qui ont povr point de départ des lésions osseuses syphilitiques, en étudiant tes diverses allérations des os.

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2Î8 SYPHIUDES CUTANÉES PROFONDES

Ce sont encore ces diverses éruptions cutanées profonfondes et graves, qu'elles soient primitivement pastulo ou bullo-croûteuses, qu'elles soient tuberculeuses ou *gommeusps qui, par leur confluence, déterminent ces grands ulcères serpigineux des extrémités inférieures, de l'épaule ou du dos, dont nous avons vu de nombreux exemples à l'hôpital Saint-Louis, mais qui sont extrêmement rares à Lourcine.

Ces syphilides graves par la profondeur de Tulcération, par l'étendue des parties malades, par l'abondance de la suppuration, par la difTiculté de la guérison, par les récidives, par la cachexie des sujets, n'arrivent habituellement qu'à une période très-éloignée du début de l'infection, et elles sont très-rares relativement au grand nombre des personnes infectées.

Si telle est la règle commune, elle n'en souffre pas moins des exceptions. Dans la syphilis, en effet, ainsi que nous l'avons déjà dit, les accidents ne se succèdent pas toujours avec la régularité des périodes qu'on établit un peu artificiellement en périodes distinctes et que nous avons suivies parce qu'elles sont très-commodes pour une description méthodique et didactique. Ainsi, les premiers accidents de la syphilis peuvent être d'emblée des syphilides profondes généralisées, pustuleuses et ulcéreuses ; c'est là ce qu'avec MM. Bazin et Dubuc on a appelé les syphilides malignes précoces , ou mieux les syphilides graves d'emblée.

SvpmuDEs GiuATs d'emblée. — Ces éruptions qui ne sont autres que les syphilides pustuleuses, huileuses et profondes, ou que les syphilides tuberculeuses précédemment décrites, succèdent immédiatement au chancre ia-

SYPHILIDËS GRAVES D^ËMBLÉË tfd

feclant au lieu d'être séparées de lui par un interyalle de plusieurs années; elles sont plus généralisées que les syphilides tardives ne le sont habituellement, et elles arrivent à un moment où tous les ganglions sont envahis par rinfection générale du début de la syphilis, tandis que d'ordinaire, à répoque d'apparition des mêmes accidents lorsqu'ils sont tardifs, les ganglions lymphatiques ne sont plus durs ni hypertrophiés. Les accidents généraux, la ûèvre, l'abattement^ les douleurs ostéocopes dues à des périostoses ou à des ostéites sont plus intenses que dans les faits de syphilis commune.

Suivant la lésion élémentaire de l'éruption cutanée, M. Bazin admet : 1® une forme puro-vésiculeuse caractérisée par des bulles de rupia ou par des pustules d'ectbyma profond qui se généralisent^ qui suppurent abondamment, qui se recouvrent de croûtes épaisses, jaunâtres ou noirâtres; l'abondance de la suppuration jointe â la généralisation de la lésion sur toute la surface cutanée peut être telle qu'elle entraine par elle seule la cachexie et la mort des sujets comme il résulte de plusieurs observations.

2* La forme tubercul(yulcérante gangreneuse dans laquelle l'éruption tuberculeuse et ulcéreuse se complique d'une mortification qui s'effectue au centre des ulcères. Les eschares se détachent sous l'influence de la suppuration, non sans causer des pertes de substance larges et profondes.

3*" M. Dubuc a décrit, en outre, une forme de syphilides malignes tuberculo-ulcéreuses. Ces tubercules très-nombreux se recouvrent d'une croûte noirâtre, épaisse, sous laquelle existe bientôt une ulcération profonde; par leur

S30 SYPUiUDES CUTANEES PROFONDES

réunion, parla fusion de leurs ulcérations, ils peuTent constituer des ulcères serpigineux, et, lorsqu'après avoir doré longtemps, ils se réparent, ils produisent des cicatrices irrégulières avec des brides sur une cicatrice blanche.

Entre ces syphilides d'une excessive gravité et les poussées successives ou la poussée unique de syphilide érythémateuse ou papuleuse qu'on observe dans les cas légers de syphilis, et qui constituent souvent toute la maladie, il existe de nombreux intermédiaires.

Ainsi» nous avons vu souvent des éruptions de larges papules lenticulaires ou de papules circiuées squameuses épaisses, saillantes et très-larges, ayant débuté immédiatement après Taccident primitif, rebelles au traitement et durant six mois ou même une année entière. De tels foits servent de passage entre la syphilis légère et la syphilis commune et la syphilis grave (maligne, de certains auteurs).

COLP d'oeil GÉNÉRIL SUR LES ÉRUPTIONS SYPHIUTIQUES. —

Nous venons de décrire, dans nos deux dernières leçons, toutes les éruptions cutanées de la syphilis; il est bon de jeter maintenant un regard en arrière; nous avons vu qu'elles sont d'autant plus graves et d'autant plus profondes qu'elles sont plus anciennes, mais elles sont alors plus localisées, abstraction faite des syphilides graves d'emblée qui échappent à la règle commune.

Les lésions anatomiques de la peau, dans les syphilides, ne diffèrent pas notablement, eu égard aux altérations anatomiques, des mêmes lésions observées dans les papules, dans les pustules, dans les bulles, etc., causées par une autre maladie générale que la syphilis ou dues à des agents irritants.

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LEUR ANATOMIE &£NÉftALE 231

Les lésiotts anatomiqaes que nous avons décrites au point de vue de Tbistologie ne nous donnent pas la raison pour laquelle telle éruption déteraoiiiée a telle forme, tel siége> pourquoi elle est distribuée syn^triquement dételle et telle Caçon. Dans la âialactie que nous étudions pas plus que dans toutes les autres, nous n'arrivons pas à déterminer la cause première. Nous constatons les faits, nous les étudions dans tous leurs détails, nous découvrons la raison anatomique et physiologique du phénomène observé à Tœil nu. On ira certainement beaucoup plus loin avec des méthodes nouvelles et plus parfaites ; peut-être trouverat-on plus tard dans des lésions matérielles ou dans d^ troubles fonctionnels des nerfs, la raison de la dissémination régulière et symétrique des éruptions. Mais je tiens essentiellement à ne pas dissimuler ce qui nous échappe» ce que nous ne savons pas encore.

Les éludes d'histologie fine^ pratiquées avec de forts grossissements, nous apprennent que les phénomènes les plus généraux, communs au plus grand nombre des éruptions cutanées, les modifications de nutrition, de génération, de migration des cellules, sont à peu de chose près les mêmes, sauf leur intensité, qu'il s'agisse de papules, de vésicules^ de pustules ou de tubercules. Ces diverses éruptions, qu'elles soient syphilitiques ou de toute autre nature ne diffèrent pas entre elles autant qu'on pourrait le supposer a priori quand on les étudie au microscope et à de forts grossissements.

Aussi n'est-ce pas l'examen microscopique qui |^t servir à déterminer la forme et la nature des éruptioM. En pathologie cutanée, comme en histoire naturelle, c'est la forme qui constitue l'espèce et non la structure fine des tissus, ainsi que Ta très-bien dit un syphiltographe

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$32 GENERALITES SUR LES SYPHILIDES

d'esprit et de grande expérience, M. Edmond Langlebert.

Je suis absolnment de son avis sur ce point, mais ce n'est pas à dire pour cela qu'on ne doive pas chercher à déterminer la forme des éruptions avec des instruments plus précis et meilleurs que notre œil, de même qu'on ne peut voir sans microscope des milliers d'espèces végétales ou animales. Je me suis attaché spécialement à bien étudier la forme des éruptions cutanées à l'aide du microscope et surtout par l'emploi des faibles grossissements. De cette façon on arrive à déterminer exactement les changements de forme et de rapport des diverses couches de la peau, la limite précise des lésions en surface aussi bien qu'en profondeur; on voit les modifications pathologiques de chacune des parties constituantes, couches épidermiques, glandes, papilles, derme, etc. ; le siège et la nature des productions anormales ; on donne en un mol une description précise depuis le début jusqu'à la période d'état et de réparation de chacune des lésions cutanées élémentaires. Cette anatomie descriptive est non-seulement plus exacte^ mais aussi plus simple, plus satisfaisante pour l'esprit que si l'on s'en tient uniquement à la surface des choses. Gomme en pareil cas l'auatomie pathologique et l'étude symptomatique se confondent, on a tout avantage à l'étudier avec les meilleures méthodes dont nous puissions disposer aujourd'hui. J'ajoute qu'il est impossible d'enseigner la pathologie cutanée de même que toute autre branche' de la pathologie, sans procéder par une description anatomique des lésions éclairée par les examens au microscope. Ce diagnostic anatomique des lésions élémentaires est la base des distinctions spécifiques et des maladies.

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