CINQUIÈME LEÇON

Il inâtrite «l odb ilTocUaa «1 DOn nne

iililnlioniiells ; 3°n:iMrile Inamsliqiie.

rii'ciiiiiilalre ou dânlëropstliiqua. — Ses ariglnaa : MrBrulss

ulase;i:es inaUdits d-fsetuiqueii Jouent Je râla dst ctn

mstïijaea. Parmi kg rreiniérBs : iDeDatmitiDn : grossitise

Messieurs, ' La métrite est une aflection excessivemeut irériuento; elle est un ^éniont considérable dans la vie pathologique de la femme. 8i je considère un seul instant les fonctions importantes dévolues à l'appareil utérin, menstruation, grossesse, accouchement; le rôle qu'il joue dans l'organisme ; si à ces considérations pathogéniquea prédisposantes, j'ajoute celles qui sont d'origine dyscrasique et traumatique, on comprend tV.ilement que l'utérus soit si souvent lésé, que bien peu de femmes échappent à une affection utérine. Aussi ne doit-on pas s'étonner que cet organe no soit pas seulement atteint alors qu'il est en pleine évolution, en pleine activité génitale, mais encore alors qu'il est endormi, qu'il est dans l'inactivité ou qu'il est tombé dans le calme, dans le repos. Il s'ensuit que la métrite se montre à tout âge, aussi bien chez l'eniknt, chez la femme âgée que chez l'adulte ; qu'elle survient chez la femme -vierge, n'ayant pas de rapporta sexuels aussi bien que chez la femme dont les fonctions sexuelles sont les plus actives. A tous ces titres donc, je le répëtc, la métrite est des plus fréquentes et mérite l'attention du médecin qui doit faire tous ses eflbrts non seulement pour en prévenir le développement mais encore pour la guérir.

Quelles sont donc les causes de la métrite?

Tout d'abord il faut savoir que la métrite est non pas «ne maladie mais une affection, au même titre que les affectiona laryngées, pharyngées, bronchiques, gastro-intestinales sont des affections des muqueuses, du larynx, du pharynx, des bronches, du tube digestif. Je n'ai pas besoin de développer à nouveau les considérations que j'ai fait valoir dans mon Traité clinique dea affections utérines à l'appui de cette doctrine médicale.

Tî me snffit de vous dire que cotte question de pathologie générale est doa plus importantes pour la thérapeutique, puisqu'elle établit de suite que la métriîc n'eat pas seoleiuent, ainsi que le prétendent la plupai't des gynécologues, une maladie locale, provenant d'une aetion locale, mais encore une affection qui, com.me toutes les affections dos organes, se développe sous l'influence d'une dj'scrasie, d'une cause générale: qu'à ce titre, comme toutes les affections, elle peut être la manifestation primitive ou secondaire, protopathique ou deutéropathique d'uue maladie générale constitutionnelle on diatliésique ; d'oii il s'ensuit que la thérapeutique de la métrite ne consiste pas seulement dans le traitement local, ainsi que vous le voj'ez faire trop souvent, mais encore dans le traitement de la maladie dyscrasique, dans le traitement hygiénique qui n'est autre que le traitement préventif.

De ces considérations il résulte que la métrite reconnaît deux ordres de oausoa, les unes locales, les autres générales. J'ajoute qu'elle relève plus souvent d'une cause générale que d'une cause locale; qu'elle est plus souvent la manifestation d'une maladie générale, d'une maladie dyscrasique, constitutionnullo ou diathésique, telle que la scrofule, l'arthritiB, rherpétis, la chlorose, la syphilis, la tuberculose, le cancer que le résultat d'un traumatisme, d'une perturbation physiologique. En effet, que lo médecin veuille bien se rendre compte des faits, et il verra que laien souvent la cause locale n'agit qu'en provoquant la manifestation delamaladie constitutionnelle, La métrite qui survient après l'accouchement et dont la cause a été attribuée par la plupart des gynécologues à l'arrêt du travail involutif, n'est-elle pas, en effet toujours, ou presque toujours le résultat d'une manifestation dyscrasique V La métrite des jeunes filles n'est-elle pas lerésultatd'unemanifestationdyscraaique due à l'instauration menstruelle? La métrite des jeunes mariées n'est-elle pas le plus souvent le réveil de la métrite du jeune âge parle fait balistique dos premiers rapports sexuels? Je me borne k ces quelques exemples dont je poun-als augmenter l'éuuraération; ils me suffisent à prouver que cette pathogéuie de la métrite est exacte et indiscutable. Du reste, les milliers d'obsei-vations que j'ai recueillies et que je recueille tous les jours ne laissent aucun doute à. cet égard.

Ces deux ordres de causes me poruictteut d'établir deux classes de métrite : 1" la métrite constitutiounelle; 2° la métrite traumatique. Je n'ai pas besoin de rappeler que, dans ces leçons, je laisse de côté la métrite puerpérale, la métrite infectieuse,

La métrite constitutionnelle est primitive, protopathique ou secondaire, deutéropathique. Dans. le premier cas, elle se développe d'emblée. La sclérose périvasculaire, l'artério- sclérose qui en est le substratum se développe primitivement, ainsi que nous le voyons pour les autres oi^anes, alors qu'elle a pour origine une maladie dyscrasique, telle par exemple que l'arthritis, la syphilis. Aussi son développement est lent, continu et progressif, La vitalité et la structure de l'organe se modifient peu à peu. Dans le deuxième cas, par suite d'un trouble physiologique dans les fonctions utérines, par suite d'une cause traumatique, la manifestation dyscrasique survient sur l'organe excité, irrité; lo développement est plus rapide, plus subit, tout en conservant le type continu et progressif. A une cause prédisposantegénérale se joint une cause déterminante. C'est à bien limiter

^^ qui appartient à l'une ou à l'iiutro que lo mùdeein doit s'appliquer pour étaljlir sa thérapeutique.

La métrite constitutionnelle diathésique est d'origine scrofuleuse, arthritique, hei'pétiqup, chlorotique, syphilitique, tuberculeuse ou cauccreuse.

Dans mon Traita clinique des affections utérines, j'ai étudié lo développement, révolution do cette métrite; je n'insiste donc pas. J'aurai du reste a revenir ëur ce point à propos de la modalité clinique imprimée à l'inflammation utérine par la maladie générale dyscrasique et dos indications qui en résultent pour la thérapeati((ue. Dans cette étude rapide de la patiiogénie de la métrite, il me sulEt de tous dire que la métrite scrofuleuse est la plus fréquente des métritea diathésiques ; qu'elle existe fréquemment avec La vaginite, la vulvite, surtout chez les enfiints ; que la métrite arthritique est de même assez fréquente; qu'elle se montre de même à tous les 3ges et qu'on l'observe, ainsi que la précédente, aussi bien avant l'instauration qu'après l'instauration menstruelle; que la métrite herpétique est beaucoup plus rare, se montre pendant l'âge adulte et parfois après la ménopause ; que la métrite chlorotique n'est pas aussi fréquente que pourrait le faire supposer la fréquence de la chlorose ; qu'elle " ' bien souvent confondue avec les deux premières, puisque, ainsi que ci, elle se uiontr(j de préférence ehea ia jeune iille, mais seulement 'es l'instauration.

Quant à la métrite syphilitique elle me paraît des plus rares, si j'en juge mon observation. En effet, j'en suis encore à me demander si j'ai observé un cas de métrite syphilitique, c'est-à-dire une inflammation utérine due à la dyscrasio syphilitique. Je ne nie pas que cette dyscrasie ne puisse produire sur l'utérus une artério-sclérose analogue à celle qu'elle développe sur les autres orgaues : reins, foie, poumon, système cérébro-spinal, etc., etc.; je crois même que, chez certaines femmes syphilitiques non traitées, il en est ainsi; mais, je le répète, je ne crois pas avoirobservé de cas bien probants. Il n'en est pas de même des manifestations syphilitiques utérines que j'observe en assez grand nombre, telles que chancre syphilitique, syphilideaérosives, papulo-érosives,ulcéreuseamêmes.LeByphilomegommeux a été, je crois, signalé; je ne l'ai jamais observé. Ces manifestations syphilitiques sont superficielles ; elles guérissent facilement, même alors qu'elles sont anciennes, et je ne les ai jamais vues s'accompagner des lésions caractéristiques do la métrite. Mais ai l'action directe de la syphilis sur l'utérus OÉPt rare, il n'en est pas do même de son action sur le développement d'une métrite d'une toute autre nature. Rien, en effet, n'est plus commun que de voir, aous l'influence de cette maladie constitutionnelle infectieuse, se développer des manifestations diathésiques, scrofuleuses, arthritiques, et parfois même tuberculeuses, cancéreuses. Ces manifestations jusqu'alors latentes se réveillent par le fait de la syphilis et assea souvent j'ai vu se développerchezunefemmesypbîUtiqueune métrite scrofuleuse, une métrite arthritique. Ces fiiits s'observent surtout dans la pratique civile; à l'hôpital ils sont plus rares; ils sont même difficiles à élucider, parce que toutes les femmes, sinon toutes, sont atteintes, du moins à l'hôpital de Lourciue, d'une métrite préexistante à la contagion syphilitique de plusieurs mois, parfois de plusieurs années.

Quant à l'origine tuberculeuse de la métrite, les faits aujourd'hui sont nombreux et ne laissent aucun doute sur l'existence de la métrite tuberculeuse, ainsi que je l'ai établi dans mon Traité clinique. Elle survient

Il toBB les âges, mais principalement chez i'cnfant ot chez l'adulte. Elle se diSvelûppc d'emblée; ello est protopathique ; elle est la première manifestiition de la diathiise tubereideuse; ou bien elle est deutéropathique ; elle survient alors ti^ue les manifestations tuborculeusea existent d'antres organes, pouniona ot surtont péritoine.

Une question intéressante se présente : la métrite tuberculeuse peut- résulter de la contagion et est-ello contagieusey A propos de la vulvite tuberculeuse, j'ai essayé, l'année dernière, d'élucider cea différents points; j6 ne reviens pas sur lesargumentsqne j'ai ikitvaloir alors et qui s'appliquent aussi bien à la métrite qu'à la vulvite, à la vaginite. Je dirai seulemej ' que, depuis la découverte du bacille tuberculeux, on ne peut mettre doute et le développement de la métrite par contagion tuberculeuse et transmissibilité de cette affection par contagion pendant le coït. Si faits ne sont pas encore admis, il faut en accuser la difficulté d'observati< et l'indifTérence des médecins à se livrer à ces recherches qui sont, il vrai, très dcHcates et très minutieuses. Mis une fois sur cette voie, le nicien, j'en suis persuadé, arrivera très focilement à reconnaître l'i titude de la pathogénie de la métrite tuberculeuse.

La métrite constitutiouiielle est, ai-je dit, souvent deutéropatbique; » doveloppement est sollicite par une foule de circonstances dont les un^ appartiennent aux fonctions de l'utérus, à la situation que cet orgaM occupe dans le petit bassin, dont les autres sont d'ordre purement phjj sique, traumatique même. Bonc deux ordres de causes : les unes préc" posantes locales; les autres traumatiques.

Dans le premier cas, vous vous rendez facilement compte de ce qui arrfw si vous vous rappelez cette loi de pathologie générale : l'exagération S fonctions physiologiques d'un organe appelle sur cet organe les raanif^ tations de la maladie constitutionnelle ou diathésique. C'est ainsi que.4 pharyngite, la laryngite arthritiques, scrofuleuses, etc^ etc., se déi^ loppent de préférence chez l'individu qui fait des efforts de voix, des ex* de boissons, qui fume avec excès. Le même phénomène a lieu pour l'n rus. Comment en serait-il autrement alors que cet organe possède des fos tiona physiologiques aussi importantes?

Au moment où la menstruation s'établit, se développe, l'utérus se c gestionne fortement. La circulation utero -ovarienne s'active, et tous h mois, à partir de ce moment, la menstruation s'accompagne d'une profon^ modification de la circulation et do la vitalité dos éléments. Aussi voyejr vous chez la jeune fille, la métrite constitutionnelle débuter souvent av« l'instauration menstruelle,

La grossesse amène des perturbations bien plus accentuées encore. ; congestion est énorme, tous les cléments s'hyperti-ophient, et l'accoucl ment, même le plus normal, produit des contusions, des déchirures, et il^ plaie placentaire qui sont plus que suffisantes pour faire éclater la métijg constitutionnelle.

Lorsque ces fonctions physiologiques s'accompiissent régulièrema l'utérus peut échapper et échappe souvent à l'inflammation. Mais que J femme commette une imprudence au moment de la période menstruetli et surtout après l'accouchement, que les règles soient supprimées brusqdj

ït, que l'involution utérine ue soit pas aelievpe, l'utérus reste congea- ', l'inilammîition bo développe. Aussi ne sauriez-vous trop reeonir à une femme, atteinte d'une maladie constitutionnelle ou diatli(!'- >, de prendre, pondant la période menstruelle, les plus grandes pré- SbUtions, d'observer scrupuleusement récoulement sanguin, d'en noter les plus léîïèrcs modifications. Vous ne sauriez trop recommander de m6nic à la nouvelle aecouchée de garder un repos complet pendant tout le temps que dure le travail d'involutîon de l'utérus, c'est-à-diro pendant six ii sept semaines au moins. lUeo n'est plus dangereux de limiter à neuf jours, suivant l'iiatitude populaire, la durée du repos que les femmes prennent après leur accouelieraent.

Si les simples fonctions physiologiques suffisent pour produire le développement de la métrite constitutionnelle, à plus forte j-aison cette inflammation se développe, s'il survient après l' accouchement des accidenta divers, tels que rétention du placenta, suppression des lochies, inflammation de la plaie placentaire, ou si l'accouchement a nécessité dos opérations obstétricales (version, forceps).

La situation déclive do l'utérus en le prédisposant aux congestions est encore une cause fiivorable au développement de la métrite constitutionnelle.

Les gynécologues ont prétendu que la inétrite était liée à l'ovulation, que les troubles ovariquea étaient une des grandes causes do la métrite. Je ne puis accepter cette opinion. Pour moi les troubles utero- ovariens sont comme la métrite sous l'influence de l'état diathésique. Tja preuve en est dans la métrite qui se développe chez l'enfant, chez la jeune fllle avant la menstruation, alors qu'il n'y a pas encore trace d'ovulation. Le plus souvent alors, la scrofule, l'artliritis, la chlorose sont les causes générales qu'il faut invoquer. Aussi méfiez-vous des faits oîi l'on vous dit que la métrite amène la chlorose à sa suite. Pour être dans le vrai il faut renverser cette proposition. Elle produit de l'anémie mais non la chlorose. Sous l'influence de cette maladie générale, l'artério -sclérose survient, dos altérations de circulation, de nutrition se produisent et la métrite se développe. Vous observez la même action quo pour les autres maladies générales constitutionnelles.

Le non allaitement agit de même comme cause déterminant l'explosion de la maladie constitutionnelle, en produisant sur l'utérus une congestion compensatrice, une sorte de métastase.

Vous retrouvez là l'artério -sclérose avec les altérations do circulation, de nutrition qiie je rencontre avant tout comme cause déterminante locale de la métrite constitiitionnelle deutéropathique, et que noua retrouvons encore dans les diverses circonstances étiologiques invoquées par les auteurs.

C'est ainsi qu'au nombre des causes do la métrite, ils attribuent un certain rôle au célibat, aux désirs sexuels non satisfaitH, à la lecture de certains livres erotiques, etc. Vous serez dans le vrai, si, ji rencontre de CCS gynécologues, voua tenez compte surtout de la masturbation, du aaphisme, qui sont alors si fréquemment pratiqués. Ces manœuvres solitaires ou pratiquées en commun congestionnent l'utérus et provoquent l'appel sur l'utérus de la maladie générale, en même temps qu'elles agissent sur la nutrition, sur le système nerveux. I^a métrite de l'enfant, de la jeune fille, de la femme vierge, ne reconnaît pas le plus ordinairement une i^e origine.

C'est h la niSmc action congestive de l'utérus qu'il faut attribner nocivité des eserciccs violents tels c|ue l'équitation, la dauâc, l'usage è Bouliers, dea bottines k talons élevés {iroduiâant une projection du corps avant, le travail à l'aide des niachin.es à coudre, les efforts f^ts pour soulever des fardeaux, etc., etc. Les excès de coït (à part ta balistique) n'agissent pas d'une autre manière. Ils produisent une congestion utérine plus ou moins intense, qui, si elle persiste, finit par faire éclore une métrîte constitutionnelle. C'est ainsi qu'il faut expliquer la métrite, si fréquent " an début du mariage. Seulement, dans ce cas, aux congestions réj "' produites par le coït, il faut ajouter le traumatisme, résultat bien soi de la disproportion des organes sexuels ou d'une ardeur exagérée. C encore à cette cause traumatique que vous devrez avoir recours pour expliquer, après le mariage, l'explosion subite de la métrîte constitutionnelle existant pour ainsi dire à L'état latent chez la jeune fille avajit son mariage.

Pratiqué pendant les règles, le coït, sauf le cas de t."aumatïsnie, n'a pas d'une autre manière. Il active la congestion utérine, réveille Vêti constitutionnel et la métrite survient. Il en est de même lorsqu'il est ptj tiqué trop tôt après l'accoucliement. i

Les causes traumatiqnes les plus variées, corps étr.angor8 du vagliH chutes, violences, blessures de l'hypogastre, opérations chirurgiealaf diverses, développent aussi la métrite constitutionnelle. C'est dans le mhn^ ordre d'idées qu'il faut incriminer les injections vaginales, telles que if femmes les pratiquent journellement sur le bidet avec un injecteurj qufl iïiut incriminer les doucUes locales, ascendantes, vaginales ou rectîilen Dans ces conditions, en effet, le jet dirigé sur le col utérin ou sur la parois vaginales, sur les culs-de-sac vaginaux, sur le cul-de-sae péi tonéal, contusionne l'organe, le congestionne et appelle sur lui la mal»" constitutionnelle. Aussi les médecins doivent proscrire les injections, i tout les douches ascendantes, et les remplacer par les îi'rigations iïiiblâ données avee l'irrigateur, les femmes étant dans le décubitus dorsal. Mais J ces causes sont pernicieuses en tant qu'elles produisent dans certains casa métrite constitutionnelle et même non constitutionnelle, elles le soq encore plus, ainsi que je le montrerai, alors que la métrite existe.

Ainsi donc, Messieurs, toute cause provoquant la congestion utérine, I congestion pelvienne, est suffisante pour produire la métrite constitutiOT nelle par son appel de la maladie générale diathésique. Que cette cong* tion résulte d'un trouble de l'un des actes physiologiques dn syste utero -ovarien, d'un traumatisme quelconque, même le plus léger, qu'un simple refroidJasement, ou d'une inflammation de voisinage, te que la vaginite blennorrhagique, l'feffet est le même, la métrite constiti tionnelle se développe. C'est à cette même pathogéuie, aux troubles fonf tionnels utérins qu'il fïiut attribuer la métrite constitutionnelle survenf chez les femmes dont le nervosisme est des plus prononcés : ici le nen sisme est la cause et non l'offct de l'inflammation utérine.

Mais, Messieurs, si j'admets que le plus ordinairement la métrite s duit sous l'influence d'une maladie générale constitutionnelle ou diath siciue, spontanément ou consécutivement, et cela parce que les îdiu recueillis soit dans ma clientèle, soit dans le service de la clinique gyi eoiogique de l'hôpital de Lourciuc, le prouvent d'une mai"

trite enti^H

cutable, il n'est pas moins vrai aussi que je considère la mctrite comme se développant par le fait d'un traumatisme, en dehors de tout état constitutionnel. Dans ce cas, la mctrite est vraiment traumatique, et, je le dis tout de suite, sa guérison est plus facile à obtenir que celle de la métrite constitutionnelle.

Les causes de cette mctrite sont celles que je viens de passer en revue à propos de la métrite constitutionnelle deutéropathique. Quelques-unes cependant sont plus conmiunes et se rencontrent plus fréquemment. C'est ainsi que les accouchements répétés, la lacération du col pendant l'accouchement, et par suite l'arrêt de l'involution utérine, les excès de coït, les contusions de l'utérus pendant le coït (mctrite par balistique), les opérations pratiquées sur le corps ou sur le col utérin, les douches ascendantes vaginales ou rectales, les injections trop fortes, les cautérisations du col, l'emploi des redresseurs utérins, les chutes sur l'abdomen, le périnée, l'hypogastre, etc., doivent être surtout incriminés.

Je ne vous parle pas de l'influence des affections péri-utérines sur le développement de la métrite. J'ai démontré, on effet, avec pièce à l'appui, que ces affections sont toujours consécutives à la métrite, et qu'elles sont produites par l'adéno-lymphite. J'en dirai de même des déviations utérines qui, hors le cas de traumatisme, sont le fait de la métrite.

^e/^^ijb^^'

SIXIEME ET SEPTIEME LEpS

SOMMAIRE. — JDiaflrnosfic: Considérations jrôiuMal es. Triplo di;ijïnostic : diajjnoslic lic la lésion ou diagnostic anatomique ; diagnostic de la rause ou diagnoslic pathogénique; diagnostic de la nature de l'affection ou diagnostic nosologi'iue. — 1» Y a-t-ii mélrite? diagnostic avec la grossesse; l'hypertrophie fïénérale do Tatcrus; corps fibreux ; cancer ; ovahto ; hématocèlc rétro-utérino. —Diagnostic de la modalité anatomique ; rétrécissement des orifices, dos granulations, des véirétations, des ulcérations dos déviations, des complications de l'adéno-lymphile. - 2" Diagnostic pathogéniqne. La raétrito est-elle protopa thique ou dcutéropathique? — S** Diagnostic nosologique. — Pronostic : Variable suivant le diagnostic.

Messieurs,

Le diagnostic de la métrite comporte la solution des trois problèmes suivants : Y a-t-il métrite ? quelle en est la cause ? quelle est la maladie dyscrasique, constitutionnelle ou diathésique sous rinliuence de laquelle elle s'est développée? Cette solution est nécessaire pour jeter les bases d'une thérapeutique raisonnée et efficace.

Y a-t-il métrite? quelle en est l'évolution ? La métrite est-elle aiguë, subaiguë ou chronique ? Telles sont les premières questions auxquelles le médecin doit tout d'abord répondre. En effet, quelques affections utérines, telles que l'hypertrophie, les tumeurs fibreuses, les polypes, quelques affections péri-utérines, telles que l'ovarite, l'hématocèle péri-utérine peuvent être confondues avec la métrite.

Quant au diagnostic avec certaines lésions utérines, telles que la fluxion, la congestion, l'engorgement, l'induration, les déviations, étudiées par la X)lupart des gynécologues, je n'en parle pas, puisque ces différents états constituent pour moi des phases différentes de l'évolution inflanmiatoire, n'en sont que la conséquence. J'en dirai autant du diagnostic avec la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin, la péri-métrite, le phlegmon du ligament large qui, ai-je dit, sont la conséquence de l'adéno-lympliite et ne sont que des lésions résultant de l'extension inflammatoire des vaisseaux et ganglions lymphatiques aux tissus voisins, tout comme nous voyons dans les adénites sous-maxillaires, axillaires, inguinales, dans les lymphangites des membres, l'inflammation s'étendre au tissu cellulaire environnant.

De même je ne ferai pas le diagnostic de la métrite avec le catarrhe utérin, la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, l'hydrométrie, puisque ces phénomènes morbides appartiennent en propre à la métrite, qu'ils en constituent des modalités symptomatiques variables.

au iiiôrae titre c^ue los précédentes lésions on sont des modalitéa anatomiquea variabUis ; celles-ci, pas pins que celles-là ne constituent des entités morbides, ainsi que le disent encore la plupart des gynécologues, surtout les gynécologues étrangers.

La réponse à cette question : T a-t-il métrite? est le plus souvent ftieilo. II suffit pour établii" le diaguoatio anatomiqvie de rechercher avec soin, à l'aide du toucher, du spéculum, de la thenuumétrie, du cathétérisme utérin, les lésions constantes, caractéristiques de cette affection, telles que l'augmentation du volume de l'utérus , l'adéno-lymphite , la desquamation opithéliaio, l'hypertropliio folliculaii-e, et d'en rapprocher les symptômes fonctionnels ; pesanteur utérine, douleurs lombaires, iliaques, leucorrhée, troubles menstroela. Ces mêmes procédés d'exploration permettent d'établir l'existence des différentes modalités anatoraiques î ulcérations, hypertrophie soléreuae, rétrécissement des orifices, végiHations intra-utériues, déviations, extension de l'adéno-lymphite aux tissus voisins ; d'où périadénite, adéuo-polvi-péritonito. Ils permettent enûn d'établir la lésion orij^inelle de hi dysménorrhée, de la leucorrhée puralente, des m(!'norrhagies et des mêtrorrhagies.

L'examen au microscope du liquide leucorrhéique, des produits expulses par l'utérus complète le diagnostic anatomique, en permettant de remonter à l'origine de la leucorrhée et des produits expulsés en tant que caduque, fausse membrane ou simplement caillots sanguins.

En un mot, pour établir le diagnostic anatomique, le médecin se base sur les lésions produites par l'inflammation utérine, sur les signes physiques qui en résultent, sur les troubles fouctionnels qui en découlent. Il ne saurait oublier les troublée sympathiques ou réflexes qui impriment à la métrite, au point de vue symptomatique, une modalité très variée.

En procédant ainsi, le médecin est assuré de poser toujours ce diagnostic et de reconnaître non seulement l'existence de la métrite mais encore la modalité anatomique.

Je reconnais cependant que certaines hésitations peuvent se produire tout d'abord, alors qu'il s'agit de différencier la métrite chronique notamment de la grossesse au début, de l'hypertrophie totale do Tutérus, alors surtout que celle-ci affecte la forme flbro-myoraateuse , des tumeurs fibreuses, des polj-pes fibro-muqueux. En effet, dans ces différents cas, le médecin constate l'augmentation du volume de l'utérus, la pesanteur pelvienne, les douleurs lombaires, iliaques, iléo-lombaires, les troubles fonctionnels : leucorrhée, troubles menstruels ; les symptômes généraux et Hjinpathlques, etc., etc. Mais l'hésitation sera de courte durée. En eflct, dans la gro.'wesse, le volume de l'utérus augmentant d'une semaine à l'autre lève tous les doutes et permet d'affirmer l'existence de cette der^ nicre alors qu'elle est au début ; car, après le quatrième mois, I9 diagnostic ne présente aucune difficulté.

L'hypertrophie totale de l'utérus, surtout dans sa forme libro-myomatease, présente de nombreux points de ressemblance avec la métrite chronique végétante.

C'est ainsi qu'on constate une augmentation du volume de l'utérus, des troubles fonctionnels, tek que la ménorrhagie ; des phénomènes morbides variés, tels que pesanteur pelvienne, douleurs lombaires^ etc., etc. Mais lorsqu'on étudie attentivement cette affection, on voit que l'augmentation

du volnme de l'uterns est uniforme, qu'elle porte aussi bien sur le corps

que sur lo col, alors qu'elle débute ; plus tard, si In eorps prend un accroissement plus considérable que le col, celui-ci n'en présente pas moins un développement exagéré. En outre, lamétrorriiagiequisomontre àTépoquo des règles est accompagnée d'un malaise pfénéral, d'un affiiiblissement extrême, et, fait caractéristique de cette affection, ainsi que l'a dit Tlllaux, l'utérus diminue de volume au point que parfois cet organe dont la présence était parfaitement conatatable à travers les parois abdominales est très difficile à trouver par la palpation abdominale. La métrorrliagie dure pondant plusieurs jours, six, huit, dix jours et même plus. Une fois qu'elle a cessé, la santé devient plus satisfaisante. En même temps l'utérus augmente de volume, devient de plus en plus appréciable à travers les parois abdominales. Son volume est tel, dit Tillaux, que la tumeur qu'il forme, atteint et dépasse parfois l'ombilic.

Ce phénomène de retrait et de dilatation do l'utérus, je le dis en passant, trouve son explication dans la multiplicité des canaux vasculairea, dana la dilatition de plusieurs d'entre eux, lésions caractéristiques de cette variété de l'hypertrophie utérine analogue à la structure du tissu spongieux.

La constatation de ces deux phénomènes établit le diagnostic entre ces deux affections. Je n'ii^iste pas sur le eathétérisme utérin qui, en permettant de constater l'état des parois internes de l'utérus, lisse dans l'hypertropliic, rugueux dans la métrite végétante, l'augmentation plus considérable du diamètre longitudinal dans l'hyperti'ophîe que dans la métrite, fail ressortir les dissemblances entre ces deux affections.

Les corps fibreux (rayômes utérins), les polypes fibreux, se présentent avec des caractères tels que le diagnostic avec la métrite chronique est des plus faciles. La palpation abdominale, le toucher vaginal et rectal permettent, en effet, de reconnaître l'iiTégularité, l'inégalité, la dureté des parois utérines. Le eathétérisme utérin dans le myôme fait constater la déformation subie par la cavité utérine, la difficulté de pénétrer dans cotte cavité, alors qu'il y a polype.

Le cancer utérin (forme squirrheuse) au début est, de toutes les affections utérines, le plus difficile à différencier de la métrite chronique. Eu effet, môme dureté du tissu utérin, même pesanteur pelvienne, même leucorrhée, même ménorrhagie. Pourtant, prévenii de cette difficulté, lo médecin établit ce diagnostic, en se rappelant que l'adéno-ljTnphite existe toujours dans la métrite, qu'elle ne se montre que plus tard dans l'évohition du cancer utérin. Je place en première ligne cette lésion, parce que bien souvent elle seule m'a permis de poser le diagnostic de métrite chronique chez des malades sur le point de subir l'hystcrectomie pour une affection cancéreuse qui n'existait pas.

L'évolution ultérieure m'a démontré la réalité de mon diagnostic. Aussi, Messieurs, no saurais-je trop vous recommander de vous appliquer à bien reconnaître i'adcno-lymphite et pour cela, à vous habituer au toucher vagino-utorin ot rectal. En même temps, dans le cancer, le toucher fait reconnaître sur le col des bosselures irrégulières, résistantes, souvent superficielles, placées sous Li muqueuse plutôt que dans l'épaisseur du tissu, séparées les unes des autres, non par des sillons cicatriciels, comme dans la métrite chronique dos femmes ayant eu un ou plusieurs enfants, mais bien par des portions de muqueuse saine. Au spéculum, ces bosselures sont par-

fois pâles et blafardes, souvent violacées et quelquefois entourées d'une auréole de capillaires formant à leur périphérie une riche arborisation. Enfin la leucorrhée d'abord séreuse, inodore, devient bientôt séro-sanguinolente, sanîeusc, à odeur fade, fétide; les héniorrhag:iesqui se montraient d'abord pendant les règles, qui en augmentaient la durée et l'abondance, surviennent bientôt en dehors dos époques menstruelles. Je ne parle pas des douleurs atroces, lancinantes du cancer qui surviennent à la dernière période de l'affection et qui sont dues aus compressions nerveuses, aux complications, ainsi que de l'émaciation qui arrive peu à peu.

A cette période, le diagnostic ne laisse aucun doute. Quant à l'épithélioma végétant ou ulcéreux du col, son diagnostic est des mus faciles, vous ne le confondrez jamais avec la métrite fongueuse et ulcérée du col; aussi je n'insiste pas.

L'ovaiite, par ses caractères d'acuité, peut tout d'abord être confondue avec une métrite aiguS. Même état fébrile avec frissons ; mêmes troubles digestifs : anorexie, vomissements; mêmes troubles de l'excrétion urinaire et de la défécation; mêmes douleurs pelviennes intenses, mêmes douleurs abdominales ; même tympanisme. Mais les bignes objectifs fournis par le palper abdominal, par le toucher, sont bien différents. C'est ainsi que, par le palper abdominal, la douleur de l'ovarite se fait surtout sentir au niveau de l'ovaire, c'est-à-dire â l'intersection de deux lignes, l'une horizontale, passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure, l'autre verticale, descendant de la partie latérale de l'épigastre ; en même temps les doigts ont la sensation d'une tuméfaction limitée. Par le toucher vaginal et rectal, sur les côtés ou en arrière de l'utérus, on constate la présence d'une tumeur tantôt sphérique, tantôt bombée, bosselée, douloureuse à la pression; tumeur d'autant plus appréciable qu'elle sera légèrement refoulée dans le petit bassin par la palpation abdominale.

Quant à l'hématocèle rétro- utérine, son début et son développement rapides, la tumeur qui la constitue et qui déplace l'utérus en le portant le plus souvent en haut et en avant, derrière le pubis, tout en l'immobilisant, en rendent le diagnostic facile ; aussi je n'insiste pas.

De même je n'insiste pas sur le diagnostic différentiel entre les névralgies lombo -abdominales, iliaques, utérines et la métrite. Je me borne à mentionner ces affections dont le siège limité à un côté peut en imposer pour la douleur de l'adéno-lymphite, mais dont le toucher vaginal révèle aussitôt la nature.

Mais, Messieurs, il ne suffit pas de dire : IL existe une métrite, une métrite aiguë ou chronique; le médecin doit compléter son diagnostic anatomique, et pour cela établir les différentes modalités anatomiques que j'ai signalées et qui appartiennent, ai-je dit, aux lésions variables de l'inflammation utérine. C'est ainsi qu'il doit s'enquérir de l'état des orifices du col, de l'état de la muqueuse utérine, de la direction de l'utérus; il doit, en un mot, savoir si les orifices sont rétrécis, si la muqueuse est parsemée de granulations, de végétations, si elle est exfoliée, ulcérée ; ai l'utérus est dévié suivant sa direction ou suivant son axe, s'il est en antéversion, en rétroversion, en latéro -version, ou bien en antéflexion, en rétroflexion, en latéro -fiexion.

Le médecin n'oubliera pas surtout d'établir exactement si l'inflaimna-

tion lymphatique est compliquée d'une iiiflamma.tîoa du tissu cellulaire voisin ou de la séreuse péritonéale. Cette coustatatîon est des plus essentielles, car l'adéno-lymphite péri-utérine joue un rôle considérable dans les indications et les contre -indications de la thérapeutique des lésions.

Enfin le diagnostic de la métrite est complété par la recherche deÉ phénomènes sympathiques qui, ai-je dit, donnent à l'inflammation utérine 1 une physionomie particulière, une modalité spéciale, et deTÎeanenl la source de nouvelles indications thérapeutiques que le médecin ne doit ni ignorer ni négliger, s'il veut en obtenir la guérison.

Le toucher vaginal et rectal, le cathétérisme utérin, l'esamen au spéculum, font reconnaître les modalités anatomiques ; l'examen microscopique des liquides utérins, des produits expulsés renseignent sur leur origine. Quant à l'origine des phénomènes sympathiques, l'étude clinique des différents organes permet de leur donner leur véritable signification.

Je ne puis que vous donner ces indications générales de la dîagTioae de la métrite. Dans mon Traité clinique des affections de V Utérus y aX donné à ce diagnostic tout le développement qu'il comporte.

Mon étude de l'anatomie pathologique et de la symptomatologie suffit pour vous mettre à même de faire ce diagnostic sur lequel je reviendrai du reste à propos de la thérapeutique que comporte chacune de ces modalités.

Le diagnostic de la métrite et de ses modalités anatomiques étant posé, le médecin recherche la cause de l'inflammation utérine; il procède au diagnostic patbogénique.

Ce diagnostic est surtout important pour le pronostic et les indications thérapeutiques. Il n'est pas indifférent, en effet, de savoir si la métrite est protopathique ou deutéropathique ; si elle est traumatique ou spécifique ; si elle a pour origine une perturbation physiologique de l'organe.

Toutes ces circonstances étiologiques impriment, en effet, à la métrite une évolution particulière, une modalité clinique variable dont l'appréciation est des plus utiles pour établir le pronostic et la thérapeutique. C'est ainsi, par exemple, que la métrite primitive, que la métrite traumatique ont une évolution plus rapide que la métrite secondaire; que la métrite constitutionnelle présente des récidives plus nombreuses que la métrite non constitutionnelle ; que la métrite par contagion, que la métrite traumatique nécessitent une thérapeutique moins variée que la métrite constitutionnelle, car, pour celle-ci, le médecin doit non seulement s'adresser à la thérapeutique des maladies dyscrasiques, mais encore, il doit faire tous ses efi'orts pour prévenir leur manifestation sur l'utérus. Il doit prémunir la malade contre toutes les causes qui, par leur action excitante, peuvent non seulement produire l'inflammation utérine, mais encore les rechutes et retarder indéfiniment la guérison.

C'est parce que les gynécologues ne tiennent pas assez de compte du diagnostic pathogénique, qu'ils échouent si souvent dans le traitement de la métrite chronique et qu'ils sont portés à considérer cette afi'ectîon comme incurable. Dn exemple entre tous vous montrera l'importance de ce diagnostic. Prenez une femme atteinte d'une métrite dyserasique développi secondairement sous l'influence d'une irritation quelconque; que

B ment

I sème

lédeein, ainsi qu'il arrive constamment, institue un traitemi?nt local soit par des médicaments irritants ou astrin-gents portés sur le col; soit par des procédés balnéaires ; injectione, douches vaginales, anales ou abdominales; soit par l'usago d'une eau minérale, ce traitement irritera constamment l'utérus, provoquera incessamment de nouvelles maDÎfestations constitutionnelles et la métrite persistera, augmentera même. J'ai choisi cet exemple, Messieurs, parce que je l'ai tous les jours sous les yeux ; parce que, tous les jours, je suis consulté par des femmes atteintes de méti'ite depuis plusieurs mois, plusieurs années même, ayant résisté aux traitements les plus divers et toujours institués en ne tenant aucun compte et des lésions et de la cause patbogénique. Aussi cette métrite non seulement ne guérit pas, mais encore elle s'aggrave de jour en jour, subit la .nsformation scléreuse, et l'adéno-lymphite se complique d'une phleglie cellulaire ou péritonéale.

Le diagnostic pathogénique est donc dea plus importants ; mallieureusemont il est hérissé de plus d'une difficulté, parce que le médecin, dans bien des cas, ne peut saisir le début de la métrite, remonter à sa cause. I-a femme, atteinte de métrite, sciemment ou inconsciemment le plus souvent, ne consulte pas son médecin; elle n'ose pas se plaindre. Elle retarde, elle temporise, jusqu'au moment oii, poussée à bout par la souffrance ou par le chagrin de no pas avoir d'enfants, elle se décide à lui confier son secret; souvent même, elle consulte un médecin qu'elle ne connaît pas, afin de ne pas mettre son médecin habituel dans la confidence de ses souffrances, ou bien elle consulte une sage-femme. Il en résulte, qu'après tous ces délais, tous ces retards, l'affection utérine a pris un développement considérable ; que certaines lésions du début, caractéristiques de l'origine, ont disparu; que le médecin, non prévenu, laisse échapper les antécédents pathologiques et héréditaires de la malade, et qu'il lui est difficile, par .suite, d'établir la cause originelle d'une affection qu'il croit récente et qui remonte, en réalité, à plusieurs mois, à plusieurs années. Ces faits s'observontchez les jeunes mariées dont le développement de la métrite date souvent de l'instauration menstruelle; ils s'observent alors que la métrite est dyscrasique, constitutionnelle ou diathésique. Aussi, Messieurs, ne saurais-je trop vous répéter de procéder à l'examen d'une femme atteinte de métrite avec la même rigueur, la même minutie que pour une affection pulmonaire, hépatique, cardiaque, nerveuse, etc., etc. Votre examen doit être complet ; aucun organe ne doit être négligé. Vous devez aussi vous enquérir avec soin de l'Iiygiène de votre malade, connaître le procédé de sa toilette intime, si elle use notamment des injections vaginales dont le rôle est si considérable dans le développement de la métrite constitutionnelle. Aucune des causes déterminantes et traumatiques que j'ai signalées ne doit, être laissée décote, car de leur connaissance se déduisent l'époque du début, l'évolution de l'inflammation utérine, si nécessaires pour asseoir sur des bases solides la thérapeutique pathogénique.

Le diagnostic pathogénique de la métrite se complète parle diagnostic nosologique, c'est-à-dire par le diagnostic de la maladie dyscrasique, constitutionnelle ou diathésique, qui tient sous sa dépendance l'affection utérine.

Ce diagnostic se base, d'une part, sur les caractères généraux de chacune des maladies dyscrasiques ; d'auti-e part, sur quelques lésions spéciales à

telle oa telle métrite conBtitutionuelle. MalheureuBement, je le die de Boite, la coïncidence fréquente sur le même sujet de plusieurs maladies constitutionnelles contribue souvent à rendre le diagnostic sinon obacur, du moins d'une réelle difficulté ; aussi le médecin doit exercer toute sa sagacité à discerner ce qui appartient à l'une et à l'autre. C'est ainsi qu'il rapproctiera certains symptômes, certaines lésions anatomiques des phénomènes généraux présentés par la malade.

La métrite scrofuleuse, par exemple, se reconnaît aux caractères suivants: l'écoulement loucoiThéique est aliondant, tenace, avec tendance à la purulence; les tissus utérins, muqueux et parenchyme, sont épaissis, mollaBses ; l'adéno-lymphite est peu douloureuse, quelquefois complètement indolore; les ganglions sont nombreux et se rencontrent sous le vagin, dans les culs-de-sac et sur les parois du bassin. Parmi les lésions variables, on observe plus spécialement les granulations du col, de la muqueuse; elles sont larges, aplaties, saignant facilement ; les ulcérations sont fongueuses, irrégulieres, phagédénîques, végétantes; les végétations sont volumineuses, verruqueuaes et souvent polypeuses. Toutes ces lésions ont une coloration terne, blafarde, livide ou violacée. Un autre caractère de cette métrite est la torpidité ; les lésions évoluent, en effet, le plus ordinairement sourdement, sans éveiller la réaction si fréquente dans les autres métrites constitutionnelles.

Avec ces lésions vous constatez chez la malade tous les attributs de la scrofule, tels que la coloration rosée de la face, la mollesse des tissus, la langueur du regard, la longueur des cils (beauté scrofuleuse) j vous constatez l'épaississement de la lèvre supérieure, une certaine dépression des forces, l'apathie, la concomittance ou les traces des affections tégumcntaires ou muqueuses de lascrofule.lesinâammationscatarrhales et chroniques de la muqueuse nasale, des arrière-narines, du pharynx, du voile du palais, d68amygdales,rotite,laeonjoncliviteet la kératite, les cicatrices indélébiles de l'adénite sous-maxillaire ou cervicale suppurée, les altérations dentaires, consistant dans des sillons longitudinaux plus ou moins profonds, dans des cupules, des encoches, etc., etc.

La métrite arthritique se présente avec des caractères cliniques tout opposés. Ainsi les lésions sont superficielles, mobiles, instables; elles affectent plutôt la muqueuse que le parenchyme ; les granulations sont nombreuses, petites, miliaircs; la leucorrhée est peu abondante; la ménorrhagie est fréquente ; l'adéno-lymphite péri-utérine est caractérisée par un ou deux ganglions, très douloureux, se compliquant fréquemment d'inflammation cellulaire, péritonéale, arrivant rarement à la suppuration, à moins d'un traitemeut intempestif ou irritant. Les lésions de la métrite arthritique sont influencées par la température, l'humidité, le iVoid, fait caractéristique du reste de toute affection arthritique; aussi voyez-vous les femmes atteintes de cette métrite accuser des douleurs plus intenses, des troubles fonctionnels plus accentués toutes les fois qu'un changement brusque de température survient.

La métrite arthritique, en outre, se déclare souvent et s'exaspère sous l'influence d'une poussée rhumatismale cutanée, muqueuse, articulaire ou musculaire ; parfois elle apparaît alors que ces divers accidents disparaissent, affectant ce balancement, cette alternance si caractéristiques entre les diverses manifestations d'une même maladie constitutionnelle.

En même temps que la métrite arthritique, on constate souvent sur la

PL; l'a tei

nlve, sur le vagin, les manifestations de l'arthritisme. Cette métrite est, "et, accompagnéo presque toujours d'une vuivo-vaginite arthritique, érythémateuse, eczémateuse. Dans un cas j'ai observé l'urticaire de ccb muqueuses.

Les femmes arthiiticfues présentent les attributs de cette maladie dyscrasique ; coloration vive, teinte bleuâtre de la peau, capillaires cutanés apparents ; transpiration facile ; tendance à l'obésité ; bémorrhoïdes ; urines rouges acides, contenant de l'acide urique, des uratea. Enfin, fréquemment on constate chez elles das affections cutanées : eczéma, urticaire, furoncles; des myosalgies, des arthralgies,

La métrite berpétique se caractérise par des lésions superficielles, tenaces, rebelles, récidivant avec la plus grande fa.cilité, coïncidant avec des manifestations de même nature sur les muqueuses : pharyngée, laryngée, bronchique et vu Ivo -vaginale. L'adéno-Iymphite, comme celle de la métrite précédente, se complique facilement d'in&ammation du tissu cellulaire, du péritoine; la suppuration est des plus rares. Celle-ci survient surtout dans l'adéno-lyinphite de la métrite scrofuleusB, de la métrite traumatique, de la métrite infectieuse. C'est un fait intéressant à retenir au point de vue du pronostic.

La métrite chlorotique se caractérise par la décoloration des tissus ;érlns, la leucorrhée abondante, la torpidlté des lésions utéijnes et de l'adéno-lymphitc, et surtout par les symptômes généraux de la chlorose: teinte pâle avec reflet verdâtre de la peau, décoloration des muqueuses, flaccidité des chairs, essoufflement facile, palpitations, phénomènes nerveux divers, quelquefois migraine. Le diagnostic de la métrite chlorotique est des plus importants chez la jeune fllle, car trop souvent on méconnaît cette aflTection pour attribuer les accidents utérins ; leucorrhée, menstruation difficile, douloureuse, écoulement de sang peu abondant ou très abondant, de peu de durée, un à deux jours ou durant plusieurs jours, cinq, six, sept et huitjours, à la seule altération du sang. Un dirige tout le traitement contre cette altération et on néglige la lésion vraie, la lésion utérine, cause et seule cause des troubles fonctionnels utérins.

La métrite syphilitique est difficile à reconnaître parce que, d'une part, les lésions ne sont pas très connues, et que, d'autre part, il est très fréqueht de trouver cboz la i'emme syphilitique une métrite qui reconnaît une toute autre cause que la syphilis. En eflTet, ai-jc dil, la syphilis agît sur l'utérus de deux manières : ou bien en déterminani l'artéiio-sclérose et les lésions de structure qui en sont la conséquence, ou bien en éveillant les manifestations d'une maladie constitutionnelle jusqu'ici latente, en développant par exemple une métrite scrofuleuse, une métrite arthritique et même une métrite tuberculeuse. Il est donc difficile de faire la part de l'une et de l'autre. Il n'y a que le cas où la femme, n'ayant jamais éprouvé d'accidents utérins, ne présentant aucuns des phénomènes généraux caractérisant les autres maladies constitutionnelles, sera atteinte d'une métrite pendant révolution syphilitique, que noua serons en droit de considérer celle-ci comme étant d'origine syphiUtique, Nous pourrons d'autant mieux le faire, si cette méti-ite se caractérise par une dureté exceptionnelle du tissu utérin, par une sclérose rapide du pareuchyme avec augmentation du volume de l'organe à laquelle succédera en très peu de temps, un à deux mois au plus, une diminution de l'organe, une atrophie. Nous pourrons d'autant

mieux l'admettre que cps lésions disparaîtront rapidement bous l'infltieiice du traitement syphilitique, surtout sous l'influence des injections hypodermiques de la solution de peptone hydrargyrique, qui, vous le constatez tous les jours dans mon aervice, constituent le traitement te plus rapide, le plus efficace des manifestations syphilitiques. Mais, je le répète, ces cas sont excessivement rares; aussi aoupçonne-t-on plus souvent la, métrite syphilitique qu'on n'en porte le diagnostic.

Les accidents syphilitiques du col sont ici laissés de côté, puisque je l'ai dit et je le répète, ils ne dunnent jamais lieu à la métrite.

Le diagnostic de la métrite tuberculeuse présente certaines difficultés qui aujourd'hui disparaissent par la découverte du bacille de Koch. En effet, lui seul permet de trancher la question si souvent débattue de la métrite chez la femme tuberculeuse et de la métrite réellement tuberculeuse. Ces deux affections n'ont, en effet, rien de commun. Tandis que la première s été regardée comme des plus fréquentes, la deuxième, la métrite tuberculeuse, était considérée comme une rareté. Il est possible que le jour où le médecin recherchera dans tous les cas de métrite le bacille tuberculeux, la, métrite tuberculeuse soit plus fréquente qu'on ne l'a admis, et qu'au contraire la métrite traumatique, chez la femme tuberculeuse, aoit excessivement rare. Cette recherche doit toujours être faite parce qu'il est important de savoir si la contagion tuberculeuse par les voies nrinaires et génitales n'est pas plus commune qu'on ne l'a admis jusqu'à ce jour.

Cette métrite, au moins dans les cas que j'ai observés, est caractérisée par deux lésions; d'abord le tubercule qui, sous forme de grains grisâtres, parsème la muqueuse du col et du vagin, puis par l'adéno-Iymphite qui se montre sous forme de petits nodules ganglionnaires excessivement multipliés et peu douloureux sous la muqueuse vaginale, autour de l'utérus, sur les parois du petit bassin el sur le sacrum.

Quant à la métrite blennorrhagique, ainsi que je l'ai dit dans mes leçons sur la blennorrhagje, le diagnostic est des plus faciles. Outre l'acidité du pus utérin, la recherche du gonococcus blennorrhagique montre la nature infectieuse de cette métrite. Aussi je n'insiste pas.

Telles sont, Messieurs, les modalités cliniques qui vous permettent 1 d'établir le diagnostic nosologique de la métrite.

Quelques mots seulement sur le pronostic vous mettront à même defl juger de la gravité de la métrite et de la nécessité pour le médecin de J tnûter efficacement cette affection.

La métrite, sauf le cas de la puerpéralité et du traumatisme par instruments plus ou moins acérés, n'est pas une affection qui menace directement la vie de la femme ; la mort en est rarement la conséquence. Mais c'est une affection grave, parce qu'elle a une tendance à durer indéfiniment, qu'elle donne lieu à des phénomènes sympathiques plus ou moins intenses, qu'elle 1 perturbe plus ou moins profondément tout l'organisme, surtout les fonctions physiologique.'; de l'utérus ; qu'elle est une cause fréquente de la stérilité. A co seul litre elle joue un grand râle dans l'état social de la femme, de hi familld. Il importe donc au médecin d'asseoir sur des bases précises le pronostic de la métrite. Le triple diagnostic qu'il porte les lui donne et lui permet de dire quelle sera l'évolution de cette affection.

Aucun des éléments que j'ai mis en re lief à propos de l'anatomîe pathologique, de la symptomatologie et de la pathogénie ne doit être négligé. Ce n'est qu'aprfes les avoir analysés avec le plus grand soin que le médecin peut eu apprécier toute la valeur pronostique qui, vous le comprenez, est des pluB variables suivant la lésion, suivant la modalité clinique, suivant I l'origine.

D'après tout ce que j'ai dit, vous appréciez, en effet, que le rétrécissement des orifices, surtout de l'interne, avec toutes ses conséquences, offre une gravité plus grandeque l'ulcération, que les végétations intra-utérines, que les déviations ; que ces lésions sont plus ou moins graves suivant leur intensité, suivant leur étendue; que les déviations notamment sont plus ou moins sérieuses, suivant qu'elles sont plus ou moins réductibles. Vous savez aussi que l'adéno-lymphite simple offre moins de gravité que celle qui est compliquée de phlegmon, de péritonite.

Au point de vue de la nature de la raétrite, il est bien évident que la métrite balistique, non dyscrasique, est moins sérieuse que la métrite constitutionnelle, parce qu'elle n'est pas sujette aux récidives fréquentes qui caractérisent la dernière. Vous savez aussi que la métrite dyscrasique deutéropathique est moins grave que la métrite constitutionnelle protopathique, parce que les lésions sont moins prononcées, que le médecin peut avoir une action sur les causes et que le traitement est plus efficace. Vous savez, enfin, que, parmi les métrites dyscrasiques, les unes oflErent moins de gravité que les autres, que la métrite arthritique, par exemple, est plus bénigne que la métrite tuberculeuse. Je me borne, Messieurs, à ces quelques exemples, qui vous montrent les éléments du problème que vous avez à résoudre pour établir votre thérapeutique sur des bases nettes et précises.