DES DIVERS MODES OPÉRATOIRES POUR L'OUVERTURE DES VOIES AÉRIENNES

De toutes les opérations qui ont été proposées pour ouvrir l'arbre aérien, la trachéotomie est la meilleure à nos yeux; elle est même la seule qui soit bonne et qui mérite d être adoptée comme méthode générale.

La laryngotomie est une mauvaise opération. On en atténue un peu les défauts quand on la combine avec la trachéotomie; mais, dans ce dernier cas, l'incision du larynx a l'inconvénient d être à peu près inutile. La seule opération vraiment rationnelle pour l'ouverture chirurgicale des voies aériennes, c'est la trachéotomie. Sans entrer dans toutes les considérations qui motivent notre manière de voir, nous nous bornerons à dire que la condition essentielle de toute bonne opération faite sur les voies aériennes, c'est de permettre l'établissement d'une canule dans la plaie de l'opération. Or, il n'y a que la section des anneaux de la trachée qui mette à même de réaliser cette condition d'une manière satisfaisante. Cela n'est donné ni à la laryngotomie thyroïdienne, ni à celle qui se fait entre les deux cartilages thyroïde et cricoïde, ni même à celle qui les comprend tous les deux.

Le cartilage thyroïde est très mal dis|)Osé pour se prêter à l'établissement d'une canule, et le cricoïde s'y refuse d'une manière, pour ainsi dire, absolue. En effet, si ce cartilage est facile à inciser en avant, on voit tould'abord que, s'élargissant peu à peu sur les côtés, il forme en arrière une plaque résistante qui devrait être brisée pour permettre une dilatation facile et permanente de la partie antérieure du cartilage. C'est là ce qui rend à peu près inutile la section de ce cartilage dans ce qu'on appelle la laryngo-trachéotomie. Or, en matière d'incision, ce qui est inutile est nuisible.

D'ailleurs, à moins qu'on n'ait l'intention positive d'aller faire une recherche spéciale dans les ventricules du larynx, à quoi peut servir, par exemple, une division médiane du carti-

APPAUEIL INSTRUMENTAL. 11

lage thyroïde? Quand un corps étranger a pénétré dans les voies aériennes, il ne reste pas à la glotte ou à l'orifice supérieur du larynx, il tombe dans la trachée. Les corps étrangers qui restent à la glotte ou à l'orifice supéro-laryngé, font périr sur-le-champ, ou bien voici ce qui arrive : Ceux de l'orifice supéro-laryngé sont extraits ou expulsés par la bouche; ceux de la glotte tombent dans la trachée. Dans tous les cas, on ne peut savoir à l'avance et au juste oii s'est arrêté un corps qui est entré dans le conduit laryugo-trachéal. En ouvrant l'arbre aérien dans la partie la plus déclive de la région cervicale, on obtient tout ce que peuvent donner des opérations faites dans un point plus élevé.

Enfin, dans les maladies i\u larynx, ne vaut-il pas mieux éloigner le théâtre de i'ojiération du siège même de l'affection? Ne s'exposerait-on pas, en ouvrant un larynx malade, à ajouter aux lésions actuelles tous les inconvénients, tous les dangers du traumatisme , suppuration, gonflement inflammatoire, etc. ?

Il n'y a donc pour nous qu'une seule manière bonne, utile, et rationnelle d'ouvrir les voies aériennes, c'est celle qui consiste à faire la trachéotomie. Toutes les autres méthodes sont vicieuses et ne peu vent être eiuployées qu'à titre exceptionnel. Seulement, il ne ftiut pas appliquer à la trachéotomie le nom desous-cricoïdienne, ce serait une naïveté anatomique, attendu qu'une opération faite sur la trachée est toujours et nécessairement une opération sous-cricoïdienne.

On comprend dès lors que, faisant une place si large, et nous oàons le dire, si exclusive à la trachéotomie, nous devions nous attacher à en donner une description aussi complète que possible.

§ I. — Appareil instrnmenfal.

L'appareil instrumental, au moyen duquel on peut toujours, selon moi, accomplir d'une manière sûre les divers tenaps

API'AUKIL INSTliUMIiNTAL.

dont se compose l'opération de la iracliéoioniie, comprend les instruments suivants :

Le sente

1° Bistouri.

bistouri dont je Ikis usage pour cette opération préà chacune de ses extrémités une lame. Ces lames sont

assez courtes. L'une est aiguë et rentre dans la forïif. 1 que j'ai indiquée pour tous les bistouris à pointes aiguës. L'autre est boutonnée. Le but de cette con struction du bistouri, c'est de n'entraîner aucune perte de temps par changement de bistouri au moment où la ponction étant faite, on veut agrandir l'incision primitive. ( Voyez pl. 1 , fig. 1.)

2" Te'naculiiin cncoïdien.

Cet instrument n'est autre

chose qu'une forte érigne

à un seul crochet, coudée

s u r sa I ong n eu r, d e man ière

à lui permettre de piquer

bien perpendiculairement

dans le point où elle doit

être implantée.

Sur la convexité de ce

crochet se trouve, ainsi que

dans le cathéter des litho-

tomistes , une cannelure Pl. 1. ' .

destinée à conduire avec siiretéla pointe du bistmiri dans la irachpe.(Pl. 1 , fig. 2, lettre A.)

APPARKIL INSTIÎlJMI'.NTAL. 13

Nous n'allachons, «lu reste, au tcnaculum ci-icoïdien une certaine importance que parce qu'il constitue un moyen sur et rapide de fixer la trachée. Tout auti-e mécanisme susceptible d'ollVir ce dernier avantage, lût-ce même une ligature passée dans l'épaisseur de la trachée au moyen d'ime aiguille courbe, pourrait être employé. Mais, quant à l'idée de retenir, par le seul secours des doigts, un conduit mobile, élastique, arrondi, entouré de muscles nombreux, nous regardons cela comme très facile à dire, mais à peu près impossible à exécuter.

Cette difficulté de fixer la trachée par le seul secours des doigts a sans doute , de tout temps , fra|)pé l'attention des observateurs. Pour ne mentionner que les tentatives faites de nos jours à ce sujet, nous rappellerons que M. Bretonneau a conseillé l'usage d'aiguilles à acupunclme recourbées à la flamme d'une bougie près de leur pointe et garnies à leur talon d'une petite boule de cire à cachelei'.

Liston a employé, dans le même but, un lénaculum à manche fixe. 11 commençait par faire à la peau une longue incision, mettait la trachée à découvert, y implantait le ténaculum et ouvrait le conduit aérien de bas en haut, contrairement à l'usage généralement adopté. [Leclures on the opérations ofsurgery, p. 325 fi 331.)

Le point essentiel dans la construction du lénaculum consiste à déterminer le degré de courbure qui convient le mieux au but qu'on se propose, celui d'accrocher sans difficulté, et de retenir solidement le cartilage cricoïde. A cet égard, nous ferons remarquer d'abord que le ténaculum ordinaire, qui, à la rigueur, peut être employé, quand on n'a pas un autre instrument sous la main, est généralement un peu faible, et que, de plus, il laisse trop facilement échapper le cartilage cricoïde.

Quand le ténaculum a une courbure trop serrée, il devient d'une introduction plus difficile. Quand le ténaculum, au contraire, a la courbe trop plate, non-seulement il ne retient pas d'une manière suffisante la trachée, mais, de plus, il expose à piquer la paroi postérieure de ce conduit au moment où l'on

APPAREIL INSTKUMENTAL.

vient de l'y faire pénétrer, dans le but d aocroclier le bord inférieur du cricoïde.

Un defjré moyen entre la courbe du ténaculnm ordinaire et celle des érignes est ce qui nous a paru le plus convenable, et la plancbe ci-jointe, où nous avons reproduit le dessin des deux seules variétés de ténaculnm qui nous aient servi jusqu'à ce jour dans toutes nos trachéotomies, donne exactement le degré de courbure des deux instruments que nous employons. (Pl. 1, fig. 3 et 4.)

Quant à la forme même de la |)ointe, nous avons eu recours aux pointes aiguës ou triangulaires qui nous ont paru suffire. Mais on pourrait peut-être faire usage avec avantage d'une pointe lancéolée.

Rien ne sera plus propre à faire ressortir les avantages du ténaculum, et les services qu'il peut rendre en certaines circonstances, que l'observation suivante :

OfiSEnVA iiON i". — Compression de la trachée par des ganglions bronchiques. Trachéotomie Nouveau signe diagnostique des engorgements ganglionnaires du médiastin. (Observation communiquée à la Société de chirurgie, séance du 3o mars i853.)

Ge'rardet (Victor), 23 ans, ouvrier en papiers peints, entre à l'hôpital Saint- Antoine le 28 février i853.

A son arrivée, visage pale, ptau Ié{>èrement ictéricjue et un peu infiltrée; la station est difficile même avec l'aide des deux personnes (jui l'accompagnent. Les ganglions cervicaux du côté droit sont engorgés, volumineux; l'aphonie presque complète ; le fond de la gorge est douloureux ; la déglutition des aliments très pénible d'abord, puis un peu moins difficile vers la fin du repas. La respiration se fait avec bruit ; elle est fréquente, anxieuse; la toux offre un timbre métallique très prononcé; la pression exercée sur le conduit laryngé est très douloureuse. En examinant minutieusement la région du larynx, je m'aperçus que le cartilage cricoïde occupait une position tellement déclive, qu'd ne pouvait pas s'élever de plus d'un travers de doigt au-dessus de la fourchette siernale, même dans les mouvements d'extension forcée du cou. Cette circonstance fut notée an point de vue de la possibilité d'une opération de trachéotomie. Le fait en lui-même resta d'abord i lexpliqué.

L'affection avait débuté il y avait trois mois. Les accidents cessaient par intervalles irréguliers pour reparaître ensuite ; le malade n'a jamais craché de sang, il tousse peu; la sonorité du thorax est normale, le bruit respiratoire complètement masqué par des râles qui lui donnent un caractère de rudesse très prenoacé. Gérardet n'a jamais e» aucune affection syphiliti(|ue.

AtiPARRIL INSTHUMIÎNTAL. 15

Le 8 mars, à la visite lUi mntin, le malade est pris tout à coup d'accidents convulsifs et d'un accroissement tie gène respiratoire allant jusqu'à la suffocation. Je me transporte en toute hâte auprès de lui et la irache'otomie est pra-, tiquée sur-le-champ par mon procédé, en présence de M. de Hubbenet et de M. le professeur Heyfelder.

Au monieiit de l'opération qui fut exécutée très rapidement, le malade était plongé dans un état comateux qui n'a cessé que dans la soirée du même jour. Malgré l'abaissement considérable du carlilaf[e cricoïde, je suis parvenu, au moyen de l'crigne cricoïdienne implantée d'emblée à travers la peau, à le remonter assez pour pouvoir diviser quatre anneaux de la trachée et placer la canule sans aucune difficulté.

La nuit suivante, les phénomènes d'asphyxie se reproduisirent, et le malade mourut le g mars, à six heures du matin.

Le diagnostic qui avait été porté reposait sur l'idée d'un obstacle respiratoire sié.oeaot au larynx, et cela, à cause de ra|)honie que présentait le maladé et de la douleur qu'on produisait par la pression sur cet organe.

Rien n'avait fait soupçonner la véritable cause de mort qui fut reconnue à l'autopsie.

Autopsie. — On constate l'existence d'ulcérations occupant la membrane muqueuse des cordes vocales. Les bronches sont remplies d'une écume blanche et fine. La partie antérieure de la trachée, au niveau et un peu au-dessus de la bifurcation, est masquée par une tumeur égalant en volume la moitié du poing d'un adulte. Cette tumeur est composée de ganglions énormément hypertrophiés, très durs, offrant à l'intérieur une coloration gris jaunâtre. Un ganglion très volumineux se trouve encadré dans l'angle de bifurcation des deux bronches. La bronche droite est, de toutes parts, en contact avec d'autres ganglions hypertrophiés qui lui Forment un anneau complet. De telle sorte que la compression s'exerçait à la fois sur la trachée elle-même, un peu audessus de la bifurcation, par la tumeur principale, et sur la bronche droite par l'anneau ganglionnaire qui l'entourait. Le nerf pneumogastrique droit ne paraît pas altéré dans sa texture au milieu de la masse hypertrophique qu'il traverse. Quelques granulations clair-semées existent dans les poumons, qui sont le siège d'une congestion œdémateuse générale.

Cette observation nous a paru di{j,ne d'être rapportée, à raison surtout de la position toute spéciale du cartilage cricoïde, qui avait subi une sorte de rétraction descendante vers la cavité thoracique. Ce phénomène curieux dépend, suivant nous, de l'action mécanique exercée sur la trachée et la bronche droite par la tumeur ganglionnaire. 11 nous a paru de nature à constituer un signe précieux pour le diagnostic des tumeurs ganglionnaires du médiastin.

On pourrait jusqu'à un certain point se rendre compte du

'^^^ APIMItKir, INSTfiUMKNTAÎ,.

tiraillement exercé sur la trachée, en considérant, d'une part, que la tumeur, qui était très compacte, pouvait causer une traction par le seul fait de son poids, et en admettant, d autre part, comme l'a lait remarcjuer M. Bailly, interne du service, que celte tumeur, dans son accroissement de volume, étant retenue à sa partie supérieure par le sternum, était forcée d'effectuer son développement vers la partie inférieure, et entraînait, par conséquent avec elle, la bifurcation du conduit aérien. La coexistence de l'aphonie, due à l'ulcération des cordes vocales, et la douleur du larynx résultant de la pression, expliquent l'erreur de diagnostic, qui avait consisté à placer au larynx l'obstacle respiratoire qui siégeait beaucoup plus bas, comme l'autopsie l'a démontré.

3° Dilatateur de la trachée.

Cet instrument doit, selon nous, avoir pour condition essentielle de servir aussi, lui, à retenir solidement la trachée, en même temps qu'il dilate la plaie faite à ce conduit, car la dilatation ne peut être sérieusement efficace, si la trachée n'est pas mise hors d'état d'échapper à l'action du dilatateur, quels que soient les mouvements qui tendent à se produire.

Plusieurs combinaisons se sont présentées, et quoique l'une d'elles paraisse bien préférable, nous les indiquerons toutes, ne fût-ce que dans le but d'épargner à ceux qui feraient des recherches analogues le temps qu'ont exigé de nombreux essais.

Tous ces instruments ont ceci de commun, qu'une tige coudée, destinée à pénétrer de bas en haut dans le larynx, remplit, pour chacun d'eux, le rôle d'une érigne mousse, et prémunit contre toute mobilité intempestive le conduit aérien.

De ces divers instruments :

1° L'un est constitué par deux ressorts élastiques (jui se déploient latéralement par un mécanisme analogue à celui du ressort de la sonde de Belloc,

2° Le second n'est autre chose qu'une pince à pansement armée d'une tige centrale coudée à angle droit.

3° Le Iroisièmc, qui est le plus simple, consiste dans l'addition à l'un des mors de la pince à pansement, d'une branche coudée qui sert à retenir le larynx pendant la dilatation de la trachée.

W Le quati ième, qui nous a donné sur le vivant les résultats les plus satisfaisants, consiste en une pince coudée dont les deux extrémités terminales sont articulées entre elles.

f.a planche 2 représente: Fig. 1, le dilatateur fermé. Fig. 2 et 3, le dilatateur ouvert.

Pl. 2.

On pourrait, au moyen d'un mécanisme très simple, visser