SYPHILIS TERTUIRE DES ORGANES GÉNITAUX

capuchon da clitoris oa au clitoris, à Fentrée du Yagin, an col de ratérus, à ranas.

Les ulcérations sont dues soit à des tobercoles soit à des gommes.

Lear marche est la même que celle des lésions élémentaires delà pean sur le gland, et au pourtour de ce dernier on observe de petites ulcérations excayées, à fond induré, plus ou moins profondes, suppurantes, indolores.

Les malades Tiendront tous consulter croyant qu^ils ont contracté un chancre ; s'ils ont eu antérieurement un thancre et la syphilis constitutionnelle, ce qu'ils ne manqueront pas de vous avouer, vous pourrez croire à une récidive du chancre, à un nouvel accident primitif.

Un fait très-intéressant à noter et sur lequel appuie H. Foumier, c'est que cet accident siège très-souvent au même pomt qui a été atteint autrefois par le chancre antérieur. Ces petits ulcères tertiaires ont fait croire à la récidive du chancre et à la possibilité de contracter deux fois la vérole.

Il est difficile de différencier un pareil ulcère d'un chancre induré nouveau par l'examen local, mais la question est facile à résoudre par les renseignements que vous donneront les malades. Il est aussi parfois extrêment difficile de faire le diagnostic d'avec un chancre mou. Là, Messieurs, si vous hésitiez, vous pourrez tenter l'anto-inoculation qui réussit toujours lorsqu'il s'agit d'un chancre simple.

Ces ulcérations tertiaires du gland viennent en moyenne de 5 à 8 ans après le chancre infectant.

Les gommes du gland se présentent tantôt sous forme de petites nodosités profondes qui s'ulcèrent, qui sont

CORNtL. 1®

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m U&SI9NS TSaïUIftES MES MUQUEIMV

gnttses oosumiiii petitpoîs, un haricot, tJttlôtsowfcime de plaques diffuses et dures qui s'olcèrent égitemmi.

Vous ae cooCoadrez pas ces gommes avec îles loroDcfes, avec des éruptions de furoncles qui viennent quelquetois dans le même sié^e ainsi que Ta signalé IL Mauriac, et dont révolution est bien plus rapide.

L'entrée du canal de l'urèthre peut aussi être le siège d'ulcérations tuberculeuses et le fourreau de la verge peut présenter de véritables gommes.

Je vous signalerai aussi^ en passant, Messieurs, une lésion des corps caverneux qui peut être syphilitique, mais^ qui aussi peut être la conséquence de traumatismes. Je veux parler des petits nodi des corps caverneux, tumeurs minuscules fibreuses, dures, unilatérales, indolores, qui peuvent s'atrophier en partie sous Tinfluence de Tiodure de potassium lorsqu'elles sont dues à la vérole et qui produisent des inclinaisons, des incurvations de la verge pendant l'érection parce qu'elles ne participent pas à la tuméfaction sanguine du tissu érectile des corps caverneux.

Les ulcérations tertiaires de la vulve ont en général ime forme arrondie, ovalaire ou drdnnée ; elles affectent des surfaces plus considérables que les mêmes productions des organes génitaux de l'homme, ce qui est en rapport avec la plus grande étendue de la muqueuse vulvaire comparée i celle du gland, et avec le développement c(Hisîdérable des plaques muqueuses vulvaires comparées aux mêmes aeddents des organes génitaux de l'homme. Elles ont souvent la forme d*un segment de grand cercle aux grandes et aux petites lèvres. Nous en avons obserté ici plusieurs exemples très-nets. Leur siège le phu babilnel est sur les grandes lèvres, & la fourchette et sur les pâtîtes lèvres.

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«Lossns scpEsncasLLE on goxticalc u»

Le Goi de rateras peut être atteint par la syphilide tabeitalcHiIoéreiise, maïs ces aloérations du maseKa de tanche ne diffèrent pas sensiblement des nloérations profendes dn col de Potéras does & une cause autre qoe la syphilis.

On a pa obser?er des gommes limitées oa diffnses de la Toive, de la petite ièyre, da capucbon du clitoris*

Quant aux gommes du eol de Putérus elles sont for* m^lemeut niées par H. Fournier.

2^ Syphilis tertuikb de la bo€Che. ~ On confiait l'affinité de la syphilis pour la muqueuse buccale. Les tubercules, les gommes y sont assez fréquents et présentent un aspect différent, suivant qu'on les étudie sur la langue ou au palais, ce qui nous oblige à scinder cette description.

Les glossites tertiaires sont en général assez fociles à reconnaître, ce qui est évidemment dû à la faciUté d'inspection et de palpation de la langue, aussi bien qu'à la gène qu'elles déterminent dans la mastication et l'articulation des mots.

Avec M. Fournier, qui en a pubUé une excellente monographie^ nous les divisons en glossites scléreuses qui peuvent être superficielles ou profondes ou même généralisées, et en glossites gommeuses qui peuvent être également superficielles, sous-muqueuses, ou protaides, c'est-àdire musculaires.

La glossite superficielle ou corticale consiste dans un ^ississement limité, de forme circulaire ou ovoWe, du tissu cellulaire sous-muqueux, ou bien elle constitue des plaques étendues. L'épaississement du chorion muqueux

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su LÉSIONS TERTIAIBES DES MUQUEUSES

est dû à une formation nouvelle d'éléments qui infiltrent le tissu conjonctif, entre le revêtement épitbélial et le muscle lingual.

Cette infiltration du chorion détermine un relief dur dont il est facile d'apprécier la résistance et l'épaisseur par le palper digital. La surface de ces indurations uniques ou multiples est rouge^ d'une rougeur cerise ou sombre^ unie, sèche, sans érosion, luisante.

Je dois à M. Dejérine, interne très-distingué des hôpitaux, de pouvoir vous montrer des préparations de cette variété de la glossite superficielle tertiaire.

Sur les sections examinées à un faible grossissement (8 diamètres) vous pourrez voir une figure analogue au dessin de lafig. 3 delà planche Vil. Les papilles ne forment pas de relief isolé qui s'accuse à la surface par une ligne sinueuse de l'épithélium. La surface épithéliale est marqué par une ligne plane ou déprimée au niveau des sillons. Au-dessous de cette couche, les papilles b sont très-nettes, isolées, à peu près normales comme saillie ; la seule modification anatomique observée ici dans la couche superficielle de la langue, c'est qu'on ne voit pas les filaments épithéliaux des papilles fiUformes qui devraient exister, puisqu'il s'agit de la partie dorsale de la langue.

C'est là ce qui vous explique l'état lisse de la surface. Ce n'est pas une dépapillation de la langue, comme le dit M. Foamier, puisque le tissu conjonctif des papilles n'a pas subi de modification dans sa forme, mais Tépithélium corné qui les revêt, surtout au niveau des papilles fiUformes, est détaché et ce qui reste de la couche épithéliale est remarquablement planiforme. Les papilles enfouies sous cette couche ne s'accusent pas à la surface par un relief correspondant à chacune d'elles.

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QLOSSrrE TERTIAIRE PROFONDE M

Le tissu coDjonctif compris entre la couche épithéliale et le muscle lingual m^ ûg. 3^ pi. VU, est extrêmement épaissi par l'infiltration de petites cellules^ comme cela a lieu dans tontes les inflammations chroniques du même ordre. Les yaisseaux très-nombreux qui parcourent ce tissu ne sont pas épaissis d'une façon notable.

Cette glossite superficielle qui débute lentement dure des années.

La glossite profonde (cirrhose linguale, glossite lobulée) atteint plus profondément la langue dans ses couches musculaires en même temps que le chorion muqueux, et elle détermine une tuméfaction plus ou moins considérable de tout l^organe. Cette hypertrophie de la langue, qui est plus épaisse de haut en bas, plus étalée dans son diamètre transversal, s'accompagne d'un état mamelonné de sa surface dorsale. Les mamelons ou lobules sont séparés par des enfoncements^ des sillons qui ont de 1 à 3 millimètres de profondeur et qui, de même que les mamelons, sont plus ou moins régulièrement disséminés sur la langue. Mamelons et sillons occupent habituellement la partie médiane de la langue; mais ils peuvent siéger aussi sur un des côtés du sillon médian ou sur le bord même de la langue. La muqueuse est toujours colorée en rouge sombre, lisse et unie.

Ces deux formes de glossite superficielle et profonde sont accompagnées d'érosions, d'exulcérations ou même d'ulcérations qui sont mécaniques, dues à l'irritation par la fumée de tabac et par les corps étrangers alimentaires, à la stagnation de ces corps étrangers et des liquides dans le fond des sillons. Les érosions sont d'une couleur rouge vif, mais elles n'offrent pas la perte de substance.

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M LÉSÈOM TSirtlABIH» MS «^jVERES

ttt eosienr gme on jâiDâtre^ te ftmd boorlûneiiiiein, qui d<mt propret swl olcératims S}philitiqnes M ma. goiMHCs> Tovrtefovs, des gammes peii?eiil snrfetk^ comme mi toaie araraeé em eomme me eemptîeatioe de eet état

Le piis» SMYeat o» trevre cet étal mametcwié de te laogue et la gtossite prt^nde an nîTeait da V ttn^nal.

Lorsqve cette gtoestfe sdère«se l'est pas eompliçaéede gommes, il n'y a pas d'ulcérations profondes, m«isâiiipte>ment des érosions qui peuvent être considérées comme des. épîphéwMaèMS dis à des cen^ls krilaBts. M. Fournm iBsisie sor la eouleor roi^re, Tîiieiise, sombre de kt b ]sangÊ» m pareil cas, et sur Fêlai lisse, uni, dépxpilkè de ta moqaeos^^ L'analogie de celle lésioa a^ee ce foe Rousamis tu dans la glossite superfictelto nous porlb à penser que les pspiUes fittformes sont siM^eflD«l dépenUécs de temr épitbéliom eot Dé sqperfickl, et que les papittes tfargîes, épais^s par la {Nréseiiœ de crtkiles de noiiftlles fonnalien, seal enfoncées sous uro ooodied'^iitbéliinfi.

M. Foanûer a publié el %uré un cas de fossile sdéfCuse géiéfaisée, dans lequel Hoate la langue était Iqrpertvtpkiée dènieswèmeBt. Cette hTperlropbie de k toaiae itaoHDMieculairet étaU séparée en deux parties épates par te sîHoa nridian lei^fitiidiDal de la fKe dorsale Iftei^ ettrès-excavé.

Lês gomme» de Im lêm^m sont tanlM mnquieuses, e^%4t4S^ développées dans te tissoi du eberieav (mM sens! iwttqaeases ^ finsiscsitarres» développées alors èsu» te Mascle lingual.

Lesgoo^nesiMqaeiisessofli petite, coouneaBpetilpots en comme on noyau de cerise en mojreime; tantôt û n'en

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601BIES D& £▲ UI«6UI W

existe 4«'iiM» setle, tantôt ob es tooa?e ub pte fiïuMl nombre cp» se greiqpeBtksrtiies^ l^s des avtres. Lenr début par mie petite twienr (taret fsôdtnt saillie sws la mBqmiise, leur ramonissement ^ leor crarertiire par mm perlais, lears bords taillés à pic, leur IbiidboiirbîlkMnMi B6 d^Fèrent en rien de la étescripâoii de tocrtes les goinmes. Ben est de même de teur durée et de 1» fstdlité de* teur gnérisoQ à ma eertdin moment.

Le» gotMms profondes on nnscidaires sont phis yohiH minenses que les précédentes ; eUes siègent dbuas te' mmde lingual, empiétant souvent sur le tissu conjonctif de kt mih> qneme; efles sont tatératos ou nécfiases^ tastèt an bord et à la pointe de la kmgue, tantôt à sa paartiemi^fieaME^ci posténeore. Leur grosseur arrive sovrent à cetie d^vne noisette : elles sont isolées on groupées an neutre di^ den, trots, jusqu'à sept eà davaiâage. EUes s'ouvrent par un permis très-petit d'abord, à peine vistUe,. qui s'ar* rendit ou s'étend snîvant le diamètre longitadinal de la langue et la gomme s'ulcère suivant te* même mécanisme qu'à ta peau. Natureltement la langue se tuméfie es ndscm directe de la grosseur et de la confloeice des goomaes. M. Fournier a représenté dans son mémoire trois gommes uteérées, s^geant sur la langoe d'un malade de M« Hortelonp> et dont chacune avait la dimension d'usé amande à grand diamètre difigé longîta&atement.

Lorsque les gommes sont très-confluentes et très-vota^ mineases, ce qui est rare, la langue sort end^ors delà boQCheet il y a une procidence a(vee écoutem^it de salive^ impossibilHé de la mastication, etc. TA était te eaa cité par M. Gloquet, dans tequel la langue chassée hors de la bombe pendaU à trois ponces zayéàssm» dumenton. PlamsF% nédecins avaient cru à un cancer. Sons PiafkueBce

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%i^ LÉSIONS TERTIAIRES DES MUQUEUSES

da traitement mercariel, la guérison survint complète, mais lentement, en Tespace de plus de deux ans.

Une autre forme grave consiste dans des ulcérations serpigineuses de la langue. On peut aussi observer des gommes profondes et lérébrantes.

La durée de ces accidents abandonnés à eux-mêmes est excessive : le traitement mixte par le mercure et Tiodure de potassium ou par ce dernier seul, en font le plus souvent justice, dans certain cas avec une rapidité surprenante, mais il peut y avoir aussi des récidives pendant des années.

Nous avons observé ici plusieurs exemples de glossite gommeuse^ et en particulier chez plusieurs de nos petites filles. L'un de ces derniers est inséré dans Texcellente thèse de M. Gustave Simon. (Thèse de Paris, 1876.)

Dans toutes ces glossites, aussi bien que dans les éruptions tertiaires en général, il est rare de trouver des ganglions lymphatiques cervicaux ou sous-maxillaires volumineux qui aient un rapport direct d'effet à cause avec la lésion linguale. Il en sera de même des gommes et des ulcérations profondes de Tarrière-bouche.

Pour tout ce qui concerne la casuistique très-riche des faits de cette catégorie et pour le détail circonstancié des symptômes, je vous renvoie aux mémoires excellents et récents de MM. Foumier, Gustave Simon, Hugonneau et Mauriac.

Je ne puis passer à un autre sujet sans vous présenter le diagnostic différentiel des glossites syphilitiques tertiaires avec les accidents qui s'en rapprochent le plus.

Il^n'y aurait pas un inconvénient majeur à confondre la glossite scléreuse superficielle avec les plaques muqueuses

DUGNOSTIC D£ LA 6L0SS1TË TERTIAIRE U9

andeones de la langue. Les plaques muqueuses de la langue sont variables d'aspect ainsi que nous Tayons déjà dit. Superficielles d'abord^soit surlesbords^où elles sont opalines^ quelquefois exulcérées^soit sur la face dorsale où elles sont généralement larges et lisses, elles peuvent se prolonger des mois et des années, surtout chez les fumeurs et alors elles présentent une base assez dure. Dans ce cas, il n'eiiste entre elles et la glossite scléreuse qu'une minime diflTérence. Mais il est d'autres lésions qu'il serait dange* reux de méconnaitre.

A. — Tel est d'abord le psoriasis de la langue. Il ressemble beaucoup par son anatomie pathologique et par les lésions du corps dermo-papillaire aux plaques muqueuses anciennes et à la glossite scléreuse, car il détermine, une inflammation chronique avec épaississement duchorion (Debove). Mais cet épaississement est moms prononcé, moins induré. De plus, les modifications de l'épithélium qui se passent à la surface sont tout à fait distinctes. La surface de la muqueuse dans le psoriasis n'est, en effet, ni rouge, ni lisse ; elle est, au contraire, couverte de couches de cellules épithéUales épaisses qui s'accusent par un enduit blanchâtre. Cet enduit d'épithélium desqnammé, infiltré de liquide, revêt des formes irrégulières, en larges plaques ou en petites surfaces ; il s'étend sur une trës-^[rande partie du dos de la langue qu'il recouvre. Le nom de psoriasis,qu'on s'accorde à lui doimer en France, induirait en erreur si l'on supposait quê son apparence a quelque rapport d'aspect extérieur avec les squames du psoriasis cutané. Le psoriasis est une maladie très-longue,presque inguérissable dans certains cas. Il peut n'être que la première phase du cancroïde, qu'il s'agisse du cancroide

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fl0 lÉSIOICS TER7UI1BS lES MUQIÏlItt^

)mffaài nteérrax^si rapidement mortel, m qa^'A s'agisse d» plaques, de esacrdiàe saçerûd^ teiles. que M. IfiAsA a enlevâes et qui U odI para guéries. £a toei cas, Feiaifiea des coaebes d'épîtbélhia desqœmuné daas le psoriasis permettra teafoors de faire le diagoostie atec la syphilis.

B. — Les jdagfixes opalines des ftetneurs^ lèskaiâ trëSrsop^cielleSrSaDS inâttralioD d» cfaorion mugseux, pourraiefti plos fadlemal être eoofoadnes avec les-plaques mu* gueuses qu'avec les glossites tertiaires» H y a géûéralemenl alors des plaques grises, non ulcérées à la face interne des joues, sur la moqueuse au niveau de la commissure de la lèvre, dans le point ou le e^[are est en contact avec la partie qu'il irrite. Ces stomatites superficielles sont aggravées toujours par le mauvais étal des dents; au niveau des dents cariées réduites à on collet dont les aspérités causent ime impression sur le bord de la langœ,^ il n'est pas rare de voir, surtout cb^ les ftimenrs, une mflammatioa superficielle chroniqse.

G. — U ne faut pas oofcBer non plus que la lasgj» même normale, et chez d^ personnes qm ne fument pas^ présente quelquefois des sfllons très-profonds, des fentes^ qui la divisent dfune façon irrégutière, dépressions Uoiàées par des mamelons oà les papilles, surtout les papiUes filî^fonnes^soDt très-longues. Cet état s'exa$^re à la motndr» inflamaation^,

D. — Toute mftammation superftctelie de la bnp»,. de n'toporte qmtl'e cause*, aboutit h une hypertrophie des ps^ pilles et à rexagérationr des territoires situés aotre l«s dé^ pressiofie, c'est-à-dire à< um formatioa de petite maneloBS

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IRA61I061IC DE £A GLOOnTE TEVIUIIE M

séfMKTés par des fe&fes très-aecnsées. Ahisî, ehm mie de ses malades atteîDte de carcnBome ée l'ntéras et d^mi orh guet Mapial qui dore depuis plumars semâmes, ¥oas poutes iF0ir sous la couche hlanebe des unic^Unées du Qisgaet, la muqueuse enflammée, rov^fe^ et de petits HiametoDS séparés par des siltons profcmds.

Les gommes de la langue ne peuvent être confondues qu'ayec les ulcères tuberculeux et avec le cancroîde.

Ë. — Les ulcères tuberetsleu^a soat, eu effet, phts on moins |vofonds, comme les gommes ramollies ^ oonrertes, leurs bords soot sovrent taillés à pie el lesr food est babituellement grisâtre et irrégulier. Le diagnostic serait trèsdifBcile, peut être impossible, si Ton ne tenait compte que des caractères de Fulcère. Cependant, le bord des tubercules ulcérés montre tantôt de petits points jaunes opaques à leur centre, qui ne sont autres que des granulations tuberculeuses en dégénérescence caséeuse. Ces parties doivent s^éliminer et s'ulcérer un jour. M. Trélat a insisté avec raison sur les caractères cliniques de ces petits tubercules qu'on ne rencontre jamais dans la syphilis. D'autres fois, les ulcères tuberculeux présentent à leurs bords des reliefs, des végétations ou petits bourgeons charnus qui sont constitués de la même façoa que tout boorgeoik chams. Les earactèras éa févofaitioa des tièercQtes Magoaux ccoipapés à cens d'ane goanae soal tout diSéreals. La gcnme, en effet, fêt «na niasse: nniqxK,. seusrmi^^piease on nuisealaiire et trefoade,. qui s'ovrre un îoar par un pertms, fvàs a'ileère et s'éièmtiitô peu à pea comme un taroncle, et qui pfémtaaft fimd bourbîttonMux. Les triaercntes débutent, aa cùÊàvmit^^ par k surfaee de la muqaeose qui présente dapUîis Mdfdes saillants tiqpaqaea à lear centre. Lors^oe

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ces premiers tabercides se sont élimiaés par une olcératioD) et qne^ par ronion de plusieurs d'entre eux, un ulcère s'est formé, cet ulcère est plus irrégulier, plus lent dans son évolution destructive qu'une gomme syphilitique. A mesure qu'il s'étend en profondeur, il est précédé par une éruption de petits tubercules si fins qu'on ne les voit pas à l'œil nu et qui siègent entre les faisceaux musculaires de la langue. L'ulcère est irrégulier, déchiqueté à ses bords et à son fond^ et il suppure moins que la gomme. Nous avons, en outre, dans les cas douteux, recours à l'examen de la poitrme et aux anamnestiques. Il y a toujours, en effet, des tubercules pulmonaires en pareil cas.

F. — L'examen histologique de fragments très-petits du cancroïde Hngical ou simplement dû liquide grumeleux qui sort de l'ulcération cancroïdale permettra toujours de faire le diagnostic. Dans les grumeaux du cancroïde ulcéré on trouve toujours, en effet, de grandes cellules pavimenteuses et des globes épidermiques. Le cancroïde, de plus, ne rétrograde jamais, et celui de la langue est tout particulièrement grave et rapide, car il évolue souvent et se termine par la mort dans l'espace d'un an à un an et demi.

Les gommes du voile du palais et de la voûte palatine constituent un accident qui a une physionomie toute spéciale et qui détermine souvent une perforation de part en part ou du voile du palais osseux. Dans ce cas, les os de la voûte palatine sont presque constamment atteints et perforés de telle sorte que la cavité buccale communique avec celle des fosses nasales. Ces gommes débutent sourdement, d'une façon tout à fait insidieuse. Les malades qui n'en éprouvent d'abord aucune gène sérieuse, pas de douleur,

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