EFFETS IMMÉDIATS DE L'OPÉRATION

L'un des premiers effets de l'opération est de donner lieu à plusieurs accès de toux qui provoquent l'expulsion des |)roduits pseudo- membraneux.

La toux n'est pas cependant un phénomène indispensable à cette expidsion. Une expiration énergique et brusque suffit pour lancer au dehors, et quelquefois sur les assistants, les substances de diverse natiu'e qui obstruent le conduit aérien. La sortie des pseudo-membranes est, dans certains cas, si rapide, si instantanée, que l'opérateur et ses aides ne s'en aperçoivent pas. On écouvillonne la trachée dans l'espérance, soit d'exciter une toux expulsive, soit d'amener au dehors le pro-

KfFKTS IMMÉDIATS l)K l'oI'KKA TION. 93

iliiil morbidt! et l'on ii'ohlienl aucun résultat. Ce n'est (|u"après l'opériuion que l'on trouve, sur l'alèze dont la table est {]arnie ou sin- quelqu'un des objets environnants, un tube menibjaneux avec tous les caractères (jui lui sont propres.

La sortie des fausses membranes, qu'elle soit spontanée ou provoquée parles manœuvres du cliirui(>ien, est un jjhénomène prcstjue constant après l'opération de la tracbéotomie dans les cas de croup, et la raison en est bien simple : c est quil est rare, à la période où Ton opère, que raffection dipliihérilique ne se soit pas étendue du larynx à la tracbée , et ménie de cette dernière aux divisions bronchiques.

Nous avons donc, chez prescjue tous nos petits opérés de crou|), obtenu par l'ouverture de !a trachée la preuve matérielle de la nature dijdilhéritique de raflection dont ils étaient atteints.

Tantôt, et c était le cas le plus ordinaii e, le tube tnembraneux était simple, tantôt il était pourvu de ramifications plus ou moins nombreuses qui représentaient exactement les divisions bronchiques de l'arbre aérien. L'observation 6 et l'observation 10 nous ont offert des exemples très reniar(|uables de ces bifurcations des tubes meuibraneux. Dans l'observation 6, nous avons obtenu un très bel échantillon de ramifications multiples correspondant aux ramifications des bi onches.

En {{énéral, la pseudo-membrane, quand elle était intacte, ajjparaissait sous -la forme d'un cylindre, dont le dianiètre variait avec Tâjje du sujet et la division bronchique à laquelle il aj)partenait. Lisse et tomenteux à sa surface interne, chaque tube présentait des siries lon^jitudinales, des inéjjalités, un aspect comme chagriné à sa surface externe sur laquelle on distinguait souvent encore les traces d'un suintement sanguin. La couleur de la fausse membrane était d'un gris blanchâtre ou jauu'itre.

M. Broca ayant bien voulu, sur notre demande, se charger d'examiner une de ces pseudo-membranes, voici quel a été le

9^1 liFi'ETs immi:;diat.s de lopkhation.

l'ésiiltut (les recherches irii( rn.scopif|iie.s auxquelles il s est

livré à cet égard.

« La structure des fausses membranes est fort simple. C'est w une sorte de gangue d'apparence fihroïde, mais non fi- » breuse, emprisonnant une assez grande quantité de glo- » bules de pus. J'ai été tiès surpris de trouver une multitude » de gouttelettes très rondes, très inégales, olïrant exactement » l'aspect lies gouttes dégraisse. Nousavons pensé, M. Ch. Ro- » bin et moi, que c'étaient des gouttelettes de c:nn])hre qui s'é- » taient précipitées sous forme globuleuse. (I,a pièce était » conservée dans Falcool camphré mêlé d'eau.) »

Les pseudo-membi-anes ne sont pas les seuls produits morbides qui peuvent être rejeiés par la plaie trachéale ou par la canule. Quelquefois c'est du sang ou des mucosités qui sont lancés au dehors par l'acte de l'expiraiion. Les observations 11, 20 et 2 nous ont fourni des exemples delà sortie, en plus ou moins grande abondance, de ces produits. Chez le petit malade qui fait le sujet de l'observation 2, surtout, une quantité prodigieuse de mucosités obturait presque complètement la trachée, se reproduisant avec une surprenante rapidité quand on était parvenu à en obtenir l'expulsion.

Aussitôt après le rejet de ces divers produits, les malades éprouvent généralement un grand soulagement, caractérisé par une sensation j)rof"onde de bien-être et une liberté plus grande de la respiration. L'expansion vésiculaire qui, avant Topéraiion, était presque suspendue, redevient perceptible; fjuelquefois elle s'accompagne de râles hum'ides, mucjueux ou sous crépitantsdus à la présence, dans les bronches, d unecertainequaniité de sang ou de mucosités bronchiques. La matiié diffuse qu'on avait pu constater avant l'ouverture de la trachée diminue sensiblement, la respiration et la circulation subissent un ralentissement notable. Nous avons vu dans certains cas nos petits malades atteints de croup se mettre d'eux-mêmes à leur séant après l'opération, et prendre des mains de la religieuse les boissons qu'on leur avait préparées.

Il n'en est pas, cependant, toujours ainsi. On observa, par

SUITES DE L OPKIIATION. 95

exemple, chez le sujet de l'observation 2 (enfant ojDéré |jouiun cas de croup), un moment d'asphyxie ([uelques instants après que la canule eut été placée. Il en fut promptement tiré par qjielques insufflations, et par des pressions alternatives sur la poitrine et sur le ventre. La faihiesse extrême du petit malade, bien qu'il n'eût perdu que fort peu de san^ par l'opération, paraît avoir été la cause de cet accident.

D'autres fois, c'est à l'abondance des mucosités bronchicpies mêlées aux produits membraniformes qu'est dû ce moment il asphyxie. C'est ce qui fut observé chez le sujet de l'observation 20 : par instants, bien (jue la canule eût été mise en place, les forces de l'enfant paraissaient épuisées, la respiration se suspendait, le pouls redevenait insensible ; il ne fallait pas moins que l'introduction dans les narines d'une barbe de plume imbibée de vinaigre pour i-éveiller le petit malade et solliciter l'action des muscles inspirateurs. Au bout d'une heure, cependant, mais au bout d'une heure seulement, la circulation se ranima, la respiration devint plus régulière, l'enfant recouvra sa connaissance et parut éprouver du calme et du bien-être.

Le plus ordinairement, lorsqu'à la dyspnée et à l'agitation qui l'accompagne ont succédé le calme et une régularité plus grande des principales fonctions, les opérés ne tardent pus à éprouver, sans le secours des opiacés, le bienfait d'un sommeil réparateur. On trouverait les preuves de cette assertion dans les observations 3,10,26, etc.

SUITES DE L'OFÉRATIOIN.

Parmi les circonstances susceptibles d'entraver la giiérison et de priver les malades du bénéfice de la trachéotomie, il faut citer en première ligne la reproduction des produits morbides et la pneumonie.

Ainsi, la reproduction incessante des fausses membranes et des mucosités bronchiques devient de nouveau, malgré l'on-

9t> sunivs i)K j,Oi>i:uA'n(»N.

verliii e de la trncliée et le placemeni do. la canule, mie cause (léteruuiuime daspliyxie (jni, dans un grand non)bre de cas, hut péril- les malades. ToiilcFois, la mort n'est pas la conséquence nécessaire de la réapparition des accidents nspli y xiques. (Voyez les observations 3 et 20.) Soit sous rinfliicnce du iraitoment, soit par suite du cours naturel de la maladie, il arrive souvent que la sécrétion morbide diminue, se modifie et finit par s'arrêter.

La pneumonie, accident é(;alement très fréquent à la suite de la trachéotomie, n'est pas toujours inévitablement mortelle. Nous l'avons vue guérir quelquefois, et notammentchez le sujet de l'observation 20. L'inflammation du parenchyme pulmonaire peut amener la mort de deux manières : par les progrès de la phlegmasie, cela se conçoit, mais aussi par l'abondance de la sécrétion bronchique qui donne lieu parfois à des accidents d'asphyxie.

Nous rapporterons les observations suivantes comme exemples des pneumonies iniercmrentes qui surviennent à une é|)oque déjà éloignée du moment de l'opération, et qui constituent ini des plus grands écueils de la trachéotomie. La conséquence pratique à tirer de ces faits, c'est la nécessité de surveiller attentivement les suites de l'opération chez les sujets qui ont subi la trachéotomie, et en particulier chez les enfants atteints du croup.

Observation 8. — Croup. — Trachéotomie, — Pneumonie intercurrente. Fiével Louis, âgé de quatre ans et demi, lue de Charonne, i33, opéré le 1 7 mai 1 852 .

i""'" mai. L'enfant est malade depuis huit jours; depuis hier matin la respiration est trachéale, et il n'y a pas de doute que les fausses menibranes n'obstruent rorifice du larynx et sa cavité. M. Chassaignac pratique la trachéotomie séance tenante. Un lambeau considérable de fausse membrane est rejeté par l'ouveriure faite à la trachée.

i8 mai. La respiration se fait bien; la fièvre est très forte, la peau cliaude et humide. Lu figure est fortement colorée, mais il n'y a pas de teinte asphyxique; la langue est nette. Ilier il y a eu une selle abondante et ([uclques vomissements. Gomme sucrée, deux pots.

ig mai, 11 y a moins de fièvre; la respiration se tait bien; il y n eu quelques heures d'un sommeil paisible.

SUITKS l)K I.Ol'KIl.Vl'ION. '-H

20 mai. Plusieurs lamijcaux ilc fausses membranes ont élé expulséi à lr;> vers la canule et la respiration a conliiiué à se t'.iii e lihrcmcrit. I/a jt'aic du cou présente un aspect iliphthéritique assez analogue en apparence à la pourriture d'hôpital; les fausses membranes qui recouvrent les bords de la plaie onteié évidemuient sécrétées sur place, il y a toujours de la fièvre. Le petit malade a dormi, mais son sommeil a (:té agité. L'air continue à péiie'trer par l'ouverture faite à la trachée.

Qi mai. Hier soir il y a eu quelques accès de dyspnée, et un vomitif a élé administré. Ce matin le malade est assez calme; on réintroduit la canule.

22 mai. Des fausses membranes ont encore élé expulsées en assez grande quantité; la plaie du cou prend un meilleur aspect. Au milieu de quelques points blancliàti us apparaissent des bourgeons cbarnus de bonne nature. La Hèvre a diminué.

23 mai. Il n'y a pas d'accident; la canule est toujours laissée en place; la respiration se fait bien; l'aspect diphtliérilirpie de la plaie a disparu.

26 mai. Le pouls est très fré(|uenl; le faciès est altéré; la respiration est accélérée et l'on trouve les signes physiques de la pneumonie. Quatre ventouses à la partie postérieure du thora.'c; 20 centigrammes d'émétique.

28 mai. L'enfant est emporté par sa mère.

OBsEnv.vTios g. — Croup citez un enfant de cinq ans. — Trachéotomie. — Giiérison du croup par l'opération. — Pneumonie lobulaird intercurrente, — Mort au bout de dix jours.

Le i5 juillet, à 11 heines du matin, au moment oii la visite venait d'être terminée, un enfant de cinq ans fut apporté à l'hôpital Saint-Antoine. L'enfant offrait cette teinte livide des asphyxies lentes que j'ai déjà signalée; de [)lns, il était dans un état de suffocation. MM. Prévost et Rouget, internes de l'hôpital, constatèrent l'existence de pseudo-mendDranes dans l'arrièregorge. L'indication me paraissant évidente, je procédai immédiatement à I oj)ération.

L'enfant étant assis sur un lit, en face d'une fenêtre bien éclairée, j'explorai la partie antérieure du col et, le cartilage crico'i'de étant reconnu, j'implantai le ténaculumà travers la peau. Le crico'i'de une fois accroché par son bord inférieur, je plongeai directement le bistouri dans la trachée. Après avoir prolongé l'incision première avec le bistouri boutonné, dans l'étendue de quatre à cinq anneaux, j'introduisis une pince à polypes dans la trachée pour extraire les fausses membranes. Aussitôt après je plaçai une canule. A l'instant même la respiration devint calme et facile, ce qui me Ht penser que la suffocation était peut-être due à des pseudo-membranes siégeant au niveau de l'orifice supérieur du larynx et à la propagation de la laryngite couenneuse. Point d'écouvillonnement; simple nettoyage par déboîtement de la canule interne que l'on retire de temps en temps.