PREMIÈRE LEÇON

DU CHANCRE SITHILITIQUE SUPPUnANT.

Les divers auteurs qui ont écrit sur la syphilis depuis le commencement de ce siècle peuvent être divisés en trois classes, si l'on considère les doctrines qu'ils ont respectivement avancées. La première classe comprend les sypliiliograpbes qui regardent les diverses affections syphilitiques, y comprise la gonorrhée, comme les effets d'un même poison morbide; la deuxième comprend les médecins qui élahlissent une disiincliou entre la syphilis et la gonorrhée et attribuent ces deux maladies à l'aclion de poisons essentiellement (lil'férents dans leur nature; dans la troisième, enfin, se rangent les médecins qui admettent une distinction entre la syphilis et la gonorrhée, mais en outre, établissent une ligne de démarcation très (ranch<^e entre la syphilis qui infecte la consiitu lion du malade ot la syphilis qui ne l'infecte pas. Parmi les syphiliographes de la troisième classe, il en est mê,ne quelques-uns qui considèrent chacune de ces maladies comme les effets d'un poison distinct, et reconnaissent, en conséquence, trois poisons morbides comme origines habituelles des maladies contagieuses des organes générateurs.

Dans cette leçon et dans les leçons suivantes nous traiterons des processus morbides auxquels le contact delam -.liérc syphililiquc donne naissance, des circonstances au milic i

^ DU CHANCRE sypiiilit:que suppurant.

(l(!sqiJolIes les actions morbifles se (lôveloppeol et des résultais qu'cllos profluisoiil rcspccliveincnt.

Huiittîr pensait que la gonorrhôe était toujours produite par le même virus que la syphilis, et presque tous les praticiens (|iii le suivirent professèrent la même opinion. Swediaur, cependant, fait remarquer que le bonheur et la tranquillité d'un grand nombre de familles, ainsi que les funestes effets qui résultent du traitement impropre de celte maladie, semblent demander les plus soigneuses recherches sur ce sujet. Il s'élait convaincu, à la suite d'expériences bien authentiques, et de l'observation attentive de nombreux malades que les médecins qui cherchaient à démontrer que la gonorrhée et la syphilis étaient toujours l'effet du même poison et ceux qui soutenaient l'opinion contraire étaient tous dans l'erreur, parcequ ils généralisaient trop et parlaient d'une manière trop décisive et légère d'un sujet d'une grande importance pour le médecin et le malade. Il avait cherché à prouver que la blennorrhagie des organes génitaux des deux sexes devait quelquefois soi) origine au virus vénérien ou mieux syphilitique, et quelquefois à une simple irritation de la membrane muqueuse du vagin ou de l'urètre. Il avait d'une part rapporté plusieurs faits tendant à démontrer qu'un écoulement peut être syphilitique ou produit pas le virus syphilitique, et d'autre part plusieurs observations destinées, au contraire, à démontrer que la véritable blennorrhagic diffère par sa nature et sou origine de l'écoulement dû au virus syphilitique. Oo concevra facilement, observe-t-il, combien cette distinction est importante en pratique, en remarquant que des praticiens traitent toutes les gonorrhées comme si elles étaient syphilitiques, c'est-à-dire pnr le mercure, ou, s' appuyant sur une théorie mal fondée, laissent leurs malades communiquer la syi)hilis à plusieurs personnes, voire même à toute une famille, sanss'inquiéter de ces résultats malheureux. Tel est en peu de niots le résumé des théories qui existaient en 1821 sarla nature et le traitement de la syphilis.

Eu 185S[)arjt le Traité pratique sur les maladies vénérien-

DU CHANCRf: SYPHILITIQUE SUPPURANT, 3

ncs de M. Ricord, et celle époque restera l'une des plus importantes de l'histoire de la sj'pliilis. Ricord -s'exerçait à démoulrer la vérité de ses vues par l'expérimenlation, et offrait à tous les médecins qui le désiraient, de les lendre témoins de ses illustres expériences. A la satisfaction de ses élèves, Ricord démontrait chaque jour , cl arec un remarquable succès que si l'on prend du pus dans l'urèthrc d'un malade affecté de gonorrhée, et si on l'inocule sur le malade, l'inoculation n'est suivie d'aucun effet, tandis que si l'on prend du pus d'un chancre suppurant, et si on l'inocule avec la pointe d'une lancette, on produit toujours un cbancre suppurant. Un grand triomphe avait été obtenu. La science avait ainsi revendiqué le droit qu'elle possède non seulement de distinguer les uns des autres les différents processus morbides, mais encore de reproduire ces actions morbides, et à l'aide d'expériences variées, de suivre toutes les phases par lesquelles elles passent. Grâce aux lumières que lui avait données l'expérimentation, Ricord avait posé les conclusions suivantes :

1° L'existence d'un chancre doit être considérée comme certaine, non parcequc l'ulcère a apparu après un coatact suspect, non à cause de son siège particulier, non parceque sa base est indurée, non en raison de sa couleur, de sa forme, des caractères de ses bords ou de l'auréole rouge qui l'entoure, mais parcequ'il est inoculable et peut être reproduit sur le même malade un nombre iudétini de fois. Toutes les autres conditions peuvent varier; seule cette dernière reste la même, et donne à l'expérimentateur des résuhats identiques;

2» Le pus d'un chancre peut seul produire un chancre;

ô" Le meilleur moyen de produire un chancre est d'inoculer une petite quantité de la sécrétion qui s'écoule de sa surface sur une autre partie du corps du même malade.

4" En dehors du contact du pus introduit sous l'épiderme, nulle autre condition n'est nécessaire pour produire un chan^ cre bien développé.

5' L'inoculation ne manque jamais quand le pus est pris

avec toutes les précautions nécessaires et est convenablement inoculé.

6» Le pus que l'on recueille d'une pustule d'inoculation donne naissance à un chancre de même nature, et pouvant se reproduire de la même manière, de sorte que la propagation des chancres peut se faire indéGuiment à l'aide des pustules d'inoculation;

7» Si l'on fait avec le pus d'un même chancre plusieurs inoculations, chacune d'elles donne naissance à une pustule isolée qui se convertit consécutivement en un chancre; si l'on pratique trois piqûres, on ne voit pas un chancre succéder à Tune d'elles et faire défaut au niveau des deux autres. Le nombre des pustules correspond exactemeul à celui des inoculations, sans jamais le dépasser ou être moindre ;

8° La pustule et le chancre qui lui succède, sont toujours développées sur le point précis où l'inoculation a été faite et non sur une autre partie du corps ;

9" S'il est vrai que le chancre suppurant peut revêtir différentes formes, à sa dernière période, du moins sa marche est-elle toujours la même, au début. La pustule fait seulement défaut quand la partie inoculée est excoriée, et elle n'est précédé d'inflammation phlegmoneuse, que lorsque le poison morbide a été introduit dans le tissu cellulaire sous-cutané, ou a pénétré dans les vaisseaux lymphatiques ;

10° Il n'existe pas de période d'incubation dans lesens où ce mot est généralement compris. Le chancre suppurant présente un développement continu depuis le moment où a eu lieu le contact du pus contagieux jusqu'à la formation de l'ulcération;

11» Ce chancre est à sou origine une maladie locale.

12" Les symptômes constitutionnels consécutifs au chancre n'apparaissent pas dans tous les cas ; et s'ils se manifestent, ce n'est qu'après un certain laps de temps. (Dans une prochaine leçon, je prouverai que les symptômes constitutionnels ou secondaires n'apparaissent jamais consécutivement à rexislcnc» de cette espèce de chancre.)

13» L'origine de l'afTection doit daler du moment où le contact a eu lieu, et non du temps où le malade s'est aperçu de la maladie.

1 i" Il deviendra évident pour tout médecin qui voudra ana- Ijser un grand nonr.bre d'observations, que les ulcérations délrnilos entièrement dans les 3, 4 ou 5 premiers jours de leur existence ne seront pas suivis d'inflammalion secondaire.

15° C'est seulement vers la fin du 5"°^ jour que l'induration du chancre commence (celle induration, nous le verrons plus loin, appartient à une autre espèce de chancre et n'a aucun rapport avec la maladie acluellemenl décrite). (1).

Tels sont les résultais des recherches de M. Ricord, résultats qu'il publia en 1858, (2) et qui donnent une idée très fidèle des lumières que son mode expérimental de recherches lui avait données. Chaque conclusion est basée sur l' observation directe, et s'il n'y avait eu qu'une seule forme de maladie syphilitique, les conclusions de M. Ricord auraient dû résister à l'épreuve d'expériences subséquentes.

Mais on a prouvé par nombre d'observations et par des expériences plus directes qu'il ne convient peut-être, que l'action syphilitique qui se produit après la contagion n'est pas toujours la même; une pustule spécifique inoculée, produira

(1) Nous regrettons que M. Henri Lee, après avoir donné un résumé des opinions que notre illustre compatrioie professait en 1838, n'ait pas fait mention des modifications que M. Ricord a fait subir à ses doctrines, modifications qui ont fail le sujet de ses Leçons sur le chancre, publiées par l'un de ses élèves les plus distingués, M. le Dr A. Fournier. Dans ces leçons Ricord admet la dualité du virus reconnaît l'existence d'un chancre mou ou suppurant et d'un chancre induré. Celui-là constitue toujours, selon le syphilographe du Midi, une affection locale, tandis que celui-ci (chancre induré) est toujour^ suivi d accidents coDstitutionnels, Le plus grand nombre des proprositious ci-dessus énoncées se rapportent au chancre mou. {Note du traducteur],

(2) Traité pratique des maladies vénériennes, Paris 1838, in-8».

C DU CHANCRE SYPHILITIQUE SUPPUnANT,

toujours, il est vrai, une pustule spécifique ; mais il est une forme de maladie autre que la précédente, et beaucoup plus importante pour le malade, qui ne commence pas par une pustule, qui ne peut être réinoculée sur le malade qui en est affecté, qui présente souvent une longue période d'incubation, qui ne peut être détruite par les caust iques, et qui est très certainement suivie de symptômes secondaires.

Quelques-uns des caractères de celte dernière action morbide, out été confondus, (propositions 12 el 15) avec ceux qui constituent la forme locale suppurante de la maladie. Je m'efforcerai de distinguer les symptômes qui appartiennent à l'une et à l'autre de ces deux processus morbides si différents l'un de l'autre, et de décrire chacun d'eux comme une affection spéciale.

La description de M. Ricord se rapporte, d'une manière générale, à la forme suppurante de la maladie et non à celle qui ne débute pas par une pustule, mais bien par quelque formes adhésives de l'inflammation, telle qu'une papule, uQ tubercule^ une érosion^ etc., et offre une base indurée.

Je consacrerai la fin de cette leçon à l'étude de la forme locale de la maladie, à celle qui donne naissance à un chancre mou. Dans la prochaine leçon, nous considérerons la maladie qui donne naissance au chancre induré et ses effets constitutionnels ou symptômes secondaires. Dans la troisième et dans les leçons suivantes, nous décrirons les effets qui résultent d'une double inocalalion, et nous vous les exposerons tels qu'ils se présentent dans la nature, sous leurs formes différentes el avec les complications diverses qui peuvent prendre naissance.

Le chancre syphilitique primitif suppurant est une maladie locale,et je ne l'ai jamais vu, bien que j'aie toujours soigueusemeiiL et vigilamment observé, infecter la conslitution du malade, ou produire des symptômes secondaires. 11 commence par une pustule et a une durée limiléc. L'inocule-t-on arlificicllemont, le point inoculé devient rouge pendant les vingtquatre premières heures, s'élève au dessus des parties environnautes el s'entoure d'une auiéole rouge du 2""^ au o"'

jour; conlienl un liquide plus ou moins trouble du 5 au /i"' jour ; offre une pustule bien dôvelopée du 4""= au 5™" jour et depuis ce moment, jusqu'à la fin delà maladie. est le siège d'une sécrétion de pus bien formé. Un peu plus tôt ou un peu plus lard Tépiderme qui couvre la pustule se délache; quelquefois il est enlevé au moment de l'inoculatioa ; ce fait altère l'aspecl de l'affection, mais ne détruit pas ses caractères essentiels. Dès que la suppuration commence, il existe une perte de substance au point inoculé, et il se forme un ulcère qui offre des caractères particuliers. Si aucune cause accidentelle ne s'y oppose, il s'accroît également dans toutes les directions et offre une forme circulaire plus ou moins parfaite. Ses bords sont nettement coupés et présentent un contour bien accusé, son aspect, en un mot, peut souvent être comparé à celui d'une perte de substance faite à la peau avec un emportepièce. Assez souvent ses bords sont légèrement décollés et renversés. Sa surface est irrégulière, offre quelquefois des granulations, dans d'autres circonstances, au contraire, parait comme rongée. Souvent le fond de l'ulcère est couvert par une matière grisâtre, visqueuse, adhérente, matière qui ré' suite sans doute de ce que le tissu subit une espèce de nécrose moléculaire et se sépare graduellement des parties vivantes sous-jacentes.

La suppuration, en elle-même, u'enlniîne pas nécessairement une perle de substance; toutefois ces chancres suppurants laissent souvent une cicatrice pcrmanjnlc et déprimée. Cclc perte évidente de substance est sans doulc directement en rapport avec le degré de nécrose moléculaire auquel nous avons fait allusion et que présente chaque cas particulier.

Le chancre syphilitique suppurant s'accroît groduelicment pendant un certain temps, reste alors slalionnaire et en di finitive guérit. On reconnaît que l'ulcère est en voie de guérison, 'd son aspect propre et non sanieux, aux granulations rouges qui couvrent sa surface, à la diminution dans l'inlensilé de la couleur rouge de l'aréole, à roffaccmcnt graduel de la saillie que formaient les bords de la plaie.

o DU CHANCRE SYPHILITIQUE SUPPURANT.

Telle est In doscriplion de la forme type du chancre; mais colle forme peut être modifiée par dos causes variées et accidi-nlciles doni je vais vous signaler les plus importantes :

rSi la pustule spt'cilique est dclruile pnr l'application d'une substance caustique pendnnl les cinq premiers jours de son oxislonce, il ne restera qu'un simple ulcère qui ne présentera aucun des caractères de la maladie spécifique.

2" Suivant que le chancre rencontre, pendant sa période d'accroissement, des tissus de nature différente, ou envahit des couches de même structure, sa forme et son aspect sont différents.

ô" Si l'inflammation spécifique s'étend au tissu cellulaire, il se fait une exsudation inflammatoire qui détermine une induration de la base du chancre dont la ressemblance avec celle dont est généralement accompagné le chancre infectant et que nous décrirons dans la prochaine leçon, est quelquefois très grande. L'induralion qui entoure l'ulcère suppurant est généralement caractérisée par l'effacement graduel qu'elle pî ésenio de la circonférence aux parlies saines. Si celle exsudation inflammatoire rencontre en se développant, un tissu différent, elle peut se terminer brusquement; c'est dans ces cis qu'il est quelquefois impossible de distinguer, par le toucher seul, cette espèce d'induration de celle du chancre qui iaf» cle la constitution du malade, (.es caractères de la sécrétion de ruicèrc, son inoculabililé sur le même malade, la manière dont les faits se sont passés devront être pris en considération et serviront à distinguer la maladie.

Observnlion. Un malade qui se croyait bien instruit des caractères du chancre infectant se présenie à moi en mars iSoO. Il avait sur le côlé droit du frein un ulcère qui s'étendait le long de l'urèthre dans une étendue de trois quarts de pouce environ. En profjressant, l'ulcère s'entoura d'une induration considérable, el qui se terminait brusquement près de l'urètre. Il devenait alors impossible de distinguer celte induration de celle qui accompagne un ulcère infectant induré et le malade croyait que son affection olfrait tous les carac-

(ères d'un vrai chancre hunlérien. Cependant la manière dont les faits s'élaient passés, et le caractère du liquide sécrété fournissait une preuve du conlraire;ce ne fut pas sans grande difficulté que je parvins à persuader au malade de se traiter comme s'il était atteint d'une affection locale. Je m'aventurai à lui assurer que sa constitution ne serait pas affectée et j'eus la satisfaction de le voir le 3 novembre 1860 et de nouveau le 21 février 1862, et de constater qu'il n'avait offert aucun sjmplOinc constitutionnel, bien qu'il n'eût été soumis à aucun traiten ent général.

La variété de l'ulcère syphilitique suppurant et primitif qui s'accompagne de l'induration dont je viens de parler est désignée sous le nom de variété phlegmoneuse.

4° Le plus remarquable de tous les accidents qui se produisent et qui modifient la marche d'un chancre suppurant, est l'absorption par les vaisseaux lymphatiques d'une partie des tissus affectés ou de la sécrétion qu'ils ont produite.

L'absorption lymphatique de la sécrétion d'un ulcère syphi- Itique suppurant donne aussi bien que l'inoculation la preuve de la nature de cet ulcère. IjCS effets produits sont les mêmes, que la sécrétion de l'ulcère ait été transportée en un autre point du corps à l'aida de la pointe d'une lancette ou par l'absorption lymphatique. Dans l un ou l'autre cas, Je principe morbide germera et produira ses effets naturels là où il séjournera. L'action morbide qui s'ensuit se termine constamment et sans qu'il existe une période d'incubation f dans Taccoption ordinaire de ce mol) par la formation d'une petite quantité de matière qui offre toujours des propriétés particulières. Cette matière est du pus, et du pus qui jouit de la propriété de reproduire son action spécifique, quand il est inoculé sur un point quelconque de la surface do cor ps du même malade ou sur une autre personne. C'est pourquoi ce pus est dit spécifique. A l'œil nu et à l'examen microscopique il offre tous les caractères du pus ordinaire, mais en outre il possède des qualités spécifiques qui ne sont connues que parleurs effets.

Toutefois môme à l'œil nu et à l'examen microscopique le

liquide sérélé par l'ulcère syphilitique suppurant présente de» caractères qui le distinguent de celui auquel donne naissance le chancre induré (forme infectante de la syphilis). Il consiste en un pus bien formé, et dont chaque globule offre à peu près la même dimension et est séparé d'une manière distincte des globules voisins. Si, dans un cas douteux, on prend du pus d'un chancre, si on y ajoute quelques gouttes d acide acétique étendu, et si on place ce mélange sous le champ du microscope, on aura sous les yeux les caractères distinclifs des g'obules de pus, caractères qui sont représentés dans la Fig. I.

L'aspect que l'on obtient en agissant ainsi, est entièrement différent de celui que donne le liquide sccrelé par uu chantre induré.

Quand ce pus spécifique a produit ses effets ordinaires dans un vaisseau lymphatique ou dans une glande lymphatique, c'est-à-dire a donné naissance â une nouvelle quantité de pus, ce liquide engendre une irritation spécifique dont le résultat est la production d'un abcès qui finit par s'ouvrir à l'extérieur, et se vide ainsi de son contenu. Dans un tel cas, la matière située dans l'intérieur de la glande ou du vaisseau lymphatique conserve constamment ses caractères spéi:ifique.s ; mais le pus qni, pendant toute la durée de la période suppuralive, se forme en dehors du vaisseau ou de la glande n'est pas d'ordiuaire un pus spécifique. La maladie progressant, ces deux sécrétions peuvent se mélanger, et par conséquent tout le pus peut acquérir les caractères du pus spécifique cl la surface de tout Tucère peut fournir une sécrétion spécifique.

L'absorption lymphatique d'un ulcère lymphatique suppurant produit uécessaircmcut un bubon suppurant. Tous les

DU CHANCRE SYPHILITIQUE SUPPURANT. il efforts que l'on peut faire pour empêcher une telle affection de suppurer, sont vains et inutiles ; la maladie suit la même marche, qu'elle occupe le système lymphatique ou la surface du corps.

La maladie que je viens de décrire n'est pas influencée par le traitement mercuriel, et il est d'autant plus superQu de coD' seiller cette médication dans le but de prévenir l'infection syphilitique que le chancre suppurant livré à lui-même n'est jamais suivi d'accidents constitutionnels.

L'ulcère syphilitique suppurant se cicatrise quelquefois lentement, et des applications topiques variées sont quelquefois vainement mises en usage. Chez un malade de mon service, à l'hôpital Saint-Georges, un ulcère de cette nature existait depuis quatre mois et paraissait fort peu influencé par le traitement ; mais le malade finit, après ce laps de temps, par obtenir sa guérison et il jouit maintenant d'une excellente santé, bien qu'il n'ait pas pris de mercure.

On a souvent inoculé plusieurs fois consécutivement l'ulcère syphilitique suppurant sur le même malade dans le but supposé de produire dans l'économie l'état particulier que Ton a désigné sous le nom de syphiiisalion (I); mais puisque la maladie reste toujours loealc, quelque soit le nombre de fois qu'on la reproduise, on ne peut donc, à l'aide de ce moyen, obtenir d'effet permanent ou constitutionnel, encore moins un état de

(1) C'est à M. Auzias-Turcnne que nous sommes redevables de la découverte de la syphiiisalion; celte méthode esi aujourd'hui mise en i usage dans plusieurs villes, et enseignée dans quelques universités, . Si l'on en croit même M. Boeck et Spérino, elle ne présenterait aucun danger pour les syphilitique? qui y sont soumis, et seraH suivie dans la plupart des cas d'une guérison parfaite, la sypliilisaiion, à ton ou à raison, je ne puis être juge en cette circonstance, a été jusqu'à ce jour l'objet d'un accueil peu sympaiique de la part des mérleriiis français en général. Ajoutons, pour terminer celte noie, que M. Auzias-Turenne a inoculé, non-seuloment le cl ancre mou, n)ais encore le chancre indnr.-, dans le but de produire lu syplii-

{Note du traducteur.}

l'économie qui la rendrait impropre à être affectée de la forme infectante de la maladie. On doit cependant admettre que lorsqu'un malade est atteint de syphilis constitutionnelle, les symptômes qui se sont déjà développés, disparaîtront souvent sous l'influence de la syphilisation. Elle est principalement efficace contre les affections de la peau, qui disparaissent sans doute, dans certaines circonstances, par suite d'une espèce de contre irritation produite par l'inoculation répétôede la matière sj'philitique et par la supurationdes poinisinoculés' Nous devons noter, eu égard à la syphilisation, un fait très important et très inléresant : Une partie du corps qui a subi des inoculations multipliées devient de moins en moins susceptible de subir l'influence du poison, et un moment arrive où les inoculations, cessant de donner naissance à une sécrétion purulente, ne sont plus suivies de leurs elfets habituels. Mais si on fait de nouvelles inoculations avec du pus récent, elles réussiront encore, pour perdre graduellement leur vertu, comme en premier lieu. Celte manière d'agir peut être répétée jusqu'à ce que la partie du corps, siège des inoculations, ne Dit plus susceptible de subir les eCFets de l'inoculation de la sécrétion du chancre syphilitique suppurant. Alors même, une partie nouvelle peut être inoculée, et la même série d'opérations répétée sous l'influence de ce mode de traitement , il arrive enfin un moment, dit-on, on les inoculations ultérieures, faites avec le pus d'un chancre suppurant sur une partie quelconque, ne donnent aucun résultat. Cependant, après un certain laps de temps, le chancre syphilitique suppurant peut encore être communiqué, mais sansjamais déterminer l'infection syphilitique ou constitutionnelle du malade.