DOUZIEME LEÇON

MoHsieui's,

Lorsque l'inflammation, soit par le fait du ^onflemont do la muqueuse dca orifiees ou du canal cervieo-utérin, soit par suite do la transformation scléreuse des pi-oinifs lymplioïdes, soit par suite de cicatrices succédant à un traumatisme, produit un obstacle à l'écoulement du sang meDstriiel, les troubles dysménorrhéiciues sont d'ordre mécanitiuo et nécessitent un traitement local différent du prL'cédcnt.

Le traitement antiphlogistîque sulfit, il est vrai, aloi-s que l'obstacle est dû k la tuméi'actiou de la muqueuse. Mais dès que la transformation scléreuse s'est produite, il faut recourir à des moyens plus actifs, plus efficaces, tels que la dilatation, l'incisioii, l'électrolysc.

dilatation est brusque ou lontc.

dilatation brusque s'opfereaumoycnd'iustruraonts dits diLalateurs dont "l'ai donné la description dans mon Traité clinique des (affections utérines. Je n'insiste pus. Je veux stsuleracut vous initier à la pratique du docteur (jloelet [do New- York), qui fait, dit-il, couramment cette opération dans le cas do sti'mose des oriflcea utérins.

« Le manuel opératoire consiste à anesthcsier les malades, à saisir le col « avec le spéculum, à introduire une sonde, d'abord pour reconnaître la a direction du canal, à fixer le col, en le tirant en bas, légèrement; on « introduit le dilatateur qui, ordinairement, jiénètre dans l'orifice interne, « on faisant une sorte de saut, ce qui indique qu'il a pénétré dans la cavité « utérine ; on presse légèrement sur les manches de l'instrument jusqu'à ce « (lu'ils se soient rapprocliés, et la dilatation clierchée se trouve produite ; « il faut ordinairement ouvrir tout l'instrument.

« Si le dilatateur no franchit pas l'orifice interne avec une légèi-e pres- « sion, il faut introduii'e souvent l'appUcateur entouré de coton, ce qui « augmentera le calibre de l'ouverture, et permettra de faire entrer Tins-

« trament sans force. Quand los manches ont été rapprochés, il faudra les « maintenir ainsi pendant quelques instants, les enlever et introduire le « dilatateur de Hauka, puis l'applicatour. Cela fait, on place un tampon de « 'boro-g'lycérine, et la malade est remise dans son Ut,

« Le joiirsuivant, on introduit une tige de caoutchouc durci légèrement « courbée, creusée d'un canal et ouverte à son centre ; pondant une semaine, « on l'enlève tous les jours, ou la nettoie, on La replace, puis, quand on « peut l'enlever d'une façon définitive, on permet à la malade de se lever. « Le docteur Goelct regarde l'opération comme absolument certaine et « efficace si elle est faite convenablement; elle a réussi, dit-il, dans les « quatre-vingts cas où elle a été employée pour guérir la dysménorrhéet. « anssi il croit devoir eonclure que :

« 1° La dilatation rapide est un moyen parfaitement siir et un proct « absolument justifiable,

« 2° Si l'on emploie la tige de caoutchouc comme pansement, il ne a « vient pas de nouvelle rétraction. »

Quoique les gynécologues américaJna aient une prédilection marqn^^ pour la dilatation brusque, je préfère à ce moyen brutal qui, pour moi, expose la malade à des accidents parfois graves, tels que la déchirure des tissus du col, la péritonite, je préfère, dis-je, la dilatition lente et progressive.

Cette dilatation est obtenue à l'aide de tiges de laminaria, d'épongé

f (réparée. Je donne la préférence à la tige de laminaria, parce qu'on peut a creuser d'un canal qui permet l'écoulement des liquides utérins pendant que la dilatation s'effectue. 3Ies nombreuses observations montrent que ce moyen a été toujours suffisant pour obtenir la guérison du rétrécissement des orifices ou du canal cervical et qu'il n'a jamais été suivi d'accidents. Aussi je no puis comprendre l'observation, rapport(?e par le docteur C. C. Irfo à la Société obstétricale de New-York, d'un cas dans lequel des tigee de laminaria, introduites dans le col pour faciliter l'examen et l'extraction d'un polype sous-muqueux, ont perforé la paroi antérieure du col.Mundé préfère le tvpelo qui risque moins que la laminaria d'ulcérer le col. Cette racine, d'après le docteur Walt on (de Bruxelles), serait en outre préférable à la laminaria, parce qu'elle reste toujours lisse et spongieuae, qu'elle acquiert son maximum de volume en une on deux heures au plus (six à huit heures par la laminaria), et qu'elle n'expose pas à blesser la muqueuse en l'extrayant, ce qui arrive parfois avec la laminaria qui est ridée, inégale à sa surface. Du reste ces racines peuvent ainsi que la laminaria être creusées d'un canal à leur centre.

Que le médecin ait choisi la laminaria ou la racine de tupelo, préalsr blement rendues aseptiques par leur séjour dans une solution d'iodoforme k saturation dans l'éther, ainsi que le propose lo doctexir l'orak pour l'éponge préparée qui conserve sa propriété d'imbibition et do distension, progressive et non brusque, il introduit dans le col utérin une tige de 5 à C centimètres de longueur, alors qu'il s'agit de dilater l'orifiee interne ou le canal cervico-ntérin, de 2 à 3 centimètres s'il s'agit de l'orifiee externe. A l'extrémité vaginale delà tig:e est fixé un fil trèafort quipend à l'orifice vulvaire afin que la malade puisse la retirer facilement. On la maintient 4 l'aide d'un tampon de ouate. On la laisse en place de quatre, six h huit heures, suivant la tolérance, et on renouvelle l'application tous les jours ou tous les deux jours suivant la réaction utérine. On cesse dès que les douleurs s'accentuent. On corumonce cette application quatre ou i ' jours après l'époque menstruelle et on la cesse cinq jours avant.

n'emploie pus l'éponge préparéo, parce ciu'il arrive souvent que l'extrémité introduite dans la cavité utérine se gonfle outre mesure, qu'elle ne peut sortir par l'orifice, que les tentatives d'extraction sont douloureuses et que cette extrémité se rompt parfois dans la cavité.

rarfoia la dilatation n'est pas suffisante pour faire disparaître le rétrécissemeut des orifices ou du canal. Dana ce cas le rétrécissement est constitué par un tissu cicatrieiel épais et fortement rétractîle. Il faut faire alors la divulsion, pratiquer le débridement du col. Cette opération se fait soit sur l'orifice interne, soit sur le eanal cervical, soit sur l'orifice externe, suivant le sifege du rétrécissement. On se sert soit d'un bistouri étroit, boutonné, monté sur un long manche, d'un ténotome en un mot, soit de forts ciseaux, soit d'un hystérotome, d'un sécateur à une seule lame ou à deux lames. Tous ces instruments se composent d'une gaîne dans laquelle est cachée une ou deux lames que l'on fait saiUir à volonté et dont on règle i'écartement au moyen d'une via. Si on se sert d'un hystérotome à une soûle lame, il faut pratiquer l'incision successivement de chaque côté. Avec l'hystérotome à deux lames, l'opération se liiit en une fois. Le débridement pratiqué, on introduit une tige de laminaria ou une racine de tupelo, afin, d'une part, d'arrêter l'hémorrhagie, et, d'autre part, de dilater la partie incisée. Cette introduction se répète tous les jours pour maintenir l'ouverture obtenue, empocher la réunion dos parties incisées ainsi que la rétraction du tissu cicatriciel.

Cotte opération de la divulsion n'est pas sans dangers; plusieurs fois la mort en a été la conséquence. Il faut donc. Messieurs, ne la pratiquer qu'avec circonspection, que si la dilatation a échoué.

La destruction du rétrécissement des orifices ou de la cavité cervicale s'obtient encore au moyen de l'électrolyse. A cet effet, le docteur Leblond se sert d'une pile de neuf éléments de Bunsen. Le pôle négatif, formé d'une tige en maillechort recouverte d'une sonde en gomme et terminée par un renflement conique de 2 millimètres do diamètre, est placé dans le col au niveau de la portion rétrécie. Le p31e positif, consistant en une plaque métallique, recouverte de peau de chamois, est appliqué sur la cuisse droite de la malade. Le pôle négatif reste en place cinq minutes ; puis il est retiré. Ce traitement est basé sur ce fait qu'à l'électrode négative se produit une escharre molle, et que la cicatrice qui en résulte est molle et extensible. L'escharre produite, il faut avoir soin do maintenir béant le canal ou l'orifice, afin de prévenir l'adhérence cicatricielle consécutive à la chute de l'escharre.

Parfois l'obstacle à l'écoulement menstruel provient d'un changement de direction de l'utérus, d'une déviation de l'axe utérin; dans ce cas il faut remédier à cette modalité suivant les indications que je ferai connaître à propos de son traitement.

Lorsque la métrite est exfoUatHce, que la muqueuse s'exfolie en parties ou en totalité, on voit parfois survenir des douleurs dysménorrliéiquas très intenses, très vives.

Je dis parfois, parce que l'expulsion se fait assez souvent sans douleurs, sans que la malade ait conscience du phénomène morbide. Bien souvent j'ai vu, eu effet, des malades me consulter parce qu'elles avaient constaté un jour, ordinairement en dehors do la période menstruelle, parfois pendant

l'écoulement périodïqne, un morceau de chair, venu ayeo le liquide injecté

ou avec le sang des règles.

Au microscope je constatai les caractères anatomiques de la muqueuse utérine.

Le médecin doit donc être prévenu do la possibilité d'une expulsion, sans douleurs, d'une partie ou de la totalité de la muqueuse exfoliée, pendiint révolution de la métrite.

Lorsque la douleur se présente, on observe alors le syndrome connu sous le nom de dysménorrhée, auquel les médecins ont aijouté le qualificatif pseudo-me.m.hraneitse, pour bien spécifier sa nature. Leur tort, je le répète, a été de faire de ce syndrome une entité morbide qii'ils ont décrite sous le nom de dysménorrhée paeudo-m^mhraneuse, alors qu'il ne s'agit que d'une modalité anatomique de la métrite. Aussi, le traitement est d'abord celui de l'inflammation utérine ; puis, s'il ne suffit pas, on le dirige contre la lésion anatomique.

Pour remplir celte indication, le médecin n'a à sa disposition qu'une seule méthode de traitemeut, la cautérisation intra-utérine, pratiquée suivant les préceptes que j'ai donnés à propos de la métrite végétante. Je ne vous indique que ce moyen thérapeutique et pas d'autres, parce que de tous ceux que j'ai mis en œuvre, c'est le seul qui m'ait donné de bons résultats et j'ajoute qui ait guéri complètement cette modalité.

Quant aux moyens préconisés, larainaria, tente, éponges, etc., etc., ils n'ont qu'une indication, le rétrécissement des orifices ou du canal cervical ; ils n'ont et ne doivent avoir qu'un but : lever l'obstacle au passage des lambeaux de la muqueuse exfoliée ou de la muqueuse entière. Vous les emploierez donc suivant les préceptes que jo vous ai donnés à propos du rétrécissement utérin.

rréquenmient, ai-je dit, la métrite s'accompagne i'érosioiis, d'îtfcerations de la muqueuse du col et de la cavité cervicale.

En général, ces lésions ne réclament aucun traitement particulier. Venues avec l'inflammation, elles disparaissent avec elle, par le fait du traitement de l'inflammalion. Dans presque tous les ca.s de métrite que j'ai observés, je peux dire qu'il en a été toujours ainsi. En disant que quatre-vingt-dix-neuffois sur cent l'ulcéi-ation disparaît avecTinflamniation et rien que par son traitement, j'exprime la vérité la plus complète. Aussi, Messieurs, me voyoz-vous, dans mes conférences cliniques, ne tenir aucun compte de cette lésion, alors que j'institue le ti-aitement de la métrite. Je ne saurais donc trop m'olcver contre la pratique suivie par la plupart des médecins et qui consiste, vous le savez, en cautérisations répétées de l'ulcération utérine.

Cette pratique est mauvaise, dangereuse même, parce que, d'une part, elle entretient l'inflammation, elle éternise la métrite, cause première de cette lésion, et, d'autre part, elle provoque de graves accidenta péiiutérins par le fait de l'exacerbation de l'adéno-lymphite, ainsi qu'il m'est donné de le voir constamment dans mes consultations. Abandonnez donc cette mauvaise thérapeutique; n'ayez recours aux uiodificateura des tissus ulcérés qu'alors que l'ulcération, par suite de sa constitution, survit au traitement de la métrite. Ce sont, en cfi'et, les cas où l'ulcéra-

tion large, profonde, fongueuse, pliagôdLmique, végétante, résiste le plua au traitement ordinaire et nécessite dès lors un traitement spécial, consistant dans l'emploi d'agents physiques ou cMmiques capables de modifier la vitalité des tiaaua et de produire la cicatrisation des tissus ulcérés.

A cet eSot, vous continuez le traitement de la métrite tel que je vous l'ai enseigné, en ayant soin seulement d'ineorporer à la glycérine qui imbibe les tampons do coton hydrophile, aoit la poudre d'iodoforme, soit de préférence l'acide borique à la dose de 1 0/0, ou la poudre de chloral à la dose de 1 à 2 0/0. Dans ce dernier cas, vous serez parfois obligé de diminuer la dose, de la réduire à 50 centigrammes pour cent, â cause de la trop vive chaloui-, de la cuisson vagino-vulvaire ressenties par les malatîcs.

Si l'ulcération persiste; tout en continuant ce traitement, vous touchez tous les huit jours la surface ulcérée soit avec le chloral sous forme do crayon à la dose de 3 grammes incorporé h. du gluten, do solution à la dose de 5 grammes pour 100 grammes d'eau, ou de poudre déposée sur l'ulcération, soit avec l'acide nitrique porté sur la partie malade à l'aide d'une tige recouverte de ouate, imbibée de cet acide. Je ne vous parlo pas du nitrate acide de mercure, de l'acide chromique, de l'acide sulfurique, de l'acide phénique, parce qu'en général l'acide nitrique suffit. Toutefois, retenez le nom de ces divers agents caustiques afin de les employer au besoin.

Je vous dois. Messieurs, une recommandation des plus pratiques alors que vous avez recours à un caustique liquide. Il faut, après avoir touché ta surface ulcérée, l'essuyer avec un pinceau de ouate, pour qu'il ne reste aucune parcelle du liquide caustique qui produirait sur la muqueuse vaginale de graves désordres. En outre, il faut toujours envelopper le col dans un tampon de ouate. C'est parce que ces précautions ne sont pas minutieusement prises par les médecins qu'il m'est donné souvent de constater des brides cicatricielles du vagin, oblitérant plus ou moins complètement ce conduit.

Le docteur do Fourcauld a préconisé comme traitement des ulcérations rebelles de la. métrite, alors surtout qu'elle est constitutionnelle, les vapeurs d'iode portées directement sur le col, à l'aide d'un appareil composé caseutieliement de trois ballons de verre, munis les uns et les autres d'une à doux tubulures. L'auteur a obtenu plusieurs guérisons. Ce traitcmeut peut donc rendre des services ; mais je ne le crois pas pratique, et jo crains bien qu'il ne se vulgarise pas.

Le professeur Hayem, pour réussir à maintenir exactement les topiques CQ contact avec l'ulcéraùon, a imaginé un petit appareil composé d'un pcssaire en caoutchouc : à l'une de ses taces s'adapto un hémisphère également en caoutchouc et terminé par un tube. On place dans cette calotte une éponge Imprégnée de la solution antiseptique qui se trouve appliquée sur la surface ulcérée lorsque le pessaire est en place. Les solutions employées par M. Hayem sont au sublimé et à l'acide borique.

Cette application de pessaire no peut se faire qu'après la disparition de l'adéno-lymphite ou du moins alors qu'elle; cesse d'être douloureuse; car, ainsi que je le dirai à propos des déviations ntérines, le pessaire occasionne de telles douleurs par la compression qu'il exerce sur les culs-de-sac vaginaux, siège ordinaire de l'infiammation lympliatique, que les femmes ne

peuvent en faire nsago. Aussi je ne vous conseille pas le procédé préci nisé par M. Hayem, d'autant mieux que la cautérisation suffit toujours pour guérir les ulcérations rebelles au traitement de la métrite.

Si, du reste, les caustiques chimiques étaient insuffisants, vou recours à la cautérisation au moyen du thermocautère ou du grilvano -cautère. Cette cautérisation sera pratiquée une fois par mois, huit jours après et au moins huit jours avant l'époque menstruelle. Après !a cautérisation vous ferez une ijTigation vaginale à l'eau chaude et vous envelopperez le col avec un tampon de ouate hydrophile imbibéo de glycérine et saupoudrée de camphre,

Dans le cas oii la cautérisation aurait été pratiquée à l'intérieur du canal cervical, n'oubliez pas, ainsi que je l'ai dit, de placer, au moment de la chute de l'escharre, une tige de tupelo, une racine de guimauve oi mieux une petite sonde en gomme, afin, non seulement de prcveuii! l'adhérence des surfaces cruententcs, mais encore de permettre l'écoale ment des liquides utérins.

Enfin, Messieurs, si tous les moyens précédents n'ont aucune actïoi sur l'évolution de l'ulcération, sur sa guérison, vous aurez recours l'opération d'Emmet ou de Schrœder dont je vous ai donné la descriptio En enlevant avec le bistouri la muqueuse du col ulcéré, en portant ai contact d'elle-même au moyen de ligatures chaque surface avivée, on f^ disparaître toutfl la surface malade et le col utérin se trouve reconstitaô

Je ne puis terminer cette étude de la thérapeutique spéciale des ulcén tions de la métrite sans vous dire quelques mots sur la conduite que vol devez tenir en présence d'une femme enceinte atteinte de métrite cbro nique avec ulcération du col.

Cette question a longuement préoccupé les accoucheurs et les gynéco logues. Les uns et les autres se sont demandés s'il fallait intervenir acti vement pour soigner l'uleération ou s'il ne valait pas mieux attendre qui l'accouchement ait eu lieu.

Les uns et les autres ont publié à l'appui de leur argumentation d( observations en faveur de telle ou telle opinion. C'est ainsi que pour li uns la cautérisation de l'ulcération produit l'avortement, pour les autn l'ulcération le produit siirement et le meilleur moyen de le prévenir est c guérir l'ulcération.

Quant à moi. Messieurs, me basant sur les résultats doma pratique, ji vous dis : ne touchez jamais à l'ulcération du col chez la femme enceinte, ' moins qu'elle soit l'origine d'une hémorrhagie abondante (je m'empresse t dire que ce cas est excessivement rare, je ne l'ai observé que deux fols dis ans); à moins qu'il s'agisse d'une métrite irritable, auquel cas Vaî ration est une cause incessante d'excitation utérine et provoque l'avorl ment; ce cas est de même très rare, parce que la métrite irritable ( par elle-même une cause d'avortement, d'accouchement prématuré.

Quoi qu'il en soit, dans ces deux circonstances, voua devez agir et tous vos efforts pour guérirl'ulcération. De tous les moyens mis en œuvT celui qui m'a donné toujours les meilleurs réâultats est la cautèrlBatlon .l'acide nitrique. Non seuiemout, je n'ai pas bâté l'avortement, mais ei

e je l'ai prévenu en modifiant rapidement la surface ulcérée et en faisant cesser les accidents.

De toutes les modalités anatomiqiies inhérentes à l'inflammation utérine, les déviations de l'utérus sont, sans contredit, les plus fréquentes. Je n'ai pas Ciit le relevé des milliers d'observations recueillies par mes élèves ; mais je ne crois pas Être au-dessous delavéritéen disant que les déviations existent quatre-vingts fois sur cent chez les femmes atteintes de métrite. 1! ne saurait en être autrement du moment que la vraie pathogénie do Li déviation réside dans la métrite. Wedeler a publié une statistique où cette modalité s'est rencontrée environ soixante-quinze fois sur cent. Vous le voyoz, cet auteur partage mon opinion relativement à la fréquence delà déviation utérine.

Soit qu'elles résultent de l'augmentation du volume do l'organe ou d'une altération de structure, soit qu'elles soient dues aux adhérences de l'utérus avec les parties voisines, les déviations utérines sont presque toujours dues Il la métrite. L'inflammation utérine en est la cause primordiale, puisqu'elle agit d'une part en modifiant la structure du tissu utérin, d'autre part en développant l'adéno-lymphyte qui provoque riuflammation des tissus péri-utérins et par suite les adhéi-ences qui s'établissent entre l'utérus et les parties voisines. Parmi celles-ci, je citerai colles de l'adénopelvi-péritonhe postérieure, de l'adéno-polvi-péritonite ayant pour siège spécial les replis recto-utérins. Je cite cette dernière parce que, tous les jours, vous constatez sa présence dans les déviations utérines, qu'il s'agisse de rétroversion, de rétroflexion et même d'antéversion, lo corps ou le col étant fortement retenus en arrière par les brides péritomiaies.

Cette pathogénio des déviations, survenant pendant l'évolution de l'inflammation utérine, vous indique de suite la méthode thérapeutique que vous devez suivre, et de fait vous êtes àmème de constater tous les jours avec moi que le traitement local de la métrite guérit le plus ordinairement la déviation. La seule application des ta,mpons glycérines, puis de la pommade iodurée, en facilitant la résolution, la résorption, l'absorption des produits lymphoïdes, en prévenant la transformation scléreuse, suffit pour faire disparaître la déviation à mesure que l'inflammation utérine et l'adéno-pelvi-péritonite se résolvent.

Vous procéderez donc au traitement local do la métrite suivant le préceptes que j'ai donnés; seulement dans l'application des lampons voua observerez les règles suivantes.

La déviation, vous lo savez, est réductible ou irréductible. Dans le premier cas, pour le pansement qui doit être fait tous les jours {j'insiste là-dessus, parce que la réussite est à cette condition), vous pouvez faire prendre à la malade les positions qui facilitent la réduction et le placement du tampon. Ainsi, par exemple, vous avez recours à la positïou genu-pectorale lorsqu'il existe une rétroversion ou une rctroflexiou. Dans cette situation, les intestins et l'utérus se portent en avant, la déviation est réduite et vous maintenez l'organe à i'aide du tampon placé d'abord dans le cul-de-sac postérieur, puis vous lo ramenez en avant du col, de manière à l'envelopper complètement. La position genu-pectorale favorise en outre la réduction de la rétroversion par la pression de l'air introduit dans le vagin, condition favorable pour remédier aux déviations. Du reste si la pression de l'air et la position ne suffisaient pas pour redresser rutérus, voua introduiriez un doigt dans le rectum et vous pousseriez en

avant l'or^ne utérin. H est bien entendu que ces radressements ne doivent s'opérer que si l'adéno-lympliite a disparu; car, sans cela vous seriez exposé, ainsi que je l'ai vu maintes et maintos fois, à des accidenta d'adé no pelvi-péritonite intense. C'est ainsi, notamment, qu'un médecin, dont la femmeétaitatteinto d'une métrite chronique avec rétroversion et adéno-lymphito subaiguë, voulant, malgré mes indications précises, tenter la réduction do la déviation rien que par la pression de l'air introduit dans lo vagin par suite de la position gonu-poctorale, détermina une ad éno- pelvi-péritonite grave qui compromit pendant quelques jours la vie de la malade.

Pour les autres déviations, antéversion, antéflexion, latéro-version, latéroflexion les indications sont les mêmes : le tampon doit être placé de façon à maintenir réduit le corps utérin redressé.

Lorsque la déviation est irréductible, vous procédea de la même façon. Seulement le tampon doit être refoulé peu à peu, de manière à redresser lentement et progressivement le corps utérin, sans occasionner des souffrances à la malade. On arrive ainsi à allonger loa adhérences qui relient l'utérus aux parties voisines; et, après plusieurs mois de pansement, il est bien rare que l'organe utérin n'ait pas repris sa direction normale ; car, d'une part, sùus l'inlluence du traitement, le volume de l'utérus est revenu à l'état normal, et d'autre part l'adéno-lymphite, ainsi que l'épaisaissement des replis péritonéaux, ont disparu.

Je dis que, dans l'application des tampons glycérines, puis enduits de la pommade ioduree, il faut agir avec douceur et progressivement, parce que j'ai vu bien souvent des accidents péritonéaux, dus à un redoublement dans l'inflammation lymphatique, résulter de l'application brusque et forcée du tampon destiné à redresser l'utérus. Aussi, Messieurs, ne saurais-je trop vous conseiller devons habituer à faire journellement ce pansement; ce que vous pouvez faire dans mon service que je mets à votre disposition.

Le traitement, tel que je viens de voua le décrire, et qui est tous Ica jours mis en œuvre dans le service de la clinique de l'hôpital de Ix)urcine, suffit, je le répète, pour guérir la métrite et la déviation qui en est la conséquence. Bien rarement voua me voyez recourir à d'autres moyens pour redresser l'utérus et le maintenir dans sa situation normale.

Cependant, il est des cas, où après avoir employé ce traitement, après avoir guéri la métrite et l'adéno-lymphite, la déviation persiste et devient la cause d'accidents morbides qu'il faut traiter. Ces cas sont des plus rares, il est vrai ; vous les voyez à peine une fois par an.

La déviation utérine, en effet, n'est pas comme le prétendent la plupart des gynécologistea français et étrangers, surtout allemands et américains, l'origine de toutes les pesanteurs, de toutes les douleurs lombaires et abdominales, des troubles dysménorrliéiques, de la stérilité même. Dans l'immense miyorité des cas, je le dis et je le répète, la déviation utérine ne saurait être incriminée ; ces phénomènes morbides appartiennent surtout à la métrite ; la preuve, c'est leur disparition alors que la métrite est guérie et que la déviation persiate. Que de femmes ne voyonanous pas avec unedéviation utérine, sans qu'elles éprouvent le moindre malaise? Que la métrite survienne ou réapparaisse, et au même instant les phénomènes morbides de l'inflammation utérine éclatent,

,Ie tiens à bien établir cette doctrine à laquelle j'ai consacré de longs développements dans mon Traité clinique des affections utérines et dans

j prcccidentes conférences cliniques, pour voua mettre en garde contre içetto multitude de moyens contentit's, de moyens soi-disant curateurs que t vous trouvez préconisés dans tous les ouvrages, moyens plutôt nuisibles Vqu'utQes, etpourvous dire: n'agissezqaedansles cas d'indications nettes ot l-çrécisea.

Ces cas sont ceux où après avoir guéri la métrito, les adhérences celhiilaires ou péritonéales résultant del'adéno-lympliite ou par suite du relâche- "ment des ligaments euspenseurs la déviation persiste et devient l'origine

d'accidents rectaux ou vt'sicaux, d'accidents locomoteurs, de gêne, de

troubles pour les fonctions génito-sexueEes.

Dans ces conditions vous devez agir. Mais comment agirez-vous? Quels moyens emploierez-vous?

Si vous consultez les auteurs, les ouvrages do gynécologie, vous y trouvez les moyens d'action les plus légers, les plus inoffensifs jusqu'aux plus violents, les plus dangereux. Vous y voyez préconiser l'application de bandages hypogastriques, do tampous vaginaux, d'anneau^g de pessairea, jusqu'à l'application do tiges intra-utérines (redresseurs inti-a-utérins), jusqu'à la rupture au moyen des doigts des adhérences péritonéales (Schultzc), au raccourcissement des ligaments ronds (Alquié, Alexandor, Adams), k la gastrotomic et à l'insertion d'un des ligaments de l'utérus dans l'incision abdominale (Kœterlé, Marion Sims), au raccourcissement des filires utérines du côté oppose à la déviation par la méthode électrique ; vous y trouvez enfin mentionnées des opérations ayant pour but d'obtenir des adhérences utéro-vagînales ou utcro-abdominales.

Vous n'attendez pas de moi que je vous donne une description détaillée de tous les procédés, de toutes les opérations ci-dessus. Ce serait revenir sur un sujet que j'ai longuement étudié et critiqué dans mon Traitedea ifuctians utérines. Je préfère vous donner les indications nettes et précises qui doivent vous guider en pareil cas.

Tout d'abord il est bien entendu que la déviation, même alors qu'elle g^ne les fonctions urinaires et rectales, qu'elle perturbe les fonctions locomotrices, qu'elle produit une certaine impossibilité dans les fonctions génito- sexuelles, il est bien entendu, dis-je, que la déviation n'est pas un accident grave, qu'elle no menace pas directement la vie. Qu'à ce titre donc, il faut éviter lea opérations ouï, dans le but de guérir la déviation, sont par elles-mêmes plus graves que ces accidents, et qui, malgré les précautions prises actuellement pour prévenir la septicémie, malgré l'habileté opératoire des chirurgiens, exposent la vie de la malade. Oe ne sera donc que, si, par une disposition fortuite, la vie est menacée, l'opération du raccourcissement des ligaments ronds, l'insertion d'un ou des ligaments utérins dans l'incision abdominale, l'adhérence utéro-vaginale ou utero -abdominale après la gastrotomie, seront proposées. Jusque-là vous devez vous eu tenir aux moyens p.iUiatifs, moyens purement contentifs et qui, sachez-le bien, ne doivent avoir entre vos mains comme entre celles de tout médecin honnête, qu'un but : soulager et non guérir, suivant l'expression d'un éminent chirurgien, Velpeau.

Ces moyens contentifs sont de trois ordres. Les premiers s'appliquent l'abdomen : ceintures abdominales, bandages hypogastriques ; les

d<'uxièmes se placent dans le vagin: anneaux, pessaires vaginaux; les troisièmes prennent leur point d'appui dans Tutérus : pessaires intra-utérins.

La ceinture abdominale, le bandage hypogastrique ne sont de quelque utilité que dans Tantéversion ; leur but, en effet, est de relever et de maintenir lo paquet intestinal, de Tempêcher de comprimer le corps utérin et de faire cesser les accidents vésicaux et locomoteurs. Vous trouverez dans le commerce une grande variété de ces ceintures, de ces bandages. Tous les industriels se sont ingéniés à en fabriquer. Je me garderai bien de vous les signaler, parce que vous devez toujours les faire établir selon les indications fournies par votre examen et notamment par la palpation abdominale qui seule vous montre, en appliquant la main de bas en haut, en refoulant par conséquent en haut la masse intestinale, la largeur, répaisseur qu'il faut donner à la pelote médiane pour opérer ce refoulement.

Les pessaires, les anneaux sont appliques dans le vagin ; ils ont pour but, en prenant leur point d'appui sur la paroi postérieure du pubis, sur les culs-de-sac vaginaux de maintenir l'utérus préalablement redressé.

Le grand nombre de pessaires inventés pour remédier aux déviations, leur variété de forme, de dimensions vous montrent de suite que ces moyens contentifs sont pour la plupart impuissants à remplir le but qu'on leur assigne. En outre, ainsi que je le dirai, ils sont le plus souvent l'origine d'accidents sérieux, graves parfois, et ce n'est pas là une des moindres raisons qui ont conduit la plupart des gynécologues, si non à proscrire leur usage, du moins à ne les appliquer que dans des conditions bien déterminées et à surveiller attentivement leur action. Vous n'attendez pas de moi que je vous en donne une description détaillée, ni même une énumération complète, je veux me borner à vous signaler ceux qui, suivant les circonstances, suivant la variété de la déviation, peuvent procurer un soulagement à vos malades.

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Mossieura,

L'antéversion et l'antéfiexion sont les déviations les plus difficiles à maintenir rûduitea avec les possaires. Aussi les gynécologues se sont-ils ingéniés i^ construire des possaires susceptibles de remédier à ces lisions. Un de mes anciens collègues de l'internat, M. le docteur Tliévenot;!), dans un bon travail, a mis en évidence la difficulté de construction de ces pessaircs et les inconvénients de la plupart d'entre eux. Pour cet auteur, le pessaire de Hodge et Meiggs, connu sous le nom d'anneau américain, à forme rectangulaire ou triangulaire, à angles arrondis, légèrement recourbé en S italique, si parfaitement approjirié au traitement de la rétroversion, ne donne que des résultats incomplets, pour ne pas dire négatifs, dans l'antéversion, alors même qu'on a ajouté à sa face antérieure, au

1 moyen de charnières, un demi-anneau mobile destiné à se loger dans le

L^L-de-sac antérieur.

L'anneau de laiton, recouvert de gutta-perclia, assez flexible pour qu'on puisse le façonner et lui donner la forme voulue, assez rigide pour que cependant cette forme puisse être conservé© , serait préférable d'après les gynécologues allemands. Ceux-ci forment avec cet anneau une sorte de huit de chiffre comme si l'on avait deux anneaux juxtaposés. Ils fléchissent un de ces anneaux sur l'autre sous un anglo aigu, puis chacun des anneaux est recourbé sur le plat, les deux convexités se regardant.

L'appareil en place, un des anneaux s'appuie à la face postérieure de la symphyse et sa direction est presque verticale. L'autre anneau, à direction presque horizontale, recevra le col et se logera dans le cul-de-sac. 11. Thévenot, au travail duquel j'emprunte ces lignes, fait remarquer que cet anneau qu'on pourrait appeler universel, tout en donnant de grandes facilités pour maintenir l'antéversion réduite, présente cependant certains

a Dds Peaaniras :i antéversion. s {Qauttc h^domadaire da mide-

inconvénients en ce que la forme n'est pas stable, qu'elle s'altère dès l'introduction, et qu'elle sp modifie sous l'influence des pre.-iiîionB et de la chaleur de la cavité vaginale. Eu outre le poids de l'uti^TUs porte à travers le pol-de-aac antérieur sur les deux saillies qui se trouvent à l'angle de réunion des anneaux; d'où douleur parfois intolérable.

Pour remédier à ces défoctuositéa, unT gynécologue anglais, Graily- Hewit, a modifié le pcssaire allemand en lui donnant une forme fixe et en réunissant les anneaux par une plaque lisse, légèrement convexe, qui se loge dans le eul-de-sac antérieur, sort de point d'appui à l'utérus et n'exerce pas do pression fâcheuse. ïhovenot, depuis deux ans, en tait usage; il le trouve supérieur à l'anneau américain et au pessaire universel des allemands. Tour le mettre en place, on présente un des anneaux perpendiculairement à la vulve, et la pb.que regardant en haut on déprime fortement la commissure; l'anneau introduit suit la paroi postérieure jusqu'au cul-de-sac. Alors, par un IC-ger mouvement de bascule, l'anneau vertical se rapproche du pubis et s'y appuie, tandis que la plaque s'eugage dans le cul-de-sac antérieur, soulève l'utérus et le redresse,

La rétroversion, la rotroflexîon ne présentent pas les mÈmes difficultés. Une fois réduites, les poasaires les maintiennent assez facilement. De tous les pessaires preconïsés, celui de mon excellent collègue et ami, le docteur Dumontpallier, me paraît devoir être préféré. Cet anneau-pessairo est une combinaison de l'anneau-pessaïre de Meigs et des anneaux élastiques du docteur Gairal, Il est formé d'un ressort de montre à plusieurs tours de spirale recouvert d'une mince couche do caoutchouc. Pour l'introduire il faut l'enduire de glycérine. Une fois en place, il se modèle sur les parties voisines, il prend son point d'appui sur les culs-de-sac vaginaux, et présente l'avantage de ne pas agir diroctcraont sur l'utérus. Pour que cet anneau reste en place, il faut que le périnée et l'anneau vulvaire présentent une certaine résistance ; sans cela, sous l'influence d'efforts, l'arc antérieur de l'anneau s'engage sous l'arcade pubienne, et l'anneau-pessaire se présente à la vulve. Afin de remédier i cet inconvénient, M. Dumontpallier a fixé à l'arc antérieur uno tige, longue de 20 à 35 centimètres, rigide, s'insérant sur une pla([uo pubienne qui est maintenue en place à l'aide d'une ceinture munie de deux sous-cuisses. Dans quelques cas j'en ai obtenu de bons effets.

A côté du pessaire du docteur Dumontpallier se place le sigmoïde élastique double du docteur Mônièro (d'Angers). Ce pessaire a une forme et des dimensions en rapport avec la cavité vaginale ; aussi les timiquea du vagin ne sont jamais tendues que dans le sens de leur grand diamètre, c'est-à-dire parallèlement aux fibres de la tunique musculaire ; l'élévation et l'axe de l'utérus prennent des positions qui se rapprochent notablement de la situation normale. Son introduction est facile. Le seul reproche qu'on puisse lui adresser est d'être rigide. Or c'est là un réel inconvénient, parce qu'il peut être l'origine d'accidents graves, tels que la perforation du culde-sac vaginal postérieur. C'est le reproche qu'on peut adresser, du restfl, à tous les pessaires rigides que je délaisse pour les pessaires souples,

La rétroflexion nécessite un pessaire de forme spéciale, d'autant pliw qu'iille est accompagnée le plus ordinairement d'un .^baiasement de l'utérus. Le pcssaire-levier de Hodge, très efficace au maintien de la réduction da prolapsus, peut s'appliquer de même à la rétroflexion. Il a la forme d'un

quadrilatère on d'un anneau quadran^ulaire allongé ; il s'appuie par un de ses petits côtes, sur la paroi vaginale postérieure, tandis que par le côté opposé, légèrement concave à son milieu pour répondre à l'urèthre, il s'appuie sur la paroi vaginale antérieure, derrière le pubis. On introduit l'appareil d'abord de champ, puis on le tourne pour ainsi dire à plat, de manière à encadrer le col de l'utérus.

Il est à remarquer, toutefois, que la rétroflexion n'est pas maintenue réduite par cet appareil; aussi Courty a préconisé l'anneau-levier à arc cervical, simple modification du précédent.

Tout en conservant au pessaire de Hodge l'efficacité de son appui sur la paroi postérieure, il a cherché à retenir le col dans un arc concave (concavité postérieure), duquel cet organe aurait d'autant moins de tendance à se dégager, que l'instrument tout entier serait mieux retenu par ses points d'appui vaginaux, l'arc cervical n'étant plus lui-même un point d'appui, mais seulement un moyen de prévenir le retour du col en avant et en haut, qui ne manquerait pas, sans cela, de se produire par la chute du corps en arrière et en bas comme par un mouvement de bascule inévitable. En outre, Courty a rompu la continuité du tube d'aluminium au niveau des angles postérieurs et y a placé deux ressorts qui permettent à l'arc cervical de se rapprocher de la pièce principale jusqu'à se mettre en contact avec elle, sous l'infiuence de l'effort combiné du pouce et de l'indicateur, pour revenir à sa position normale aussitôt que l'instrument se trouve en place et que l'on cesse la pression. Cet instrument, ainsi constitué, ajoute Courty, ne peut pas se déplacer, ni comprimer l'utérus, parce que, par les extrémités recourbées de ses deux longues branches, il s'appuie sur la paroi vaginale postérieure, tandis que la branche antérieure s'appuie toujours sur la paroi vaginale antérieure ; l'arc cervical est suffisamment grand pour retenir le col sans le comprimer, et, d'autre part, sans permettre à cet organe de glisser au-dessus de lui ni d'éluder la contention.

L'introduction de cet instrument est assez difficile, mais on y parvient assez aisément en ayant soin de choisir un calibre en rapport avec la dilatabilité plus ou moins grande de la vulve. Une fois introduit dans le vagin, on refoule avec le doigt la partie postérieure en arrière, de manière, dit Courty, que les deux arcs verticaux appuient derrière le col sur la paroi vaginale postérieure et l'arc horizontal sur la partie antérieure du col de l'utérus préalablement redressé, partie antérieure du col qu'on refoule en arrière autant que possible pour empêcher le corps de se fléchir de nouveau en arrière et de retomber dans la fosse de Douglas. En même temps on pousse Tare antérieur de l'anneau-levier contre la paroi vaginale antérieure au-dessus du méat urinaire et même de l'urèthre, autant que possible.

Tels sont. Messieurs, les pessaires que vous pourrez appliquer, alors, je le répète, que le traitement de la métrite n'^aura pas fait disparaître la déviation dont elle est l'origine, et que cette déviation sera la cause d'accidents plus ou moins sérieux qui, je le répète, sont des plus rares, quoi qu'en disent les gynécologues anglais, allemands et américains.

En terminant cette étude des pessaires vaginaux, je vous dois quelques conseils. Tout d'abord, vous prescrirez de ne pas les laisser en place pendant plus de deux à trois jours, de faire plusieurs fois par jour des irrigations vaginales, parce que non seulement ils exagèrent les sécrétions vaginales, source d'ennui, de dégoût pour les malades, mais encore ils

peuvent devenir l'origine de graves complications, telles qne, par exranple,

la perforation du vagin et de la vessie (Nonat).

Quant au troisième ordre de moyens contentife, les pessaires iulra-utérins, désignés encore sous le nom de redresseurs intra-utérius, ce sont des tiges que l'on introduit dans la cavité utérine et qui y sont maintenues aoit à l'aide du pessaire métallique auquel elles sont soudées, soit à l'aide d'une autre tige qui se porte à l'estérieur pour être elle-même fixée par un plastron pubieu. Nul besoin de vous donner la description de ces instruments dus à l'invention de Kiwish, Simpson, Valleix, Courty, Brottshwail; vous la trouverez dans mon Traité clinique des affections de l'Utérus. De même je ne fais que signaler la tente-éponge de Thomas Chambers, les pessaires de Greenhalgh, do Barnes (pessaire galvanique constitué par un fil de aine et un fil de cuivre, enroulés en spirale, soudés ensemble à leur extrémité utérine qui forme un cul-de-sac), de Mendows (tige intra-utérine en caoutcliouc durci), deGranville Bantoek, de Braitwaite.

La question des pessaires intra-utérins a été à plusieurs reprises vivement tiiscutée, ainsi que je l'ai dit dans mon traité clinique; je ne vous rappellerai pas les arguments qui ont été éinîs pour ou contre leur emploi; je vous dirai seulement : ne faites jamais usage du pessaire intrautérin parce que, aussi léger qu'il soit, aussi bien construit qu'il puisse être, il présente les plus grands dangers. Non seulement il suscite des douleurs qui obligent la malade h garder le lit pendant tout le temps de son application, il provoque l'inflamination utérine, mais encore il développe l'adéno-lymphite et expose à l'adéno-pelvi -péritonite. A plusieurs reprises, j'ai vu en consultation des femmes dont l'adéno-pelvi-pÈritonitiï reconnaissait cette cause, et dont la vie était gravement menacée par la suppui-ation de cette lésion. Aussi, jele répète, ne prescrivez jamais le redresseur intra-utérin, et cela, d'autant mieux que, dans les cas ti-ès rares où la déviation doit être m.iiuteuue réduite, les pessaires vaginaux sont suffisants pour remédier aux quelques accidents de la position vicieuse de l'utérus.

Je ne puis terminer cette étude dos pessaires sans vous dire qu'il est parfois utile de faire prendre à la malade certaines positions qui facilitent et maintiennent la réduction. C'est ainsi, notamment, qu'à l'exemple de Courty,vous prierez votremalade, atteinte de rétro version ou derétroflexion, de garder pendant le sommeil le décubitus abdominal. Sachez seulement que ce décubitus ne peut être utile que ai le corps de l'utérus a été préalablement réduit, ce qui suppose par conséquent une déviation réductible, car ce que je vais dire ne saurait trouver son application dans une déviation irréductible. Cette réserve faite, je laisse la parole à Courty. « Le médecin, dit-il, ne peut aller tous les soirs chez sa malade, au moment de son coucher, redresser l'utérus, avant de lui laisser prendre l'altitude du décubitus ventral, dans laquelle elle devra rester tout le reste de la nuit. Heureusement un médecin américain. H, Campbell, a eu l'ingénieuse idée de faire pénétrer de l'air, à l'aide d'un petit tu be coudé à sou extrémité dans le cul-de-sac utéro-vagînal postérieur, la femme étant dans la position genu -pectorale, et il a reconnu que sous l'influence de la pression atmosphérique, qui fait alors équilibre à la pression extérieure, tous les viscères sont entraînés vers la paroi abdominale antérieure ou la région ombilicale, y compris l'utérus entraîné en avant comme les autres organes, le fond de l'organe se portant vers la paroi abdominale

Btenôuro ou vers le pubis, le cols'élevant avec le cul-de-sac utéro-vagi- Sa.1 postérieur vers le (sacrum et l'organe étant positivement revenu à sa Tbrmo et k sa direction normale. »

Kien de plus exact et déplus vrai. Il s'agit donc de dresser une personne étrangère a l'art à l'aire cette introduction et à faciliter l'action de la pression atinosphcrifiue. Courty conseille l'emploi du spéculum Fergusson petit modèle, La canule vaginale employée dans mon service pour les bains donna le même résultat ainsi que je m'en suis assuré à plusieurs reprises. Dès que la malade éprouve la sensation d'un poids vers la paroi abdominale, indice que la déviation est réduite, on retire la canale vaginale, la malade se laisse doucement reposer sur le ventre et garde cette position [ .toute la nuit ; la plupart du temps elle la gardera d'autant plus volontiers,

?u'elle a constate que les donleurs étaient moindres. Courty ajoute qu'à aide de cette précaution prise tous les soirs il a rendu quelques services V.h ses malades et qu'il y a de grandes chances pour amener peu à peu ^^'utérus à conserver cette position normale, alors surtout que les autres [Doyens de réduction sont employés.

Quant à moi, je prescris souvent le décubitus abdominal pendant le Lraitcment de la raétrite accompagnée de rétroversion ou de rétrofloxion; i'obtiens ainsi une guérison plus rapide et simultanée de l'inflammation Sitérine et de l'accident qui en est la conséquence.

Que vous dire du massage utérin préconisé dans ces dernières années, (notamment par Prokownick (do Hambourg), au Congrès des médecins ilemands (Magdebourg, 1884).

D'après ces médecins, le massage faciliterait la résorption des exsudata, ' L euro des déviations utérines, en déterminant l'élongatiou des brides Bcatricielles. Il est externe et interne. Pour pratiquer le massage externe, bn promène les doigts du pubis au sacrum etinversement; puis augmen- Btant la pression, on masse les organes intra-pelviens. Le massage interne Est actif ou passif. Le premier consiste à pétrir en quelque sorte l'organe le soumettre à dos tractions, ce qui se fait soit par le vagin, soit ) rectum. Le deuxième consiste à introduire dans le vagin des pesîaires globulaires en caoutchouc durci ; ils élongent et ramollissent les tordes ligamenteuses qui fixent l'utérus en position vicieuse.

Ces quelques mots suffisent pour vous montrer que ce traitement est des ^us pernicieux et qu'il n'a pu être préconisé que par des médecins ignorant complètement non seulement l'inflammation utérine, mais encore la gynécologie; car c'est ignorer les affections utérines et les affections des inexes que de vouloir soumettre un organe tel que l'utérus à des lanipulations prolongées, alors que les accidents les plus graves sur- Kvîcnnent par le plus léger attouchement ; lorsqu'il existe, comme dans les pfléviations irréductibles, des adhérences dues k l'adéno-pelvi-péritonite. I J'appliquerai volontiers la mCme épithèto d'ignorance aux médecins qui [enseignent de rompre, soit avec lo doigt, soit avec le cathéter utérin, les L adhérences péritonéalos qui maintiennent irréductibles les déviations.

Quant aux opérations, telles que l'hystérectomio vaginale, faite dcrnièrelent par mon collègue le docteur O, Kiclielot, pour une rotroflexion grave t intolérable; le raccourcissement dos ligaments ronds pour la rétroverteon, la rétroflexion ; la gastrotomie, l'insertion du ligament ovariquc

dans l'incision abdominale faites par Kœberki et Marion Sims pour une rétroflexioii compliquée d'ovarite, je ne puis que voua les signikler et vous dire ; ne faites jamais ces opérations, à moins qu'une indication formelle, telle cjuo la vie menacée de la malade, ne vous en fasse un devoir. Oe cas est infiniment l'are ; jo vous souhaite de ne pas en renconti'er pendant votre pratique médicale. Quant à moi, jusqu'à présent, je vous déclare que, sur la nombre considLTable des malades que j'ai vues et que je suis à même de voir, je n'ai jamais observé une rétroflexion ou uiie rétroversion ayant cette gravité; aussi ne puis-je comprendre que l'opération du raccourcissement des ligaments ronds pour ces déviations soit aussi fréquente en Angl(!terrG et en Amérique. Evidemment notre gynécologie est toute autre que dans les pays étrangers, et, loin d'Stre arriérée, ainsi qu'on paraît le croire, elle est plus avancée, parce que notre thérapeutique repose sur dos connaissances physiologiques, anatomiques et cliniques plus précises, plus nettes et plus étendues ; il s'ensuit que les opérations sur l'utérus et ses annexes trouvent moins d'indications que le prétendent les médecins étrangers. Aussi, tout en enregistrant un plus grand nombre de guérisons de lamétrite, n'avons-nous aucun accident, aucune mort à nous reprocher.

JJadâiio-lymphit» utérine et péri-utérine, ai-je dit, est adéquate à l'inflammation utérine. lie traitement de celle-ci est lo traitement do cello-là ; et de fait, tous les jours je constate la guérison de l'adôno-lymphite en même temps que la guérison de la mctrite. Parfois il arrive que l'adéuolymphite pcri-utérine survit à l'inflammation utérine, ainsi que noua voyons l'adénite inguinale, l'adénite axillaire, l'adénite sous-maxillaire survivre à une inflammation vulvaire, buccale ou téguraentaire du membre inférieur, du membre supérieur, de la mamelle. Cette persistanco de l'adénolymphite péri-utérîne se montre surtout dans la métrito dyscrasique, dans la raétrite constitutionnelle, dia.thésique. Cependant elle n'est pas rare dans la métrite ordinaire. Uo ce fait elle nécessite un traitement local spécial.

En outre, je l'ai dit, l'adéno-Iymplnte péri-utérine se propage souvent aux tissus voisins, tissu cellulaire et tissu séreux, d'oii les modalités cliniques connues bous le nom do phlegmon du ligament large, phlegmon post-pubien, phlegmon péri-utérin, péri-métrito,polvi-pBriLoni te, et que j'ai dénommées adéno-phli^mon du ligament large et péri-utérin, adéno-pelvipérîtonîte, afin de rappeler leur origine réelle.

Ces modalités qui réclament avant tout lo traitement de la métrito dont elles ne sont que l'émanation, nécessitent parfois un traitement spécial qui appelle toute l'attention du médocin,

Vous le voyez, deux indications thérapeutiques surgissent par le fait de l'adéno-lympMte péri-utérine. La première est due à la persistance de l'inflammation lymphatique; la deuxième à l'extension do cotte inflammation aux tissus voisins, tissu cellulaire, tissu séreux (péritoiuo).

Dans le premier cas, la lésion lymphatique se traduit clinjquemcnt soit par une tuméfaction plus ou moins considérable des vaisseaux lymphatiques, se révélant par un ou plusieurs cordons durs, parfois bosselés, plus ou moins douloureux, très appréciables par le toucher vaginal ou rectal, aous les parois vaginales, dans los culs-de-sac latéraux ou postérieurs, so dirigeant de l'isthmo utérin vers les parois du petit bassin ou vers la région

OYanque, pour aboutir aux ganglions péri-utérins, péri-T^maûx^ëLvifiBB , post-pubien», soit par une tuméfaction ganglionnaire, se révélaut par des tumeurs, de volume vanable, depuis une lentille, une noisette jusqu'à un œuf de pigeon, de poule, disséminées dans l'excavation pelvienne, mais siégeant de préférence au niveau de l'Isthme, du eul-de-sac péritoneal postérieur entre les replis recto-utérins, dans les culs-de-sao latéraux, dauslaparoî

I recto- vaginale et sur la ceinture osseuse du petit Ijassih, au niveau du trou

I obturateur, de la face antérieure du sacrum, de la branche horizontale du

pubis, etc., etc. Cette lésion n'occasionne le plus ordinairement aucun trouble local; elle dure des mois, des années, sans que la malade en ait

J conscience. Parfois cependant elle devient le siège de douleurs vives, in-

cessantes, qui Miguent et préoccupent la femme, ou bien encore elle devient l'origine d'une inflammation cellulaire ou séreuse, alors que par une cause quelconque, le plus souvent une contusion produite par le coït, par une canule vaginale introduite brusquement, par une irrigation ou une douche vaginale, rectale, donnée avec trop de violence, par l'iatroduction du spéculum, faite sans ménagements, sans précautions ou même par une exploration digitale, brutale. A tous ces points de vue cette affec-

l^^^tion nécessite une thérapeutique spéciale; il importe pour la femme qu'elle

^^^^disparaisse le plus promptement possible.

^^^H Le traitement local qui, dans cette variété clinique de l'adéno-lymphite, ^^^Kb'a donné les meilleurs résultats, est le suivant ; tout en faisant continuer «' le matin les irrigations vaginales avec l'infusion de feuilles de myrthe

chaude, les irrigations anales avec une décoction de guimauve, je prescris tous les deux jours un bain d'une heure additionné tantôt de chlorure de sodium, 500 gr,, d'amidon, 500 grammes; tantôt de sulfure de sodium, 125 grammes, gélatine, 500 gi-ammes ; tantôt enfin do « pinc needie fluid » ou extrait alcoolique d'aiguilles du pin, 250 grammes. En même temps je fais appliquer tous les jours dans les culs-de-sac vaginaux deux, trois à "lauatre tampons do ouate du volume d'une petite noix recouverts do la wmmade iodurée bolladonée dont je vous rappelle la formule :

Asouge banzoïnéa 50 grammes.

Huile d'amandes doiicoa 10 —

lojluro de potansiuiii 10 —

Eitr&it de belluloua 4 —

Teinture de beiyoiu 'i —

Hypoaulfite de eomlo 1 —

^ Souvent j'ajoute à ce traitement des frictions, le soir, sur la région "idominale avec la pommade iodurée :

Axonge benzoïnée 50 grammes.

lodare do potasHium 10 —

Uj'poBallita de eouilu 1 —

Ce traitement local fait disparaître assez rapidement l'adéno-lymphite, Uors que la malade est soumise en même temps au traitement patUogé- Ilique et nosologiquo.

Dopnis la description clinîquG ot anatomique que j'w donnce à différentes

reprises de l'adéno-lymptiito pé ri-ut érino, soit dans mon traité clinique, soit dans mes conféronces cliniques de l'hôpital de Lourcine, plusieura gynécolognes ont de même préconisé un traitement spécial destiné a obtenir une résolution rapide de l'inflammation lymphatique et ganglionnaire péri-utérine. C'est ainsi que Courty prescrivait sous la forme d'un lavement résolutif la pommade suivante :

CératdeGalien 15 grammea.

Ouguent napolitain 15 —

LaudttnuiD de Srdoaliam 10 gouttoa.

Extrait de bolladona 1 » 5 eeutigrammos.

On pousse cotte pommade en haut du rectum, derrière l'utérus, à l'aide d'une petite seringue à très large c.tnule. On donne un ou doux lavements par semaine ; le lendemain de leur administration, la malade doit éviter d'aller à la gardc-robo.

Dans quelques cas très rares, l'adéno-lymphite persiste malgré le traitement local, le traitement général. Ces cas sont ceux où la tumeur ganglionnaire acquiert un volume exagéré, un gros œuf de poule par exemple. Cette tumeur donne parfois lieu à des accidents névralgiques par compression, très douloureux, à une pesanteur pelvienne très incommode. Il est dès lora nécessaire de l'extirper.

Cotte extirpation a été faîte dernièrement à l'hôpital Pascal par mon excellent collègue et ami 8. Pozzi, au moyen de la laparotomie aoua-péritonéale. Chez une malade, l'éminent chirurgien put ainsi extraire six ganglions placés sur les parois de l'excavation pelvienne. Si l'adéno-lympMte péri-utérine avait besoin de prouver son existence, cette opération de M. Pozzi suffirait à elle seule pour ta mettre hors de toute contestation, et les gynécologues seraient malavisés d'en contester la description anatomique et clinique que j'en ai faite, 11 y huit ans pour la première fois.

Dans le deuxième cas, c'est-à-dire, dans l'extension de l'inflammation lymphatique aux tissus voisins, tissu cellulaire, tissu séreux, deux faits se produisent : ou bien cette inflammation cellulaire ou séreuse se manifeste, alors que la métrite est à l'état aigu ou môme subaigu, ou bien elle se produit pendant l'évolution chronique, soit par suite d'une de ces i-ecrudescences aiguës si fréquentes pendant l'état chronique de l'inflammation utérine, soit par suite d'une des causes signalées à diverses reprises, causes qui résident piinci paiement dans une contusion, une congestion de l'organe utérin.

Dans la première variété l'adéno-phlegmoo du ligament large, l'adénophlegmon péri-utérin, l'adéno-pelvi-péritonite, relèvent d'abord du ti-aitement antiphlogistique de la métrite aiguË : cataplasmes vaginaux, abdominaux, fomentations émollientes, sangsues sur l'abdomen, tampons à la glycérine, etc., etc., puis du traitement révulsif et résolutif.

En général, cette thérapeutique suffit pour guérir ces lésions inflammatoires. Depuis cinq ou six ans que cette thérapeutique cet instituée dans le service gynécologique, j'ai toujours observé la résolution de ces inflammations, jamais je ne les ai vues suppurer.

la

Lorsque la résolution n'est pas complète, lorsqu'un cpaiseissemeiLt des Uyaments larges, du cul-d(!-sar; périt onéal, des replis péritonéaux utéroroctaux, persiste, j'ai recours aux applications des tampons vaginaux recouverts de la pommade iodurée bolladonce, à l'application sur l'abdomon, tous les huit jours, de vingt k trente pointes de feu avec le thermocautère, application préférable aux vésicatoires toujours douloureux et toiùours graves par les accidents qu'ils produisent sur la fonction urinaire, malgré toutes les précautions prises par le médecin pour lea éviter.

Les bains additionnés de carbonate de soude (120 gr.), de sulfure de sodium fao gr.), d'eaux mères de snlies, de salins, aident puissamment à l'action ne la médication résolutive précédente. J'en dirai autant des frictions sèches générales avec un gant do crin.

Dans la deuxième variété, le traitement local ost le même. L'adénoihlegmon, l'adéno-pelvi-péritonite réclament d'abord la méthode anti- " "ogiatique, puis la méthode révulsive et résolutive.

La résolution de l'adéno-phlcgmou, de l'adéno-pelvî-pcrîtonite, .ii-jo dit, it la règle, alors quolaméirito et sa lésion lymphatique adéquate sont traitées selon les préceptes que je viens d'énoncer. Cependant il peut arriver et il arrive que, par suite do diverses circonstances, soit que le traitement ne soit pas suivi exactement par la malade, soit qu'il soit mal exécuté, la résolution n'ait pas lieu, et l'inflammation poursuivant son évolution arrive à la suppuration. Dans ce cas vous vous trouvez en présence d'une péri-adénite suppurée, d'une pcritonite suppurée. De nouvelles indications thérapeutiques locales surgissent, selon que l'abcès proémine du côté du vagin, du rectum, de la vossie ou de la paroi abdominale.

Si l'abcès tend à s'ouvrir du côté du vagin ou du rectum, vous devez favoriser cette tendance en appliquant dans le vagin des cataplasmes, en donnant des bains de siège ou généraux pendant la durée desquels la malade introduit et garde la canule vaginale, des lavements tièdes à l'eau de guimauve, et même un purgatif avec l'huile de ricin (30 gr.).

l'our calmer les épreintes rectales si douloureuses qui annoncent l'ouverture dans le rectum, je fais adminisfrer toutes les demi-heures un petit :'lavement d'eau de guimauve, additionné d'une goutte de laudanum (une inillcréc a bouche d'eau seulement).

En général l'abcès se vide rapidement soit par le vagin, soit par le rectum. 11 faut attendre patiemment cette issue spontanée, et jamais, sachez-le liien, ponctionner ou inciser l'abcès par le vagin; car malgré toutes les précautions antiseptiques, malgré tous les lavages antiseptiques de la poche, vous exposez la malade à une résorption putride qui lui fait courir les plus grands dangers, et qui, dans bien des cas, a entraîné la mort.

L'ouverture de l'abcès s'accuse par l'issue rectale ou vaginale d'une plus grande quantité de pus sanguinolent, plus ou moins fétide, issue qui se reproduit pendant plusieurs jours, tout en diminuant de quantité de jour enjour, La tumeur s'al&iisse et le traitement do l'udéno-lyraphite suffit

lur en obtenir la résolution.

l'arfois l'abcès se reproduit à plusieurs reprises, et cela presque toujours moment oii la période menstruelle s'annonce. Cette reproduction de icès péri-ganglionnaire ou péritonéal s'accuse par un malaise général, état fébrile assez intense avec frissons répétés, une iuapi)étence, des

iiaiiHt'um m1, iiiniuo (l(»s voiuissomontH. A cch phononiènes généraux viennent »'»^)()iitnr li'H ôprolnUîH, W tônoBiuo rectal ou vésical, les troubles de la iul('l|j>n, l(*H (louhmrM alHloniiuales. Le toucher vaginal et rectal fait n»(M)iiuaitr(i lu tumeur. J/al)C('H ho vide généralement pendant l'écoulement uujHHtrm^l, parloin (iiUîlciuoH jours après la cessation des règles, sans qu'il tiolt Ui'^cHïHHah'i^ (le (aire un traitement local. Telle est du moins révolution ijun J'ai ohHorviH^ un grand nombre de fois. Si, par hasard, Tabcès persiste, ViiUH lnHtltu(^/4 l(^ traitement tel (juo je l'ai prescrit pour cet accident de radéno-lymphlto,

PurfoU l'abiuNs pêrl-ganglionuaire, l'abcès péritonéal ont une tendance luanjui^t^ j\ Hi> tVaytu' un passagt^ soit du côté de la vessie, soit du côté des jmiHUs abdominales, soit morne du côté de la cavité péritonéale.

Uauseoî* oouditlous vous n'hésiterez pas à donner issue au pus et, pour oela» V0U8 piHU'édeiviî à l'opération ([ue je vous ai signalée, à Topératlou oonuue sous le nom do laparotomie sous-péritonéale; elle vous permettra, tout eu ilonuaut issue au pus, de faire passer un drain à travers lo vagiu» lie mauièiv à laver le foyer purulent avec les solutions antiseptiv|\u\^» Ku piHHHHlaul ainsi, eu iiueU|UOs semaines la suppuration e:?t tarie, \a u\alade <^st guérie et vous avois évité les accidents inhérents à toute supi>unUiou ehivuiijuo et à Touvertuiv de TalH^ès dans la vessie, cause de douleurs vé^îùeahvs iutoléi\^bK\i et d'atvideuts gi-aves qui compromettent gi\^ude4ueut Vexisteuiv do la malade»

'IVl KNî^lv Mi\:i;s.uuu*Ss le tixiitemeut lo^^al de Tadêno-lymphite et de ses e<nmKlle(*tious» iVmbiuê a\\\' le traitement général^ le traitement nosologiuuex et suisiout; le tr^Aitement hydrv>-miuêral, ainsi que je le dirai, £1

t>urv\\ ;in,vUlouts que vous tt\>bs».'rYea t^us. depuis plusieurs années, dam:> (e^ 5<^rvuv g> tuwlo^lque de Louretuo. ck^puisque j'ai institué la thérapea- ÙquCv objet de v\^ l^ous.

t uo dccv ev>JU.>cqueaees tïvqueutes de La metrite, at-je -lit, est b. .ittriliU^ VV uivuble touetieuueL vous le ^sAve'^, est pour La tVinmie Uobjet <ie axandes^ |XH'turbati«,>JULS tJuora.k^s de ;^i"avos préoecupadons: aussi ni-érite-c-rl toute vouv aiilcutU^u. IV tout tetn-^s. du ceste^ Los tuedeems i*t même Les per- 5ii>au»:"^ etrau^'ivs à U uxedeeLue s ea îwnt pcêoceui;és. VTous ii'attend«:i5 pa** de moi uue ctude approfondie de ce trouble pliy^olot^jj^ue dont vous vous îvude/. ;j»u*i'aitemeat compcc d'après letudo de la metrlte vît de :5<?s d'-vei'si.^s modalités cliuiques^

tv>i*siiue uar uue étude atteutive vous vous «i tes a^^sun.'s que la ^rrlitû

résulte ae lindiuumatiou utérine et non d'une lésion ovarl^ue, d'une L*'^oa

ovuiaire, dune *iialadie J^scrasi^ue, d'une lésion de la rrompe ou d'iLa

obstacle à lanlvt.o de l'ovuie «ia-as la caviru utirine. vous Jaices le riTÙnv

uieai A>eai di* la uivirite ainsi q^ue ceiul vu.» ^^es divei'ses modalités anaru-

Uiii(ues; vous reudiv* le v^^s^ >ouvoat à la r'umme ^hîs Louctions :^.*ni*-

* «r^.^v. .j«; ai' <.*oîin»ie ùus l**^ >^ii-t:vs(Ui\i li ains?! oi) Jeu usv .fciors 4 ui' les

aovt lis 1rs. 'jiu> 'iivt.H"^ iviiiriii lû mis ou utiuvrt» pooi* wmeiiier à -em»

;»*'r*Ui'oaiiou :dl^^ ^4oioî;j;:n(^ue. Il reste bieu >.uumLU (^uijtuut en vous;issuniui-

le l'. lai «i îuit^i^fiii^ des Jrjcï^ues ^uitau^t 'iâ^ la temme, vous prtic«*iea iivei:

la mémo rigueur d'examen à ceux de l'iiommc, à l'étude microscopique des apermatozoaires dont les lésions, vous le savez, sont tout aussi bien une cause de stérilité que les lésions utérines, ovariquos et ovulaircs.

Lorsque, après ces divers examens et la puérison de l'inflammation utérine, la stérilité persiste, et cela arrive parfois malgré l'intégrité absolue des organes de la génération chez l'un ot l'autre sexe, vous devez en rechercher la cause dans l'impossibilité où se trouvent l'ovule et le spermatozoaire de se mettre en contact, et celle-ci trouvée, vous donnez les indications nécessaires pour que le spermatozoaire puisse facilement féconder l'ovule. Je ne vous les cnumère pas parce que vous les trouverez dans nue leçon faite dernièrement par it. le professeur Pajot et publiée dans le Journal de Médecine de Pans. En les suivant, vous obtiendi'oz, comme ce professeur, do bons résultats.

Mais , il faut savoir que ces moyens ne sont pas infaillibles et que parfois la stérilité persiste.

Alors, seulement, une dernière tentative vous reste : c'est celle de l'injection du sperme dans la cavité intra-utérine. Dans six cas, ce procédé m'a donné un succès complet. La réussite de cette opération est basée sur les indications suivantes : l'injection du sperme se fait trois jours après la cessation de l'écoulement menstruel; le sperme est recueilli dans le vagin au moment même de l'iiyection. C'est vous dire l'acte qui doit précéder immédiatement l'opération ; il est en effet nécessaire que ce liquide ait sa température normale. L'injection doit être faite avec lenteur. Sitôt terminée, iî faut appliquer un petit tampon de ouate snr l'orifice externe du col utérin, et faire garder à la femme un repos au lit pendant trois jours au moins. Une seule injection suffit ordinairement pour obtenir le résultat désiré ; mais parfois il est nécessaire d'en pratiquer plusieurs autres, en laissant un intervalle de deux mois au moins entre chacune d'elles, afin de s'assurer que l'imprégnation n'existe pas et de connaîtra le résultat de l'opération sur la muqueuse utérine; car j'ai vu, une seule fois, il est vrai, une inflammation utérine due à l'introduction de la canule do la seringue à, injection. Dans ce cas il a fallu traiter l'inflammation avant de procéder à une nouvelle injection spcrmatiquc.

En vous basant sur ces indications et ces contre- indications, en procédant à cette opération suivant les règles que je viens de poser, vous devez. Messieurs, fort de votre conscience de médecin instruit et probe, pratiquer en toute sÛJeté l'injection spermatiquo, qui seule peut remédier à la stérilité dans les cas nets et précis.

Pour terminer le traitement local del'inflammation intra-utérine et doses diverses modalités cliniques, il me reste & vous indiquer le traitement que comportent les itifîam/tnations vulvaires et vaginales, les infiammaiio^is de ta vessie et du rectum, les inflammations de la trompe et de Vovaire qui compliquent assez souvent la métrite.

La vaginite, à vrai dire, n'exige pas un traitement spécial. Le traitement do la métrite tel que je l'ai indiqué suffit pour guérir cette conséquence de l'inflammation utérine. Aussi le médecin ne doit nullement se préoccuper de l'inflammation vaginale; il ne traite cette affection que si elle persiste après la guérison de la métrite. Dans ce cas il met en usage les divers procédés thérapeutiques que j'ai indiqués dans mes leçons sur [L vaginite.

La vulvite est de même justiciable du traitement do la métrite. Cependant il est parfois nécessaire da la traiter directement. Pour cela, vous aurez recours aux cataplasmes d'amidon, do fécule de pommes de terre, à l'application de compresses imbibées d'une solution d'amidon, d'une décoction de fleurs de surcan, de pavot, de feuilles de myrte.

S'il existe en mSmc temps un prurit intense, vous prescrivez les lotions avec une solution de cocaïne à 1 pour 50 et même l'application d'un linge imbibé de cette solution. La solution de chloral à 5 pour 100 vous donnera de bons résultats soit en lotion, soit en application permanente. Souvent, au lieu de cette application permanente de compresses ou de charpie imbibées de la solution de chloral, je fais, après une lotion faite matin et soir avec une des décoctions précédentes, saupoudrer la vulve avec la poudre composée suivante ;

Acide aaliiïylîijAie 10 sramiiiea.

Poudra de comme 4<> —

Purina do blé 200 —

Contre la cystite, outre les boissons émoUientes, mucilaginenses ou balsamicLues, vous serez parfois obligé d'avoir recours à une instillation de quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent (1 gr. pour 50, 30 et même 20 grammes d'eau), suivant la purulence des urines, la chronicité de la lésion.

Les lavages de la vessie avec une solution d'acide borique (1 pour 100) donnent aussi d'assez bons résultats.

Les capsules de citrène, d'essence de térébenthine, les pilules de térébenthine cuite (5 centigr.), de goudron doivent en outre étro prescrites.

La rectite, outre les lavements froids ou tièdcs d'eau pure ou additionnée de cinq à six gouttes de laudanum de Sydenham, exige parfois l'application matin et soir d'un suppositoire opiacé ou belladone [1, 2 et 3 centigrammes pour chaque).

La salpingite et l'ovaritc nécessitent d'abord la médication anliphlogistique, quelques sangsues au niveau des fosses iliaques, puis la médication révulsive : badigeonnages à la teinture d'iode, vésicatoires et do préfêference application de pointes de feu avec le thermo-cantcre.

ittinu; ioie; anild'ar et de (odiiun; pimsphatfl ds i:hiiD( ; pba»|itiate d« Ter, IndicatlOBa al cantn-iddica- Uona; nain. b. Métrile syphitiUque : inJKtïoiii hypôdenniques de peptons merciiriqna ; iodnrii de poUssiam iiii d< lodium. e, Aitrite artlirilioue : suis de eomie, ie cbuat, de lilhiue; ûJohiouc; ergolint; IBr. d. ilitrite herpétigue: sels irseniMDi et suifureni. e, Mêlrile dilarotique : pr^nllans , ftrrngiiMDse)] looiqnea; amen. f. Mélrite luberculeute, 3, Mélrite amcéretise, — Itiinxim anini

Le traitement local de la métrite aiguë ou chronique, autremont dit, le traitement anatomique, le traitement de la lésion est le même, qu'il s'agisse d'une inflammation utérine d'origine constitutionnelle ou d'origine traumatique. Dans l'un ot l'autre cas, il donne les meilleurs résultats. Mais, pour que la réussite soit complète, il est nécessaire do lui adjoindre un traitement général ayant pour but de relever les forces vitales, d'améliorer la nutrition, de favoriser l'assimilation et la désassimilation cellulaire, aiin d'activer la résolution et la résorption des produits inflammatoires. Le traitement général s'impose surtout, alors que, la métrite étant d'essence dyscrasique, constitutionnelle ou diathésique, il faut modifler l'état dyscrasiquo qui, nous l'avons vu, non seulement préside au développement de l'afl'ection utérine, mais encore en retarde Li guérison par les récidives fréquentes qu'il suscite. Ce n'est, en efiet, qu'à cette condition que la physiologie de l'utérus retrouve son activité et que le traitement local possède toute son énergie.

Le traitement général et le traitement nosologique doivent donc toujours être associés au traitement anatomique. J'en dirai tout autant du traitement pathogénique.

En quoi consistent donc. Messieurs, le traitement général et le traitement nosologique de la métrite?

Je m'occuperai tout d'abord de ce dernier, parce que les difl'érents agents thérapeutiques que je vais passer en revue s'appliquent aussi bien à la métrite traumatique qu'à la métrite dyscrasique.

Le traitement nosologique, ainsi que je l'ai dit dans mon Traité cUnigtie

' 8 affections utérines, comprend surtout la médication interne, c'est-à-dire

l'cmplnî de méâîcamenta proprement dits qui possèdent, non pas «ne ae- ' tion spécifique, mais bien une action modificatrice plus ou moins puissante, plus ou moins énergiq^ue, de la nutrition générale. A côté de ces agents médicamenteux se placent les eaux minérales, puissants agents modificateurs qui prennent l'organisme par toutes ses surfaces, qui, ])ar leur action excitante et résolutive, agissent énergiquement sur la contractîlité utérine, sur la circulation de cet organe, et peuvent être considérées non seulement comme des agents généraux exerçant leur action sur l'ensemble do l'économie, mais encore comme des agents ayant pour la plupart une action spéciale, élective, sur l'utérus, ainsi du reste que sur tous les autres organes. A ce titre donc l'emploi des eaux minérales dans le traitement de la métrite comporte des indications et des contre-indications.

Je no saurais oublier l'hydrothérapie, et la thérapie marine dont l'action reconstituante, excitante et résolutive joue un rôle des plus actifs dans la thérapeutique des maladies dyscrasiques et par suite des afi'cctions qui en découlent.

L'hygiène, elle-mËnie, ne doit pas être négligée dans le traitement nosologlque de l'affection utérine; son rôle est même prépondérant, ai j'ose m'exprimer ainsi. En présence d'une affection dyscrasiquo, le médecin ne doit-il pas, en effet, régulariser tout d'abord la nutrition, éviter les excès ou les écarts de régime qui affaiblissent l'organisme et favorisent l'éclosion des germes morbides ; ne doit-iL pas proscrire les veilles, les diverses fatigues dues aux passions, les boirons alcooliques ou excitantes; ne doit-il pas proscrire l'oisiveté ou seulement l'insuffisaneo do l'exercice , musculaire? Les moyens hygiéniques sont donc des modificateurs de chaque jour, qui, par cela même, impriment constamment une direction nouvelle, réparatrice à la nutrition, et que le médecin ne doit pas oublier de mettre en œuvre en présence d'une affection d'origine constitutionnelle ou diathésique.

Ceci dit, passons maintenant en revue les diverses médications qui constituent le traitement nosologique de la métrite, en tenant compte non i seul<!ment de la maladie générale, mais encore de la modalité clinique 1 imprimée à l'aflection par la lésion, par les signes physiques, par les phé- ] nomènes sympathiques, par le tempérament de la malade. '

Le traitement de la métrite scrofuieuse consiste dans la prescription de 1 l'huile de foie de morue, du brome, de l'iode, du chlorure de sodium, du J chlorure d'or, du phosphate do chaux, du phosphate de soude, du phoi^fl phate de for.

L'huile de foie de moiue se prescrit généralement l'hiver, à la dose è 20, 40 et 60 grammes par jour. Si l'huile de foie de morue n'est J tolérée, il faut, suivant la formule donnée par Trousseau, prew; mélange suivant :

Beurre très frais. ■ lotlurâ de iiotiissiiLt Phoiiplior- Bronmra .

Chlorure de s

à prendre en trois jours sur du pain,

Les sels d'or et de sodium se donnent de préférence pendant Tété. On les combine suivant la formule :

Eau distillée 1 litre.

Chlorure d'or 1 gramme.

Chlorure de sodium. 1 —

Une cuillerée à café pendant chaque repas dans un verre d'eau rougie. La dose peut être élevée jusqu'à quatre, six cuillerées à café par jour, suivant la tolérance de l'estomac et de l'intestin.

Les préparations iodées tendent de grands services. C'est ainsi que vous prescrivez l'iode sous forme d'iodure de sodium, d'iodure de potassium, de teinture d'iode. Les iodures sont donnés à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme, mélangés à du sirop d'écorces d'oranges amères, avant chaque repas, La teinture d'iode, au contraire, devra être prise pendant le repas, mélangée à l'eau rougie, afin d'éviter les accidents gastro-intestinaux si souvent déterminés par cet agent. Sa dose varie entre 5 à 20 gouttes par jour pendant vingt jours chaque mois.

Les antiscorbutiques tirés, comme vous le savez, de la famille des crucifères, doivent leurs propriétés antiscrofuleuses à l'iode qu'ils contiennent. Le vin antiscorbutique est une bonne préparation. Je le prescris à la dose de 20 à 40 grammes, dans ,une tisane amère (salsepareille, tisane des cinq racines, ou enfin eau de noyer).

L'arséniate d'or, à la dose de 1/2 milligr. en pilule avant chaque repas m'a donné de bons résultats.

Amédée Latour donnait le chlorure de sodium associé au tannin pour combattre la scrofule :

Chlorure de sodium 10 grajnmes.

Tannin 10 —

Conserves de roses Q. S.

100 pilules. De quatre à huit par jour au moment des repas.

Je signale encore les amers, les dépuratifs, les ferrugineux. A l'iodure de fer (0,10 centigr.) souvent employé, je préfère la solution suivante :

Eau 1.000 grammes.

Tartrate ferrico-potassique 10 —

Une cuillerée à bouche avant le repas.

Afin d'éviter que les dents noircissent sous l'influence du fer, il faut recommander l'emploi d'un chalumeau pour prendre cette solution.

L'arséniate de soude, d'après la formule suivante, est parfois très utile dans la métrite scrofuleuse :

Arséniate de soude 20 centigrammes.

Eau 500 grammes.

Une cuillerée à bouche, pendant le repas, dans un peu d'eau rougie, afin d'éviter l'action irritante de cet agent sur l'estomac.

Trousseau a préconîsé la ciguë. On donne la poudre do i

ou l'extrait de ciguë. Lo plus ordinairement, je les combine suivant 1»! formule :

Pondre de semences de i-igaa 10 canti^rammos.

Pour une pilule. De une à quatre par jour avant le repas.

Je vous recommande le phosphate de chaux à la dose de 1 à 2 grammes, I et le phosphate double de fer et de chaux à la même dose. Ces deuxl médicaments sont très utiles alors que l'huile de foie de morue n'est pasfl tolérée et surtout alors rjuc raiiomie est très prononcée,

En guise d'eau simple, les malades doivent prendre ( l'eau de noyer. Dans certains cas, je prescris des pilules contenant chacune 10 centigrammes d'extrait de feuilles de noyer (de une à six par ' joui-), à prendi'e avant le repas.

Ces différents médicaments ont une double action; ils agissent sur Isi ' maladie générale, dyscrasiquo; scrofule; sur l'utérus dont ils réveillent la ' eontractilité, dont ils excitent la circuhvtiou. C'est à ce double titre qu'ils sont résolutils, qu'ils accélèrent la résorption des ossudats lymphoïdes infianmiatoires. i

L'indication de leur administra ti au est formelle toutes les fois que Is j métrite chronique scrofuleuse est torpide, que le volume du corps et dita col est augmenté, que la leucorrhée est purulente, abondante par suitefl de l'hyperplasie et de l'hypertrophie des follicules glandulaires de ta mu-^ queuse, que l'aménorrhée est fonctionnelle, résultant d'une Huxiom menstruelle incomplète. Dans ce dernier cas, le médecin prescrira surtout^ les préparations iodées dont les propriétés excitantes sont bien connues.! Mais pour que cette action soit réellement efficace, il est nécessaire det s'assurer que la circulation utérine est redevonue normale, car, si celai n'était, la congestion utérine serait augmentée, et elle le aérait d'autant 1 plus que l'anatomie pathologique nous a montré l'cffkcement des vais- 1 seaux utérina, artériels, veineux et lymphatiques, par suite do leur | compression par les produits inflammatoires.

Cotte augmentation de la congestion utérine se traduit par une exacerbation de l'adéno-lymphite péri-utérine. C'est là pour le médecin un crité- 4 rium excellent de l'indication des préparations iodées, surtout de l'époquâa où elles doivent êtroprescrltes pendant l'évolution delà métrite scrofuIeusevM

Ne croyez pas, Messieurs, que j'exagère en vous donnant ces précepte™ de thérapeutique générale utérine; ilasont des plus exacts, basés qu'ils sont! surune pratique qui, vous le savez, est des plus étendues. C'est parce que!! je vois tous les joura ces médicaments prescrits, alors que leur indication ] n'est pas posée, produire les accidenta parfois les plus graves, tels que 1 douleurs utérines excessives, suppuration de la péri-adénite utérine, extension de la pelvi-péritonite, que je puis aujourd'hui donner des indi-1 cations et des contre-indications aussi positives. I

Dès que la circulation utérine est rétablie, preserivea hardiment les pré-l paratîons martiales, iodées, chlorurées, sodiquea et arsenicales, et voua^fl constaterez rapidement la résorption et la résolution des t'ssudats inflam-r matoîres utérins et lymphatiques.

Cette indication de la prescription d'agents excitant la eontractilité 1

rouTe à propos des e3.ux miuéraleR, de l'hydi la thérapie marine. Vous verrez alors l'utilité d'en tenir grand compte. Je n'insiste pas; il me sutÏÏt d'avoir éveillé votre attention sur ce point. Je vous dirai seulement que ce précepte de thérapeutique générale, de thérapeutique nosologique s'applique à toute inâammation utérine quelle que soit son origine dyscrasiquo, diathéaiquc ou traumatique.

Ce qui précède s'applique surtout à la médication générale par le soufre et ses composés qui, vous le savez, sont des agents modïQcaleurs puissants de la nutrition, des excitateurs énergiques de la fl)»re musculaire lisBO, de la contractilité utérine par conséquent. En effet, en augmentant, ainsi que le chlorure de sodium, l'activité fonctionnelle de la peau, en excitant la diaphoriwe, on favorisafft rénergie circulatoire périphérique le soufre stimule la circulation locale de tous les organes et active ainsi la résorption des exsudais inflammatoires; excitateur en outre de la contractilité utérine, il active la résolution et la résorption des produits lymphoïdos utérins, en même temps qu'il arrôte la prolifération si abondante des éléments épithéliaux, canictéristique de l'inflammation de la muqueuse utero- vaginale.

Parmi les préparations de soufre, j'emploie surtout les composés sulfurés, tels que le sulfure de potassium, le sulfure de sodium, en solution à la âotm de 20 à 35 grammes dans un bain, pendant la durée duquel la malade fait usage de la canule vaginale, afln que le soufre puisse exercer son action sur la muqueuse comme il l'exorco sur la peau. En même temps, je prescris à l'intérieur un à deux verres d'une eau sulfureuse, telles que Cballes, Eaux-Bonnes, Bigorre, Labaesëre, Bondonncau, La Bailllère Cambo, Moligt, la Preste, etc., etc.

Telle est, Messieui-s, la médication générale que comporte la métrite scrofuleuse, à l'hQpital ou en ville. Pendant l'été, vous y joignez la thérapie minérale ou marine suivant les indications que je me propose de vous faire connaître dans une étude toute spéciale.

Le traitement nosologique de la métrite syphilitique est des plus simples. Tout d'abord il faut pratiquer les injectians hypodermiques de la solution de peptonc mcrcuriquc ammonlque représcntaut la dose de 10 milligrammes de sublimé par jour. Vous connaissez tous l'action rapide de ce traitement sur les manifestations de la syphilis. Depuis cinq ans qu'il est institué exclusivement dans mon service, vous n'observez plus les accidents syphilitiques graves; aussi Ètes-vous convaincus que les injections hypodermiques constituent aujourd'hui le seul et vrai traitement des manifestations syphilitiques quelles que soient leur bénignité ou leur gravité. Quant à moi, Messieurs, c'est ma conviction profonde; elle est basée sur plus de cinq mille syphilitiques ainsi traités. Quels qu'aient été les accidents syphilitiques, je lésai toujours vus cesser avec rapidité ; aussi ne saurais-jc trop vous recommander une thérapeutique qui a pour elle non seulement la sanction du temps, mais encore celle des faits recueillis par mes élèves et conservés dans les archives du service.

Après deux mois de ce traitement vous prescrivez l'îodure de potassium ou de préférence l'iodurc de sodium suivant la formule t

Eau 200

lodure de sodium 40

, trois et quatre cuilleréoe à café par jour [c'est 3 et 4 grammes"!.

Le traitement de la métrite arthritique, consiste dans l'emploi des sols de soude : bîcarbon.itG, benzoate, silicate, salicylate; dca sels do cliaux : carbonate, salicylate ; des sels de Jitliine ; des eela arsenicaux. Le colchiqne d'automne est de môme d'un emploi fréquent.

Vous prescrivez le bicarbonate de soude à la dose de 2, ■! et 8 grammes par jour, en solution, soit dans une inflision, soit dans uu sirop de fumeterre, de pariétaire; le benzoate, le silicate à la dose de 20 a 60 centigrammes par jour; le salicylate de soude ou de lilliine à la dose de 1, 2, 3 et 4 gi-ammes par jour. Ces derniers sels doivent être pris au moment du repas; leur action doit être attentivement surveillée; les fonctions rénales surtout doivent être intactes. Vous prescrivez le bicarbonate, le benzoate, le silicate de soude lorsque la métrite arthritique se présente avec la modalité clinique si commune : la litbiaao hépatique et rénale; le salicyLito, si la niétrito est irritable, douloureuse, accompagnée de névralgie iléolombaire, ovarique, etc., etc. Vous prescrivez le bicarbonate de chaux, le salicylate de chaux, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, lorsque la métritc s'accompagne de dyspepsie acide et flatulento.

Les sels arsenicaux se prescrivent surtout sous forme d'arseniate de soude, alors qu'il existe des douleurs articulaires, que la métrïte arthritique existe chez une femme présentant en même temps un tempérament lymphatique. Cette coïncidence est en effet très frcquonte.

Les sels de magnésie, sulfate et chlorure, se donnent do pi'éférence lorsque la métrite arthritique s'accompagne de pléthore abdominale, d'obésité, de constipation.

Le colchique d'automne, à la dose de 20 à 50 centigrammes de teinture dans une infusion do pensées sauvages, me donne de très bons résultats. On peut le donner aussi sous forme de pondre {0,05 à 0,10 cent, par jour). Je prescris ces préparations pendant trois jours de suite ; et après un repos de dix à quinze jours, je les prescris à nouveau pendant trois jours, et ainsi de suite pondant plusieui's mois. Cette médication est surtout indiquée alors que la malade est atteinte de nodosités articulaires, de rhumatisme chi-onique,

A ces diverses préparations j'ajoute les sels de fer, l'ergotine, la poudre fraîche d'ergot de seigle si la métrite arthritique se présente avec sa modalité clinique si commune, la ménorrhagie. Dans ce cas, je prescris de préférence la poudre d'ergot de seigle à la dose de 1 gramme par jour pendant trois jours; dans l'intervaJIe des règles, si l'anémie est prononcée, je feis prendre avant chaque repas une cuillerée à bouche de la solution au tartrate-ferrico potassique (10 gr. pour 100 gr. d'eau). L'ergot de seigle augmente la contractilité utérine, décongestionne l'utérus.

Les indications de ces divers agents thérapeutiques sont Celles que j'ai données pour la métrite scrofuleuse. Ils ne doivent être prescrite qu'alors que la circulation utérine a repris son cours. Quant aux préparations fer-

rugineuses, il faut savoir qu'elles ne doivent jamais être prescrites alors que Tadéno-pelvi-peritonite est à l'état subaîgu ou aigu.

La métriie herpétique nécessite la médication arsenicale et sulfureuse.

L'arseniate de soude se prescrit suivant la formule :

Eau distillée 500 «^^rammes.

Arseniate de soude 10 à 20 centigrammes.

Une cuillerée à bouche prise, pendant chaque repas, dans un verre d'eau rougîe.

Il faut en général donner de faibles doses de façon à pouvoir continuer longtemps l'usage de ce médicament.

Lorsque l'anémie est prononcée, vous pouvez recourir à l'usage de l'arseniate de fer, à la dose de 10 à 25 milligrammes par jour, sous forme pilulaîre, associé à l'extrait de fumetorre, de patience. Cette préparation est assez infidèle. Elle s'altère facilement et surtout promptcment, aussi je préfère l'administrer sous la forme suivante.

On fait deux solutions.

Solution A:

Eau distillée 30() grammes.

Pyrophosphate de fer citro-amraouiacal 3 —

Solution B.

Eau distillée 300 grammes.

Arseniate de soude 3 centigrammes.

Une cuillerée à bouche de chaque solution est prise immédiatement avant chaque repas.

En même temps je prescris les bains où je fais mettre le mélange suivant :

Amidon 500 grammes.

Arseniate de soude 10 —

Carbonate de soude 125 —

On peut de même prescrire les bains sulfureux ainsi préparés :

Gélatine 500 grammes.

dissoute préalablement à l'eau chaude; puis on ajoute :

Sulfure de sodium 30 grammes.

De toutes les métrites constitutionnelles, lamétrite herpétique est la plus difficile à guérir, à cause de ses récidives faciles. Aussi faut-il lutter énergiquement et ne pas désespérer du succès final. C'est surtout au traitement thermal qu'il faut s'adresser, et vous verrez, Messieurs, qu'en saisissant bien les indications de ce traitement, le médecin est assuré en fin de compte d'un bon résultat.

La métrite ddorotiqtie est traitée par les préparations ferrugineuses, arsenicales, les toniques, le quinquina, le tannin, les vins de Malaga, de Bagnuls, de Saint-Eaphaël. La coca, la kola, prises sous forme de vins, d'élixirs, sont très utiles pour réveiller les fonctions digestives, languis-

ates et paresseuses. Les amers : quassia aiuara, ^ntiâoe, Colombo, sont

prescrits en même temps.

Les bains sulfureux, les bains chlorurés sodiques (une livre de sel gris pour un bain) donnent de bons résultats. Mais, dès que les indications se présentent, il faut recourir aux eaux laintTales et thermales, à l'hydrothérapie, à la thérapie marine, qui, le plus souvent, assurent la guérison.

Le traitement de la métrite tuberciileuga ne comporte actuellement aucune médication spéciale; nous ne connaissons pas encore les médicaments spécifiques du bacille tuberculeux. Espérons qu'il n'en sera pas toujours ainsi et que bientSt nous serons armés contre la tuberculose et ses diverses manifestations locales,

La médication nosologiquo do hi métrite tuberculeuse n'existe donc pas. Vous devez vous bomer à une médication tonique, légèrement excitante des fonctions digestives, k une médication reconstituante. C'est ainsi que vous prescrirez le quinquina, l'arsenic, l'huile de foie de morue et la glycérine pure à haute dose (100 à 250 grammes par jour). Parfois il est nécessaire do l'aromatiser avec quelques gouttes d'essence de menthe anglaise. Le chlurhydro-phosphate de chaux en solution, à. la dose de 1 à 2 grammes par jour, le phosphate double do fer et de chaux seront de même très utilement prescrits. Lorsque le quinquina ne peut être supporté, mon collègue et ami le docteur Dujardin-Beaumetz a proposé la mixture suivante :

Fhosplittta Sa souda 6 grammos.

Phosphate de potasse 'i ~

Vin do Baiiyuù 200 —

Sirop d'écorcBB d'orauges BO —

Un verre ù liqueurs à la fin de chaque repas.

Le traitement nosologique de la métrite cancéreuse est aussi nul que celui de la métrite tuberculeuse. On a essayé tour à tour les médications les plus diverses; aucune n'a réussi. On a préconisé les sels d'or, les sels arsenicaux, les sels potassiques, mereuriels, sodiques, etc., etc.; l'insuccès a été complet. Le traitement local, c'est-à-dire l'extirpation de l'organe est le seul qui paraît avoir donné quelques résultats heureux.

Dans ces dernières années on a préconisé la térébenthine de Chio. J. Clay la prescrit suivant la formule suivante:

Téré1iaiit}iiiiQ ds CLio G griimuiea.

yienr de Boiifre i —

50 pilules, de trois à huit par jour, une demi-heure après le repas.

Je n'ai obtenu aucun résultat. Cependant, j'ai fait une remarque : c'est qu'en mélangeant le mastic et la fleur de soufre, on combat efûcacement les poussées congestives, douloureuses de la métrite chronique ; la ménorrbagie est réprimée, diminue et cesse.

Le traitement général de la méti-ite iraumatique, de la méiriie non dyacragiqjie, consiste, ainsi que le précédent, dans la prescription d'agents tirés de la matière médicale, dans la prescription des eaux minérales, de l'hydrothérapie et de la thérapie marine. De même que le précédent, il tire ses indications deVévolution de l'inflammation utérine, de sa modalité clinique ou anatomique, des troubles sympathiques. C'est en tenant compte de ces

indications que le ni«ed»?CLrL ê::;i'jL:r. tihp :i-?ri|:i:a;i j^u*-? jiK^nérilo, raisonnêe, et aple.concarrenmieiiî: avpi: L^ :ïai^:ni'rrL: Az.A:ocii=iUt\ à pnxluire une piôrifion prompCe et assaree. *".eCï:e ïiL4iiicaMi?:i :^an?rj^e oomproud la médîcaMon tonique et re«2oii5CtiLiii:e. parfoLs li EiHiî..ni:ioa révulsive et rêsolutive, et souvent la Eiétii':ati>jri excicacti-}.

Vous preseiirez donc ItesprêpAntions ferrafrineuse? suivant les formules qne je vous ai d'>îiiiêe«. Plr3ii«>?s préparations il ea os: une dont je fais fréquemment usage depoi* qii-?I'ia»?< nii-is e: qui donne <ie bons résultats. Je veux parler du <îp>p d"h.éni<>^I':'bL~-? di d-x^îeur Des«:bions. à la dose de deux a quatre euiil^^T^*?* à b^nelie par jour prises avant le rejKw. 0*est une bonne préparation, «ini ne fatii^ue nullement les onranej di^^stifs, qui est très bien supportée par les malados et dont les prv>priêtês analeptiques ont une action as«ez pri>nipte. J^?n dirai autant des dragées d*hêmatosino qui m*ont paru tryrs bien réussir sur plusieurs malades du service. Je vous recommande encor*? le phosphate double de fer et de chaux» tel que jo donne à la doee de 50 centigrammes avant chaque repris. C'est do mémo une bonne préparation qui a;?it rapidement et qui est aussi très bien supportée par restomac.

Lorsque la constipation est opiniâtre et que les pré^paralions ferrugineuses sont indiquées, je prescris les pilules suivantes :

Taitrate ^rrio^poULs&iiue 10 ^rammos.

Pondre d'aSo)^. . .^ ^ - :^ o

Poudre de ca.<çtoréam ^ '

Poodre de safran 1 —

Térébenthine de Venise Q. 8.

Pour 100 pilules, deux à trois avant chaque repas Une nourriture substantielle, les vins de Bordeaux, de Saint-Kiiphaul, de quinquina seront recommandés.

Les Mctions sèches, matin et soir, sur tout le corps, avec un ^ut do crin, pendant une demi-heure, suivies d\inc pulvérisiUiou à Teau do Cologne pure, rendent les plus grands se^^'ices au médei»in ; aussi doiventelles toiyours être prescrites. Je mo suis expliqué sur leur action générale et locale; je n'y reviens pas.

Les bains additionnés de sels de Pennes, do « pine neeld lluid », d*oucalyptuSy d*un infusion de tilleul, d'une décoction do pavot et do laurieramande, sont prescrits suivant qu'il s'agit trobteuir une action excitante ou une action sédative.

La médication générale vous donnera, Messioui^s, de bons résultats; mais, sachez-le, ils seront plus prompts, i)lu8 m^ts, plus piTsistantM si vous vous adressez en même temps à la th6rai)i(î niinénile, il riiydrothérapie, à la thérapie marine. Vous trouverez, ainsi q\i(» j(^ vais le dire, dans ces différents agents thérapeutiques, do nKM'vcilbMiscH n^ssouri'cH pour compléter et obtenir la guérison de la métriio non dyscraMicjiin. Vous Ich y trouverez au même titre que pour la niétritn dyscrasifiiK^ constitutionnelle ou diathésique. Aussi vais-jo donner a l'ôincbî si intércHsantfî de ces diverses médications un certain dév(doppeni(^nt potir loc|iiel je vous demande toute rotre attention.

(JUINZIÉME LE|;(

in ciss ililFireut>» cUsi

Messieurs, Le traitement nosologîque, lo traitement gi^néral de la ra(Hritc trouve, ai-je dit, de précieuses ressources dans la médication par les eaux minérales, par l'hydrothérapie, par la thérapie marine. Avec cette médication, en effet, le médeciji agit non seulement sur l'état général, dyscrasique, constitutionnel ou diathésiiiuo, en régularisant, en modifiant, on activant la nutrition ralentie, pervertie, mais encore sur l'état local, on excitant la contractilité musculaire et vasculaire de l'utérus, en rendant à la cellule utérine toute son activité.

L'application de la thérapeutique thermo -miné raie au traitement de la métrite est toute d'actualité. Elle ne remonte pas à plus de quarante à cinquante ans. Ce n'est pas que les anciens médecins n'aient préconisé les eaux minérales contre certaines lésions, contre certains troubles fonctionnels et même contre certains désordres généraux de l'économie ; mais là se bornait pour eux l'utilité do la lui-dication. Us ne nous ont laissé aucuns renseitjnemcnts sur les indications et les contre -indications de cette médication générale ; sur son emploi suivant la nature de la métrite et notamment sur le moment précis où elle devait être prescrite. Maie, à mesure que, par suite des travaux de médetàns hydrologues distingués, de chimistes eminents, sur la constitution intime des eaux minérales, sur leur action générale et locale, do nouvelles applications thérapeutiques surgissaient, les indications se multiplièrent et le traitement de la métrite par la médication thermale se généralisa.

Parmi les médecins qui ont le plus contribué à la progression de ces études, je citerai Durand-Fai-del^Pidoux, Noël Guéneaude Mnssy, Gubler, Desnos, Tillot, Caulet, de Hanse, etc., etc.

Je signalerai aussi à votre attention les discussions si intéressantes qui curent lieu au sein de la Société d'hydrologie de Paria et qui se poursuivent tous les ans, tant ce sujet est intéressant et important. Moi-même j'ai consacré à cette étude, dans mon Traité clinique des affections uterinet, de longs développements.

<e Lob eaux mincrales, en qualité de solutions minérales, variables, aivtà

quo l'a dit Gubler, par la, nature des éléments, leurs modes de combinaisons, leurs états allotropiques et leurs forces latentes, constituent des modificateurs puissants de la crase sanguine, de la nutrition, de la morptiose. » Par la variétô de leur composition, de leur température, elles se prêtent aux usages les plus multiples et répondent aux exigences tliérapeufiques les plus diverses. Il est donc important pour le médecin d'en connaître la composition cbimique, l'action physique et physiologique, afin qu'il puisse imprimer à sa thérapeutique une direction sûre et non empirique, ainsi que je le vois faire trop souvent encore aujourd'hui. Ce n'est, en elTol, qu'à l'aide de toutes ces connaissances qu'il peut poser los indications et les contre-indications du traitement do la motrite par une eau raiuér.ile.

Dans mon traité clinique j'ai consacré de longs développements à la composition intime des eaux minf'rales, à leur classification, à leur action physiologique; sauf quelques modiflcations légères que je vous ferai connaître a propos du traitement applicable à Ia.<iature de la métrite, je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit, il y a huit ans; aussi je n'insiste pas. Je veux seulement appeler votre attention sur les indications et les contreindications que je signalais déjà à cette époque et qui me paraissent trop souvent négligées par les médecins et par les hydrologistes eux-mêmes, si j'en juge par les faits que j'observe journellement.

Ces faits, ainsi tiuo je vais le dire, montrent notamment que le moment précis oii la métrite est justiciable de la thérapeutique minérale, n'esl pas encore suffisamment établi ; aussi en résulte- t-il des aggravations de l'affection, parfois des accidenta graves pouvant aller jusqu'à la mort. Heureux Isa cas où l'affectiOD reste stationnaire.

Dans le traitement minéral de la métritti, comme dans celui de toute affection, en dehors des indications basées sur l'action directe ou indirecte des eaux minérales, il existe des indications et des contre-indications ([ui reposent sur l'état actuel de la malade, sur l'évolution, sur la modalité anatomiquQ et clinique, sur la nature et la cause de l'affection utérine, sur les phénomènes sympathiques, etc., etc.

C'est ainsi que la métrite aiguS, l'adéno-lymphite aiguë constituent une contre-indication formelle au ti-aitemcnt thermo-minéral.

La métrite chronique seule peut être soumise au traitement minéral. A quelle phase de sou évolution faut-il le coinmeneer? Telle est la question que doit, tout d'abord, se poser le gynécologue.

Il n'est pas îndiffi'rent, ainsi que le prétendent quelques hydrologues, de traiter par les eaux minérales la métrite à n'importe quelle période de l'inflammation utérine. Kn effet, ainsi que je viens do le dire, si le moment n'est pas bien fixi-, l'affection non seulement reste stationnai re, mais encore s'iiggravo et le plus souvent les accidents les plus formidables se déclarent.

Mon collègue et ami le docteur Desnos, médecin de l'hôpital de la Charité, dans son mémoire sur cette question, a posé avec précision les bases du traitement thermo-minéral : « Il faut, dit-il, avant de commencer ce traitement, que la nuitrice ait éti'i convenablement préparéo à la cure thermale; il faut que la malade ait été préalablement soumise à un 'raitemenl avant de recourir au Iraitemnnt thcrmo -minéral. » C'est le

précepte qoe j'ai établi plus tard on disant : une métritc ne doit Être soumise à un traitement excitant (la médication thermo-minérale l'est au premier chef), que lorsque la circulation utérine est ri'taljlie, que lorsque la résorption et la résolution des produits lymphoïdes peuvent se produire, que lorsque la cellule a repris ses fonctions physiologiques. C'est parce que les médecins se sont écartés de cet axiome, c'est parce que les hydrologues l'oublient trop souvent, que, tous les .jours, je vois des malades revenant de faire un traitement aux eaux minéraleB, répété parfois pendant plusieurs années de suite, se présenter Sans un état stationnairc, jamais guéries et le plus souvent avec dos accidents graves, llien ne me serait plus facile que de vous citer des observations de malades venant des eaux minérales réputées dans le traitement de ^inflammation utérine, qui se plaignent non seulement de n'avoir retiré aucun bienfait de leur cure, mais encore accuser une aggravation de leur état. Choa ces malades, je constate, en effet, tottjoure une métrite chronique avec un tissu dur, selôreux, une adénolymphite très prononcée, et dans quelques cas une péri-adénite considérable ayant suppuré ou suppurant quelques semaines plus tard. J'ai même constaté ces aggfravatious chez des femmes qui avaient subi un traitement minéral pour des aflections autres qu'une métrite, telles par exemple une affection du foie, de l'estomac, du poumon, une affection nerveuse. Ces malades, se considérant guéries d'une ancienne affection utérine ou ne soupçonnant nullement leur utérus malade, commençaient un ti-aitement minéral qui, dès les premiers jours, produisait des accidents utérins et péri-utérins sérieux et graves. J'ai vu notamment des dames qui s'étaient rendues à Vieliy pour y suivre le traitement de la lithiase biliaire ou rénale, présenteraubout de quelques jours tous les phénomènes d'une méirite subaiguë, aiguB mSme, avec peri-adénlte phlegmoneuse ayant suppure, notamment dans deux cas, quinze jours après leur arrivée à Paris, quoique le traitement minéral ait été cessé dès l'apparition des symptômes.

Comment, Messieurs, n'en serait-il pas ainsi, alors que les eaux minérales, outre leur action générnle, altérante , résolutive, parfois sédative, possèdent toutes, même les moins riches en sels, une action utérine, plus ou moins accusée, mais toujours sensible, se traduisant par une excitation de la fibre utérine et de la fibre vaseulaire? Je ne veux pour preuve do cette action que les observations des médecins hydrologues. C'est ainsi que le docteur Caulet, l'éminent inspecteur des eaux de Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées), nous dit qu'en général, au bout d'un septénaire de traitement, les malades éprouvent dans le bas-ventre des pincements, des pesanteurs, des tensions, qu'elles sentent en un mot « leur matrice»; qu'elles présentent une leucorrhée séreuse plus ou moins abondante, intermittente, qu'il désigne sous le nom d'hydrorrltée minérale. C'est ainsi que le docteur Robert (de Cauterets) constate que ces eaux mettent les fibres utérines et les petites fibres des artérioles dans un état de striction semblable à celui que crée l'administration du seigle ergoté. C'est ainsi que tous les médecins de Salins (Jura), de Salies -de-Béarn (Basses-Pyrénées), constatent la même action, alors qu'ils nous signalent, sous l'influence du traitement par les eaux chlorurées sodlques fortes, les heureuses modifications subicB par les myômos utérins : diminution, cessation même des ménorrhagies qui accompagnent habituellement ces lésions. De leur côté, les médecins de Vichy signalent l'he ureuse influence des eaux bi car- ; bonatées sodiques fortes sur Ips myômes u térins.

eau I Bée:

faits signalés à propos des enux sulfureuses, des eaux chlorurées

fiodîqucB, dps eaux bicarbonatées sodiqucs, se retrouvent à propos des

eaux ferrugineuses, arseuicales, à propos des eaux faiblement minérali-

Bées, telles ([ue les eaux de Néris, de Plombières.

L'action utérine des eaux minérales ne peut donc être mise en douto.

Ile i-cud coni])te aussi des avorteuients qui se produisent pendant la cure

lermalo, alors ((ue le médecin a méconnu l'état de grossesse.

Celte action spéciale des eaux minérales sur l'utérus se trouve du reste en rapport avec les données physiologiques que vous connaissez. Que voyonsnous, eu effet? Hous l'influence des douches g'éuérales, des bains minéraux, les nerfs de la peau sont vivement excités. Cette excitation réagit sur les nerfs vaso-moteurs, d'où les contractions réflexes des muscles lisses des différents organes. Il s'ensuit une activité plus grande des phénomènes de nutrition, un accroissement plus considérable do l'assimilation et do la désassiraîlation, d'où des éclianges constants et faciles entre la cellule et les liquides qui l'entourent. Ces échanges seront d'autant plus faciles, la résolution des produits inflammatoires sera d'autant plus active, que ces produits seront en dégénéresecnce gi-anulo-graisaeusc, condition essentielle, aî-je dit, de leur résorption. 11 s'ensuit donc la nécessité de préparer, pour ainsi dire, la matrice enflammée l'i subir cette action modificatrice; ce à quoi tend le traitement local Institué préalablement à la médication thermo-minérale. En d'autres termes, le traitement par les ejiux minérales ne doit être institué que lorsque le travail r(''solutif est en pleine activité. Alors, seulement alors, l'action dos eaux minérales sera bienfaisante et non nuisible. Vous n'aurez plus à craindre l'excitation d'un organe prtv fondement altéré dans sa nutrition, l'excitation d'un organe ou les mouvements d'assimilation et de désassimilation no peuvent s'accomplir par suite dos lésions vasculaires que nous a révélées l'anatomie pathologique.

Nous retrouvons donc pour le traitement thermo-minéral les mêmes indications que pour la médication générale interne.

Je suis convaincu qu'actuellement vous partagez mon opinion sur ce point spécial de la thérapeutique utérine et quo vous reconnaissez avec moi la sagesse du précepte :

« Le traitement thenno-minéral ne doit être prescrit qu'alors que la circulation utérine a repris son activité, que les fonctions d'assimilation et de désassimilation se produisent, que la résorption des produits granulograisseux peut s'opérer. » Pour obtenir ces résultats, il est donc nécessaire que la métrite ait subi un traitement préparatoire, que la matrice, ainsi que l'a dit Desnos, ait été convenablement préparée à la cure thermale. Ùans ces conditions, non seulement vous n'aurez à redouter aucun accident, mais encore vous activerez la résolution et la résorption des produits lymphoïdes, et vous aurez la satisfaction de guérir une affection regardée comme incurable encore aujourd'hui p.irla plupart des gynécologues et des médecins.

C'est parce que, depuis huit ans, je ne me suis jamais départi de cette règle, que j'affirme hautement la guérison de la métrite chronique. C'est en me basant, ainsi que l'a dit Gubler, sur l'action métacrasique (antiplastique), métatrophique(fondanto, résolutive), allatrophique (métamorphique, mctatropique) des eaux minérales sur les maladies dyscrasiquos, constitu- Jionnelles ou diathésiques, ainsi que sur leur action utérine spéciale, que je

suts aprivé » oetto couviction, rjm^ vmis parlaf^e» avoc moi, j'en suis certaiu.

Le mûdocin hydrologue a un rolc loiit tracé; son but est du favoriser, à l'aido dos nioyoDS dont il dispose, l'action résolutive si heureusement eoinmonciie par le raodeoin traitant ; il s'applitiue à no jamais entraver ce travail par un traitement local autr*! que celui de la baluêation, en mettant en œuvre la techniijui' qui lui a donné les meilleurs rcaultats; il s'abstient notamment de toutr ;ipplic:Uiou d(.' moyens astringents ou caustiques dont l'action, je l'ai dit, iinrlois dos plus funestes sur l'adcnolymiihite, n'a jamais produil V.i ituorisoii do l'inflammation titérine et l'a toujours aggravée.

Je n'ànaîsto pas sur les aiilros indications basées sur la menstruation, sur la «rossesso. Je me suis longuement étendu sur ce sujet dans mon Traité cUniqve dôg ajfhctious de r Ùtértis. Je vous donne seulement la conclusion de cotte étude. De même que je recommande de s'abstenir de touts manœuvre, d'éviter toute excitation utérine pendant la période cataméniale, d'eu surveiller et d'en respecter scrupuleusement l'évolution ; de même, je ci^ois nécessaire d'interrompre toute cure minérale, toute pratique babiéaire pendant la période menstruelle, puisque toute eau minérale a une action élective, une action excitante sur l'utérus; or, h ce moment, la moindre excitation peut Mre fatale. Relativement à la grosseœe, il est de règle do s'abstenir do toute intervention, afin d'éviter l'avortement.

Je ne parle pas de la durée do la euro tlicrmaie que comporte la métrile ylironique ; parée que, dans mon traité clinique j'ai donné de mBine à cotte question le développement qu'elle comporte. Je dirai seulement que le traitement thermo-minéral, pas plus que tout autre traitement, ne peut avoir une dun-c fixe, surtout déterminée a l'avance .Jet que, notamment la période de vingt et un jours a.ssigTiée à cette médication ne repose sur aucune donnée physiologique acceptable. La cure doit continuer tant que lo travail résolutif s'accomplit et n'est pas achevé. Le médecin iiydrologue qui lo surveille, qui apprécie les modificatione physiques subies par le tissu utérin, par l'adéno-lymphite péri-utérine, est plus à même que la malaile pour arrPter ou continuel- un traitement qui, en détinilivo, a pour but final la guérison do l'affection. Aussi, Messieurs, un saurai-ji! trop vous recommander d'être des plus circonspects alors que vous iLUtex à n'^pondru à celte question journellement adressée au médecin li-aitant : « Docteur, combien de temps restcrai-jo aux eauxV » Vous répondrez avec moi : « Je ne puis savoir quelle sera la durée de votre traitement. Le médecin auquel je vous adresse est le seul juge des ciroonstvnees qui doivent faire cesser ou prolonger la cure qu'il vous prescrira. »

Cetn dît, voyons quelle est l'eau minérale qui convient plus spécialement au traitement: 1° de la maladie dyscrasique, constitutionnelle ou diathèsiqur, origine de la métrile; 2° des diverses modalités anatomiques et (^iniques de l'inflammation utérine.

En effet, dans le choix d'une eau minéraU', le médecin doit se préoccuper d'une bonne solution à donner à ces deux problèmes. Non seule-

ment il doit choisir colle r[ui parait agir plus spécialoment stirïî telle maladie dyscrasique, mais encore celle qui répond lo mieux à l'expression anatomique ou Hymptomatique de l'afibetion utérino. Ce n'est qu'à cette double condition qu'il est assuri; d'obtenir un bon rasultat.

Four résoudre cos deux problëincs, Q est donc essentiel, Messieurs, que le gynécologue ait une connaissance approfondie des eaux minémlos, do ■ lur Gompoaitiou chimique, de leur action physique.

^^^sur ^Hje

^^™Com

^Je le dis avec regret, cette connaissance lui fait le plus souvent ■ il partage du reste cette ignorance avec la majoriti! de médecins, □mment n'eu serait-il pas ainsi, alors que cette brandie si importante et ai utile de la thérapeutique n'a pas de représentant dans l'enseignement officiel ? Sans le dévouement d'un émincnt médecin hydrologue, le docteur Burand-Fardcl, qui tous les ans iait un certain nombre de leçons sur cette brauche importante de la thérapeutique, les élfeves en médecine quitteraient les bancs de l'école n'ayant aucune notion de 1» classiflcation, de la composition chimique, de l'actiou physiologique des eaux minérales.

C'est pour obvier à ce défaut de connaissances que, de mon côté, je mu suis efforcé dans mon Traité clinique ties affectio^ie de l'Utérux de tracer cotte étude, do donner un aperçu des différentes eaux minérales francises, afin que le gjTiécoiogue ait un terrain aiir pour asseoir la thérapeutique tiiermo- minérale de lauiétrite. Je n'y reviendrai pas aujourd'hui; je veux seulement la prendre pour base de la cure minérale do l'inflammation utérine et voua montrer la conduite que vous avez à tenir envers cette iuflammation et ses modalités cliniques.

Les eaux minérales sont classées d'après la prédominance d'un ou de piu.sieurs principes minéral isateurs. Ces principes servent à les caractériser au point de vue de leur action therai>eutique. Mais il est bon de feire remarquer que, si certains principes minéralisateurs prédominent, il en existe d'autres qui, pour être en moins grande quantité, n'en joniasent pas moins d'une incontestable influence. C'est avec juste raison que M. Durand-Fardel a dit : « Une eau minérale doit être considérée comme uu tout dont aucune partie ne saurait cti'e retranchée, sans qu'il cessât d'Être lui-même. »

Suivant leur composition chimique, les eaux minérales sont sulfurées, dJorurées, bicarbonatées ou sulfatées. A cotto grande division, il convient d'ajouter les arsenicales, les ferrugineuses, les nitréos, les indéterminées. Je ne citerai que les eaux françaises.

Los sulfurées sont sodiquos ou caiciques. Parmi les premiferes, je citerai : li^ux-Cliaudes, Barèges, Luchon, Dax, Gazost, Labassëre, Canterets, Saint- Sauveur, Amélie, LaPrcste, Olette, Le Vemet, Molll^, Sain t-Giïr vais, Aix, Eaux-Eonnes; Enghicu, l'ierrefonds, Allevard parmi les deuxièmes.

An nombre des eaux sulfui'eunes, il faut citer encore : Saint-Boès (Basses- Pyrénées), eau sulfo-arsonicale, bitumineuse et iodurée; Euzet et Fumadee (Gard), eaux sulfo-bitumineuses. Je signale de mËme à votre attention S:t lut- Honoré -les -Bain s (Nièvre), eau sulfureuse sodiquc et arsenicale. Je ne saurais oublier Cambo (Bassou-P y rénées), dont la sulfuration légère oat

irfaitemont appropriée au traitement de la métrite.

blornrées sont sodiqucs, bromo-iodurées, sulfureuses, sulfatées. Les p^^miéres renferment : Balaru*;, Bourbonne, Dourhon-l'Archauibauit, La Motte, Malins, Sierck, IJax (Pouillou), Moutiera- Salins, Salies, Bourbon- r*ancy.

Parmi les deuxièmes, chlorurées, sulfuroes, bromo-ioduréos, nous trouvons : Uriagc, Gréoulx, Clialles, Lavey, Dax(Ganiai'do).

Les bicarbonatés sont sodiquos, calciquos, mixtes, elilorui'L-os, siilfatôes, suIfatceB-chlorurées et arsenieales.

Au nombre des premières, nous trouvons Vichy, Montrond, Vais, le Eoulou, ta Oaldette.

l'ougues, Foneaudo, Alet, Lacauuo, rentrent dans la deuxième classe ou bicarbonatées calciques.

Les bicarbonatées mixtes sont représentées par (Jhàteaimeuf, la Malou, Sail-los-lïains, Sail-soua-Couzan, Châteldou, Ours (Médague).

Parmi les biearbonatées clilorurées, se rdugont Koyat, Saint -31 au ri ce, Vic-le-Comto, Vic-sur-Cfsre, Saint-Nectaire.

Martigny, Contrexévillo, Sermaize rentrent dans la elasse des bicarbonatées sulfatées.

Châtcl-Guyon constitue la classe si impartante des bicarbonatées, sulfatées-chlor urées magnésiennes ; le Mont-Dore celles dos bicarbonatées sodiques et arsenicales.

Les sulfatées sont sodiques, calciques, mixtes ou magnésiques.

1^8 sulfiitées sodiques et magnésiciuos renferment JSIiers et Montmi rail.

Quant aux sulfatées calciques, elles comprennent Bagnéres-de-Bigorre, Capvern, Auhis, LouBche.

Vîttel doit être rangé parmi les sulfatées mixtes, contenant des sulfates calciques et magnésiques.

Les indélerminocs sont thermales simples ou faiblement minéralisées. Au nombre des premières, nous trouvons Néris, Plombières, Bains, Luxouîl, Ussat, Bourbon-Lancy.

Parmi les deuxièmes, il faut citer Evaux, Evian.

Les arsenicales sont sodiques, chlorurées, sulfitréi's, bicarbonatées sodiques, ferrugineuses.

Parmi les premières, je cite la Bourboule, puis le Slont-Dore.

MarlioK, Bagnole (Lozère), Hamman-JIeskoutinc (Algérie) sont au nombre dos sulfurées bicarbonatées sodiques.

Sylvanès, la Dominique de Vais, Bassang, rentrent dans la classe dos arsenicales ferrugineuses.

Les eaux ferrugineuses sont nombrcus<(s. On peut dire en géntTal que presque foutes les eaux bicarbonatées sodiques et calciques contiennent un sel de fer. Toutefois il en est où le fer existant à dose thérapeutique, les autres principes se trouvant en proporlion trop faible pour imprimer à CCS eaux des caractères spiiciaux, méritent à juste titre la désignation de ferrugineuse. Aiiisi la Malou, la source Saint-Victor de Koyal, Bar-

botaa, les sources Lardy et Mesdames de Vichy, Andabrc, Forgw, Passy la Bauche, Orezza, Oriol, Luxeuil, Cransac, Capvern, Saint-Nectaire (source rouçe) Locaune (source rouge), Beulai^ue, Moutrond, la Reine du ferMo Vais, sont des eaux véritablement ferrugineuses.

Je sisnalemi. enflu, une eau où le cuivre est le princîiie minÎTal dominant, yaint-Cliristau-de-Lurbes (Basses -Pyrénées), eau sulfatée calcique ferro-cuivreiise ; je signalerai de même une eau minérale où la silice et les silicates do soude, de potasse et do lithîne existent en assez grande proportion, pour qu'à l'avenir on puisse en faire une elasso à part, celle des eaux silicatées, je veux parler de Sail-Ies-Bains (Loire).

Ceci dit, vous êtes à même de pouvoir faire un clioix éclairé parmi les nombreuses stations minérales et tlierm^Lles qui répondent toutes aux indications que je vous ai signalées à savoir ; la nature de. l'affectioD utérine , la modalité clinique et anatomiquc, la pathogénie, les complications, les phénomènes sympathiques.

Vous tiendrez compte, en outre, de la constitution, du tempérament de la malade. Il n'est quo trop fré(|uent, vous le savez, d'observer le développement simultané et parallèle de deux maladies dyscrasiquos. JoumeUement vous êtes appelés à constater avec moi une métrite arthritique, par exemple, développée chez une femme acrofuleuso ou sui'venue chez une femme syphilitique. De même, il faut tenir grand compte du tempérament L sanguin, nerveux de la malade, car la modalité clinique de la métrite offre I alors une expression symptomatique toute particulière.

r Ce n'est qu'après vous être enquis très exactement de toutes ces considérations pathologiques que vous pouvez choisir, en toute connaissance de causes, une eau minérale ; sachez-le bien , le succès de votre thérapeutique est k ce prix. Qu'importe, en effet, qu'il y ait identité de lésions, de si^e, de symptômes, dans la métrite existant chez deux femmes, si l'origine, la nature, lamodalité irritable ou torpide diffèrent! En vain leur appliquerezvous la mSme thérapeutique thermo-minérale; chez coUe-ei elle réussira, l'inflammatioa utérine guérira; chez celle-là, l'affoctiou restei-a stationnaire, ne se guérira pas. Bien heureux sercz-vous, si, au contraire, elle n'est pas exaspérée, si l'évolution n'en est pas accélérée, si des complications graves ne surviennent pas !

Vous devez donc vous méfier de l'espression « cette eau thermo-minérale convient au traitement des nialadiua des femmes ». Rien de plus fallacieux, de plus trompeur que ce langage qui ne peut séduire que des médecins ignorant l'action des eaux minérales, l'inflammation utérine, ses diverses modalités et surtout son origine dyscrasique, constitutionnelle ou diathésique; car, dans ce cas, la thérapeutique thermo-miuérale, je ne saurais trop le redire, demande, ainsi que la thérapeutique générale, des bases nettes et précises; ses effets ne peuvent se produire qu'autant qu'elle s'adresse à la maladie dyscracique dont l'affection est l'émanation.

C'est en vous basant sur ces principes généraux de thérapeutique, applicables du reste à la métrile aussi bien qu'à toute autre affection d'origine dyscrasique, que vous dirigerez le traitement thermo -miné rai de l'inflammation utérine.

Pour la métrite scrofuleuse, vous choisirez les eaux chlorurées sodiques I bromo-iodurées, les eaux sulfureuses, les eaux arsenicales chlorurées.

Pour la métrite arthritique, vous aurez recours aux eaux bicarbonatées sodiques et calciqucs.

Les eaux sulfureuses, les eaux sulfurées chlorurées, les eaux arsenicales seront clioisies de préférence pour la métritc herpétique. *

Les eaux ferrugineuses pour la métrite chlorotique.

En faisant ce choix, votre rôle n'est pas terminé; et c'est ici que le gynécologue doit faire preuve d'une grande connaissance en hydrologie ; il faut, en effet, qu'il fasse un choix entre toutes les variétés d'eaux minérales qui rentrent dans l'une des grandes classes précédentes. Il ne peut envoyer indifféremment, une métrite scrofuleuse, par exemple, à une eau chlorurée sodique ou sulfureuse, etc., etc. Il s'exposerait sûrement à de nombreux mécomptes ; car les eaux de ces diverses classes ne sont pas toutes appropriées au tempérament de la malade, à la modalité de Taffection. Il est obligé de faire une sélection-, il doit choisir celle d'entre elles dont les propriétés thérapeutiques sont le plus directement en rapport avec les diverses modalités de la métrite, avec le tempérament, la constitution de la malade.

Il est de toute nécessité, vous le voyez, pour le médecin gynécologue, de connaître toutes les eaux minérales aussi bien que la thérapeutique générale. Vous comprenez, des lors, les regrets que j'exprimais, en commençant cette leçon, alors que je déplorais de voir l'hydrologie n'avoir aucun représentant dans l'enseignement officiel.

Pour vous mettre à même de faire le travail d'induction que nécessite cette thérapeutique thermo-minérale de la métrite, je vais suppléer à ce défaut de l'enseignement, en vous montrant, ainsi que je l'ai fait pour l'étude clinique des eaux minérales, la conduite que vous aurez à tenir eu présence d'une femme atteinte d'une métrite constitutionnelle. Je ferai le même travail d'analyse pour la thérapeutique thermo -minérale de la métrite non constitutionnelle.

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