CAUSES DE MORT PEÎNDANT ET APRÈS L'OPÉRATION

Parmi les causes qui peuvent déterminer la mort pendant l'ope'ration, il faut citer principalement la position horizontale et le renversement de la tête en arrière d'une part, et d'une autre part la syncope produite par une perte de sang abondante, et l'asphyxie due à l'introduction du sang dans les bronches.

Chez un de nos petits malades atteints de croup, la première de ces causes a paru agir de manière à occasionner instantanément un état asphyxique. L'enfant est resté au moins deux minutes sans manifestation vitale. Toutefois, on est parvenu à l'aide de pressions alternatives sur la poitrine et sur lo

CAUSKS DE MOIIT l'liNDANT ET AVIXKS LOl'ÉIl ATI ON . 101

ventre, à I nitie (réconvillonnenients fréquents après le placement de la canule, à rétablir la respiration.

(^uani à la seconde cause de mort, l'iiémorrhagie, nous l'avons observée ou, du moins, nous avons cru l'observer une seule fois ; nous n'avons, à l'autopsie, constaté la lésion d'aucun vaisseau important, soit artériel, soit veineux; il nous a paru seulement que la mort pendant l'opération n'avait pu être déterminée que par une perte de sang qui, bien que n'étant pas très considérable, avait été cependant i-elativeinent trop forte pour un enfant arrivé déjà, par le fait de la maladie, à un degré extrême d'épuisement.

Nous avons indiqué plus haut avec soin les vaisseaux qui peuvent être lésés pendant l'opération et devenir par conséf|uent la source d'hémorrhagies morlelles. Il est donc inutile de revenir ici sur cette cause de lélhalité.

Après l'opération, la mort peut survenir par des causes très variées suivant la nature des affections qui ont nécessité la trachéotomie. Nous nous contenterons de rappeler ici les circonstances suivantes, déjà mentionnées, avec tous les développements qu'elles comportent, dans l'article précédent, savoir.

1° Épuisement et faiblesse extrême des sujets auxquels on a pratiqué l'opération.

2' Tendance syncopale résultant, soit de cette faiblesse, soit de la gêne de la respiration.

3° Asphyxie par reproduction des fausses membranes, par hypersécrétion de mucosités bronchiques ou par accumulation d'une certaine quantité de sang coagulé dans les divisions principales du conduit aérien.

W Pneumonie ou pleurésie intercurrente.

5° Infiltration purulente de la région du cou.

G'OEdème du poumon et engouement pulmonaire hypostaiique.

7° Gangrène du larynx.

8' Abcès métastatiques.

hésultats uk i/kxamkiN caimvéhk^lk.

RÉSULTATS DE I/EXAMEIN CADAVÉRIQUE CHEZ LES SUJETS QUI SUCCOMBENT A LA SUITE Dl<: LA TRACHÉOTOMIE.

Hormis un seul cas dans les détails duquel nous allons entrer, nous avons toujours trouvé la plaie de Topératiou parfaitement ré^julière et ne présentant aucune compiicaiion. Ce qu'il y a de remarcjuable surtout, c'est qu'on n'ajjercevait à la surface interne du larynx aucune déchirure résultant de l'implantation du ténaculum cricoïdien. Ce l ésullat de l'examen nécropsique est une réjionse sulfisante à l\)bjectioii qui pourrait être faite, au sujet de l'inconvénient qu'il y a à accrocher ainsi d'emblée le cartilage cricoïde,

Chez celui de nos malades (observation 15) que nous avons opéré pour une plaie du pharynx résultant d'une tentative de suicide, nous avons constaté à l'auioijsic (ju'il existait des fusées purulentes entre la lame moyenne et la lame profonde de l'aponévrose cervicale, autour des muscles de cette réfjion, Une dissection attentive nous a fait voir que le pus était éloi- };né du thorax de trois à ([uatre travers de doigt. Les vaisseaux et leurs gaines étaient intacts.

Chez les sujets opérés pour affection croupale, nous avons trouvé généralement dans toute l'étendue de l'arbre aérien les pseudo-membranes sous les diverses formes que voici :

Tantôt le larynx, la trachée et les bronches ne préseniaient que quelques points blanchâtres dus à de petites concrétions ne formant point un tube continu. Tantôt l'arbre aérien était occupé dans sa totalité par des pseudo-membranes constituant im cylindre qui existait sans solution de continuité depuis le larynx jusqu'aux dernières divisions bronchiques.

Dans le premier cas, les pseudo-membranes ne consistaient (jue dans des pellicules minces très adhérentes aux parois du conduit et qu'on ne parvenait à décoller qu'en .saississant un de leurs lambeaux avec une pince. Dans le second, les concrétions étaient épaisses, consistantes, tout à lait opaipics

HÉSULTATS Dt LliXA.MKN CAUAYÉHiyU li. l 0 li

se séparant iacileiiient Je lu miuiueuse qui était très injectée et d'un rouye l'oncé. D'aulres fois, les fausses membranes étaient complètement détachées des parois bronchiques et formaient des espèces de tampons qui obturaient la lumière du conduit. En général, il n'existait plus de fausses membranes dans le |.harynx. Cependant, chez le sujet de l'observation 10, la base del epiglotte ainsi que les replis aryténo-épigloltiques étaient occupés par quelques pellicules fibrineuses.

Indépendamment des lésions anatoraiques caractéristiques du croup, nous avons noté celles de l'engouement pulmonaire hypostatique (observation 21), de la pneumonie au troisième degré (observation 2Zi), de la pleurésie ( obsei vation 10), de l'œdème pulmonaire (observation 10).

Dans ce dernier cas, les poumons présentaient dans un grand nombre de points un état œdémateux caractérisé 1" par un aspect gélatineux couleur de sérum jauue-verdâh e ; 2" j)ar l'absence d'air et de sang et par la disparition des vésicules; 3" par l'inGltration d'une grande quantité de liquide séreux non aéré; h° par une densité considérable supérieure à celle de l'eau ; 5° i)ar un certain degré de friabilité. Les lobes moyen du poumon droit, et supérieur du poumon gauche, avaient leur tiers aiitéco-inférieur transformé en ce tissu gélatineux qui d'ailleurs se rencontrait encore en plusieurs autres points, mais à l'état de jilaciues disséminées ; du reste, voici l'observation avec tons ses détails, observation que je dois à M. Trastour, qui a pratiqué lui-même l'opération.

Observation io. — Croup suraigu chez unadulte. — Trachéotomie. — Morl au

bout dis cinq jours,

La niiil.ide, femme (le trente-cinq ans, d'un tempéramenl sanjjuin, d'une forte con-stiiution, ayant un certain emijoiipoint, se nourrissant bien, a élé prise le 20 décembre i85i de mal de gorge; c'est dans la soirée, après avoir travaillé toute la journée sans sentir de malaise, après avoir soupe', comme à l'ordinaire, .Tvec appélil, (|iic ce mal s'est déclaré. Il a aujymenté rapidement dans la journée du 21 ; la voix et la tou.\ sont devenues rauques. Dans la nuit du 21 au 22 insfjmnie com()lcte, nombreuses (juintes de toux et rejet, après de long* t-t pénibles efforts, de fausses membranes pr(jbablement, car la malade indi'pic la malii-rc de l'cxpcctoratiiin l'uniuii; scnd.il ibje à des pcauk

lû/f ItÉSULTATS IJK LKXAMKN (jADAV lillIQUE.

(pellicules) lar{yes, épaisses, consistantes. En niêriie iemps,la malade ciacliait, (lil-elle, Ije.uicoup de ylaiirs; elle avait de la fièvre. Elle arrive à dix iieures du matin le 22 à lliôpital, n'ayant pris rjuc de l'eau de ronce.s couime remède.

L'examen de la bouche permet de constater sur les deux amvgdates une fausse membrane épaisse, d'un (jris jaunâtre, assez friable, car on l'erilève facilement par lambeaux et avec des pinces. liicn de semblable sur les autres points de la lioucbe et du pbarynx ; langue très sale, blanche, humide. La toux est fréquente, très douloureuse, son timbré' est éclatant, métallique. La voix est complètement éteinte ; la respiration accélérée, difficile. La piession du larynx et de la trachée cause de la douleur. On entend parfois à l'auscultation du larynx un bruit de di apeau; le bruit respiratoire laryngien est très sec, très rude, très éclatant.

Pas de douleur à la poitrine; on n'y trouve ni matité ni râle, on n'entend que la propagation des bruits du larynx. La malade crache cependant une grande quantité de niuco-pus filant, spumeux. Pouls 84- Les mains sont bleues, la peau est froide. La figure exprime la souffrance et l'abattement; à chaque effort de toux elle se contracte et indique de la douleur. La malade se plaint d'étouffer, mais la suffocation est continue sans présenter des redoublements distincts.

Avec un écouvillon on cautérise les amygdales, l isthme du gosier, l'ouverture supérieure du larynx, peut-être sa cavité même, et de ce dernier point on relire des fausses membranes fixées sur l'éponge. On ordonne : larlre Stibié 0,10, ipéca 1 gramme à prendre immédiatement.

A deux heures on vient nie chercher. La malade a vomi plusieurs fois, mais peu à la fois ; plusieurs selles. La suffocation a augmenté, la figure est plus abattue ; les lèvres, les joues, les mains sont cyanosée.s, les extrémités froides; le pouls est devenu beaucoup plus fréquent et petit ; la respiration est très pénible, je crois entendre au larynx le bruit de drapeau. La malade crache toujours beaucoup; elle me semble vouée à une mort certaine si l'on n'a pas recours à la trachéotomie.

L'opération est pratiquée suivant la méthode de M. Chassaignac et avec le secours d'un seul aide. La malade est couchée sur le dos, un oreiller plié en deux sous la nuque, de manière que la partie antérieure du cou est fortement tendue et saillante. Des infirmières sont chargées de maintenir la tête et les mains.

Le cartilage cricoïde est facilement senti; après l'avoir bien reconnu par une exploration longitudinale faite d'abord de bas en haut puis de haut en bas pour contre-épreuve, j'enfonce le crochet cricoïdien immédiatement au-dessous de lui, la main droite tenant le crochet et l'ongle de l'indicateur de la main gauche marquant le bord inférieur du cartilage. La main gauche s'empare alors du ténaculum ou croehet cricoïdien et soulève fortement en avant le larynx et la trachée. Avec un bistouri droit je fais la ponction de la trachée immédiatement au-dessous de la piqûre dans laquelle le ténaculum est implanté. La sortie d'air et de saug spumeux m'indique que le conduit aérien

KliSULTATS l)K LKXAiMliN CADAVKlilQUli. 105 est ouvert. Dans la plnie j'introduis un bistouri boutonné et je divise du même coup, en suivant In li('ne médiane, tous les tissus depuis la peau jusqu'à la trachée dans une étendue de 2 centimètres à peu près.

La malade rejette ave£ effort du sang et des mucosités et, en outre, (pielques parcelles de fausses membranes molles, pultacées.

Je place une canule sans difficulté. Pas d hémorrliagie. Pansement de la plaie avec du diacbylon glissé sous la canule fixée, comme d'ordinaire, par des liens noués autour du cou.

Pendant quelques minutes la malade rejette du sang par la canule, puis des mucosités seulement; au bout d'un quart d'heure elle respire sans difficulté; elle est calme quoique des mucosités très liquides sortent en abondanre.

Quelques cuillerées de vin sucré, mêlé d'eau, sont avalées sans difficulté et avec plaisir. Un tissu fin est mis devant la canule.

4 heures et demie. La malade s'est assoupie quelques instants ; elle s'est réchauffée spontanément ; les mains sont chaudes, moins bleues, la figure est meilleure, le pouls moins fréquent, plus vif, assez ferme, ga pulsations.

10 heures du soir. Un court frisson de dix minutes; des douleurs à la nuque se font sentir; la malade a eu plusieurs selles.

a3, six heures du matin. La malade a dormi une heure; elle a rejeté beaucoup de mucosités hquides; douleurs de tête, même état d'ailleurs; rien dans la poitrine à l'auscultation ni à la percussion.

9 heures. M. Chassaignac remplace la canule par une canule plus grosse; un peu de sang ayant coulé dans la trachée pendant cette manœuvre est rejeté avec quelques fausses membranes bien caractérisées. Peau assez chaude, pouls 88, assez vif et résistant; il n'y a dans le pharynx de fausses membranes que sur l'amygdale gauche.

Sinapismes, frictions'sur tout le corps avec l'eau-de-vie camphrée, bouillons.

24. Le reste de la journée d'hier a été signalé : 1° par la suppression des mucosités liquides qui sortaient de la canule; 2° par le dessèchement de mucopus à la surface de la canule interne qu'on avait soin cependant de nettoyer souvent. La malade était plus oppressée; 3» par l'apparition d'un bruit de drapeau, appréciable à distance, qui paraît se passer dans la trachée juste au-dessous de la canule. Vers deux heures de l'après-midi, point de côtéàdroite; la percussion donne un peu de matité, l'auscultation de l'affaiblissement du murmure vésiculaire en arrière, à la base de ce côté. 8 ventouses scarifiées qui procurent un soulagement immédiat.

Le pouls a été petit et très fréquent toute la journée d'hier; dans la nuit une grande quantité de fausses membranes a été lejetée, ce qui a procuré un grand soulagement; il y a eu de plus de nombreuses selles li(|uides et jaunes.

Ce matin la malade est beaucoup mieux qu'hier soir; quelques mucosités d'un jaune verdàtrc sont expulsées outre les fausses membranes. Il n'y a plus de douleur à la poitrine ; respiration fréquente, moins pénible qu'hier ; peau assez chaude, pouls 92. La malade boit du bouillon avec plaisir.

Le soir, douleur au cou, autour de la plaie qui est grise à sa surface; gonflement œdémateux autour de la plaie, six sangsues.

106 HÉSULTATS DE L EXAMEN CADAVÉRKJUE.

Dans lu nuit, oppression [>lus forte, respiration très pénible et. très fréquente; pouls petit, (lépressiblu, liés fréquent. On entend quelques râles sonores à {jauclie, en arrière; à droite il y a un peu de niatité, peut-être du souffle à la base. Sinapisnies.

'25, Le matin la malade semble mieux; la figuie est très fatiguée, mais non cyanosée ; les pommettes sont d'un rouge vif, le reste de la figure est pâle. La malade reste ordinairement assise sur son séant, elle dori dans cette position (|uelques minutes; de fréquents accès de suffocation ne lui ont pas laissé de repos la nuit prccédenle. Encore plusietirs selles liquides. Fouis io8, petit; respiration, 3o, pénible, haletante; avec l'écouvillon M. Chassaignac retire de la trachée, à plusieurs rept-ises, des mucosités et des fausses membranes. I-.a malade est mieux après cette opération.

Potion cordiale, bouillons, frictions avec une pommade au sulfate de quinine, j. sulfate de quinine i gramme.

La suffocation augmente. A quatre heures l'agonie commence, de l'écume blanche sort par la canule. Mort à six heures du soir.

Autopsie. — Pas de fausses membranes dans le pharynx; les replis arylénoepiglottiques présentent à leur partie postérieure une induration blanchâtre. Le lafynx étant incisé par-derrière ainsi que la trachée et les bronches, on voit une' fausse membrane continue depuis les ventricules du larynx ju.sque dans les bronches ; à la base de l'épiglolte, il y a déjà quelques pellicules fibrineuses. Cette pseudo membrane est épaisse, consistante, elle se sépare facilement de la muqueuse qui est très injectée, d'un rouge foncé. On trouve des fausses mendjranes jusque dans les dernières divisions bronchiques.

Les poumons présentent dans un grand nombre de points un état œdémateux caractérisé par i ° un aspect gélatineux, couleur de sérum, jaune verdàtre ; a" l'absence d'air et de sang et la disparition des vésicules; 3° l'infiltration d'une grande quantité de liquide séreux non aéré ; 4° ""e densité supérieure à celle de l'eau ; 5" une légère friabilité, mais non constante. Les lobes, moyen du poumon droit, supérieur du poumon gauche, ont leur tiers inférieur et antérieur complètement transformé en ce tissu gélatineux; mais il existe en bien d'aiiires points, seulement il est disséminé par plaques, par lobules au milieu d'un tissu à peu près sain. »

A la partie inférieure et postérieure de la plèvre droite, infiltration de liquide dans des mailles fibrineuses; cet épanchement pleurétique circonscrit a aussi un aspect gélatineux.

Rien dans les autres viscères.

Nous avons vu aussi (ol)servation k) avec les lésions du croup coïncider celles de l'asphyxie.

Airjsi la surlace téyuinentaire externe présentait une teinte bleuâtre qui prenait aux mains un aspect livide très prononcé. Les poumons étaient impréyués d'une grande quaniilé de sanj} noir suiiilaiu à la coupe cl à Li pression. ï.cs cavucs

HÉSUMÉ ET CONCLUSIONS. 107

droites du cœur reulertnaient é{;alement beaucouj) de sang noir en j)artie liquide et en partie coagulé.

Une l'ois seulement (observation 17) nous avons observé la gangrène du larynx. Les parties molles et cartilagineuses de cet organe étaient coui|)létement détruites et remplacées par un putrilage noirâtre et iiil^ct.

Chez le sujet de l'observation 1 3, dont l'affection n'avait pu être caractérisée pendant la vie, voici ce que nous avons constaté après la mort.

INous avons reconnu l'existence d'une tumeur égalant en volume la moitié du poing d'un adulte et masquant la partie antérieure delà trachée, au niveau et un peu au-dessous de sa bifurcation. Cette tumeur était composée de gan;;lions énormément hypeiti'ophiés, très durs, offrant à l'intérieur une coloration d'un gris jaunâtre. Un ganglion très volumineux se trouvait encadré dahs l'angle de bifurcation des deux bronches. La bronche droite était de toutes parts en. contact avec d'autres ganglions hypertrophiés (|ui lui formaient un anneau complet. De telle sorte (jue la compression s'exerçait à la fois sur la tiachée elle-même, un peu au-dessus de sa bifurcation parla tunieiir principale et sur la bronche droite par l'anneau ganglionnaire qui l'entourait. Le nerf laryngé droit ne paraissait pas altéié dans sa texture au milieu de la masse hypertrophicpie qu'd ti aversait. Quelques granulations clairsemées existiiient dans les poumons qui étaient le siège d'une congestion œdémateuse. On constata de plus l'existence d'ulcérations sur la membrane muqueuse des cordes vocales, f.es bronches étaient remplies d'une écume blanche et fine.

RÉSUMÉ ET COINCLUSIONS.

1" ANATOMIE CHIRUIIGICALE.

1" Le cartilage thyroïde ne saurait être considéré comme fournissant un point de lepôre constant dans ropération delà

'^^^ RIÎSUMK Ei CONCLUSIONS.

trachéotomie. Le cartilage cricoïde préseniant seul clans Tarbre aérien tin anneau cartilagineux complet, constitue seul lui point résistant dans un système où tout est flexihle et fuyant sous le doigt.

2", Les variétés de capacité de la trachée dans la série des âges n ont point encore été déterminées d'une manière satisfoisante jusqu'à ce jour. On ne pourrait arriver à (|uelcpie chose de précis à cet égard qu'en procédant soit par l'injection, dans la trachée, de matières solidifiables, soit par l'introduction de moules de diverses grandeurs.

3" Parmi les modifications pathologicjues nombreuses que la trachée peut offrir dans sa longueur, son diamètre, sa position et sa direction, nous citerons : 1° l'allongement observé par nous dans certains cas d'hypertrophie du corps thyi-oïde; 2° le raccourcissement du conduit dans un cas de tumeur ganglio-bronchique, 3° l'aplatissement de la trachée par un goitre cancéreux.

k° Dans la plupart des cas qui réclament l'opération de la trachéotomie, le conduit laryngo-trachéal est continuellement agité de mouvements d'ascension et de descente que la volonté des malades est presque toujours impuissante à réprimer. Oi-, cette circonstance est la source d'une des plus grandes difficultés qu'on puisse rencontrer dans l'exécution du manuel opératoire de la trachéotomie.

5° La connaissance des plans musculaires que l'on observe sur les côtés du larynx et de la trachée, plans musculaires formés d'abord par les sterno-thyroïdien et scapulo-hyoïdien et plus profondément par les sterno-hyoïdien et thyro-hyoïdien explique la présence de deux cordes rigides s'élevant sur les côtés de la ligne médiane et pouvant apporter de grands obstacles au manuel opératoire.

6° Les anomalies artérielles qu'il importe d'avoir présentes à l'esprit pendant l'opération delà trachéotomie sont relatives 1» à l'artère thyroïdienne moyenne qui naît le plus souvent du tronc innominé ou de la crosse aortiqne, rarement de la mammaire interne, et qui, dans tous les cas, monte parallèle-

Al'HAIlKir. INSTUUMKNTAr.. 100

meut au trnjet de la ligne médiane, entre la traclico et ra|)onévrose profonde, pour se distribuer dans le cnr|)S thyroïde ; 2" au tronc brachio-cépliaru|nc qui peut s'élever notablement au-dessus de la Courcbetie du slernum, ainsi que Burns en a cité plusieurs cas; 3" à la carotide {jaucbe ([ui, lorsqu'elle vient du tronc brachio-cépbalique, croise la partie inférieure de la iracbée; A° au rameau crico-thyroïdien, que j'ai vu une fois remplaçant l'artère thyroïdienne supérieure.

7" [I n'y a pour nous (pi'une seule manière bonne, utile et générale d'ouvrir les voies aériennes, c'est celle qui consiste à faire la trachéotomie. Toutes les autres méthodes (laryngotomie, laryngo-trachéotomie) sont vicieuses et ne peuvent être employées qu'à titre exceptionnel.

2" APPAP.EU. INSTRUMENTAL.

1° Le ténaculum cricoïdien est l'instrument c[ui nous sert à fixer la trachée. Ce n'est autre chose qu'une forte éi igne à un seul crochet, présentant sur sa convexité une cannelure analogue à celle du cathéter des lithotoinistes.

2° La courbure du ténaculum cricoïdien, pour être convenable, doittenii- le milieu entre la courbure du ténaculum ordinaire et celle des érignes.

3° En l'absence du ténaculum cricoïdien, nous regardons comme impraticable l'idée de retenir, par le seul secours des doigts, un conduit mobile, élastique, arrondi et entouré de muscles nombreux, comme l'est le conduit aérien.

4t> Certaines tumeurs ganglio-bronchiques peuvent avoir pour effet d'exercer sur le conduit laryngo-trachéal une traction assez forte pour que celui-ci ne puisse être ramené sans le secoui s du ténaculum cricoïdien à une hauteur qui permette de prati((uer la trachéotomie.

5° Le dilatateur de la trachée doit avoir pour condition essentielle de servir à retenir solidement le conduit aérien en même temps qu'il dilate la plaie faite à celui-ci.

APPAREIL INSTflUMKNTAJ,

6° De tons les dilatateurs que nous avons fait construire, celui qui nous a donné sur le vivant les résultats les plus satisfaisants est une pince coudée dont les extrémités terminales sont articulées entre elles.

7° Parmi les modifications que nous avons fait subir à la Canule , nous citerons : 1" réiargisscment de la mortaise qui sert à retenir la canule intérieure; 2° une ouverture ovalaire pratiquée sur la convexité de la canule exUîrieure; 3" une valve mobile disposée sur l'ouverture ovalaire de manière à se redresser aj)rès Tintroduction de la canule et à retenir colle-ri eu place sans le secours des cordonnets.

8° On ne doit point donner aux canules, ainsi qu'on le fait généralement, une même longueur pour un même diamètre. La longueur des canules doit varier et être en proportion avec l'épaisseur des parties rpii recouvrent la trachée stu' les divers sujets.

9° Deux méthodes |)eu.vent être employées dans le bal d'expulser du conduit trachéal les corps étrangers qui s'y trouvent retenus : l'une qui consiste dans la titillation de l'éperon bronchique, l'autre qui est constituée par l'aspiration trachéale directe.

10" L'aspiration trachéale directe peut s'effectuer soit par la succion, soit au moyen de notre aspirateui'.

11" Pour que l'aspirateur trachéal fonctionne avec toute la régularité désirable, il faut 1° que la canule qui appartient au ballon, soit montée au moyen d'un anneau de caoutchouc très épais; 2" que l'emboîtement des canules se fasse à l'aide (ruti corps gras, cérat ou saindoux.

12" Dans l'opération de la trachéotomie, on ne doit jamais recourir aux agents anesthésiques ; 1" parce que ro|)éiation n'est ni longue, ni douloureuse; 2° parce qu'il s'agit d'affections qui portent un trouble jilus ou moins profond dans l'exercice de l'acte respiratoire.

INDICATIONS DF. T,A TnACHKOTOMIR.

r Dans le cas on il y a certitude de lexistence d'un corps étranger dans la trachée , on doit opérer snr-lechainp si les aulres moyens d'expulsion que l'art peut posséder sont restés impuissants, et dans le cas on l'on surseoit à l'exécution de l'opération , ne pas quitter le malade.

2° l.a tuméfaction de la langue ne devient une indication pour la trachéotomie que dans les cas où, le gonflement s'étant prolongé jusqu'à la base de l'organe, l'asphyxie est imminente et ne laisse pas le temps d'atiendi-e l'effet des grandes incisions longitudinales qui doivent éti e faites sur la face dorsale de la langue.

3° L'engorgement aigu des amygdales ne peut plus être une indication pour la trachéotomie depuis que l'amygdalotomie a réalisé ses derniers progrès et grâce aux moyens que nous possédons de vaincre les resserrements de la bouche les plus tenaces.

^i" Les polypes du pharynx devant toujours être opérés avant qu'ils aient atteint les conditions dans lesquelles ils peuvent déterminer la suffocation, la trachéotomie ne peut être employéequ'à titre palliatif et dans les cas oùTimminence de la suffocation ne laisserait pas le tenqis de pratirpier l'ablation du polype.

5» La laryngite oedémateuse donne lieu à Tune des indications les plus légitimes de la trachéotomie.

6» L'inflammation chronique du larynx, qu'elle reconnaisse pour cause, soit une affection syphilitique, soit ime diathèse tuberculeuse, soit toute autre maladie, justifie parfaitement l'emploi de la Irachéotomie.

7" IjC catarrhe suffocant et tous les cas d'hyperséciétion bronchique qui se manifestent tout à coup, principalement chez les jeunessujets,elcomproinettent la vie par rimminence

^'l- NODVI.M.K NIKTIIODK l)K T/lACIIIÔOTOMli:.

de la suKocation, autoriseni l'ouvei tiiie ariificiolle des voies aériennes.

8° Les polypes du larynx doivent être ran^jcs parmi les affections qui peuvent nécessiter la trachéotomie.

9" L'indication de la trachéotomie dans le croup étant aujourd'hui (jénéralenient admise, on ne peut que discuter la question d'oppnrtiiniié de l'opération eu égard aux diverses périodes delà maladie. Or, voici quelle iloitéire la règle de conduite : opérer aussitôt que, coïncidemment à lexistence de pseudo-menibianes visihies par l'examen du fond de la gorge, il y a une gêne croissante de la respiration.

10" Les plaies pénétrantes du cou peuvent donner lieu à des indications très bien fondées de trachéotomie, soit au moment même de la blessure, l'obturation immédiate des voies aériennes ayant lieu par des portions de tissus qui jouent le rôle de corps étrangers, sang, cartilages détachés plus ou moins mobiles, soit consécutivement, lorsque la compression résulte du gonflement inflammatoire.

1 1" Il faut ranger parmi les tumeurs qui donnent lieu à l'indication de la trachéotomie l'emphysème du cou, les tumeurs cancéreuses et scrofuleuses de cette région, les kyste=; du cou, le goitre et les anévrysmes. Mais dans la plupart de ces cas, l'opération ne peut être employée qu'à titre palliatif.

12° Dans l'asphyxie par submersion et dans d'autres états asphyxiques, comme celui qui est déterminé par la fumée, il convient de ne jamais abandonner le sujet avant d'avoir renouvelé les tentatives de respiration artificielle à travers une canule placée au moyen de la trachéotomie,

U° NOUVIÎLLR MKTHODE DE THACHIÎOTOMIIÎ.

lo L'opération de la trachéotomie, quand elle est (^ile sur un adulte et même sur un enfant plongé dans un état de résolution complète, soit par syncope, soit par asphyxie, soit

NOUVELl.F, M|!;TH0DE DF, TUACdÉOTOMIE. 113

par iiii étal de mon apparente quelconque, est une o|)ération lacile et qui ne s'élève pas au-dessus des manœuvres vulgaires de la médecine opératoire. C'est, au contraire, une des opérations les plus difficiles de la chiruigie quand il s'agit d'un sujet jeune qui a conservé sa spontanéité et dont la trachée possède encore toute sa mobilité.

2° Les causes de mobilité de la trachée sont très multipliées et peuvent modifier d'une manière très sensible la longueur et la direction de ce conduit. La respiration, les phénomènes vocaux, la déglutition, le vomissement, les pressions exercées sur le cou et les mouvements de la l égion cervicale peuvent modifier la longueur et la i)osition de la trachée dans des proportions considérables, à ce point qu'à un moment donné, celle-ci peut se réfugier tout entière dans la poitrine, changeant ainsi à la fois de longueur et de position, tandis qu'à un autre moment elle occupe une grande partie de la longueur du cou.

3° A tous les âges et dans les deux sexes la saillie du cartilage cricoïde est un point de ralliement tellement certain, qu'il peut toujours être perçu à travers les téguments et qu'il foiu'uit un moyen sûr de reconnaître [et d'immobihser la trachée.

W Toute méthode de trachéotomie dans laquelle il n'est pas tenu compte de la mobilité de la trachée est vicieuse.

5° La condition de fixité doit être réalisée à deux moments de l'opération : 1" au moment où l'on ouvre la trachée; 2° au moment où la canule va être placée dans la plaie du canal aérien .

6° Le défaut de fixité de la trachée au moment où l'on incise les parois de ce conduit, expose 1° à le diviser d'une manière incomplète; 2oà blesser les organes situés sur ses parties latérales ; 3° à traverser la trachée de part en part et à atteindre l'œsophage; U° à ouvrir les anneaux cartilagineux latéralement; 5o à faire une incision trachéale trop courte; 6° à faire une incision trop grande au risque d'atteindre les parties qu'il est inutile ou dangereux d'intéresser.

11 A TliMl'S blî l/oi>lillATION.

7" Tous les efforts du chirurgien doivent tendre, dans la trachéotomie, à rendre aussi court que possihie l'intervulle qui sépare le moment où la trachée vient d'étie ouverte de celui où la canule est en place.

8° Les obstacles qu'on éprouve à Tintroduction de la canule consistent : 1° dans la difficulté de retrouver la plaie trachéale qui tend spontanément à se fermer et qui est masquée par le sang; 2° dans le i-enversement des anneaux de la trachée, renversement qui donne lieu à des échappées du dilatateur ; 3o dans la difficulté d'introduire la canule; k" dans une erreur de lieu de la canule qui se fourvoie dans le tissu cellulaire.

5" TEMPS DE l'oPÈRATIGiS,

1° Pour trouver la saillie cricoïdienne, il faut remonter avec le doigt à partir deja fourchette sternale jusqu'à la rencontre du premier point résistant qui se fera sentir dans ce trajet de bas en haut.

2" On peut, dans certains cas, faciliter le placement du ténaculum cricoïdien par l'implantation préalable d'un ténaculum ordinaire.

3° Quelquefois l'implantation du ténaculuni cannelé suffit ]iour donner lieu à l'issue d'une petite quantité d'air accompagnée de sifflement, ce qui indique qu'on a pénétré d'emblée dans le canal aérien.

Zi" L'un des avantages de noti e méthode, c'est de ne donner à l'incision que l'étendue l igoureusement nécessaire.

5" Lorscjue l'arbre aérien est solidement fixé au moyen du ténaculum cricoïdien, il n'y a aucune ilifficulté, malgré l'audace apparente de cette manœuvre, à plonger sans hésitation le bistouri dan^ la trachée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathétei'.

6" Le bistouri ordinaire suffit pour l'incision de la trachée chez; l'adulte; chez l'enfant, l'emploi coiiiplémenlaire du bistouri boutonné est indispensable.

TKMPS Ur. l.'oPlilUTION. 115

7„QiK«nd le cartilaye cricoule, sons l'influence d'une cause quelcou(jue, tend ;i descendre vers la |)oitrine pendant l'opération de la trachéotoMiie , l'opérateur peut toujours, an moyen du ténacnlum, ramener la trachée à une hauteur suffisante pour diviser sans danjjer quatre à cinq cerceaux cartilagineux s'il le juge convenahle.

8" Dans le (;as où la crainte de blesser les organes j)lacés au bord supérieur du sternum empêche de donner à l'incision de la trachée une étendue suffisanie, on doit agrandir la plaie de bas en haut en coupant le cartilage cricoïde.

9° L'ouvertuie prompte et suffisamment étendue de la trachée est, de l'aveu de tous les chirurgiens, le meilleur moyen de combattre l'hémorrhngie veineuse pendant la trachéotomie.

10° r.es pinces ordinairement employées pour la trachéotoinie offrent les inconvénients suivants : 1° leur iiiode de construction donne lieu à des méprises presque inévitables et fâcheuses quand on iia pas une grande habitude de ces pinces; 2" l'écartement des branches de ces pinces rend leur introduction didicilc ; Scelles tiennent Irop déplace dans la trachée et gêiient, par ce fait, l'introduction de la canule; '4" malgré l'incurvation terminale de leurs branches, elles s'échappent très facilement de la trachée.

11" Eu égard aux dimensioi^s des canidés, on doit préférer les|)lus grosses que puissent comporter les diamètres de la ti-achée.

12°Qiiel(jue prononcées que soient les apparences de l'état de mort chez n i sujet siu- lequel on vient de pratiquer la trachéotomie, on ne doit jamais se retirer sans avoir placé la canule.

6' SlijOUK DfC LA CA.VUl.l-: OAN.S LA t'LAlK Tl! AGHlîALi: .

l"On |)(!nt dire d'une manière générale que la canule ne doit être supprimée (pie (|uai}d la suppuration est établie. Dius charjne cas particuliei' ou doit avoir pour règle de

116 DIFFICULTÉS KT ACCIDENIS DIî LOPÉHATION.

conduite de n'ôter la canule que si la respiration se maintient par le passage de l'air à travers Touverture ovalaire pratiquée sur la convexité de la canule lors(ju'on obture compléieinent l'orifice externe de cette dernière.

2° Il y a beaucoup d'inconvénients attachés à une durée trop courte du séjour de la canule; un séjour trop prolonj^é n'eu entraîne presque aucun.

3° 11 ne faut pas songer à supprimer la canule brusquement et d'une manière définitive. On doit procéder par tâtonnement et n'enlever le tube métallique qu'autant que la respiration ne subit plus aucune entrave.