DIXIÈME ET ONZIEME LEÇONS

Messieurs,

' Ainsiqiiejeraidîl.rinflamra.'Ltion utérine ne se caractérise pas seulement ^r des lesioDS constn-ntes, mais encore par des lésions très variables qui, suivant leur prédominance, impriment à la métrite une modalité anatomique spéciale. De même les symptômes fonctionnels, tels que la leucorrliée, les troubles menstruels, les douleurs, présentent de grandes variétÔB et, suivant lour prédominance, lui impriment une modalité clinique spéciale. Il en résulte que la métrite offre les aspects les plus divers, les modalités cliniques les plus variées qui exigent un traitement local en rapport avec les lésions anatomiques qui les produisent.

Ce traitement spécial ne doit être applique qu'après s'être assuré de l'efficacité du premier, e'est-à-dire de celui se rapportant aux lésions inflammatoires. 11 vous arrivera souvent de faire disparaître, rien que par lo fait du traitement ordinaire, la plupart de ces modalités. Que de fois, en effet, n'ai-.je pas vu la loucorrUce, la ménorrhagie, la dysménorrhée pseudomembraneuse, les ulcérations, les granulations, les déviations, guérir par la seule médication que je viens de développer?

Comment en serait-il autrement, puisque tousces s3TnptBmos fonctionnels, toutes ces lésions anatomiques no sont que la conséquence de l'inflammation utérine et ne constituent jamais, ou presque jamais, une entité morbide, ainsi que le disent la plupart des gjTiécologTaes surtout étrangers, allemands, anglais, américains?

Aussi vous dîrai-je : ne vous pressez pa^, étudiez attentivement la circulation utérine, rendez-vous un compte exact de la nutrition de l'organe, commencez le traitement de la métrite suivant les préceptes ci-dessus. Vous apprécierez très vite les résultats, à l'aide du toucher, du cathétérisme utérin, et dès que vous serez convaincus que cette médication n'est plus suflisante, vous aurez recours à celle qu'il me reste à vous faire connaître. Donc on présence d'une modalité clinique quelconque le médecin traite d'abord la métrite, cause, la modalité, effet.

La Itticoi'fhéa utérine, vous le savez, résulte d'im développement plus ou moins prand des follicules de la. muqueuse de l'utérus. Le liquiile peut être purulent ou transparent. Peu abondante et claire, la leucorrhée guérrira par le seul fait du traitement de la métrite. l'urulente et fétide, elle v^exigc une médieation spéciale, qui est la cautérisation destinée à réprimer M% développement folliculaire et glandulaire. Cette cautérisation porte sur i "Ja cavité du corps ou sur celle du col, suivant que l'altération folliculaire Occupe le eorps ou le col uti'irin, La cautérisation de la cavité du corps se fait A l'aide des iiyections iutra-utérinos ou des caustiques solides portés dans la cavité de l'utérus. J'emploie de préférence !e nitrate d'argent, coulé sur un porte -caustique que j'ai fait construire par Mathieu fils. Cet instrument se compose d'une tige sur laquelle on coule le nitrate. Elle est contenue dans une sonde. J'introduis eellc-ci dans la cavité du corps et je fais sortir alors la tige armée qui cautérise la muqueuse intra-utérine. (Je porte- caustique a pour avantage de ne pas cautériser l'orifice interne du jCoI, et par suite de ne pas produi ro l'atrésio utérine, reproche grave qu'on peut faire aux porte-caustiques do Konat, Hichet, Péan. La cautérisation intra-utérine est une opération indolore. Cependant elle réclame quelques précautions. Il faut d'abord s'assurer qu'il n'y a pas de rétrécissement du col de l'utérus. Il iaut ensuite ordonnor le l'cpoa pondant quatre ou cinq jours. Si laraaladeaccusede la douleur, prescrivez aussitôt des cataplasmes sur l'abdomen, dps irrigations d'eau chaude à 50 degrés, des bains de son avec la canule vaginale, n ne faut permettre à la malade de se lever que lorsque la douleur est complètement éteinte. Cotte cautérisation ne ae renouvelle que tous les mois, huit jour.s nprès ou dix jours avant l'époque menstruelle. Il ne faut pas passer outre cette dernière recommandation, car on s'exposerait à la métrorrbagia ou à la dysménorrhée.

Lorsqu'on craint de so servir d'un p a rto-causti que, ie professeur F.-yot propose le moyen suivant, exempt, dit-il, do toute espèce d'accidents : « Ce sont des petits pinceaux d'ouate montés solidement sur des baleines très souples, de fai;on à ce qu'il soit impossible même d'entamer le tissu de la matrice. Il faut d'abord absterger soigneusement les culs-de-sac et la cavité (lu col, pour que le caustique porte sur le tissu et non sur le mucus. Oa imbibe alors le coton avec une goutte d'eau mise dans un petit godet, puis on verse de l;i poudre do uitrato d'argout; on fait une sorte de pâte dont on imprègne ie pinceau, ot on le fait pénétrer dans la cavité du col, puis du corps. Une fols introduit, on peut badigeonner les surfaces internes sans grandes précautions ; il n'est pas possible de léser l'organe, même quand on le voudrait. » Ce procédé me paraît mériter les mêmes reproches que les porte-caustiques ouverts. Bon pour cautériser la cavité du col, il ne l'est plus pour celle du corps. Je crois qu'au moment où il pénètre dans la cavité utérine, le nitrate d'argent est épuisé par son passage à travers le col. S'il n'en était pas ainsi, il produirait à l'orifice interne une cautérisation nuisible et dangereuse on ce que le rétré'cisaement lîe cet orifice en résulterait infailliblement. Je persiste donc à croire que le meilleur procédé pour ca.utéri8er la ca^^té du corps utérin est l'into)duction d'uu porte-caustique, fermé pendant qu'il chemine à travers la cavité du col, laissant à découvert le caustique dès qu'il est parvenu dans celle du corps.

M. le docteur Apostoli a proposé dernièrement la gaivano-caus tique chimique intra-utérine comme traitement de cette lésion iutra-ulj?riue. D'après lui eetto opération bien appliquée n'est suivie d'aucune réaclion inflam-

mat.oire. Par suite de cette .i/Ction chimique, il s'opère une destruction progressive de la muqueuse, bientôt suivie d'un processus de régression et de désintégration qui favorise la résorption des exsudats et des hyperplasics de nouvelle^ formation. Je n'ai pas mis en pratique ce moyen, je ne puis donc vous dire si les résultats sont heureux ; je doute toutefois qu'il soit supérieur à la cautérisation Intra-utérlue suivant les préceptes que j'ai posés, cautérisation qui ne nécessite aucun outillage spécial, facile à pratiquer, toujours exempte de dangers si voua suivez exactement la conduite que j'ai signalée, qui produit les mêmes effets et donne dans la pratique les meilleurs résultats.

J'en dirai autant de la galvano-caustique chimique du col, appliquée par le docteur Tripier à la leucorrhée siégeant dans la cavité cervicale, cautérisation qui n'est pas toujours exempte de dangers, ainsi que je viens do le constater chez une dame ayant présenté à la suite de cette opération une adéno-pelvi-péritonite des plus graves.

Quant à la faradisation utérine, proposéo par le docteur Jourpt (do Bruxelloa) et pràconisiio danslebut de provoquer les contractions utérines, do faire disparaître l'engorgement, l'embarras circulatoire, voua arriverez plus s&i'ement à ce résultat par l'application de tampons de glycérine et sans faire courir à la malade le moindre danger.

Dans le but de remédier au même accident, quelques médecins se sont ingénié.?, pour éviter l'introduction d'un porte-caustique, à construire des insufflateurs destinés h porter directement, dans la cavité même de l'ntorus, des poudres astringentes, caustiques ; d'autres ont proposé de placer et do laisser ù. demeure des crayons astringents et caustiques. C'est ainsi, notamment, que Wilmicki, au Congrès allemand de Strasbourg, a préconisé la prô.iection d'iodoforme en poudre dans la cavité utérine ou bien l'introduction de crayons de gomme arabique et d'iodoforme additionnés d'un peu de glycérine. Ces crayons, à des degrés divers de coneentra-

ttion, doivent avoir de 2 à 4 millimètres de diamètre sur 4 à 6 do longueur. Leur introduction se fait au moyen de longues pinces. Une légère résistance et une contraction de la patiente accusent le moment oii le cr.iyon Btteint le fond do la cavité utérine. Un tampon d'ouate est introduit ensuite dans le vagin au contact du col. On l'enlùve au bout de douze heures et on feit k la suite une injection vaginale. Ce procédé ne déterminerait ni douleurs violentes, ni coliques, ni contractions utérines. Ce crayon peut encore être introduit au moyen d'une sonde d'homme dont l'extrémité antérieure est perforée ; un mandrin le pousse dans la cavité utérine, s pan tagt

Sans vouloir me prononcer sur les propriétés de l'iodoformo dans ce cas t particulier, je crois que ce procédé est défectueux et qu'il n'a aucun avantage sur la cautérisation avec le porto-caustique.

Lorsque les glandes de la cavité du col sont surtout atteintes, on se borne à eau térisor cette cavité, soit avec mon porte-caustique, soit par tout autre moyen, notamment les crayons dits médicamenteux à l'iodoforme, au oiiloral (5 grammes par crayon), au sulfate de cuivre, soit par le galvanocautère. Dansées cas, il faut toujours avoir soin, une fois que lo caustique a produit le résultat cherché, c'est-à-dire la répression des follicules glan-

diilaires et par suite la modification du liquide leucorrhéique, d'introduire dans la cavité du col de petites tigea de racine de guimauve, afin de tenir éloignées l'une de l'autre les parois du canal cervical, qui, sans cela, pourraient se souder, au moment de la chute de Tescliarre due au caustique. Nombre de fois, j'ai constaté des rétrécissements, des brides cicatricielles de ce conduit par suite du défaut de cette précaution.

Le pluB ordinairement, pour ne pas dire toujours, cette médication suffit pour la guérison de la leucorrhée ayant sa source principale dans l'hypertropMc glandulaire du col. Quant â moi, je l'ai vu constamment

jéussir,

H peut toutefois se rencontrer des cas oiiellen'estpasassezénei^qne. Dans ces conditions on recourt à l'excision de la muqueuse du col. Schrôder, qui recommande cette opération, la pratique ainsi : L'utérus étant amené aussi bas que possible, et les lèvres du col étant ronvorsces, il enlève toute leur surface interne avec un couteau ; les lambeaux sont alors portés en dehors et cousus au tissu qui touche le bord antérieur de la pLiie. S'il est difficOe de renverser les lèvres du col, il les divise auparavant. La plaie se cicatrise ordinairement par première intention.

Quelques gynécologues se bornent à faire en pareil cas le raclage de la surface muqueuse, qu'ils font suivre de l'opération d'Emmet, dans le cas où le col est largement fendu latéralement. Celte opération consiste à aviver les deux bords de la plaie au niveau de la fente latérale du col et à apporter au contact, à l'aide de ligatures, les deux surfaces avivées. L'orifice utérin se trouve ainsi considérablement rétréci.

Quant aux autres moyens préconisés pour la guérison de la loucorrliee utérine, tels que: injections vaginales astringentes, application au fonddu vagin de poudres composées de sons-nitrate de bismuth, de sulfate de cuivre, d'alun, de tannin, tampons recouverts de pommade à l'alun, an calomel, au précipité rouge, jo n'en parle pas, puisqu'ils ne peuvent s'adresser qu'à la leucorrhée vaginale et non à celle qui a pour siège l'utérus. Je ne parle pasnonplusdela médication générale parles ferrugineux, lea reconstituants qui ne peuvent avoir aucun résultat sur la lésion anatomique.

Mon collègue et ami Audhoui l'a très bien compris alors qu'il recommande de traiter ces lésions utérines, tout en prescrivant l'usage interne de la teinture suivante :

Semences d'ajowaii pnlTérîséea 10 grammes.

Erg^tina 5 —

Noix vDmiqne en poudre 5U centi«:ranim9s.

Eitrait d'opium 20 —

Esprit de caimeUe 100 grammes.

Une cuillerée à café de ci?tte teinture dans un verre à bordeaux d'eau sucrée immédiatement après le repas.

Cette médication, ainsi que je le dirai, ne peut être conservée qu'à la condition qu'elle s'adresse à l'état général consécutif à l'inflammation utéKrine et non aux lésions produites par celte infiammation. C'est à cette action qu'il faut de même attribuer le traitement bydro-minéral et non k l'action directe de l'eau minérale sur les lésions, sans! que le font trop souvent encore les hydrologues.

Les ti-oitbles ■mmitruels de la mélrite sont tellomeiit aceusés parfois qu'ils nprimcnt à l' inflammation utérine une modalité clinique qui nécessite une J thérapeutique locale spéciale.

Ces troubles, vous le savez, consistent soit dans une augmentation do quantité, une prolongation de durée de l'écoulemont sanguin (ménorrhagie) ; soit dans une diminution de quantité et de durée, dans un retard, dans la suppression d'unmois à deux et trois mois, parfois ni6me dans la suppression totale de cet écoulement (aménorrhée); soit dans l'existence de douleurs vives, aiguës, revenant par accès (tranchées utérines, coliques utérines), précédant, accompagnant l'écoulement (dysménorrhée).

Il est donc essentiel de lea traiter alors que le traitement ordinaire de

Il'inâammation utérine n'a pas suffi à les faire disparaître. Ainsi que la leucorrhée, la métrite produit soiivent la ménorrhagio. L'un et l'autre symptôme se rencontrent dans la métrite végétante. A l'aide du cathéter utérin on constate sur la muqueuse utérine les granulations, les végétations cellulo-vasculaires, décrites par Bécamier, Nélaton, etc., etc., «DUS le nom de végétatioivs intra-utcrines. Kien n'est plus facile, ainsi que peuvent s'en assurer ceux d'entre vous qui assistent à l'examen dea malades. Toutes les fois que le cas se présente, vous faites cette constatation aussi facilement que moi. Il n'est nul besoin de dilater le col utérin, les orifices pour arriver à l'examen direct de la cavité utérine, ainsi que l'a ; préconisé dans ces derniers temps le docteur 'Vuillet. II suffit de pratiquer

^^^^le cathétérisme utérin avec douceur, avec lenteur, pour apprécier la sen- ^^^■Bation de rugosité, d'inégalité, de spongiosité que donne la muqueuse ^^^■ntérine recouverte de végétations. Avec de l'expérience, cette ap- ^^^rpréeiation, je le répète, est des plus faciles, et j'ajoute, l'opération n'est ni douloureuse, ni dangereuse, toutes les lois qu'elle est pratiquée suivant les préceptes que j'ai émis au début de cette étude thérapeutique de la mérite.

En présence de la ménorrhagie parfois tellement abondante qu'elle constitue un accident redoutable, deux indications thérapeutiques se ■, présentent : 1° combattre l'accident lui-même; 2" le prévenir en détrui-

^^H sant la lésion qui le produit.

^^^B La première indication comporte ; 1" l'emploi de médicaments internes, ^^^rtels q ue les astringents, les hémostatiques sous toutes les formes, les préy^^^ parations de ratanliia, le percblorure de fer, la teinture de cannelle, la teinture de quinquina. C'est ainsi qu'on prescrit l'eau de Eabel à la dose de 4 à 5 gouttes dans un verre de limonade que la malade boit par gorgées de quart d'heure enquart d'heure; le percblorure de fer à la dose de 1 à5 grammes dans un verre d'eau, à boire de même par gorgées de deux heures en deux heures; la teinture de cannelle, l'extrait de ratanhia, le tannin suivant les formules :

Teinture de c^almelie 20àiM) grammes.

Julep gomineui 120 —

|à prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure.

Extrait de ratanhia

Sii'op d'écorces d'orungoa ai Jiddp gon

là prendre par cuillerées Sx bouche de deux heures en deux heures.

3** Tannin 1 gramme.

Eau distill ':o do plantin .^ 125 —

Sirop cVécorces d'oranges amèros. . .* îîO —

Souvent ces diverses substances sont infidèles, aussi le médecin a recours à des médicaments plus actifs qui agissent à la fois sur la crase sanguine et sur la circulation utérine. C'est ainsi qu'il prescrit la rue, la sabine, la vératrine, la digitale, le seigle ergoté, l'ergotinine, l'hydrastis canadensis, le tapsicum annuum, suivant les formules :

1° Poudre de rue } -« ^

Poudre de sabino \ aal gramme.

pour 20 pilules; prendre une pilule le matin et une le soir.

Bouchut emploie encore la sabine fraîchement pulvérisée, 10 grammes en 30 cachets, un cachet matin et soir, ou bien l'huile de sabine à la dose de six à dix gouttes dans un julep gommeux de 120 grammes.

2° Potion (Courty) :

Eau bouillante 100 grammes.

Feuilles de digitale 30 centigrammes.

Faites infuser et ajoutez :

Sirop de grande consoude 30 grammes*

Eau de fleurs d'oranger 30 —

Teinture de cannelle 15 —

Extrait de ratanhia 4 —

Ergotine Bonjean 1 —

Extrait thébaïque 10 centigrammes.

Une cuillerée à bouche toutes les douze heures ou toutes les seize heures ou plus souvent si c'est nécessaire.

3° Pilules (Gallard) :

Ergotine .' 10 grammes.

Sous-carbonate de fer 10 —

Sulfate de quinine 2 —

Poudre de digitale 1 —

pour 100 pilules argentées.

Quatre pilules par jour, deux avant chaque repas.

4° Pilules (Huchard) :

Ergotine j ^-, ^

Sulfate do quinine ] ''^ 2granmies.

Poudre de digitale j ~« «^

Extrait de jusquiamo ' | ^^^^ centigrammes.

pour 20 pilules, de cinq à huit par jour.

5° Pilules :

Poudre de capsicum (poivre de Cayenne) 5 grammes.

30 pilules.

Une pilule avant chaque repas ; la dose peut être portée à six pilules par jour.

Ou bien :

Extrait aqueux de capsicum 5 grammes.

30 pilules.

Même mode d'emploi.

Ou i>ion en potion :

Toiniuro ilo unitsicum , 8 ^iramniM.

Rham 3U —

Julep gonimiMiï , 1^1) —

Prendre par cuillerées ù boucho toutes les dons lumrcs.

6" Piluk's (Atthîl) contenant chacune :

Térélienthine ils Chio IS L'auti|;niii3iin;^.

Soufra Vi —

On en donne doi^uatro à huit par juur.

7° Extrait fluide d'iiydntstls canadensis à la dose de 15 h 20 tjouttos dans nn peu d'eau, trois fois par jour, ou bien en pilules suivant la formule :

Extrait >toc d'IiydrasIiB canndeiiBis,. 6 graniiuo».

Extrait de atàgla ergotiS.., 3 —

For réduit 3 —

F. S. A. 120 pilules; 2 à 5 iiilulori toutes les troia ou quatre houre.i. On emploie aussi le phosphate de berbérine et le chlorhydrate d'Iiydrastine sous la forme suivante ;

Pliûaplinto (le hocbériue 1 ~- f,^ ,.

ClilorliydrntQ d'hydnislina , ( "" w ™ii"n™"™i'*.

I pour 30 pilules.

En prendre deux à quatre par jour en une seule fois, L'hydrastis canadensis est encore prescrit suivant la formule :

Taintiird irbydtnstis 4 grammes.

Eliïir de Qacus 20 —

Sirop ginipla 3t» —

Eiiu diatilléa la» —

Prendre cette doso ou deux joiivs, quatre l'ois piir jour.

Le phosphure de zinc cristallisé, aous forme de gramiles à 4 milli- I gi-animes, donne aussi de bona résultats. On peut eu prescrire de quati-u ;'i ' six par jour.

Enfin on a préconisé la décoction de racine de bryone (20 grammes pour , un litre do vin bianc), uno cuillerée à soupe toutes les heures.

Les médecins ont recours aux injections sous-cutanées d'ergotine alors I qu'ils veulent agir vite et sûrement. Les formules proposées sont très variables; mais peu importe la solution employée, pourvu qu'on injecte de 10 à 50 centigrammes d'ergotine par jour et même plus suivant la gravité de l'accident. Je me borne à la formule suivante proposée par mon collègue et ami, le docteur Bucqnoy, médecin de l'HStoI-Dieu ; Olytér

Quant à moi, je préfère à tous ces médicaments la poudre fraîche do l'ergot de seigle quije prescris le troisième ou quatrième jour do la période I menstruelle, lorsque je me suis ainsi assuré de la ménorrhagie, La dose f journalière est de 1 gramme en trois cachets pris d'heura en heure. Je t continuepondant trois jours s'il est nécessaire. Bien rarement, j'ai échoué; M'ai toujours pu modérer et supprimer l'écoulement ménorrhagique.

Toutefois il est bon de vous dire que l'action de l'ergot de apigle n'est pas aussi constante dans la ménorrhagie duc à la métrite végétante que dans celle qui se produit pendant l'évolution d'un niyûme utérin. Dans ce dernier cas, saohez-le, vous réussirez pour ainei dire constamment à modérer, à supprimer même l'hémorrliagie.

En même temps que la médication interne, les médecins préconisent les Irrigations vaginales d'eau froide, les applications de glace dans le vagin, sur l'abdomen ou le long de la colonne dorso-lombaire, ou bien les irrigations vaginales d'oau chaude à 50 degrés, l'application sur les lombes de sacs en caoutchouc remplis d'eau à 70 degr^'s, les bains prolongés à 38 et 40 degriïs ; l'application de vésicatoirea sur la région ovarienne ; l'introduction de cristaux d'alun dans la cavité du col de l'utérus j l'emploi des crayons d'iodoforme suivant la formule donnée pour le traitement de la leucorrhée, le tamponnement du vagin ; la compression de l'aorte.

De tous ces moyens, ceux qui m'ont donné les meilleurs résultats, sont les vésicatoires appliqués dans la région ovarique, les irrigations vaginales à l'eau chaude (43 degrés environ), les bains chauds prolongés à 39 et 40 degrés.

Pour les vésicatoires, dès que laphlyctène cantaridienne est produite, je fais enlever l'épidermo, afin de mettre sur le derme à nu, un centigramme de chlorhydrate de morphine, application répétée lolendomain.

Les irrigations vaginales à l'eau chaude, pour être efficaces, doivent être intermittentes, afin de provoquer les contractions utérines. Ainsi quatre à cinq litres d'eau seront injectés par quart do litre ù la fois, avec un repos de quelques secondes.

Les bains prolongés devront être surveillés. Il ne faut jamais abandonner la malade ; il faut maintenir sur le front une compresse d'oau froide. La syncope surrient assez souvent pendant l'administration des bains à haute température et prolongés de trois à quatre heures.

Le docteur Ducos, d'Augusta (Géorgie), a recommandé lesinjoctions rectales d'eau chaude ; il dit en avoir obtenu de bons résultats. Dans les quelques cas où j'ai prescrit ces injections, j'ai toujours échoué.

Ces diflërents moyens thérapeutiques que je viens de passer en revue ne s'adressent, vous le voyez, qu'au symptôme hémorrhagie. Une fois celle-ci arrêtée, elle se renouvellera puisque la cause qui lui donne naissance, les fongosités utérines, persistent. Il est donc urgent d'intervenii- et de détruire ces fongosités, ces végétations. A cet effet deux méthodes sont en présence : le raclage de la cavité utérine préconisé par Kécamier, la cautérisation intra-utérine, soit à l'aide de caustiques solides, soit à l'aide de caustiques liquides, injectés dans la cavité utérine ou portés dans cette cavité à l'aide d'un pinceau.

Le raclage se fait au moyen d'une curette. Ce procédé n'est pas sans dangers parce que, sans parler de la perforation de l'utérus, produite par les chiiurgiens les plus habik-'s, il donne lieu à une réaction inflammatoire assez vive.

Schrceder, toutefois, le préconise à nouveau, parce que, dit-il, dans certains cas la muqueuse utérine a subi de telles aitérations que les irrigations intra-utérines, faites avec l'eau phéuiquée à 3 0/0 ou avec une solution de sublimé à 1 0/0, ne suffisent pas pour la modifier et qu'il est dès lors