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lécosaaire de racler la muqueuse malade, pour provoquer la formation d'une muqueuse nouvelle, que l'on s'efforce de rendre normale à l'aido d'un traitement approprié.

Pour opérer le curage do la cavité utérine il formule le procédé opi5ratoin; suivant : « On saisit la lèvre antérieure du col à l'aide de pinces de Muzeux, pour fixer la matrice ; on dilate ensuite, à l'aide do sondes de plus en plus gro^es, le canal cervical pour permettre d'introduire dans l'utérus une curette ou une assez grande cuiller tranchante. Avant comme après le raclage, on désinfecte la cavité à l'aide du cathéter utérin. On pratique le raclage en promenant la curette, sans exercer une trop grande violence sur la surface antérieure d'abord, ensuite sur la face postérieure et sur les bords latéraux de la cavité utérine. En courbant un peu la cuiller et en exerçant sur la paroi abdominale une pression en sens inverse, on atteint aisément aussi le fond de l'utérus et les angles où s'abouchent les trompes de Fallope. » Cet auteur allemand pratique cette opération non seulement pour la métrite végétante qu'il appelle endométrite fongueuse, mais encore pour la métrite dysméuorrhéique simple. Dans le premier cas, le cinquième jour, après le cunige, il tait tous les deux jours, avec la seringue de Braun, d'une capacité de 3 grammes, une injection d'iode, en ayant soin de désinfecter la cavité utérine avant et après. Il fait ainsi douze injections qui ne demandent chacune qu'un repos de quelques heures; après le raclage, la malade doit garder le repos absolu pendant cinq jours. Les injections sont en général bien supportées ; le raclage, au contraire, est douloureux et il vaut mieux le pratiquer après anesthésie au chloroforme et surtout au bromure d'éthyle. Schrœder :v)oute que ce procédé est sans danger; qu'il l'a employé des milliers de fois et une seule malade a succombé à l'injection: encore était-ce avant l'introduction des procédés d'an- '■'lepsie. Ce procédé donne de tels résultats qu'il est aujourd'hui presque

iniversellement adopté en AUcmagne.

Quant à moi, Messieurs, loin de pratiquer le raclage et les injections intra-utérines, je me borne k la cautérisation intra-utérine, et loin de trouver des cas aussi multipliés nécessitant une telle médication, je trouve à peine sur les mille à douze cents malades qui viennent tous les ans dans mon aemce de gynécologie ou à la consultation externe de Lourcine deux à quatre malades présentant l'indication formelle de cette cautérisation. Je suis donc en droit de me demander si cette opération est toujours pratiquée en Allemagne avec les indications précises, et si elle n'est pas appliquée à des cas que nous guérissons en France avec les moyens ordinaires que j'ai indiqués comme traitement local do la métrite aiguë, BubaiguS ou chronique.

, Ces réserves faites, je reconnais volontiers. Messieurs, qu'il peut se ren- (entrer des cas rebelles aux procédés thérapeutiques ordinaires et pour ■^ iquels le curage, le curettage de l'utérus est formellement indique. Dana a cas, avant de procéder au curage, vous dilatez le col utérin bî l'instru- Fjoent no peut pénétrer facilement. Au moment de l'opération, vous faites yune injection antiseptique intra-utérine avec une solution de sublimé à 1 graramepour 500 grammes d'eau, puis vous introduises la curette doucement, vous promenez la cuiller sur la surface utérine, et, lorsque vous l'avez retirée, vous pratiquez une nouvelle injection intra-utérine avec la solution de sublimé. Vous prescrivez un repos au lit pondant plusieurs jours; des irrigations vaginales k l'eau de myrte chaude matin et soir; des

tions émolliontcs sur l'alidomcii. S'il est oécesènire, Vous procûtlËjt à une nouvelle opération lo moisfuivant, huit jours après la cessation des règles.

En n'alité, je le répète, ces cas sont excessivement rarew; le plus ordinairement la ménorrliag'ie de la métrite végétante cède à la cautérisation intra-utérine que je pratique à l'aide de mou porte-caustique, de préférence aux cautérisations faites à l'aide de solutions caustiqui:s introduites dans la cavité utérine, à l'aide d'injections intra-utérines, ou au moyen d'un pinceau glissant dans un tute de verre ou de métal.

Quel que soit, du reste, le procédé employé, il faut, Messieurs, ne pratiquer la cautérisation que deux à trois joure après la cessation de la ménorrliagrie, la répétorliuitjours après et attendre la prochaine époque menstruelle, afin de vous assurer de son efficacité. Si l'héraorrliagie réapparaît, vous renouvelez la cautérisation et ainsi do suite, jusqu'au moment où les règles devenues normales indiquent la disparition des fongosités, des végétations intra-utérioes. En générai, quatre ou cinq cautérisations suffisent. Tell est ma pratique constante et, vous ie savez, elle re]»ose sur un grand nombre de cas, cas assurément plus nombreux que ceux cités par les auteurs étrartgors, car pas un n'a à sa disposition un service gynécologique aussi vaste que celui de la clinique de Lourcine.

J'ai laissé de côté les injections d'éther dans le tissu cellulaire souscutané, la transfusion du sang, préconisées pour remédier aux accidents graves de l'iiémorrhagie, de la trop grande perte de sang, parce que cps moyens, bons dans les hémorrbagies considérables qui surviennent parfois pendant l'aecoucbement, après raccouehement ou pondant l'évolution des myômes utérins, trouvent rarement leur application dans la ménorrliagie consécutive k la métrite végétante. Toutefois, il ne faudrait pas les négliger, les injections hypodermiques d'éther surtout, si les syncopes étaient fréquentes, s'il était urgent d'exciter les centres nerveux, de relever la température.

Sans certains cas, pendant l'évolution de !a métrite, on a affaire à une modalité inverse, caractérisée par une diminution et même par une cessation complète de l'écoulement menstruel qui n'est pas sans occa^ sionner des accidents parfois dangereux pour la malade. A ce titre, ce trouble de la menstruation connu sous le nom d'atmiiorrhée, mérite toute l'attention du médecin.

Cet accident résulte tantôt d'un défaut de sécrétion, tantôt d'un défaut d'excrétion. Dans le premier cas, par suite de l'inflammation utérine, la fluxion cataméniale est insuffisante ou trop forte. 11 faut s'appliquer à la favoriser ou à la modérer; la thérapeutique est toute indiquée, suivant le diagnostic porté parle médecin.

Si la fluxion est intense, ainsi qu'on le voit dans ta métrite aiguë, survenant chez les femmes d'un tempérament pléthorique, chez les femmes atteintes d'une métrite arthritique, l'indication est des plus nettes : Il faut vider le système vascutaire de l'organe trop distendu. Four cela, on fait appliquer sur le col une ou plusieurs sangsues, ou bien on les applique à la face interne et supérieure des cuisses, ai la première application n'est

B facilp. En g'éncrn.I, ano prQiniiire applic;a,tioii suffit, pareo que le traitement par les tampons glycorinoa, continué pendant l'intervalle dee périodes menstruelles, produit une telle docongcstîon de l'organe que la circulation utérine se rétablit prompteraent ot, par suite, l'aménorrhée disparaît.

D'autres foie la fluxion est normale, mais \c sang est retenu dans les vais- Beaux par l'état éréLhique, spasmodique de l'utérus : ce fait s'observe surtout dans la métrite dite irritable. Dans ce cas, abandonnant la saignée, il faut recourir aux émollients sous l'orme de cataplasmes, d'irrigations, de bains; aux calmants; aux narcotiques; aux antispasmodiques.

Je prescris, outre les cataplasmes vagipanx et abdominaux, des irrigations vaginales avec une infusion de feuilles de belladone, de stramoine; des bains do tilleul ; des lavements de guimauve additionnés de 20 gouttes de laudanum de 8ydonbam, C'est dans cette modalité que Sydney Kinger et William Murel préconisent le permanganate de potasse en pilules à la doso quotidienne de 15 à 35 centigrammes, incorporé dans de l'argile ; car il importe que la masse pilulaire ne renferme ni sucre, ni substance végétale quelconque.

Si, par contre, lafluxion utérine se fait incomplètement, si même elle manque, il faut la solliciter, la provoquer par tous les moyens possibles. C'est ainsi qu'on prescrit les pédiluves sinapisés, les cataplasmes vaginaux, les fumigations vagin o- utérines aromatiques, les infusions de safran, de rue, de Sabine.

Mais, si la fluxion une fois produite, le défaut d'évacuation est lié à, l'inertie de l'utérus, ainsi qu'on l'observe dans la métrite dite torpido, il faut recourir à des agents qui ont pour but d'exciter, de réveUler la oontractilité de l'organe.

Le médecin prescrira les douches froides sur le bassin, les membres inférieurs, pendant les huit à dix jours qui précèdent la fluxion cataméniale. Ashwel préconisait les injections vaginales de 10 à 60 gouttes d'ammoniaque liquide, mêlé à 40 grammes de lait. L'électricité trouve ici une indication nette. Il suffit de faire passer le courant à travers l'utérus en appliquant l'un dos réophoros sur le col et l'autre sur la région sous-ombilicalc. Simpson a voulu arriver au même but, réveiller la contraction utérine, en dilatant le col k l'aide de tiges dilatatrices ou plutôt de pessaîres dont il enfonce les tiges plus ou moins longues, soit dans le col seulement, soit dans la cavité utérine. D'autres fois, il se sert d'une sonde creuse, percée d'une multitude de trous à son extrémité utérine et communiquant par son extrémité opposée avec une petite pompe aspirante. 11 fait le vide dans la sonde, la muqiieuse vient s'appliquer sur ses parois, se congestionne, et l'hémorrhagie se produit après plusieursapplications {ventouse sèche de Simpson). Tous ces moyens doivent être employés au moment do la âuxion et de la congestion périodiques.

Armstein préconise la cautérisation intra-utérine. D'une part, dit-il, la cautérisation provoque une congestion active; d'autre part, l'introduction de l'instrument amène une contraction qui provoque un apport de sang artériel et chasse le sang veineux accumulé dans l'organe. La chute de l'escharre amène, dans les joui-s suivants, de fréquentes contractions qui ont le même résultat.

Aux traitements précédents, il convient d'ajouter les frictions générales sur tout le corps avec un gant on une brosse de crin; da prescrire les

TOUS le verrez, exercent une âcUoa exoitaiite de la

contractilité utérine des plus énergiques. C'est à l'aide de cette thérapeutique, basée sur les différentes causes de l'aménorrhée survenant pendant l'évolution de la métrjte aiguë, subaiguë et chronique, que j'ai remédié souvent à ce symptôme résultant d'un ti'ouble de la sécrétion périodique.

Dana le cas, au contraire, où l'exhalation sanguine physiologique se produit, et dont l'excrétion ne peut avoir lieu, par suite d'un obstacle à l'expulsion du sang (aménorrhée par rétention en opposition avec la prenii{:rc qui résulte d'un trouble fonctionnel), le traitement est autre ; il faut remédier à la lésion des orifices utérins, aux changemonts de direction do l'axe du corps ou du col, causes immédiates de la rétention.

Les lésions des orifices interne ou externe consistent dans un rétrécissement plus ou moins complet, dû, soit à une tuméfaction de la muqueuse utérine, dans le cas de métrite aiguë, soit à la production du tissu scléreux soUB-muquenx. Dans le premier cas, les antiphlogistiquea, saignée locale par exemple, sulïïsent pour faire coaaer cet accident. Dans le deuxième cas, il faut procéder à la dilatation des oriâces ou à la divulsion. Je n'insiste pas sur les procédés opératoires qu'il faut mettre en œuvre pour répondre à ces indications, puisquo je vais les étudier à propos de la dysménorrhée produite par le rétrécissement fibreux des orifices. Quant à l'aménorrhée résultant d'un changement de direction ou de l'axe du corps, son traitement consiste dans le redressement de l'utérus à l'aide de procédés que j'étudierai de même, à propos des déviations utérines.

Je ne parle pas des antres lésions utérines vaginales ou vulvaires pouvant produire un obstacle à l'excrétiou du sang menstruel, telles que tumeurs utérines, imporforation vaginale ou vulvaire ; mon sujet, voua le savez, est limité à la thérapeutique do la métrite et de ses différentes modalités cliniques.

Je poursuis donc et j'arrive à une autre modalité fonctionnelle, caractérisée par des douleurs vives, aiguës, revenant par accès, précédant ou accompagnant l'écoulement menstruel, modalité connue sous lo nom de àysménorrhén et de dysménorrhée pseudo-membraneuse, alors que ces crises douloureuses s'accompagnent de l'expulsion d'une membrane. Les crises douloureuses, l'expulsion d'une membrane, je l'ai dit et je le répète, ne sauraient eoustituer une entité pathologique, ainsi qu'on l'a dit et qu'on le dit encore; ces deux phénomènes morbides font partie intégrante de la métrite, n'en constituent qu'une modalité clinique spéciale ; aussi la thérapeutique est celle tout d'abord de l'inilammation utérine, ■ puis celle de la modalité.

Chez la femme atteinte de métrite, deux circonstances bien différentes donnent lieu à ces crises douloureuses, à ces crises dites dysménorrhéiques.

Dans l'une, c'est le travail préparatoire à la sécrétion menstruelle qui, au lieu de passer inaperçu, s'accompagne de phénomènes plus ou moins douloureux pendant toute sa durée, cessant parfois dès que la sécrétion commence ou bien se continuant pendant toute la durée de l'écoulement sanguin et ne cessant même que quelques jours après: c'Gsi\& dysménorrhée fonctionnelle, qui s'appelle dysménorrhée pseudo-membraneuse, alors que la métrite est exfoliatrice. Cette dysménorrhée fonctionnelle, cette dysmé-

rrliée pseudo-membraneuse s'observent surtoat dans la modalité dite irritable de la métrite, dans la métrite constitutionnelle, surtout dans les mctrites artliritïq^ies et herpétiques. Dans Vautre, les phcnoménos physiologiques qui précèdent la ponte ovulaire se produisent sans souffrances, la fluxion utérine passe inaperçue; mais dès que la sécrétion commence, que le sang arrive dans la cavité utérine, les douleurs se font sentir; l'excrétion ne se produit qu'avec les plus grandes difficultés. Ces douleurs persistent tant que la sécrétion persiste; elles cessent avec elle. Dans ce cas la dysménon'hée résulte d'un obstacle à l'écoulement du sang menstruel, le sang est retenu dans la cavité utérine. Cet obstacle provient d'un rétrécissement du canal cerv le o -utérin ou de l'un des orifices dû au gonflement de la muqueuse et du tissu sous-muqueus (métrite aïguB), ou à la transformation sclércuse des produits lymphoïdes (métrite chronique), ou enfin à la production d'un tissu cicatriciel (métrite traumatique).

Dans certains cas, l'obstacle au cours du «ang résulte de l'oblitération de l'orifice interne par les débris de la muqueuse utérine (métrite exfoliatrice), ou par la déviation subie par l'utérus soit dans sa direction, soit dans son axe. Dans ces diverses circonstances, la dysménorrhée est dite mécanique. Sa pathogiinie est autre que pour la première variété j aussi le traitement est bien différent.

Le traitement de la dysménorrhée fonctionnelle n'est autre que celui de la métrite. Par consuquent il faut tout d'abord instituer le traitement de l'affection, puis celui du phjinomcne morbide. C'est ainsi que le médecin prescrira l'application do sangsues sur In col, ou à la face interne et supérieure des cuisses, si la métrite est à l'ctat aigu, si l'utêruB est violemment congestionné. Cette application sera suivie de l'administration de narcotiques (lavement laudanîsé suivant la formule que j'ai donnée, de suppositoires rectaux contenant 1 à 2 centigrammes d'extrait de belladone). Ces suppositoires seront seuls prescrits alors quela métrite est seulement irritable, qu'elle se montre chez une femme névropathe ; dans ce cas, l'irritabilité utérine existe sans congestion violente de l'utérus. C'est dans cette forme que la médication interne donne encore de bons résultats. Les capsules d'apiol, le bromure de potassium, de sodium, le salicylate do soude a la dose do 4 à 6 grammes prise en trois fois (Sabalowski, Balotts), le vibumum prunifolium à la dose de 30 à 60 gouttes d'extrait fluide, de 10 à 20 centigrammes d'extrait mou (II, Wilson, de Liverpool), rendent de signalés services. Mon excellent collègue et ami, le docteur Iluchard, médecin de l'hôpital Bicbat, propose d'associer lo vibumum prunifolium à la piscidia erythrina, suivant la fonnulo suivante ;

Teinture de piscidia erj^thriiia

TeiuturB de vîbumuiu prnuifulium , . .

Prendre vingt gouttes, quatre à cinq fois par jour. D'après cet auteur, ces médicaments eut pour but de lemplacer les préparations de valériane dans les affections nerveuses et douloiueuses, La teinture de vibumum prunifolium représente un modérateur du pouvoir excito-moteur de la mocUo.

Le docteur Choron, sous le nom de sédatif utérin, préconise la potion lUi vante :

S, lu grammes.

Prendre, dans les vingt-quatre heures, une cuillerée à soupe toutes les demi-heures ou toutes les heures, suivant l'urgence du cas.

L'hydrastis canadensis calmerait de même les douleurs menstruelles (Schatz).

On Tassocie souvent à Topium et au camphre.

Opium 3 centigrammes.

Chanvre indien 5 —

Camphre 10 —

Pour une pilule à prendre au moment du coucher.

Le docteur Poulet pense que l'acide oxalique est un agent vraiment héroïque dans cette variété de dysménorrhée. Il donne la potion suivante à prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure :

Acide oxalique 2 grammes.

Eau tiède 200 —

Sirop d'écorces d'oranges amères 60 —

Le docteur Decoux préconise le phosphure de zinc à la dose de 16 milligrammes par jour, soit 2 milligrammes de phosphore actif. Il donne deux granules de 4 milligrammes au repas du matin et deux au repas du soir.

Le médecin prescrira, en outre, à l'exemple du docteur Forrest, les injections hypodermiques de cocaïne à la dose de trois à cinq gouttes d'une solution à 4 0/0. Ces injections peuvent se répéter toutes les cinq à six heures; elles se pratiquent sur la paroi abdominale. La cocaïne paraît en pareil cas avoir une influence plus active que la morphine.

Enfin, il est des cas où la dysménorrhée fonctionnelle résiste à toutes les médications locales et générales. La vie de la femme est menacée par suite de perturbations générales de l'organisme résultant d'une excitation perpétuelle du système nerveux, d'une altération de la nutrition. Ce sont les cas où la congestion ovarienne, par suite d'une lésion ovarique, évolue avec les plus grandes soufii-ances. C'est alors, mais seulement alors, qu'il faut agir chirurgicalement et procéder à l'opération de Battey, c'est-à-dire à l'ablation d'un ou des doux ovaires. En présence d'un danger imminent, il n'y a pas lieu d'hésiter à faire une opération qui, grave, quoiqu'on en dise, donne pourtant d'assez beaux résultats, aujourd'hui que l'antisepsie met la femme à l'abri des accidents septicémiques.

L'ablation des ovaires ou oophorectomie se fait soit par la voie vaginale, soit par la voie abdominale. Je n'insiste pas sur le mode opératoire décrit dans tous les ouvrages récents de chirurgie.

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