MODE DE FIXATION DE LA CANULE DANS LA PLAIE

la {jorc.e, j'aperçus des fausses ineiiibrancs très distinctes sur les amygdales et les [liliers du voile du palais. La res|)iraiion était râlante, et l'enfant paraissait plongée dans un état stertoreux. Le teint présentait celte pâleur cuivreuse que j'ai observée dans les aspliyxies lentes. A cet égard, je ferai remarijUGr la grande différence de coloration de la peau dans les cas d'asphyxie prompte et dans les cas d'asphyxie lente. Dans les premières, la couleur de la peau est violacée et cyanosée, il y a un état turgide de la face. Dans l'asphyxie lente, au contra're, la peau est pâle, d'une teinte livide, métallique. Le pouls était petitj fréquent, une sueur froide couvrait la peau. La tête était fortement renversée en arrière et par instants la suffocation devenait imminente. Le li-aitcmcnt employé jusque-là avait consisté en application de sangsues à la gorge, \ omitif3 répétés, vésieatoires, frictions meri'urielles sur le cou, sinapismes, etc.

Malgré l'emploi le plus énergique de tous ces moyens, les accidents suivirent une marche progressive, et quand, à cinq heures de l'après-midi, le î5 mai, je vis la malade avec M. Fougeirol, tout espoir semblait à peu près perdu.

J'ai déjà parlé des syfhptomes observés. Toutefois, au moment de prendre un parti définitif sur l'opération, il restait une question à résoudre, celle de savoir à quel degré le poumon était intéressé. A gauche, il y avait un peu de matité; à droite, la sonorité était bonne. Ij'enfant, quoi([ue dans une situation bien grave, luttait encore avec cette énergie qui témoigne d'une vitalité forte. Les parois de la poitrine se soulevaient avec vigueur, et, si l'inspiralion n'était pas profonde, l'action musculaire, pour l'effectuer, était fortement accusée.

Les indications d'opérer nous paraissant décisives, nous résokimes, M. Fougeirol et moi, de faire l'opération de la trachéotomie. J'y prorédai avec l'assistance de cet honoiable confrère ei de plusieurs autres personnes qui entouraient la petite malade.

Après avoir incisé sur la ligue médiane la peau el les parties sous-jacenles, je mis très promptement à découvert la trachée. Cela fait, il s'agissait d'être bien fixé sur trois points : t° déterminer la limite supérieure de l'incision trachéale; 2" porter la trachée en avant pour l'inciser avec plus de facilité; 3" donnera ce conduit, avant l'incision, toute la fixité désirable.

Pourarriver d'emblée sur le cartilagecricoïde, je remontai, avec l'indicateur de la main gauche, à partir de l'extrémité inférieure de la plaie, le long de la trachéejnsqu'à ce que le doigt fût arrêté tout court par le relief du cartilage cricoïde. Une fois le bord inférieur du cricoïde saisi avec l'ongle de l'indicateur gauche, j'accrochai ce cartilage avec une éiigne que je tenais de la main droite, et à laquelle je fis décrire un mouveuieni en arc de cercle pour engager le bord du cartilage dans la courbure de l'érignc. Ce temps de l'opération étant accompli, j'amenai la trachée en avant et je divisai avec la plus grande facilité les anneaux de ce conduit. Une fois la trachée divisée dans le sens de ja longueur, j'appliquai sur chaque lèvre de la plaie une érigne à long manche et à crochet très petit. Au moment on la plaie fut rendue béante par l'aciion des érignes, des fragments de fausses membranes furént lancés avec assez do force pour nous atteindre à la figure; j'en ramenai plusieurs avec les peliu éconvilloni.

Ml) A (H)KM.K Kl'OQUr: DOl 1 -(»N l'.N I, K V I ,lt I.A CANri.K .'

Avec une épingle à suture ji! Iravcrsui les deux li';vres de In |)l,iie cutanée, :i l'jiijjle iuléiienr de celle-ci, nu-dessous du peint où siégeait In canule; je pratiquai sur l'cpinjiile f|uel(]ues tours de suture entortillée, et sur cette espèce de cheville solidement étahric j'atlacliai des fils passés dans chaque anse latérale de la cnnide, de manière que le tuhe métallique fît système avrc la sntuie entortillée.

L'enfant éprouva un sonlajremeni manifeste dans sa respiration. Elle continua à bien aller le lendcunain et le surlendemain; mais, le quatrième joiuaprès l'opération, elle succomba aux progrès de la pneumonie.

A QUELLE Epoque doit-ojs enlever la canule?

La solution de cette question est encore à donner. Les divers cliirmgiens qui se sont occupés de trachéotomie ayant présenté à cet é^jard des opinions très divergentes; ayant fixé, les uns à trois jours, les autres à six, ceux-ci à huit, ceux-là à quinzn, ré[)oque à laquelle on doit enlever la canule, sans motiver d'une manière précise le choix qu'ils ont fait de telle ou telle limite de temps, il en résulte que les praticiens n'ont aujnurd hui dans leurs déterminations sur ce point impoi tant d'autre guide que le hasard et leur inspiration.

L'observation attentive des faits pouvait seule conduire à quelque chose de précis en pareille matière. Or, voici ce que des recherches persévérantes nous ont appris.

A la (juestion rpie nous avons posée, on peut et Ton doit faire une double réponse : 1° d'une manière générale, '2"|)onr les cas particuliers.

D'une manière générale, nous avons pour rèyle de conduite et pour critérium, en pareil cas, de n'enlever la canule (jue quand la suppuration est complètement établie. C'est, en effet, une chose remarquable que tant que la canule n'a pas été mobilisée par la suppuration, elle est fixée et retenue eu place par les chairs, par les lèvres de la plaie. Jusque-là elle jouit d'une très grande solidité. Nous pensons donc que le moment oii s'établit le travail suppuratif est précisément celui où la canule pourrait être supprimée. Plus tôt, n'aurait-

A gUKLI.K ÈyOQVE UolT-ON liNLtVKII 1. \ CANULK? 81

OU pas à craindre de voir se roproduiro les accidents de sulfocation pour lesi|nels on s'était décidé à l'ojjéraiion et à l'iniroiluciion de la canide?

Quant aux cas particuliers, nous ne pouvons avoir ici la prétention de les déterminer tous; nous nous conienteions d'indiquer ce qui s'est passé clie7. quelques-uns des sujets que nous avions o|)érés.

Ainsi, chez le sujet de l'observation deuxième, la canule dut être laissée deux mois en place après l'opération. Chaque ibis, en effet, qu'on a voulu l'enlever, l'enfant a été pris aussi tôt comme (l'un flux de mucosités bronchi(jues avec imminence d'aspliyxie, de telle sorte que, même au bout de six semaines, on ne pouvait tenter de débai rasser pendant quelques instants la trachée du tube métallique sans voir se reproduire des accidents semblables.

Par opposition, nous citerons le sujet de l'obsei-vation septième, chezlequel la canule put être supprimée définitivement trois jours après l'oiiéi ation.

Quelquefois la canule, après avoir été expulsée, soit dans un effort de toux, soit par toute autre circonstance, ne peut être supportée quand on la remet en place. C'est ce qui est arrivé cliez le sujet de l'observation 26, atteint d'une plaie transversale du cou. La canule, étant sortie spontanément quatre jours après l'opération, fut réintroduite; il en résulta beaucoup d'agitation les jours suivants. Toutefois, ce fut seulement après avoir constaté : 1° que la déglutition se faisait sans difficulté et que les li(juides ne pénétraient pas dans le larynx comme avant l'opération; 2° que les liquides ne causaient plus d'accès de sulfocation; 3°(|ue, lorsqu'on obturaitcomplétementia canule, la respiration se maintenait par le passage de l'air entrela canule et les parois de la trachée, qu'on se décida à enlever la canule.

Voici, quant à la durée du séjour de la canide, quelle est, en définitive, notre opinion, et sur quels motifs elle se fonde. Nous pensons qu'il y a beaucoup d'inconvénients attachés à une durée tropcoinne du séjour de la canule, et qu'un séjour trop prolongé n'en entraîne pre<;que aucun.

A QUF.l-I.I-. Él'OOjm DOIT-ON KNLKVF.R LA CANULF.V

Quels peuvent être, en oITet, les inconvénients du séjour de la canule? De l 'initaiion? de la (gangrène? Mais ces inconvénients ne sont à redouiei- que dans les premiers jours et avant le moment où la tolérance des tissus pour le corps étranger s est établie. Or, comme pendant toute la durée de ce délai on est iorcé de maintenir la canule, il en résulte que, le mal que cette dernière peut causer, elle le cause précisément dans le moment où sa présence est indispensable. Ce moment passé, elle ne peut rendre que des services et na aucun inconvénient. On ne peut pas Toter dans les trois premiers jours, sous peine de compromettre le résultat de l'opération. Après les trois premiers jours, sa présence est inolfensive. Il n'y a donc dès lors aucun motif de se presser de l'extraire. Il est indiqué de ne l'enlever qu'au bout d'un temps suffisant pour donner la certitude que le but de l'opération est complètement atteint. 11 faut se rappeler, d'ailleurs, ([ue l'iiritation, ainsi que la gangrène, Soat bien plutôt le résultat des défectuosités inhérentes à la canule que du fait de sa seule présence.

Un point à signaler, lorsqu'il s'agit d'extraire la canule, se rapporte aux précautions qui doivent être prises au sujet de cette extraction. Il ne faut pas songer à priver tout à coup , et d'une manière définitive, de la canule, les sujets qui ont subi la trachéotomie. Il en est chez lesquels on pourrait voir sui*venir des accidents graves, même après un temps assez long.

Chez quelques individus on doit procéder par tâtonnement, essayer d'enlever la canule pendant une heure, pendant deux heures et voir ce qu'il advient. Ce n'est que, quand on s'est bien assuré que la respiration ne subit plus aucune entrave , (pi on retire alors d'une manière définitive le tube métallique .

nÈstJMK un pnnciioK opéiiatoihi:.

UKSllMI-: nu FJiOCKDK Ol'ÉHATOIlUv

AGn trexposer sans interrii|jtion tous les temps de la manœuvre opératoire, tels qu'ils doivent se succe'der au moment de rexécution, nous en présenterons un résumé succinci.

Le malade éiant couché et maintenu comme nous Tavons dit, le chirurgien promène le doiyt sur la région laiyngoirachéalo, jusiju a ce qu'il ait sethti la saillie cricoïdienne. Il arrête cette saillie en la lefoulani un j)eu eu haut au moyen de l'oncle du doifjt indicateur. La ïnain droite, tenant le ténacnlum comme un couteau de table, présente cet instrument dans une direction perpendiculaire A celle de la trachée et ponctionne ce conduit.

Après cette ponction, le manche de l'instrument décrit un arc de cercle au moyen duquel le ténaculiuii est ramené à la direction lonfjittidinale, de transversal qu'il était. Ce manche est alors saisi avec la main gauche et attiré Fortement en haut.

La main droite, armée d'un bistouri terminé par deux lames, l'une aiguë, l'autre mousse, fait pénétrer la pointe ai- (]uë de l'instrument dans la cannelure du ténaculiim, et delà dans la trachée. Après quoi, on divise sur-le-champ quatre cerceaux cartilagineux.

L'opérateur abandonne alors le bistouri pour prendre de la main droite le dilatateur. Il en dirige également la pointe contre la cannelure du ténaculum, le lait pénétrer dans la trachée, l'instrument étant dans une direction transversale, puis il le ramène à la position longitudinale par un mouvement fl'arc de cercle égalementsemblable àcelui quiaété décritavec le ténaculum. Le ddatateiir, une fois mis en position, est saisi avec la main gauche et ouvert an degré nécessaire pour l'introduction de la canule.

Celle-ci est présentée avec la main droite et poussée doucement dans la direction de la trachée.

DIKFICDLTLS bï: I. OPÉlt aTION .

DIFFICULTÉS DK L'OPÉRATION.

Mous avons déjà dit (|ue la principale source des difficultés c|ue |)ré.senie lopéraiion de la tracliéotomie consiste dans I extrême mobilité de la ré{jion trachéale. iSous avons montré comment noire méthode opératoire y remédie.

Il est une autre dilficulté de l'opération sur laquelle nous devons nous arrêter un instant.

Dans le très jeune â[je, ([uel que soit le de;;ré de lension qu'on puisse donner à la trachée par le renversement de la tête, on estl'raj)pé de la brièveté de l'espace lonjjitudinal dans les limites duquel l'opération doit se maintenir sous peine d'exposer à blesser des orfjanes importants, notamment, le tronc Iwachio ccphalique dont M. Guersant a constaté la lésion chez un sujet trachéotomisc par un interne de l'hôpital des KnFants.

On connaît le fait de Béclard et, d'adleurs, ne sait on pas que la carotide gauche peut venir du tronc brnchio-céplialique et croiser la partie inféi'ieure de la trachée? Or, au moyen de la solide implantation du crochet cricoïdien, et yrâce à la direction de ce crochet, on est presque forcément amené à agrandir de plus du double l'espace coujpris enire le cartilage cricoïde et la partie supérieure du sternum Nous avons été à même de reconnaîire chez un de nos malades l'utilité du lénaculum , à ce point de vue. Il s'agissait d'un homme chez lequel, par suite de l'existence d'une tumeur ganglio-bronchique, il y avait eu l'étraction du larynx et de la trachée vers la cavité ihoracique, en même temps que l'abaissement du cartilage cricoïde était prononcé au point de venir prestpie alfleurer la fourchette stei iiale. Il est facile decomprendie qu'avec une telle diminution de l'espace cricoïdo-sternal la trachéotomie eût été littéralement impossible sans le secours du ténaculum cricoïdien.

La difficulté qui naissait avec les procédés ordinaires de la section des veines et des urtérioles au moment de l'incision

DIFFICULTÉS niC LOPÉIIATION . 85

(le lu }iemi n'existe plus aujourd'hui, puisque, nous {'.uidanl sur la cannelure du ténaculum, nous pénétrons d'emblée dans la trachée; or, ce conduit une fois ouvert, la respiration redc vient libre, et rhémorrha^jie tend à s'arrêter par le l'ait de la libre issue olïerte au passajje de Tair.

Lorsipie la trachée est oiiverte, on rencontre quelquefois des ilifficultés sérieuses pour l'iniroduclion de la canule. Dans certains cas, ainsi (pie nous Pavons observé chez le^sujet de l'observation première, il suffit d'enduire la canule d'un peu d'huile pour faciliter l'iiitroduciion du tube métallique.

Dans les numéros des 8, 11 et 13 juillet 1854, l'Union médicale a publié un mémoire sur la trachéotomie à la période extrême du croup, mémoire dans lecjuel l'auteur a fait à notre méthode opératoire cpielques objections dont voici l'exposé et en même temps, la réfutation.

Je prie le lecteur de remarquer que je me suis attaché à supprimer, dans ce qui va suivre, tous les passajjes offrant des traces d'une polémique irritante.

l'On me fait dire que j'implante le ténaculum dans le larynx au-dessous du cartilage ci icoïde.

Je n'ai pas commis cette erreur anatomiciue. Au-dessous du cartilage cricoïde on pénètre dans la trachée et non dans le larynx.

2° On dit que, si le ténaculum laisse échapper la trachée, on ne sait plus où Ton en est.

Dans plus de quarante cas de trachéotomie cet accident ne m'est jamais arrivé, et, arrivât il, qu'on saurait toujours où l'on en est, par la raison que celui qui a trouvé une première fois le cartilage cricoïde le retrouvera une seconde et continuera son opération sans aucun trouble.

3" La sortie de l'air, une fois la trachée ouverte, peut ne pas avoir lieu.

Cela est si loin de la vérité que, même avant d'avoir fait la ponctionavec le bistouri, et par la seule cannelure du ténaculum, on voit, dans certains cas, l'issue immédiate de quelques bulles d'air et il y a production d'un petit sifflement.

niKFIGULTlvS 1)1: LUI'ÉHATION.

U° Il est, dit-on, excessivement difficile de relroiiver Toiiverture pour introduire le bistouri boutonné sans leniploi duquel on commet, selon moi, une haute imprudence en incisant la trachée chez les enlanis. -- liicn de plus facile, au contraire, puisqu'on se^juide sur la cannelure du ténaculum qui conduit inévitablement dans la plaie faite par le bistouri aigu.

5» VUnion médicale dit (|ue , dans la plaie qui résulte de la section simultanée de tous les tissus, le sang a une grande focilité à passer dans les voies respiratoires. Or, il est dit dans leméme article, quelques lignes plus haut, que le ténaculum, en tirant en haut la trachée, appli(|ue les lèvres de la division

trachéale assez éuergiquement l'une contre l'autre pour qu elles s'opposent à l'entrée de l'air.

Comprenez-vous une plaie assez étroitement serrée pour empêcher la sortie de l'air et qui, dans ce même moment, l'est assez peu pour offrir A l'introduction du sang une grande facilité?

6'^Le dilatateur employé par M. Ghassaignac est très difficile à introduire et à retirei-.

Rien, au contraire, de |)lus facile (|ue d'introduire ce dilatateur qui se termine par une pointe (|uatre fois moins volumineuse que l'extiémité du dilatateur ordinaire. Et, quant aux difficultés pour retirer l'instrument, c'est un défaut qui peut passer pour une qualité, puisque le vice radical du dilatateur ordinaire est de laisser pres(|ue toujours échaj)per le conduit aérien. Le dilatateur n'est difficile à retirer que quand la j)laie trachéale est un peu courte.

7° Ij Union médicale dit enfin que, dans ma méthode de trachéotomie, la rapidité d'exécution est à ses yeux le défaut capital du procédé, qu'on trouve, dit-on, trop chirurgical et plus beau en théorie qu'en pratique.

Eu quoi, s'il vous plaît, la rajiidilé d'exécution, (piand elle s'allie à la précision et à la sûreté, peut-elle être im défaut? C'est ce (]ue le rédacteur de l'article ne s'est pas donné la j)eine de justifiei p;ir uue seule raison, soit bonne, soil mauvaise.

ACCIDKNTS Dli LOI'ÉHATION. 87

Pour lui, c'est un défaut capilal; il a pionoiicé et tout est

dit. -

Quant au reproche fait à la méthode d'éire trop chiriir- {>icale, j'avoue qu'elle est, eu effet, un peu piur. chirur^jicale et beaucoup n)oins puérile que celle c|ui consiste à dessiner avec une plume et de l'encre la lijjne niédiane avant d'opérer.

ACClIJiiiNTS DE L'OFÉHATIUN.

1" Il est un accident auquel la section simultanée du tégument et delà trachée expose plus que tout autre |)rocédé opéi-atoire, c'est la pénétration du saufj daus les bronches, il est de fait que, si le moiudre inlervalle sépare le moment où l'incision du conduit aérien vient d'être exécutée de celui où la canule est mise en place, il y a imminence de suffocation. Mais l'expérience de tous les temps lùi-t-elle pas appris que \c plus sur moyeu d'arrêter l'hémorrhagie dans ces sortes de plaies, c'est de débrider lar[]ement l'ouveriure faite à la trachée, et de rétablir le plus promptemeni possible la plénitude de l'acte respiratoire? l.a respiraiion deveime ainsi libre ne remplit-elle pas, à l'égard du sang qui s'écoule, le rôle d'une pompe aspirante dont l'effet se produirait à l'intérieur des vaisseaux, puisqu'il s'agit d'une hémorrbagie veineuse. Or, il n'est pas, suivant la judicieuse remarque de Dupuytren, de meilleur hémostatique contre l'écoulement du sang veineux que la liberté et l'ampleur des mouvements respiratoires.

T.a possibilité de l'accident c|ue nous venons de signaler donne matière à la seule objection (pii , dans un assez grand nombre de irachéolomies faites par nous, se soit présentée comme ayant une valein- réelle , et celte valeur a existé tout entière jusfpi'au moment où de nouvelles règles de construction du dilatatem- trachéal ont |)asaé dans notre pratirpie.

■-" I> hémorriiagi'j, soit t|u'elle provienne de la lésion des arl>-res, soit (pM'ile ré-iilK; de l'incision des {;rosses veine.?,

ACCIOF.M-S Dl-, LOMtnATION.

n'est {.uère i\ craindre avec la n.éihocle que nous avons insiituée. Cependant nous rappellerons ici, ue lût ce (pjo pour niémoire, les sources possibles de cet accident.

L artère carolide peut éire ouverte, comme dans le cas, cité par Désunit, d'un étudiant en médecine qui pratiqua la trachéotomie chez un de ses camarades asphyxié par submersion.

Dans un cas send.lable, rapporté par Bcclard (Bhindin, A no tomie des régions), ce l'ut le tronc brachio-céphalique qui lut coupé.

Le plus ordinairement rhémonha[{ie provient de la lésion d'une artèi e anormale, telle que la thyroïdiennede Neubauër, la carotide, l'innominée, déviées de leur trajet habituel.

Quant à l'hémorrha^pe fournie par une ou plusieurs {jrosses veines ouvertes pendant l'opération , il est dilïicile d'en indiquer la source d'une manière bien précise.

La lijjature serait, pour les (jros troncs soit artériels, soit veineux, le meilleur moyen d'arrêter l'hénuirrhajoie. Mais si le sang, remplissant la Iracliée au moment de ro|)ération, ne pouvait être rejeté à cause de l'extrême laiblesse du malade, l'emploi de noire aspirateur trachéal deviendrait une ressource précieuse pour remédier aux suites d'un pareil accident.

Il est une autre source d'héinorrha^jie qui n'est pas indirpiée, que je sache, |)ar les auteurs, et dont j'ai été à même d'observer un cas fort remarquable. Je veux parler de l'hémorrhagie trachéale en nappe immédiatement après l'extraction des tubes pseudo membraneux. Cestdans une opération pratiquée conjointement avec mon honorable collègue, M. le docteur Gillette, chez un maître d'études du collège Saint- Louis, (pie j'ai eu l'occasion d'observer ce lait.

Au moment où, l'incision venant d'être faite, je retirai im tube pseudo-membraneux très long et très épais, il se déclara une hémorrhagie dont j'étais loin de soupçonner la source, n'ayant jamais rien observé de semblable , ni lu aucune description à ce sujet. J'attribuai d'abord la perte de sang à la blessure de quelques vaisseaux placés au-devant de la trachée

ACCIDENTS DK l/oPlillATION . S 9

et divisés peiuhuu ro|)éralion. L'héinorrliayie s'arrêta une première fois, mais ello rcparrjt an bout île quelques heures. Voulant enfin reconnaître d'une manière précise le point (pii fournissait le san{j, j'examinai tout le périmètre de la plaie avec une attention scrupuleuse. Ce ne fut qu'après avoir tourné et retourné les lèvres de l'incision, etapiès avoir constaté que la source de l'iiémorrhafjie était intérieure, que je compris qu'il s'ayissait d'une hémorrha^jie en nappe de la muqueuse trachéale. Je ne songeai plus alors à l'emploi d'aucune ligature, et l'hémorrhayie fut arrêtée par l'application sur le manubrium d'un morceau de glace du volume du poing.

Ce fait est mentionné dans les Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 8 septembre 18^7.

3° Il est un accident beaucoup plus fréquent qu'on ne pense, et au(|uel on est surtout exposé quand on pratique la trachéotomie par les procédés ordinaires, c'est la perfoi'ation par le bistouri des parois contiguës de la trachée et de l'œsophage. M. Sédillot dit avoir constaté à l'aulopsie uii accident de ce geni-e. Dans ce cas, une giosse veine ouverte sui' l'œsophage avait fourni une hémorrhagie qui devint mortelle.

Dans des cas moins malheureux, cette lésion simultanée de la paroi postérieure de la trachée et de la paroi antérieure de l'œsophage est suivie d'une fistule qui, faisant communiquer les deux conduits, permet le passage de l'air ou des boissons dô l'un dans l'autre,

U° Le passage des boissons dans la trachée est principalement im accident iiès commun dont on s'est beaucoup évertué à iechercher la cause dans ces dei-niers temps. L'ex[)!ication de ce phénomène nous paraît au moins poiu^ un grand nombre de cas, se trouver dans la lésion simultanée des parois correspondantes de la trachée et de l'œsophage. Nous ne prétendons pas dire que dans quelcpies cas la raison d'être de cet accident ne puisse se trouver dans une autre condition morbide. J'ai même opéré, en 1839, une petite fille de sept ans, chez laquelle les boissons passèrent par la glotte en si

ACCIDENTS Dl. ^OPÉRATION.

grande abondance, que l'enlanl aurait infailliblement péri de suffocation, si je n'eusse fait pénétrer une sonde dans la paroi supérieure de l'œsophaf^e à travers une des fosses nasales, et ne l'eusse laissée à demeure pendant ()lusi(Mjrs jours dans ce canal pour étanclier la soif et faire passer quelques aliments liquides. Dans ce cas, il m'a paru que l'inflammation dipbthéritique dularynxavait laisséaprèselledans lesraouven)entsdu larynx une impuissance qui permettait l'entrée des boissons dans cette cavité pendant la déglutition. Quoi qu'il en soit, nous croyons que dans bon nombre de cas la sortie par la plaie des boissons ingérées a dù reconnaître pour cause une blessure inaperçue du conduit œsophagien et de la paroi postérieure de la trachée. En effet, par les procédés ordinaires, on opère sur des parties agitées de mouvements continuels d'ascension et de descente. Qu'y a-t-il d'étonnant à ce c|u'alor.-, si sûre que soit la main du chirurgien, la pointe du bistouri, au moment de la ponction de la trachée, ne s'enfonce un peu trop profondément, et ne transperce la paroi œsophago-trachéale? L'implantation du ténaculum cricoïdien sur les partiesmêmes qui doivent être le théâtre de ro|3ération pouvait seule, en donnant à l'arbre aérien toute la fixité nécessaire, préserver de cet accident. Avec un point de repère comme le cartilage cricoïde et un guide aussi sûr que la cannelure du ténaculum, il devient difficile, à moins d'une maladresse notoire, que la pointe du bistouri qui |)énètre dans la trachée outrepasse les limites dans lesquelles la paroi opposée de ce conduit doit rester intacte.

5» La lésion du corps thyroïde est un accident qu'il faut éviter, autant (|ue possible, dans la trachéotomie. Cet organe celluloso-vasculaire pourrait fournir, ainsi qne je l'ai vu une fois, un suintement fort incommode et fort difficile à maîtriser.

6" L'emphysème du tissu cellulaire placé dans le voisinage de la trachée est un accident fort rare et, d'ailleurs, très peu dangereux, de la trachéotomie.

Quant à l'introduction de l'aii- dans les veines, elle n'a jamais été observée coïncidemment à cette opération.

SOINS COiNSÉCUTlKS A li'oi'liKATION.

COÎSSÉGUTIFS A LOI'ÉRATIUÎN.

Dans lu but dexciier la loiix et de |)rovoc|iief l'expulsion des matières contenues dans les voies aériennes, nous avons recours a|)rfcs ro|jération de la tiachéotonne 1° à récouvillonnenient, 2° à des instillations d'eau tiède.

^"ous prati(|uons récouvillonnement à l'aide d'une tige de baleine garnie à son extrémité d'une petite éponge. Nous avons réussi plusieurs l'ois à l'aide de ce moyen, non-seulement à ])rovocpier la toux et l'expulsion des pseudo-membranes, mavs encore à tirer nos petits malades de l'état de mort a|»parente dans lequel ils étaient plongés.

A défaut d'écouvillon, je me suis servi, chez le sujet de l observation U, d'une sonde de gomme élastique introduite par la canule. Je parvins de cette manière à exciter une toux vive et saccadée, et bientôt après je vis s échapper, au milieu de mucosités abondantes, un tube pseudo-membraneux de3 centimètres de longueur, après quoi le calme se rétablit.

Les instillations d'eau tiède dans la trachée me paraissent de beaucoup préférables aux instillations avec la solution de nitrate d'argent. Il résulte des expériences de M. Miquel (d'Amboise), que l'introduction dans les bronches du moindre corps irritant, tel que la solution de nitrate d'argent, le caloinel en suspension, paraît donner iieu-à ties pneumonies partielles (pneumonies lobulaires). Aussi, donnons-nous le conseil formel de s'abstenir de toute introduction volontaire d'une substance destinée à médicamenler la muqueuse par la surface interne des bronches.

C'est à ce titre que nous condamnons au premier chef l'instillation de quel(|ues gouttes d'une dissolution de nitrate d'argent, r|uelque légère qu'elle soit, dans la trachée.

J'ai o[)éré un enfiint de neuf ans, chez lequel la dipbibéi ite, au moment de l'opération, était limitée au larynx. La irachée fut cauiérisée à l'aide de la solution de nitrate d'argent. L'enfiini <dla tiès bien pendant quatre jours, nu bout desquels la

^'2 EFFETS IMMÉniATS W, l/OPÉHATION.

peau devint chaude, le poids (réquent, la respiialion prcci- |)iiée. Le jeune malade s'afCaildit peu à peu et succouiha le neuvième jour. Toutes les ramifications bronchiques , aussi loin qu'il me fut possible de les suivi-e, avaient é?é envahies par rafFection couenneuse.

L'inutilité du nitrate d'argenl, évidente pour moi ilans ce cas, m'a fait abandonner ce moyen et depuis je me suis borné aux instillations d'eau tiède, auxquelles je joins le netloya^jc (Vcquent de la trachée à l'aiile d'ime tige de baleine garnie d'éponge. M. Robert, dans un très beau cas de trachéotomie présenté à l'Académie de médecine, n'a jioint eu recours à la solution de nitrate d'argent recommandée par MM. Bietonneau et Trousseau.

A ces moyens je joins une vigilance de tous les instants pour éviter le déplacement de. la canule et son obstruction. La double canule offre ici l'avantage de ne pas obliger à enlever la canule pom' la replacer, après l'avoir nettoyée des mucosités concrètes qui s'attachent à ses parois et diminuent son calibre. Il suffit d oter la canule interne, l'externe l estant en place. Le nettoyage a lieu au moyen d'un simple déboîtement.